继发性化脓性腹膜炎

　　继发性腹膜炎常见原因有腹腔脏器的急性炎症，如急性阑尾炎、急性胆囊炎、妇女生殖器官化脓性炎症或产后感染、绞窄性肠梗阻、肠系膜血管血栓形成引起肠坏死、急性出血性坏死性胰腺炎引起的化学性腹膜炎继发感染等，其中急性阑尾炎最多见，约占40％。常见的病因如下：

　　1、急性穿孔
　　在原有病变的基础上发生急性空腔脏器穿孔，如胃十二指肠溃疡、阑尾炎、胆囊炎、伤寒、出血性坏死性肠炎、肠阿米巴病、溃疡性结肠炎、梅克尔憩室及胃肠道肿瘤坏死穿孔等。

　　2、内脏破裂
　　腹部钝性或穿透性外伤可引起胃肠道、胆道及膀胱破裂。胃液、胆汁或尿液外漏对腹膜是化学性刺激，以后可继发感染；粪液外漏，污染腹腔，导致严重的化脓性腹膜炎。

　　3、手术污染
　　常因操作不慎而引起，使原有腹腔内感染灶扩散，或肠道、胆道、胰管或输尿管损伤，内容物外溢，或术后发生肠瘘、吻合口瘘、胆胰瘘及胆囊切除术误伤肝外胆管而引起。

　　Компликации вторичного гнойного перитонита можно разделить на ранние и поздние в зависимости от времени их возникновения. Конкретные осложнения следующие;
　　1Ранние осложнения: Гипокалиемия, шок, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС), кишечная непроходимость, острая почечная недостаточность, синдром острого дыхательного недостаточности у взрослых, дыхательная недостаточность, сепсис.
　　2Поздние осложнения: Formation of intra-abdominal abscesses (pelvic, subdiaphragmatic, mesenteric, etc.).

　　Клинические проявления вторичного гнойного перитонита достаточно сложны, и наиболее распространенные симптомы включают следующие аспекты.

　　1Боли и вздутие живота:This is the most common and main symptom. It can be severe localized or diffuse abdominal pain, the location of which is related to the etiology and course of the primary disease, the nature of inflammation (localized or diffuse) and the patient's reaction. Abdominal pain is usually sudden and persistent, and it intensifies during deep breathing, coughing, and changing position. Patients often prefer to take a curled position and refuse to move.

　　2Навыть и рвота:Это earliest and most common symptom. Due to the stimulation of the peritoneum, it causes reflex nausea and vomiting, the content of which is mostly gastric, the duration of which may vary. When paralytic ileus occurs, the vomit often contains bile of a yellow-green color, even brownish fecal matter, and is accompanied by an unpleasant odor.

　　3Температура и пульс:На ранних этапах острого перитонита пациенты часто страдают от потери сознания, температура может быть нормальной или пониженной, а затем постепенно повышаться. Повышение температуры часто совпадает с增速ом дыхания и пульса, а также может сопровождаться ознобом, что часто указывает на сепсис. У пожилых и ослабленных пациентов температура может не повышаться, а пульс часто ускоряется, и если пульс ускоряется, температура может反而 снижаться, что является признаком прогрессирования заболевания.

　　4Другое:При развитии острого перитонита могут возникать такие симптомы, как анорексия, запор и т.д. С развитием заболевания могут возникать такие симптомы дегидратации, как增多 пота, сухость во рту, впадение глазниц, сухость кожи, уменьшение мочеиспускания и т.д. Широкое и быстрое дыхание часто указывает на стимуляцию диафрагмы и ограничение ее движения, а также может сопровождаться икотой и болями в плечах. Кроме того, при развитии острого перитонита могут возникать другие клинические проявления, связанные с этиологией.

　　Большинство гнойных перитонитов являются вторичными, поэтому своевременное и правильное лечение первичного очага заболевания может значительно уменьшить количество случаев вторичного гнойного перитонита. Например, в начале острого аппендицита или острого холецистита необходимо удалить очаг, при кишечной непроходимости следует своевременно устранить ее, при перфорации желудочно-кишечного тракта следует как можно скорее провести пластику, что значительно уменьшит вероятность развития перитонита. При проведении операций на желудочно-кишечном тракте следует стремиться избежать выхода содержимого за пределы полости, а также предотвращать утечку в местах сшивания кишечника, чтобы максимально уменьшить или предотвратить развитие перитонита после операции.

　　Диагностика вторичного гнойного перитонита, помимо клинических проявлений и признаков, также требует лабораторных исследований и вспомогательных методов исследования. Основные методы исследования, используемые в клинической практике, следующие:

　　1Лейкоциты
　　Общее количество лейкоцитов и нейтрофилов значительно увеличивается, при тяжелых инфекциях нейтрофилы содержат токсические гранулы и левоотставание ядра; моча часто концентрируется, что приводит к увеличению плотности, иногда мочевые кетоны положительные, при аномалиях могут появляться белок и цисты.

　　2Пункция брюшной полости или пункция заднего свода
　　До сих пор считается одним из самых ценным методов диагностики перитонита, он позволяет определить вид и запах асцита, а также провести подсчет клеток. Пункция и культивирование микроорганизмов, при необходимости determination уровня амилазы, могут значительно помочь в диагностике.

　　3Рентгенография живота
　　Проверка наличия свободного газа,重点在于膈下透ляное пространство, или наблюдение за формой кишечника и уровнем жидкости, если обнаружены свободные气体 под диафрагмой или скопление газа за пределами желудочно-кишечного тракта, это часто указывает на перфорацию желудочно-кишечного тракта.

　　4УЗИ
　　Пузыри в брюшной полости на УЗИ показывают низкоэхогенную зону, можно использовать УЗИ для локализации и руководства при пункции для удаления жидкости. При остром перитоните из-за вздутия кишечника超声显示受到影响, поэтому диагностика межкишечных абсцессов в брюшной полости не очень ценна.

　　5Ректальное исследование или исследование малого таза
　　При ректальном исследовании или исследовании малого таза можно обнаружить, что ректальный, маточный или мочевой пузырь имеет明显的 болезненность, иногда можно感觉到 вздутие, уплотнение или колебания, что указывает на воспаление или скопление гноя.

　　6Лапароскопия
　　Для пациентов с атипичными клиническими симптомами и неясной диагностикой перитонита можно использовать лапароскопию для вспомогательной диагностики, для пациентов с показаниями к экстренной операции не рекомендуется использовать лапароскопию.

　　Пациенты с вторичным гнойным перитонитом должны быть на абсолютной голодной диете после операции. Время начала приема пищи и выбор продуктов питания зависят от типа операции. Обычно пищу можно начинать принимать после восстановления моторики кишечника (или passage gas) и с разрешения врача. Рекомендуется сначала выпить немного воды, если нет удушья или других неудобств, можно начинать есть жидкую, легкую пищу, затем можно переходить к методу малых порций, чтобы摄取营养. 

　　Лечение вторичного гнойного перитонита включает ненаркотическую и оперативную терапию. Ненаркотическая терапия должна проводиться под строгим наблюдением и при готовности к операции; метод операции при остром перитоните выбирается в соответствии с принципами лечения и основными этапами. Конкретные методы лечения таковы:

　　1. Ненаркотическая терапия
　　1Голодание: можно уменьшить количество содержимого и секрета кишечника, что уменьшает поступление кишечного содержимого в брюшную полость и помогает контролировать инфекцию.
　　2Гиперлипидемия: можно уменьшить вздутие кишечника, улучшить кровообращение в стенке кишечника, уменьшить количество кишечного содержимого, которое может проникнуть в брюшную полость через дефекты кишечника, что способствует восстановлению моторики кишечника.
　　3Комплекс мероприятий: у пациентов с острым диффузным перитонитом в брюшной полости, вокруг брюшины, в органах и желудочно-кишечном тракте может скапливаться большое количество жидкости24h内 может достигать4000ml以上. Клинически часто занижается оценка потребности пациента в жидкости, необходимо корректировать обезвоживание и失衡 кислотно-щелочного баланса через внутривенное введение жидкости и переливание крови; для пациентов с тяжелыми или запущенными формами рекомендуется вводить больше плазмы и цельной крови, чтобы компенсировать анемию и гипопротеинемию, вызванные значительным выходом плазмы в брюшную полость.30 мл), снижение частоты пульса, улучшение психического состояния.
　　4、лечение антибиотиками: выбор антибиотиков离不开对致病菌种类的估计。При подозрении на внутрибрюшное инфицирование следует немедленно провести пункцию брюшной полости или lavage, взять брюшную жидкость для грамм-стaining, чтобы предварительно определить наличие патогенных микроорганизмов и их виды. Важнее всего провести культуру аэробных и анаэробных микроорганизмов брюшной жидкости и определить их чувствительность к антибиотикам.
　　5、совместное использование антибиотиков: это может обеспечить синергетический эффект, что позволяет быстрее и эффективнее контролировать перитонит. Комбинированное использование аминогликозидных антибиотиков с пенициллином или цефалоспоринами для лечения внутрибрюшного инфицирования также широко используется. Продолжительность курса антибактериальной терапии для пациентов с перитонитом должна быть较长, обычно до снижения температуры, улучшения клинических проявлений и контроля местных очагов инфекции.1～2Через неделю прекратить прием лекарства.

　　Второй раздел: хирургическое лечение
　　1、удаление очага и контроль за источником загрязнения: простое ушивание и восстановление используется для тех, кто не требует удаления очага инфекции, чтобы контролировать инфекцию и удалить источник загрязнения, например, искусственные перфорации при гастроскопии и ранние травматические перфорации брюшной полости или некоторые перфорации двенадцатиперстной кишки, перфорации тонкой кишки, можно выполнить простое ушивание и восстановление, не удаляя пораженные участки; для гнойного аппендицита, перфорации желчного пузыря и некроза кишечного отдела, как очаги инфекции, операция по удалению является наиболее基本原则.
　　2、снижение загрязнения брюшной полости: операция по очищению брюшной полости: цель операции - удалить загрязняющие вещества, способствующие росту бактерий, чтобы уменьшить оставшиеся инфекции и предотвратить образование абсцессов; промывка брюшной полости в процессе операции: как показали экспериментальные исследования и клинические наблюдения, промывка брюшной полости生理ическим раствором в процессе операции может улучшить прогноз перитонита.
　　3、лечить оставшиеся инфекции и предотвращать образование абсцессов в брюшной полости:腹腔灌 lavage после операции: роль腹腔灌 lavage после операции заключается в продолжении удаления оставшихся инфекций, дальнейшее уменьшение总数的 бактерий в брюшной полости и предотвращение абсорбции毒素. Методы разнообразны, наиболее часто используемый метод - установление по одному трубопроводу на каждом боку под диафрагмой, по одному трубопроводу на каждом боку малого таза, для промывания используется生理ный раствор, лактат рингера и диализная жидкость и т.д.; операция по дренированию брюшной полости: важно поддерживать проходимость дренажной трубки, предотвращать обратное инфицирование и опасность развития кишечной фистулы или массивного кровотечения, вызванного длительным давлением.