Péritonite secondaire purulente

　　Les causes courantes de la péritonite secondaire purulente incluent les inflammations aiguës des organes abdominaux, telles que l'appendicite aiguë, la cholécystite aiguë, les infections purulentes des organes génitaux féminins ou les infections post-partum, l'obstruction intestinale strangulée, la thrombose veineuse péritonéale causant la nécrose intestinale, l'infection secondaire de la péritonite chimique due à l'appendicite hémorragique nécrosante et à la pancréatite hémorragique nécrosante, dont l'appendicite aiguë est la plus fréquente, représentant environ40％. Les causes courantes sont les suivantes :

　　1、perforation aiguë
　　La穿孔 d'un organe creux acut dans la base d'une lésion préexistante, comme les ulcères gastro-duodénaux, l'appendicite, la cholécystite, la typhoïde, la colite hémorragique nécrosante, la colite amibienne, la colite ulcéreuse, la diverticule de Meckel et la nécrose perforée des tumeurs gastro-intestinales.

　　2、rupture d'organe interne
　　Les blessures abdominales contondantes ou percutantes peuvent causer des fractures des intestins, des voies biliaires et de la vessie. Le reflux du contenu gastrique, biliaire ou urinaire est une irritation chimique de la péritonéale, qui peut entraîner une infection secondaire; le reflux fécal peut polluer l'abdomen, entraînant une péritonite purulente grave.

　　3、contamination chirurgicale
　　Il est souvent causé par une imprudence dans les opérations, ce qui entraîne la propagation des foyers d'infection dans l'abdomen, ou des lésions des intestins, des voies biliaires, des canaux pancréatiques ou des uretères, avec un écoulement des contenus, ou la formation d'une fistule intestinale, une fistule anastomotique, une fistule biliaire et pancréatique, ou une lésion accidentelle du canal biliaire extra-hepato-gastrique lors de l'ablation de la vésicule biliaire.

　　Les complications de la péritonite purulente secondaire peuvent être divisées en fonction du moment de leur apparition. Les complications spécifiques sont les suivantes ;
　　1、Complications précoces Hypokaliémie, choc, coagulation intravasculaire disseminée (CID), obstruction intestinale, insuffisance rénale aiguë, syndrome de détresse respiratoire aiguë chez l'adulte, insuffisance respiratoire, sepsie.
　　2、Complications tardives Formation de abcès intrapéritonéal (espace pelvien, espace sous-diaphragmatique, espace entre les méninges intestinales, etc.).

　　Les symptômes cliniques de la péritonite purulente secondaire sont complexes, les symptômes courants incluent les aspects suivants.

　　1、Douleurs abdominales et distension :C'est le symptôme le plus important et le plus courant. Il peut présenter une douleur abdominale sévère localisée ou diffuse, la localisation de la douleur est liée à la cause et à l'évolution de la maladie primaire, à l'inflammation qui est localisée ou diffuse et à la réactivité du patient. La douleur est généralement soudaine, persistante, s'aggrave lors de la respiration profonde, de la toux, du changement de position, et les patients préfèrent souvent une position courbée, refusant de bouger.

　　2、Nausées et vomissements :C'est le symptôme le plus courant et le plus précoce. En raison de la stimulation de la péritonée, il provoque des nausées et des vomissements réflexes, les vomissements sont généralement des contenus gastriques, la durée peut varier, lors de l'obstruction intestinale paralytique, les vomissements peuvent être accompagnés de bile jaune verte, même de contenu fécal brun jaunâtre, avec une mauvaise odeur.

　　3、Température et pouls :Au début de la péritonite aiguë, le patient peut présenter des symptômes de faiblesse, la température peut être normale ou légèrement basse, puis augmenter progressivement. L'augmentation de la température est souvent en parfaite concordance avec l'augmentation de la respiration et du pouls, et peut être accompagnée de frissons, ce qui est souvent un signe de sepsie. Chez les patients âgés et fragiles, la température peut ne pas augmenter, le pouls est souvent accéléré, et si le pouls est rapide, la température peut même diminuer, ce qui est un signe de détérioration de l'état.

　　4、Autres :Lors de l'apparition de la péritonite aiguë, des symptômes tels que la perte d'appétit, la constipation peuvent également survenir. Avec le développement de la maladie, des symptômes de déshydratation tels que la transpiration excessive, la bouche sèche, l'œil creusé, la peau sèche, la diminution de l'urine peuvent apparaître. Une respiration superficielle et rapide indique souvent une stimulation du diaphragme qui le restreint dans ses mouvements, accompagnée de spasmes et de douleurs à l'épaule. De plus, lors de l'apparition de la péritonite aiguë, d'autres symptômes cliniques liés à la cause peuvent survenir.

　　La plupart des péritonites purulentes sont secondaires, donc si l'on peut traiter correctement les foyers primaires causant la péritonite à temps, il est possible de réduire au minimum les cas de péritonite purulente secondaire. Par exemple, dans les premiers stades de l'appendicite aiguë ou de la cholécystite aiguë, il est recommandé de retirer le foyer pathologique, de libérer rapidement les intestins obstrués, de réparer rapidement les perforations gastro-intestinales, ce qui peut réduire considérablement les chances de développement de la péritonite. Lors de l'intervention chirurgicale gastro-intestinale, il faut éviter à tout prix le débordement du contenu, et prévenir les fuites des points de suture gastro-intestinales, pour réduire ou prévenir au maximum la péritonite post-opératoire.

　　Le diagnostic de la péritonite purulente secondaire dépend non seulement des symptômes cliniques et des signes, mais aussi des examens de laboratoire et des examens d'assistance sont indispensables. Les méthodes d'examen principalement utilisées en clinique sont les suivantes :

　　1、Leucocytes
　　Le nombre total de leucocytes et les neutrophiles sont fortement augmentés, lors de l'infection sévère, les neutrophiles contiennent des grains toxiques et un déplacement du noyau vers la gauche ; l'urine est souvent plus dense en raison de la concentration, parfois les urines peuvent présenter des corps cétoniques positifs, et dans des cas atypiques, des protéines et des casts peuvent apparaître.

　　2、Ponction péritonéale ou ponction post穹隆
　　Il est toujours reconnu comme l'un des modes de diagnostic les plus précieux de la péritonite, il permet de connaître l'apparence et l'odeur de l'ascite, et de faire le comptage des cellules. Le frottis et la culture bactérienne, de plus, si nécessaire, la détermination de la teneur en amylase, sont très utiles pour le diagnostic.

　　3、Examen radiographique de l'abdomen
　　Vérification de la présence de gaz libre, avec l'accent mis sur la zone pellucide sous le diaphragme, ou l'observation de la forme des intestins et du niveau du liquide, si des gaz libres sous le diaphragme ou des gaz accumulés en dehors de l'intestin sont détectés, cela suggère souvent une perforation gastro-intestinale.

　　4、Examen par ultrasons
　　Les abcès intra-abdominaux sont représentés par une zone hypoechogène sur l'appareil ultrasons, et ils peuvent être drainés par ponction sous le guide de l'ultrasons. Lors de la péritonite aiguë, en raison de la distension intestinale, cela affecte l'affichage ultrasons, donc la valeur diagnostique de l'abcès inter-entérique est limitée.

　　5、Palpation rectale ou examen pelvien
　　La palpation rectale ou l'examen pelvien peut découvrir que les dépressions rectale, utérine ou vésicale sont douloureuses, parfois on peut sentir une tuméfaction, une induration ou une sensation de flottement, ce qui indique une inflammation ou une accumulation de pus.

　　6、Exploration laparoscopique
　　Pour les patients atteints de péritonite avec des symptômes atypiques et un diagnostic incertain, l'exploration laparoscopique peut être utilisée pour l'assistance diagnostique, et pour ceux qui ont des indications d'exploration chirurgicale d'urgence, l'exploration laparoscopique ne doit pas être utilisée.

　　Le jeûne absolu est recommandé après l'opération de la péritonite secondaire purulente. Le moment de la prise alimentaire et la sélection des aliments dépendent du type d'opération. En règle générale, après la récupération de la motilité intestinale (ou de l'émission de gaz), et avec l'accord du médecin, on peut commencer à manger. Il est recommandé de boire d'abord de l'eau plate, si il n'y a pas de brûlure ou d'autres sensations désagréables, on peut commencer à manger des aliments liquides et légers, puis adopter une méthode de repas en petite quantité mais fréquente pour absorber les nutriments. 

　　Le traitement de la péritonite secondaire purulente inclut le traitement non chirurgical et le traitement chirurgical. Le traitement non chirurgical doit être effectué sous surveillance étroite et préparation opérationnelle adéquate ; la méthode chirurgicale de la péritonite aiguë est basée sur les principes de traitement et les étapes de base. Les méthodes de traitement spécifiques sont les suivantes :

　　Premièrement, le traitement non chirurgical
　　1、Jeûne : Cela peut réduire le contenu gastro-intestinal et la sécrétion, réduisant ainsi le flux du contenu intestinal dans l'abdomen, et aider à contrôler l'infection.
　　2、Réduction de la pression gastro-intestinale : Cela peut atténuer l'expansion gastro-intestinale, améliorer la circulation sanguine de la paroi gastro-intestinale, réduire le liquide gastro-intestinal qui s'échappe par les fentes gastro-intestinales et pénètre dans l'abdomen, et favoriser la récupération de la motilité gastro-intestinale.
　　3、Infusion : Les patients atteints de péritonite péritonéale diffuse peuvent présenter une grande quantité de liquide dans l'abdomen, autour de la cavité péritonéale, des viscères, et dans le tube digestif.24h, il peut atteindre4000ml au-dessus. Cliniquement, il est souvent sous-estimé la quantité de liquide nécessaire aux patients, il est nécessaire de corriger la déshydratation et l'équilibre acido-basique par l'infusion intraveineuse et la transfusion sanguine ; pour les patients graves ou avancés, il est recommandé de transfuser plus de plasma et de sang total pour compenser l'anémie et l'hypoprotéinémie causées par l'exsudation de grandes quantités de plasma dans l'abdomen. Lors du traitement de la péritonite aiguë, la norme de l'infusion adéquate est que le système circulatoire périphérique du patient s'améliore, la quantité d'urine augmente (plus de3ml), la fréquence cardiaque diminue, l'état mental tend à la stabilité.}
　　4de traitement par antibactériens : le choix des antibiotiques ne peut pas se faire sans estimer le type de bactéries pathogènes. Les infections péritonéales suspectées doivent être traitées immédiatement par ponction péritonéale ou lavage péritonéal, prélever le liquide péritonéal pour le test de Gram, afin de déterminer préliminairement s'il y a des bactéries pathogènes et leur type. Il est encore plus important de cultiver le liquide péritonéal pour les bactéries aérobies et anaérobies et de déterminer leur sensibilité aux antibiotiques.
　　5d'association de médicaments antibactériens : cela permet une action synergique, permettant de contrôler plus rapidement et plus efficacement la péritonite. L'association d'antibiotiques aminoglycosides avec de la pénicilline ou avec des céphalosporines pour traiter les infections péritonéales est également largement utilisée. La durée du traitement par les antimicrobiens chez les patients atteints de péritonite doit être较长, généralement jusqu'à ce que la température corporelle diminue, les symptômes s'améliorent et les foyers locaux soient contrôlés1～2Semaine après l'arrêt du médicament.

　　Deuxième partie : traitement chirurgical
　　1d'éliminer les foyers de maladie et de contrôler les sources de contamination : la suture simple est utilisée pour les cas où l'infection peut être contrôlée et la source de contamination éliminée sans nécessiter l'ablation de la zone malade, comme les perforations médicamenteuses lors de l'examen endoscopique intestinal et les perforations gastro-intestinales traumatiques précoces ou certaines perforations du duodénum et des perforations de la typho-entérite des intestins, qui peuvent être traitées par suture simple sans ablation de la partie malade ; pour les abcès pyogènes de l'appendice, les perforations de la vésicule biliaire et la nécrose intestinale, etc., l'ablation chirurgicale est le principe de traitement le plus fondamental.
　　2de réduire la contamination péritonéale : chirurgie de débridement péritonéal : l'objectif de la chirurgie de débridement péritonéal est de supprimer les substances favorisant la croissance bactérienne pour réduire les infections résiduelles et prévenir la formation de abcès. Les études expérimentales et cliniques ont prouvé que le lavage péritonéal avec du sel physiologique pendant la chirurgie peut améliorer le pronostic de la péritonite.
　　3de traiter les infections résiduelles et de prévenir la formation de abcès intrapéritonéaux : lavage péritonéal post-opératoire : l'objectif du lavage péritonéal post-opératoire est de continuer à éliminer les infections résiduelles, de réduire davantage le nombre total de bactéries dans le péritoine et de prévenir l'absorption de toxines. Il existe plusieurs méthodes, la plus courante étant de placer un tuyau d'entrée sous chaque hémicône, de placer un tuyau de sortie sur chaque côté de la pelve, et d'utiliser principalement du sel physiologique, du lactate de rangé et du liquide de dialyse, etc. ; chirurgie d' drainage péritonéal : il faut veiller à maintenir le tuyau de drainage en bon état, éviter les infections rétrogrades et le risque de fistule intestinale ou de saignement massif dû à une compression à long terme.