Peritonite supurativa secundária

　　As causas comuns da peritonite secundária aguda incluem inflamações agudas de órgãos abdominais, como apendicite aguda, colecistite aguda, inflamações supurativas ginecológicas ou infecções pós-parto, obstrução intestinal estrangulada, trombose de vasos mesentéricos causando necrose intestinal, peritonite química secundária devido a pancreatite hemorrágica necrótica aguda, etc., entre as quais a apendicite aguda é a mais comum, representando aproximadamente40％. As causas comuns são as seguintes:

　　1、perforação aguda
　　Pode ocorrer perfuração aguda de órgãos cavos pré-existentes, como úlceras gástricas e duodenais, apendicite, colecistite, tifo, enterite hemorrágica necrótica, doença amebiana intestinal, colite ulcerativa, divertículo de Meckel e necrose perforada de tumores gastrointestinais.

　　2、ruptura de órgãos internos
　　Danos contusos ou penetrantes no abdômen podem causar rompimento do intestino, ducto biliar e bexiga urinária. O extravasamento do suco gástrico, bile ou urina é uma estimulação química para a peritonite, que pode levar a infecções secundárias; o extravasamento de fezes polui o abdômen, levando a peritonite supurativa grave.

　　3、contaminação cirúrgica
　　Ocorre frequentemente devido a operações descuidadas, o que leva à propagação do foco de infecção no abdômen, ou danos ao intestino, ducto biliar, ducto pancreático ou ureter, com extravasamento de conteúdo, ou ao desenvolvimento de fístulas intestinais, fístulas de anastomose, fístulas biliopancreáticas e lesões acidentais do ducto biliar extra-hepático durante a cirurgia de remoção da vesícula biliar.

　　As complicações da peritonite supurativa secundária podem ser divididas de acordo com o tempo de ocorrência. As complicações específicas são as seguintes;
　　1Complicações precoces Hipocalemia, choque, coagulação intravascular disseminada (DIC), obstrução intestinal, insuficiência renal aguda, síndrome de respiração aguda do adulto, falência respiratória, septicemia.
　　2Complicações tardias Formação de abscesso intra-abdominal (espaço pélvico, espaço subdiaphragmático, espaço intermesentérico, etc.).

　　Os sintomas clínicos da peritonite supurativa secundária são complexos, e os sintomas comuns incluem os seguintes aspectos.

　　1Dor abdominal, distensão abdominal:É o sintoma mais importante e mais comum. Pode apresentar dor abdominal grave e localizada ou difusa, a localização da dor abdominal está relacionada à etiologia e ao curso da doença primária, a inflamação é localizada ou difusa e a reação do paciente está relacionada. A dor abdominal geralmente ocorre de forma súbita e persistente, a respiração profunda, a tosse e a mudança de posição do corpo podem agravar a dor, e os pacientes preferem a posição flexível e recusam se mover.

　　2Náusea e vômito:É o sintoma mais comum e mais cedo a aparecer. Devido à irritação da peritonite, pode haver náusea e vômito reflexos, os vômitos são geralmente conteúdo gástrico, com duração variável, e quando ocorre obstrução intestinal paralisante, os vômitos podem conter bile amarelada e até conteúdo fecal marrom amarelado, além de mau cheiro.

　　3Temperatura e pulso:No estágio inicial da peritonite aguda, os pacientes geralmente têm o fenômeno de descompensação, a temperatura pode ser normal ou ligeiramente baixa, e logo aumenta gradualmente. O aumento da temperatura geralmente está em paralelo com o aumento da respiração e do pulso, e pode estar acompanhado de calafrios, que são sinais de septicemia. Em pacientes idosos e fracos, a temperatura pode não aumentar, e o pulso pode acelerar, e se o pulso for rápido, a temperatura pode cair, que é um sinal de piora da doença.

　　4Outros:Quando a peritonite aguda se desenvolve, podem aparecer sintomas como anorexia, constipação e outros. À medida que a doença evolui, podem aparecer sintomas de desidratação como suor excessivo, boca seca, fossa nasal cavitada, pele seca e urina reduzida. A respiração superficial e rápida muitas vezes indica que o diafragma está irritado e seu movimento está limitado, além disso, podem ocorrer tosses e dor no ombro. Além disso, quando a peritonite aguda se desenvolve, podem aparecer outras manifestações clínicas relacionadas à etiologia.

　　A maioria das peritonites supurativas são secundárias, então se o foco primário da peritonite puder ser tratado corretamente a tempo, o número de casos de peritonite supurativa secundária pode ser reduzido ao mínimo. Por exemplo, na fase inicial da apendicite aguda ou da colecistite aguda, o foco patológico deve ser removido, a obstrução intestinal deve ser resolvida a tempo, a perfuração gastrointestinal deve ser reparada o mais cedo possível, o que pode reduzir significativamente a oportunidade de desenvolvimento de peritonite. Ao realizar cirurgia gastrointestinal, deve-se evitar ao máximo o extravasamento do conteúdo e prevenir a fuga na sutura gastrointestinal, para reduzir ao máximo ou prevenir a ocorrência de peritonite pós-operatória.

　　A diagnóstico de peritonite supurativa secundária além de depender de manifestações clínicas e sinais vitais, também é indispensável o exame laboratorial e os exames complementares. Os métodos de exame clínicos mais usados são os seguintes:

　　1、Leucócitos
　　O número total de leucócitos e neutrófilos é significativamente aumentado, e no caso de infecção grave, os neutrófilos contêm grânulos de intoxicação e deslocamento nuclear para a esquerda; a urina geralmente se torna mais concentrada, aumentando a densidade, às vezes a cetonúria é positiva, e em casos anormais, podem aparecer proteínas e cilindros.

　　2、Puncção abdominal ou puncção do rebordo pélvico
　　Ainda é reconhecido como um dos métodos de diagnóstico mais valiosos para peritonite, permitindo observar a aparência e o odor do líquido ascítico, bem como contar células. O esfregaço e o cultivo bacteriano, e, se necessário, medir o conteúdo de amilase, são de grande ajuda para o diagnóstico.

　　3、Exame de raio-X abdominal
　　Verificar a presença de gás livre, com foco na área clara sob o diafragma, ou observar a forma dos intestinos e o nível de líquido, se houver gás livre subdiafragma ou gases extra-gástricos, geralmente sugere perfuração gastrointestinal.

　　4、Exame de ultra-som
　　Os abscessos intra-abdominais são mostrados como áreas hiperecosas no equipamento de ultra-som, e podem ser realizados punções para drenagem de líquidos sob a orientação e guia do ultra-som. Durante a peritonite aguda, devido ao inchaço intestinal, afeta a exibição do ultra-som, portanto, o valor de diagnóstico dos abscessos inter- intestinais intra-abdominais é baixo.

　　5、Palpação digital retal ou exame pélvico
　　A palpação digital retal ou exame pélvico pode revelar que o retto, a útero ou a bexiga apresentam dor significativa, às vezes pode ser detectada a proeminência, a consistência dura ou a sensação de flutuação, indicando inflamação ou acumulação de pus.

　　6、Exame laparoscópico
　　Para pacientes com peritonite com sintomas inespecíficos e diagnóstico incerto, pode-se usar a laparoscopia para auxiliar no diagnóstico, e não é apropriado usar a laparoscopia para pacientes com indicações de cirurgia de emergência.

　　O jejum absoluto é proibido após a cirurgia de peritonite supurativa secundária. O momento de ingestão e a escolha de alimentos dependem do tipo de cirurgia. Geralmente, após a recuperação da peristalse intestinal (ou passagem de gases), e com o consentimento do médico, é permitido comer. Recomenda-se beber alguns copos de água mineral, se não houver tosse ou outros desconfortos, pode começar a comer alimentos líquidos e leves, e em seguida, pode usar a estratégia de pequenas refeições para absorver nutrientes. 

　　O tratamento de peritonite supurativa secundária inclui tratamento não cirúrgico e cirúrgico. O tratamento não cirúrgico deve ser realizado sob observação rigorosa e preparação cirúrgica adequada; o método cirúrgico de peritonite aguda deve ser realizado de acordo com os princípios de tratamento e passos básicos. As formas de tratamento específicas são as seguintes:

　　Primeiro, tratamento não cirúrgico
　　1、Jejum: Pode reduzir o conteúdo gastrointestinal e as secreções, reduzindo a entrada de conteúdo intestinal no peritônio, ajudando a controlar a infecção.
　　2、Descarga gastrointestinal: Pode aliviar a distensão gastrointestinal, melhorar a circulação do músculo da parede gastrointestinal e reduzir a quantidade de líquidos gastrointestinal que penetra no peritônio através de fístulas, promovendo a recuperação da peristalse gastrointestinal.
　　3、Reposição de fluidos: Pacientes com peritonite difusa aguda podem apresentar grandes quantidades de líquidos no peritônio abdominal, ao redor do peritônio, nos órgãos e no trato gastrointestinal.24h pode atingir4000ml acima. Clinicamente, é comum subestimar a necessidade de líquidos dos pacientes, sendo necessário corrigir a desidratação e desequilíbrio ácido-básico através de infusões intravenosas e transfusões de sangue; para pacientes graves ou em estágio avançado, deve-se administrar mais plasma e sangue total para suplementar a anemia e a hipoproteinemia resultantes da grande perda de plasma no peritônio abdominal. O padrão de reposição de fluidos suficiente no tratamento da peritonite aguda é a melhoria do circulação periférica do paciente e o aumento da urina (maior que3ml), a frequência cardíaca diminui, o estado mental se estabiliza.}
　　4de tratamento com antibióticos: a escolha de antibióticos não pode deixar de considerar a estimativa do tipo de bactéria patogênica. Pacientes suspeitos de infecção abdominal devem realizar imediatamente punção abdominal ou lavagem abdominal, coletar líquido abdominal para exame de corante de Gram, para determinar preliminarmente a presença e o tipo de bactéria patogênica. Mais importante ainda é cultivar o líquido abdominal para bactérias aeróbicas e anaeróbicas e determinar sua sensibilidade aos antibióticos.
　　5de uso combinado de antibióticos: pode obter efeito sinérgico, controlar a peritonite mais rápido e eficazmente. A combinação de antibióticos aminoglicosídicos com penicilina ou com cefalosporinas para o tratamento de infecções intra-abdominais também é amplamente utilizada. O tratamento com antibióticos dos pacientes com peritonite deve ser mais longo, geralmente após a queda da temperatura, a melhoria dos sintomas clínicos e o controle local da lesão.1～2Após uma semana, pare de tomar o medicamento.

　　Segundo, tratamento cirúrgico
　　1de remoção de lesões e controle de fontes de contaminação: a sutura simples é usada para controlar infecções e remover fontes de contaminação sem a necessidade de excisão de lesões, como perfurações iatrogênicas durante a endoscopia intestinal e perfurações gastrointestinais traumáticas iniciais ou某些十二指肠穿孔、小肠伤寒穿孔，pode fazer a sutura simples e não é necessário excisão de lesões; para abscesso de apendice, perfuração de vesícula biliar e necrose de segmento intestinal, etc. lesões infecciosas, a cirurgia de excisão é o princípio básico do tratamento.
　　2de redução da contaminação abdominal: cirurgia de desinfecção abdominal: o objetivo da cirurgia é remover materiais contaminantes favoráveis ao crescimento bacteriano, reduzindo assim a infecção residual e prevenindo a formação de abscessos; lavagem abdominal intraoperatória: estudos experimentais e observações clínicas provam que a lavagem abdominal com soro fisiológico durante a cirurgia pode melhorar o prognóstico da peritonite.
　　3de tratamento de infecções residuais e prevenção da formação de abscessos intra-abdominais: lavagem abdominal pós-operatória: o papel da lavagem abdominal pós-operatória é continuar a remover infecções residuais, reduzir ainda mais o número total de bactérias intra-abdominais e prevenir a absorção de toxinas. Existem várias métodos, o mais comum é instalar um tubo de entrada em cada lado do diafragma, um tubo de saída em cada lado do pelve, o fluido de lavagem geralmente usa soro fisiológico, solução de lactato de sódio e solução de diálise, etc.; cirurgia de drenagem abdominal: é necessário manter o dreno em boas condições, evitar infecções reversas e riscos de fístula intestinal ou hemorragia massiva causados por compressão prolongada.