続発性膿瘍性腹膜炎

　　続発性腹膜炎の一般的な原因は、腹腔内臓器の急性炎症（特に急性盲腸炎が最も多く、約40％を占める）や急性穿孔、臓器の破裂、手術による汚染などの要因が引き起こされます。急性盲腸炎が最も多く、その後感染が引き起こされます。一般的な原因は以下の通りです：

　　1、急性穿孔
　　既存の病変の上に急性の空洞臓器穿孔が発生します。例えば、胃十二指腸潰瘍、盲腸炎、胆嚢炎、伤寒、出血性壊死性腸炎、腸アメーバ病、潰瘍性大腸炎、メーカル憩室および消化管の腫瘍の壊死穿孔などがあります。

　　2、臓器の破裂
　　腹部の鈍性または突入性外傷は、消化管、胆道および膀胱の破裂を引き起こすことができます。胃液、胆汁または尿の外漏は腹膜に対して化学的な刺激となり、その後感染が引き起こされます；糞便の外漏は腹腔を汚染し、重症の膿瘍性腹膜炎を引き起こします。

　　3、手術による汚染
　　手術の操作ミスにより引き起こされ、既存の腹腔内の感染灶が拡散したり、腸管、胆道、膵管または輸尿管が損傷し、内容物が外に漏れたり、手術後に腸瘻、吻合部瘻、胆膵瘻および胆嚢切除術中に肝外の胆管を誤って傷つけたりすることがあります。

　　続発性膿瘍性腹膜炎の合併症は、その発生の早晩に応じて分類することができます。具体的な合併症は以下の通りです；
　　1、早期合併症 低カリウム血症、休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、腸閉塞、急性腎機能不全、成人呼吸不全症候群、呼吸不全、敗血症。
　　2、後期合併症 腹腔内膿瘍の形成（骨盤内、横隔膜下空間、腸系膜間など）。

　　二次性化膿瘍性腹膜炎の臨床症状は複雑で、一般的な症状は以下のようになります。

　　1、腹痛、腹部膨満：最も主要で最も一般的な症状です。局所性または広範囲性の重篤な腹痛が現れることがあります。腹痛の部位は、原発性疾患の原因や経過、炎症が局所性または広範囲性であるかどうか、患者の反応性に関連しています。腹痛は多くが突然に発生し、持続し、深呼吸や咳、体位の変更によって痛みが増し、患者は屈曲した体位を好み、動きを拒否することが多いです。

　　2、嘔吐と嘔吐：最も早く現れる一般的な症状です。腹膜が刺激されると、反射的に嘔吐し、嘔吐物は胃内容物が多く、持続時間は異なります。麻痺性腸閉塞が発生すると、嘔吐物には黄緑色の胆汁や、茶色の便内容物が含まれ、悪臭が伴います。

　　3、体温および脈拍：急性腹膜炎の早期には、患者が虚脱する現象があり、体温は正常または低くなることがありますが、その後徐々に上昇します。体温の上昇は、呼吸や脈拍と並行して増加し、寒戦を伴うことが多く、これは敗血症の兆候です。年老いた体弱な患者では体温が上昇しないことがあり、脈拍が速くなり、脈拍が速い場合、体温が逆に低下することがありますが、これは病状が悪化する兆候の一つです。

　　4、その他：急性腹膜炎の発病時には、食欲不振、便秘などの症状が現れることがあります。病状の進行とともに、汗が多く、口が乾き、目窝が凹陷し、皮膚が乾燥し、尿が少なくなる脱水症状が現れます。呼吸が浅く速くなるのは、横隔膜が刺激され動きが制限されていることを示し、それに伴い呃逆や肩の痛みが現れることがあります。また、急性腹膜炎の発病時には、原因に関連する他の臨床症状も現れることがあります。

　　ほとんどの化膿性腹膜炎は二次性であり、腹膜炎を引き起こす原発性病巣が適切に迅速に処置された場合、二次性化膿瘍性腹膜炎の症例は最小限に抑えられます。例えば、急性盲腸炎や急性胆嚢炎の初期段階で病巣を切除し、腸閉塞がある場合は早期に解除し、消化管穿孔がある場合は早期に修復することで、腹膜炎の発生機会を大幅に減少させることができます。消化管手術を行う際には、内容物が外に漏れないように注意し、消化管の縫合部が漏れるのを防ぎ、術後の腹膜炎を最大限に減少または防止する必要があります。

　　二次性化膿瘍性腹膜炎の診断は、臨床症状および所見に加えて、実験室検査および補助検査も不可欠です。臨床的に主に使用される検査方法は以下の通りです：

　　1、白血球
　　総数および中性白血球が顕著に増加し、重篤な感染症では中性白血球に中毒性粒が含まれ、核が左に移動します；尿は濃縮により比重が増加し、時には尿ケトン体が陽性となり、異常時には蛋白質および管型が出现します。

　　2、腹腔穿刺または後穹隆穿刺
　　これまで公認されてきた腹膜炎の最も価値のある診断方法の一つであり、腹水の外観や臭いを確認し、細胞計数を行うことができます。スライドと細菌培養、必要に応じてアミラーゼの含有量を測定することで、診断に大きな助けとなります。

　　3、腹部X線検査
　　遊離ガスの有無を調べ、特に隔下の透亮部に焦点を当て、または腸の曲がりや液平を観察します。隔下遊離ガスや消化管外の積気がある場合、通常消化管穿孔を示唆します。

　　4、B超検査
　　腹腔内膿瘍はB超上で低回声領域として示され、B超の定位とガイドを通じて穿刺吸引を行うことができます。急性腹膜炎の時、腸の膨張により超音波の表示に影響があり、腹腔内の腸間膿瘍の診断価値は低いです。

　　5、直腸指検または骨盆検査
　　骨盆腹膜炎では、直腸指検や骨盆検査により、直腸、子宮、膀胱の凹陷に明らかな圧痛が認められ、時には腫脹、硬結、浮動感が感じられ、炎症や膿が溜まっていることを示します。

　　6、腹腔鏡検査
　　症状が非典型で診断が不明な腹膜炎患者には、腹腔鏡検査を補助的な診断に利用することができますが、緊急手術の探査指征がある場合は腹腔鏡検査を選択すべきではありません。

　　続発性化膿性腹膜炎の手術後は絶対に禁食します。食事の機会や選択する食物は手術の種類によって決定されます。一般的には、腸の蠕動（または排気）が回復し、医師の同意を得た後に食事を始めることができます。まず白开水を少しずつ飲むことをお勧めします。もし咳や他の不快な症状がなく、それから流質、軽い食事を少しずつ食べ始めることができます。次に、少食多餐の方法で栄養を摂取することができます。 

　　続発性化膿性腹膜炎の治療には非手術療法および手術療法が含まれます。非手術療法は厳重な観察と手術の準備を整えた上で行われます；急性腹膜炎の手術方法は治療原則および基本的な手順に基づいて行われます。具体的な治療方法は以下の通りです：

　　一、非手術療法
　　1、禁食：消化管内容物や分泌物を減少させ、これにより腸内容物が腹腔に流入することを減少させることができます。これにより感染を制御するのに役立ちます。
　　2、消化管减压：消化管の膨張を軽減し、消化管壁の血流を改善し、消化管の破口から腹腔に漏れる消化管液を減少させることができます。これにより、消化管蠕動の回復を促進するのに有利です。
　　3、補液：急性弥漫性腹膜炎患者は腹腔内、腹膜腔周辺、臓器、消化管内に大量の液体が発生し、24時間以内に4000mlを超えることがあります。臨床では患者の液体の必要量がよく低評価されますが、脱水や酸塩基のバランスを矯正するために静脈点滴、輸血を行う必要があります；重症または進行期の患者には、腹腔内の大量の血液が漏れるため、血液プラズマや全血を多く輸血し、低蛋白血症や貧血を補充します。急性腹膜炎の治療では、適切な補液の基準は患者の周囲循環が改善し、尿量が増加（毎時間30ml以上）、脈拍が低下し、精神状態が安定することです。
　　4、抗生物質治療：抗生物質の選択は病原菌の種類の推測に依存します。腹腔感染と疑われる場合、即座に腹腔穿刺や灌洗術を行い、腹腔液をグラム染色で検査し、病原菌の存在と種類を初歩的に確定します。さらに重要なのは、腹腔液を好気性菌と厌気性菌の培養を行い、抗生物質に対する感受性を測定することです。
　　5、抗生物質の併用：協同作用を得ることができ、腹膜炎の制御をより速く、より効果的に行うことができます。アミノグリコシド系抗生物質とペニシリンやセファロスポリン系抗生物質と併用して腹腔内感染を治療することも一般的です。腹膜炎患者に対する抗生物質の治療期間は長く、体温が低下し、症状が改善し、局所の病巣が制御された1～2週間後に中止します。

　　二、手術治療
　　1、病巣の除去と汚染源の制御：単なる縫合修復は、病巣を切除しなくても感染を制御し、汚染源を除去できる場合に使用されます。例えば、内視鏡検査による医源性穿孔や早期の外傷性胃腸穿孔、あるいは特定の十二指腸穿孔や小腸結核穿孔など、単なる縫合修復が可能で、病変部分の切除は必要ありません；阑尾化膿、胆嚢穿孔、腸段壊死などの感染巣では、手術切除が治療の最も基本的な原則です。
　　2、腹腔の汚染を減らす：腹腔清創術：手術の目的は細菌の成長を促進する汚染物質を除去することで、残余感染を減少させ、膿瘍の形成を防ぐことです；手術中の腹腔冲洗：実験研究と臨床観察の両方で、手術中に生理食塩水で腹腔を洗浄することで腹膜炎の予後を改善できることが証明されています。
　　3、残余感染の治療と腹腔内膿瘍の形成防止：術後腹腔灌洗：術後腹腔灌洗の目的は残余感染を継続的に除去し、腹腔内細菌の総数をさらに減少させ、毒素の吸収を防ぐことです。その方法はさまざまですが、最も一般的な方法は、左右の下腹に進水管を各1本設置し、骨盤の両側に排水管を各1本設置し、洗浄液は生理食塩水、乳酸リン酸塩溶液、透析液などがよく使用されます；腹腔引流術：引流管の通水性を維持し、逆行感染や長期の圧迫によって引き起こされる腸瘻や大出血のリスクを防ぐ必要があります。