Peritonitis supurativa secundaria

　　Las causas comunes de la peritonitis secundaria supurativa incluyen la inflamación aguda de órganos abdominales, como apendicitis aguda, colecistitis aguda, inflamación supurativa del aparato reproductivo femenino o infección puerperal, obstrucción intestinal estrangulada, trombosis de la arteria mesentérica que provoca necrosis intestinal, peritonitis química secundaria a pancreatitis hemorrágica necrótica, entre otros, siendo la apendicitis aguda la más común, representando aproximadamente40％. Las causas comunes son las siguientes:

　　1、perforación aguda
　　La perforación aguda de órganos cavos preexistentes, como úlceras gástricas y duodenales, apendicitis, colecistitis, fiebre tifoidea, enteritis hemorrágica necrótica, enfermedad amebiana intestinal, colitis ulcerosa, divertículo de Meckel y necrosis perforada de tumores gastrointestinales, entre otros.

　　2、ruptura de órganos internos
　　Lesiones abdominales contusas o penetrantes pueden causar rupturas en el tracto gastrointestinal, vías biliares y vejiga. La fuga de jugo gástrico, bilis o orina es una estimulación química para el peritoneo, que puede causar infección secundaria; la fuga de materia fecal contaminando el abdomen puede llevar a una peritonitis supurativa grave.

　　3、contaminación quirúrgica
　　A menudo se debe a errores en el manejo, lo que provoca la propagación de la infección en el abdomen, o daños en el intestino, vías biliares, ducto pancreático o urinario, con salida de contenido, o la aparición de fístulas intestinales, fístulas de uniones, fístulas biliares y pancreáticas y lesiones accidentales del conducto biliar extrahepático durante la cirugía de resección de la vesícula biliar.

　　Las complicaciones de la peritonitis supurativa secundaria pueden dividirse según el momento de su aparición. Las complicaciones específicas son las siguientes;
　　1Complicaciones tempranas Hipopotasemia, shock, coagulación intravascular diseminada (DIC), obstrucción intestinal, insuficiencia renal aguda, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, insuficiencia respiratoria, sepsis.
　　2Complicaciones tardías La formación de abscesos peritoneales (espacio pélvico, espacio subdiaphragmático, espacio intermesentérico, etc.).

　　La manifestación clínica de la peritonitis supurativa secundaria es compleja, y los síntomas comunes se pueden resumir en los siguientes aspectos.

　　1Dolor abdominal, distensión abdominal:Es uno de los síntomas más importantes y comunes. Puede presentar dolor abdominal severo limitado o difuso, la localización del dolor abdominal está relacionada con la etiología y la病程 de la enfermedad primaria, la inflamación es limitada o difusa y la reactividad del paciente. El dolor abdominal es generalmente repentino y persistente, el dolor aumenta durante la respiración profunda, tos, cambio de posición del cuerpo, y los pacientes prefieren adoptar una posición curvada, rechazando el movimiento.

　　2Náuseas y vómitos:Es uno de los síntomas más comunes y tempranos. Debido a la irritación peritoneal, se produce náuseas y vómitos reflejos, los vómitos son generalmente contenido gástrico, con diferentes duraciones, y cuando se desarrolla una obstrucción intestinal paralizada, los vómitos pueden acompañarse de bilis amarillenta y hasta contenido de heces marrones, con mal olor.

　　3Temperatura y pulso:En las primeras etapas de la peritonitis abdominal aguda, los pacientes suelen tener síntomas de debilidad, la temperatura puede ser normal o baja, y luego aumenta gradualmente. El aumento de la temperatura a menudo se acelera paralelamente con la respiración y el pulso, y puede acompañarse de escalofríos, lo que es un signo de sepsis. En los pacientes ancianos y débiles, la temperatura puede no aumentar, el pulso puede acelerarse, y si el pulso es rápido, la temperatura puede disminuir, lo que es un signo de empeoramiento de la enfermedad.

　　4Otro:Cuando se desarrolla la peritonitis abdominal aguda, también pueden aparecer síntomas como anorexia, constipación y otros. Con el desarrollo de la enfermedad, pueden aparecer síntomas de deshidratación como sudoración excesiva, boca seca, hundimiento de los ojos, piel seca, orina escasa. La respiración superficial y rápida sugiere que el diafragma está irritado y su movimiento está limitado, lo que puede estar acompañado de eructos y dolor en el hombro. Además, cuando se desarrolla la peritonitis abdominal aguda, también pueden aparecer otras manifestaciones clínicas relacionadas con la etiología.

　　La mayoría de las peritonitis supurativas son secundarias, por lo que si se puede tratar adecuadamente el foco de enfermedad que origina la peritonitis, se puede reducir al mínimo la cantidad de casos de peritonitis supurativa secundaria. Por ejemplo, en las etapas iniciales de la apendicitis aguda o la colecistitis aguda, se debe extirpar el foco de enfermedad, liberar a tiempo la obstrucción intestinal, reparar a tiempo la perforación gastrointestinal, lo que puede reducir significativamente las oportunidades de desarrollo de peritonitis. Al realizar cirugía gastrointestinal, se debe evitar en todo caso la extravasación de sus contenidos y prevenir la fuga en el sitio de sutura gastrointestinal, para reducir al máximo o prevenir la aparición de peritonitis postoperatoria.

　　El diagnóstico de la peritonitis supurativa secundaria, además de depender de los síntomas clínicos y signos vitales, también es indispensable el examen de laboratorio y el examen auxiliar. Los métodos de examen clínicamente utilizados son los siguientes:

　　1、Leucocitos
　　El recuento total de leucocitos y neutrófilos aumenta significativamente, y en caso de infección grave, los neutrófilos contienen gránulos de toxicidad y desplazamiento nuclear a la izquierda; la orina a menudo se concentra y aumenta la densidad, a veces se presentan cuerpos cetónicos positivos, y en casos anormales pueden aparecer proteínas y cilindros.

　　2、Punción abdominal o punción del reborde posterior
　　Todavía se considera uno de los métodos de diagnóstico más valiosos para la peritonitis, ya que puede entender la apariencia y el olor del líquido peritoneal, y realizar un recuento de células. El raspado y el cultivo bacteriano, y en caso necesario, la medición del contenido de amilasa, son muy útiles para el diagnóstico.

　　3、Exploración radiográfica abdominal
　　Se debe inspeccionar si hay gases flotantes, con énfasis en la zona clara subcostal, o observar la morfología de las curvas intestinales y el nivel de líquido, y si se encuentran gases flotantes subdiafragmáticos o gases acumulados fuera del tracto gastrointestinal, generalmente sugiere una perforación gastrointestinal.

　　4、Exploración por ultrasonido
　　La absceso abdominal se muestra como una zona hipoechogénica en el aparato de ultrasonido, y se puede realizar una punción y drenaje bajo la guía de la localización y guía del ultrasonido. Durante la peritonitis aguda, debido a la hinchazón intestinal, afecta la visualización del ultrasonido, por lo que el valor de diagnóstico del absceso interintestinal abdominal es limitado.

　　5、Exploración rectal o exploración pélvica
　　La exploración rectal o la exploración pélvica pueden encontrar que la fosa rectal, el útero o la vejiga tienen un fuerte dolor al tacto, a veces se puede detectar hinchazón, endurecimiento o sensación de fluctuación, lo que indica una inflamación o acumulación de pus.

　　6、Laparoscopia
　　Para los pacientes con peritonitis con síntomas clínicos atípicos y diagnóstico inespecífico, se puede realizar una laparoscopia para ayudar en el diagnóstico, y no se debe elegir la laparoscopia para los pacientes con indicaciones de exploración quirúrgica de emergencia.

　　El paciente con peritonitis supurativa secundaria debe abstenerse absolutamente de comer después de la cirugía. El momento de comer y la elección de los alimentos dependen del tipo de cirugía. Generalmente, después de la recuperación de la motilidad intestinal (o排气), y con el consentimiento del médico, se puede comenzar a comer. Se recomienda beber primero un poco de agua corriente, y si no se ahoga ni hay otros síntomas desagradables, se puede comenzar a comer alimentos líquidos y ligeros, y luego se puede adoptar una forma de comer en pequeñas porciones para obtener nutrientes. 

　　El tratamiento de la peritonitis supurativa secundaria incluye tratamiento no quirúrgico y tratamiento quirúrgico. El tratamiento no quirúrgico debe realizarse bajo observación estricta y preparación quirúrgica adecuada; el método quirúrgico de la peritonitis aguda se realiza según los principios de tratamiento y los pasos básicos. Los métodos de tratamiento específicos son los siguientes:

　　Primero, tratamiento no quirúrgico
　　1、Ayuno: Puede reducir los contenidos gastrointestinales y las secreciones, lo que reduce la cantidad de contenido intestinal que ingresa al abdomen y ayuda a controlar la infección.
　　2、Descompresión gastrointestinal: Puede aliviar la hinchazón gastrointestinal, mejorar la circulación sanguínea en la pared gastrointestinal y reducir la cantidad de líquidos gastrointestinales que se filtran a través de la fístula gastrointestinal al abdomen, lo que favorece la recuperación de la motilidad gastrointestinal.
　　3、Infusión de líquidos: Los pacientes con peritonitis difusa generalizada pueden presentar gran cantidad de líquidos en el abdomen, alrededor de la cavidad peritoneal, órganos internos y tracto gastrointestinal.24h puede alcanzar4000ml以上. Clínicamente, se subestima a menudo la necesidad de líquidos de los pacientes, y es necesario corregir la deshidratación y el desequilibrio ácido-básico mediante la infusión intravenosa y la transfusión de sangre; para los pacientes graves o en estadio avanzado, se debe administrar más plasma y sangre completa para compensar la anemia y la hipoproteinemia causadas por la extravasación de gran cantidad de plasma en el abdomen.3ml), disminución de la frecuencia cardíaca, estado de ánimo más estable.}
　　4de tratamiento con antibióticos: la elección de antibióticos no puede separarse de la estimación de la especie de la bacteria patógena. Los pacientes con sospecha de infección abdominal deben realizarse inmediatamente una punción abdominal o lavado abdominal, obtener líquido abdominal para realizar un examen de tinción de Gram, para determinar preliminarmente si hay bacterias patógenas y su especie. Es más importante realizar cultivos de bacterias aerobias y anaerobias del líquido abdominal y determinar su sensibilidad a los antibióticos.
　　5de aplicación combinada de antibióticos: se puede obtener un efecto sinérgico, lo que permite controlar la peritonitis de manera más rápida y efectiva. La combinación de antibióticos de la clase aminoglucósidos con penicilina o cefalosporinas se utiliza comúnmente para tratar infecciones intraabdominales. El curso de tratamiento con antibióticos para pacientes con peritonitis debe ser más largo, generalmente hasta que la temperatura descienda, las manifestaciones clínicas mejoran y se controle el foco local.1～2después de la semana suspendieron el medicamento.

　　II. Tratamiento quirúrgico
　　1de eliminación de los focos de enfermedad y control de la fuente de contaminación: la sutura y reparación simple se utiliza para aquellos que no necesitan la extirpación del foco de enfermedad para controlar la infección y eliminar la fuente de contaminación, como perforaciones iatrogénicas durante el examen endoscópico intestinal y perforaciones gastrointestinales traumáticas tempranas o ciertas perforaciones duodenales, pueden realizarse suturas y reparaciones simples sin la necesidad de extirpar la parte afectada de la lesión; para focos de infección como la supuración del apéndice, perforación de la vesícula biliar y necrosis de segmentos intestinales, la extirpación quirúrgica es el principio básico de tratamiento.
　　2de reducción de la contaminación abdominal: cirugía de desinfección abdominal: el objetivo de la cirugía es eliminar sustancias que favorecen el crecimiento bacteriano, reduciendo así la infección residual y previniendo la formación de abscesos; lavado abdominal intraoperatorio: estudios experimentales y observaciones clínicas han demostrado que el lavado abdominal con solución salina fisiológica durante la cirugía puede mejorar el pronóstico de la peritonitis.
　　3de tratamiento de infecciones residuales y prevención de la formación de abscesos intraabdominales: lavado abdominal postoperatorio: el propósito del lavado abdominal postoperatorio es continuar eliminando infecciones residuales, reducir aún más el número total de bacterias en el abdomen y prevenir la absorción de toxinas. Hay varios métodos, el más común es colocar un tubo de entrada en cada lado del diafragma, y un tubo de salida en cada lado de la pelvis, el líquido de lavado se utiliza principalmente solución salina fisiológica, líquido de Ringer con lactato y líquido de diálisis, etc.; cirugía de drenaje abdominal: se debe prestar atención a mantener el tubo de drenaje en buen estado, evitar la infección retrógrada y el riesgo de fístula intestinal o hemorragia grave causada por la presión prolongada.