肠系膜裂孔疝

　　研究证实，肠系膜裂孔的存在是内疝发病的解剖学基础。Mitchell和Watson各自在1000例及1600例尸体中发现3例有回盲肠系膜裂孔存在，但生前无内疝发生。表明尽管许多个体有肠系膜裂孔存在，但并非一定形成内疝，只有在肠管的蠕动或肠蠕动异常、腹内压增高等综合因素的作用下才有可能发病。

　　Наличие аномального отверстия в диафрагме петель кишечника является одной из основных причин развития грыжи.99Пример грыжи диафрагмы петель кишечника, в котором только11Пример приобретенного; некоторые исследователи сообщают83Пример грыжи диафрагмы петель кишечника с82Пример врожденного. Treves обнаружил, что у плода в районе подвздошной кишки и слепой кишки есть圆形 или овальная область (район Treves), которая характеризуется отсутствием жира и видимых сосудов, а также отсутствием ветвей лимфатических сосудов петель кишечника, что является областью с высоким риском дефектов петель кишечника.

　　В норме в брюшной полости нет разницы в давлении, так как связка较长, кишка может проникать в отверстие в процессе естественного перистальтического движения; при аномальном перистальтическом движении или чрезмерном потреблении пищи, увеличении веса части кишки или внезапной смене положения тела и увеличении внутрибрюшного давления и других триггерах, кишка更容易 проникать в или внезапно проникать в отверстие диафрагмы петель кишечника, образуя грыжу, что может привести к不全ой или полной кишечной обструкции. Кишка, попавшая в отверстие диафрагмы петель кишечника, может自行退出 с помощью перистальтики кишки, или это может повторяться несколько раз, пациент может испытывать эпизодическую или хроническую абдоминальную боль. Краевые области диафрагмы петель кишечника могут отекать и разрастаться из-за повторяющегося проникновения и退出 кишки, что приводит к утолщению.

　　При внезапном увеличении внутрибрюшного давления较多的 тонкого кишечника могут быть сжаты в отверстие, после пассивного расширения отверстие уменьшается, что предотвращает возвращение ущемленного кишечника, вызывая клиническую картину strangulation, приводящую к острой абдоминальной боли. Боль может рефлекторно вызывать спазм мышц брюшной стенки, усиливая strangulation. Из-за отсутствия поддержки грыжевого мешка ущемленный кишечник может быстро развить дисфункцию кровообращения. Ущемленный кишечник также может повернуться из-за аномального движения, что приведет к увеличению кишечника из-за скопления газа и жидкости, что ускорит развитие ишемии и некроза ущемленного кишечника. Из-за сжатия ущемленного кишечника и его связки затрудняется отток крови, что приводит к отеку и утолщению стенки и связки кишечника, утолщенная кишка и связка еще больше сжимают окружающие сосуды (свободный край диафрагмы петель кишечника), что может привести к ишемии и некрозу соответствующих отделов кишки, и ущемленный кишечник даже не имеет strangulation. Если не лечить вовремя, пациент может развить токсический шок и дисфункцию дыхательной и сердечно-сосудистой системы из-за потери большого количества жидкости, вздутия кишечника, инфицирования и абсорбции毒素.

　　Таким образом, петель кишечника иногда могут быть врожденные дефекты или отверстия, иногда также могут встречаться дефекты поперечной диафрагмы тонкого кишечника, петли кишечника могут проходить через это отверстие и вызывать обструкцию или ущемление. Кишечная ишемия в период внутриутробного развития может быть связана с врожденными дефектами петель кишечника, и часто встречается у младенцев с кишечной обструкцией.

　　Согласно данным Wiuiamson, частота кишечной некроза при грыже диафрагмы петель кишечника составляет около50%. Это проявляется асимметричным вздутием живота и болезненным абдоминальным肿块ом. Выражены общая абдоминальная боль, ретроверсия и мышечная тремор, положителен абдоминальный шум, при пункции брюшной полости можно получить геморрагическую экссудацию, у тяжелых пациентов可能出现 симптоматика токсического шока.

　　Симптомы и体征 зависят от размера диафрагмы петель кишечника (герниального кольца), местоположения, количества и наличия полной кишечной обструкции, а также strangуляции.

　　如疝入的肠襻未发生嵌顿、绞窄时，临床症状多较轻，但由于肠襻的反复疝入和退出，对肠系膜或肠管产生牵拉刺激，部分病人可表现为间断的发作性腹痛，或慢性腹痛，疼痛部位多在上腹部或脐周，少数伴有呕吐和便秘。多数腹胀不明显，并缺乏肠型、肠蠕动及肠鸣音亢进等机械性肠梗阻的体征。

　　疝入的肠襻一旦发生绞窄，临床上即有完全性肠梗阻的症状和体征，表现为突发性上腹部或脐周持续性绞痛，阵发性加剧，同时伴恶心、呕吐、停止排气排便、腹胀等绞窄性肠梗阻症状。随着病程的进展，由于大量体液丧失、感染和中毒，患者出现冷汗淋漓、面色苍白，并在短时间内出现急性弥漫性腹膜炎和中毒性休克。部分病人如疝入的肠襻发生扭转，可出现不对称的腹胀，并可触及腹部肿块；全腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，腹部移动性浊音阳性，腹腔穿刺可抽出血性渗液。

　　发生在横结肠系膜裂孔的内疝，疝入网膜囊的小肠可经Winslow孔、肝胃韧带及胃结肠韧带的裂孔或薄弱区再返回大腹腔，因该肠段“行程”异常导致胃远端受压，病人可出现类似慢性溃疡病或幽门梗阻的症状。

　　1.养成良好的生活习惯。

　　2.保持良好的心态稳定的情绪，拥有健康的饮食习惯，平时多吃水果蔬菜等，提高自我免疫力。

　　3.必须在重油烟处工作的人尽量保护好自己，比如戴上口罩，定时出去呼吸一些新鲜空气，每年至少做一次检查等。

　　4.远离烟雾酒精药物辐射农药噪音挥发性有害气体有毒有害重金属等。

　　肠系膜裂孔疝的化学检查包括实验室检查和辅助检查。

　　实验室检查有：

　　1.血红蛋白及血细胞比积可因缺水、血液浓缩而升高。

　　2.白细胞计数和中性粒细胞明显升高时提示有肠绞窄发生。

　　3.血清电解质（ K 、Na 、Cl ）、血气分析等测定可反映水、电解质与酸碱平衡的情况。

　　辅助检查有：

　　1.腹部透视或平片。急性期可显示绞窄性肠梗阻的表现，如肠腔内大量积气积液，“肠闭襻”影、团块致密（假肿瘤）影等。但一般不能明确引起梗阻的原因。

　　2.肠系膜上动脉造影。选择性肠系膜上动脉造影检查，可提示相关肠系膜血管通过疝环的异常走向和血液循环情况等。

　　3.CT扫描。可显示腹腔内疝的部位、肠管积气、积液，肠壁增厚，肠管团块影等。

　　需要注意的是应将肠系膜裂孔疝与粘连性肠梗阻、肠扭转、肠套叠、肠系膜血管栓塞、胃十二指肠溃疡穿孔、急性坏死性胰腺炎、急性阑尾炎等外科急腹症相鉴别。

　　Пациенты с грыжей седалищного отверстия должны уделять внимание питанию. С одной стороны, в первые несколько дней после операции应根据 состояние здоровья регулировать питание, в основном употреблять жидкую и полужидкую пищу,多吃富含蛋白质 продуктов, что有利于 заживление ран. С другой стороны, следует补充多种维生素,多吃新鲜蔬菜 и фрукты. Можно есть различные виды мяса, молоко, яйца и другие продукты, богатые белком.

　　Пациенты с грыжей седалищного отверстия должны избегать слишком жирной пищи, не выбирать такие продукты, как бодяк, лук, перец, зеленый лук и т.д., которые不利于 заживления ран, так как они легко вызывают инфекцию.

　　Из-за того, что до операции很难确诊， и легко развивается strangulation и некроз кишечника, средняя смертность (Moch,1958До62Процентов, и единственным эффективным методом лечения является операция. Поэтому пациенты с эпизодическими, интермиттирующими, хроническими болями в верхней части живота или вокруг пупка, при подозрении на грыжу седалищного отверстия, могут быть более либерально установлены показания к операции, при согласии пациента и его семьи, запланировать операцию. Если операция на брюшной полости проводится по другим причинам, следует учитывать возможность наличия грыжи седалищного отверстия, при обнаружении грыжи седалищного отверстия следует ее зашить и отремонтировать, чтобы предотвратить развитие грыжи седалищного отверстия в будущем.

　　Для пациентов, поступающих с острым кишечной непроходимостью и не исключающими возможность грыжи седалищного отверстия, необходимо активно готовиться к операции, как можно скорее провести хирургическое лечение, чтобы избежать кишечной strangulation, некроза кишечника и даже угрозы жизни.

　　Принцип операции - устранение непроходимости и восстановление дефекта.

　　Внимания при операции по следующим причинам5Шагов:

　　(1Автоматическая репозиция ущемленного кишечника: в некоторых случаях грыжи седалищного отверстия ущемленный кишечник может автоматически репонироваться или при обследовании, так как случайное тяговое усилие на кишечник может привести к автоматической репозиции ущемленной петли. Поэтому в процессе операции следует тщательно осмотреть все седалищные, брюшные и брюшинные карманы, как можно скорее найти патологические факторы, вызывающие непроходимость, и провести их лечение. Категорически запрещается заканчивать операцию без получения ответа.1Эти примеры12летний мальчик, страдающий периодическими болями в животе7День поступления в больницу и операции. Через2День出现了持续性腹痛，阵发性加重，伴有恶心、呕吐，明显腹胀。经X-лучевое исследование диагностировано острое кишечное obstruction и повторная операция,2Второе оперативное вмешательство обнаружило, что у пациента есть2.5см дефекта, около8см小肠疝入， поднимающий отдел толстой кишки имеет15см некроза и перфорации. Причина в том, что на1Второе оперативное вмешательство не обнаружило патологические факторы, вызывающие кишечную непроходимость, что привело к2Второй эпизод вызвал некроз кишечника.

　　(2Осложнения грыжи седалищного отверстия, сопровождающиеся другими аномалиями брюшной полости: пациенты с грыжей седалищного отверстия могут иметь врожденные аномалии развития желудочно-кишечного тракта, такие как аномальное вращение кишечника, сужение или заращение тонкой кишки, аномалии повторения кишечника и т.д. Поэтому в процессе операции следует быть внимательным к обнаружению врожденных аномалий развития желудочно-кишечного тракта и, при возможности, как можно скорее их лечить, чтобы избежать повторных операций, которые могут повлиять на восстановление после операции.

　　(3Оценка жизнеспособности ущемленных и绞窄的肠管：оценка жизнеспособности ущемленных петелек кишечника критически важна для хирургического лечения.

　　Метод: приблизительно определить远近两端进入肠管的20см вывести, наблюдать за её цветом, тягой, перистальтикой; пульсацией сосудов брыжейки; наличием или отсутствием помутнения и запаха в грыжевом мешке и т.д. Если подозревается гангрена, можно ввести适量的 0.25％Прокаина5~10мл, при этом можно использовать тепловую компрессы с теплым физиологическим раствором на кишку, также можно временно поместить кишку в брюшную полость для наблюдения15~2Через 0 мин, если кишка становится красной, восстановлен перистальтический рефлекс и пульсация артерий брыжейки, то жизнеспособность хороша. Если после наблюдения не можно определить жизнеспособность кишки, лучше не оставлять.

　　(4Сшивание грыжевого кольца и защита брыжейки сосудов: если кровоснабжение грыжевых свисающих частей кишечника хорошее, можно расширить грыжевое кольцо (разрыв брыжейки) для расслабления и восстановления застрявших частей кишечника, сшить и отремонтировать грыжевое кольцо. При затрудненном复位е грыжевых свисающих частей кишечника можно сначала расширить грыжевое кольцо и попытаться复位. Если после расширения грыжевого кольца复位 застрявших частей кишечника по-прежнему затруднен, можно减压 застрявшие части кишки, чтобы предотвратить чрезмерное расширение разрыва и повреждение основных сосудов брыжейки. Поскольку свободный край грыжевого кольца по крайней мере с одной стороны образован ветвями верхней и нижней брыжейковых артерий, при расширении грыжевого кольца легко повредить их. Чтобы предотвратить повреждение основных сосудов брыжейки, необходимо тщательно идентифицировать и защищать основные сосуды брыжейки, избегать повреждений. Категорически запрещается тянуть или бездумно резать края грыжевого кольца. Если действительно необходимо разрезать брыжейку для расширения грыжевого кольца, следует разрезать в направлении от кишки к краю разрыва брыжейки, даже если повреждаются сосуды, это не основные сосуды брыжейки.

　　При гангрене и перфорации грыжевых свисающих частей кишечника, при условии, что общее состояние пациента позволяет, следует провести одномоментную резекцию и анастомоз кишечника, а затем сшить и отремонтировать грыжевое кольцо. Если количество грыжевых свисающих частей кишечника велико и они гангренозны, сильно расширены и трудно复位, можно сначала перерезать часть кишки и брыжейки в месте разрыва, затем减压 и复位, удалить застрявшие части кишки, а затем выполнить анастомоз кишки; чтобы предотвратить разрыв гангренозной кишки при复位е и усиление загрязнения брюшной полости. При резекции кишки следует как можно больше扎住 концы гангренозной кишки марлевыми жгутами, чтобы предотвратить попадание содержимого гангренозной кишки в邻近 кишку, после операции абсорбировать и усугубить токсические симптомы, влиять на восстановление. Если состояние пациента тяжелое, можно сначала выполнить гастростомию, а затем при улучшении состояния провести вторичное анастомозирование кишки.

　　(5Сшивание грыжевого кольца: при сшивании грыжевого кольца рекомендуется использовать неабсорбируемые шовные нити для间断缝合， 同时注意不要刺伤或缝扎游离缘的肠系膜上动脉或肠系膜下动脉。