ثقب مظلة المستقيم

　　أثبت البحث أن وجود ثقب في مظلة المستقيم هو الأساس التشريحي لحدوث انثقاب داخلي. Mitchell و Watson على حد سواء في1000 حالة و16في 00 حالة من الجثث المكتشفة3مثال: وجود ثقب في مظلة المستقيم الخلفي، لكن لم يحدث انثقاب داخلي قبل الموت. يظهر أن على الرغم من وجود ثقب في مظلة المستقيم لدى العديد من الأفراد، إلا أن ليس بالضرورة أن يحدث انثقاب داخلي، وأنه يمكن أن يحدث المرض فقط تحت تأثير عوامل متعددة مثل حركة الأمعاء أو اضطراب حركة الأمعاء، وزيادة ضغط البطن وغيرها.

　　وجود ثقب غير طبيعي في جافية البطن هو أحد الأسباب الرئيسية لتكوين الهضم الداخلي. يمكن أن تكون تكوين فتحة الجافية البطنية ناتجة عن عيب تشريحي طبيعي، أو يمكن أن تكون بسبب إصابة أو خطأ في الجراحة، حيث تشكل العيوب التشريحية الطبيعية الغالبية، خاصة في الأطفال.99مثال على فتحة الجافية البطنية، فقط11مثال على الطبيعة الثانوية؛ بالإضافة إلى أن بعض الباحثين أوردوا83مثال على فتحة الجافية البطنية82مثال على الطبيعة الوراثية. اكتشف Treves أن هناك منطقة دائرية أو بيضاوية في جافية المستقيم والمغزلة للجنين (منطقة Treves)، وهي منطقة لا تحتوي على دهون ويمكن رؤية الأوعية، وبدون فروع للجافية البطنية الليمفاوية، وهي منطقة معرضة لخطر الثقوب.

　　عادةً، لا يوجد فرق في الضغط داخل البطن، بسبب طول الجافية، يمكن للأمعاء أن تدخل الطبيعية عبر الفتحة أثناء الارتطام الطبيعي. عند وجود اضطرابات في الارتطام أو عند استهلاك الأطعمة الزائدة بعد الوجبات، يمكن أن يزيد وزن بعض الأمعاء أو يغير الجسم بسرعة أو يزيد الضغط داخل البطن، مما يجعل الأمعاء أكثر عرضة للسقوط أو الانزلاق عبر فتحة الجافية البطنية وتشكيل الهضم الداخلي، مما يؤدي إلى انسداد جزئي أو كامل للقولون. يمكن للجزء من الأمعاء الذي يدخل عبر فتحة الجافية البطنية أن يخرج بشكل طبيعي مع الارتطام أو يحدث مرارًا وتكرارًا، مما يؤدي إلى ألم البطن المتقطع الإصابي أو المزمن. يمكن أن يصبح نسيج الجافية البطنية حول الفتحة سميكًا بسبب الهضم المتكرر.

　　عندما يرتفع الضغط داخل البطن بشكل مفاجئ، يمكن أن يضغط جزء كبير من الأمعاء داخل الفتحة، وتنتقل الفتحة بشكل طبيعي وتضيق، مما يمنع العودة الطبيعية للأمعاء المسقطة، مما يؤدي إلى انغلاق، ويسبب ألم البطن الحاد. يمكن أن يسبب الألم العضلي في جدار البطن انقباضًا، مما يزيد من انغلاق.

　　لذلك، يمكن أن تكون هناك ثقوب أو فتحات طبيعية في جافية القولون، ويُمكن أن تكون هناك أيضًا ثقوب في جافية القولون الأفقية أحيانًا، يمكن للجزء من الأمعاء أن ي穿 عبر هذه الفتحة ويحدث انسداد أو انغلاق.

　　حسب ما أورد Williamsson، معدل الإصابة بالنزف في فتحة الجافية البطنية حوالي50.％。يظهر على شكل تمدد غير متساوٍ للبطن والتهاب البطن. يكون الألم الكامل للبطن وكذلك التراجع والتوتر العضلي واضحًا، ويكون الصوت البطني المتحرك الم汤汁ي إيجابيًا، ويمكن سحب السائل الدموي الناتج عن الفتحة، ويظهر الأعراض الكيماوية الحادة في الحالات الشديدة.

　　الأعراض والأعراض السريرية تختلف بناءً على حجم فتحة الجافية البطنية (حلقة الفتحة) وموقع وتعداد الأمعاء التي تسقط فيها، وكذلك ما إذا كان هناك انسداد كلية للقولون، وما إذا كان هناك انسداد، ويختلف أيضًا.

　　إذا لم يحدث انسداد أو ضغط في الأمعاء التي تنحني، فإن الأعراض تكون خفيفة نسبياً، ولكن بسبب انحناء الأمعاء المتكرر والخروج، يمكن أن يسبب بعض المرضى أعراضاً مثل ألم البطن المتقطع أو الألم البطني المزمن، وغالباً ما تكون الألم في البطن العلوية أو حول الحجب الحاجز، وعدد قليل منهم قد يصابون بالغثيان والإمساك. غالباً ما لا يكون هناك انتفاخ، ولا يوجد علامات مثل الشكل المعوي والتحرك المعوي والرنين المعوي الزائد للانسداد الميكانيكي للأمعاء.

　　إذا تم ضغط الأمعاء التي تنحني، فإن الأعراض السريرية تشمل أعراض انسداد الأمعاء الكامل، مثل الألم الشديد في البطن العلوية أو حول الحجب الحاجز، يزداد الألم بشكل متكرر، ويصاحبه الغثيان والقيء، وإيقاف الإخراج والتبول، والإنتفاخ، وما إلى ذلك. مع تقدم المرض، بسبب فقدان كمية كبيرة من السوائل، والعدوى والسمية، يظهر المرضى عرقاً بارداً ووجهاً فاتحاً اللون، ويمكن أن يظهر التهاب البطن المفرط والشلل السمي في وقت قصير.

　　الانحناء في فتحة القصورات اللمفاوية للقناة الكبيرة، يمكن للجزء الصغير من الأمعاء الذي يتناثر في الحجاب الحاجز أن يعود إلى البطن الكبير من خلال فتحة Winslow، رباط المعدة والكبد والرباط المعدي الكولوني، والفتحات أو المناطق الضعيفة، بسبب الطريق غير الطبيعي لهذا الجزء من الأمعاء، يمكن أن يؤدي إلى ضغط المعدة البعيدة، ويمكن أن يظهر المرضى أعراض تشبه مرض الالتهاب المزمن للغدة الصعترية أو انسداد المعدة.

　　1.تطوير عادات حياتية جيدة.

　　2.الحفاظ على مزاج جيد ومزاج مستقر، الحفاظ على عادات غذائية صحية، تناول الكثير من الفواكه والخضروات وما إلى ذلك لرفع المناعة الذاتية.

　　3.يجب على الأشخاص الذين يعملون في أماكن مليئة بالدخان والزيت يجب أن يحموا أنفسهم قدر الإمكان مثل ارتداء القناع والخروج بانتظام لتنفس بعض الهواء النقي وأن يقوموا بفحص سنوي على الأقل.

　　4.البعيدة عن الدخان والكحول والأدوية والراديو وتسمم النباتات والضوضاء والغازات الكيميائية الضارة والمعادن الثقيلة السامة وما إلى ذلك.

　　فحوصات هشاشة فتحة القصورات اللمفاوية تشمل الفحوصات المخبرية والفحوصات المساعدة.

　　بالإضافة إلى ذلك، هناك فحوصات مختبرية:

　　1.زيادة الهيموغلوبين وكتلة الدم يمكن أن تكون بسبب الجفاف وتركيز الدم.

　　2.زيادة عدد الخلايا البيضاء و الخلايا اللمفاوية بشكل ملحوظ تشير إلى حدوث انسداد في الأمعاء.

　　3.تحليل السوائل الإلكترونية (K، Na، Cl) و تحليل الهواء الدموي وما إلى ذلك يمكن أن يعكس حالة التوازن المائي والكهارل والحموضة.

　　بالإضافة إلى ذلك، هناك فحوصات مساعدة:

　　1.التصوير بالأشعة السينية للبطن أو الصورة المسطحة. يمكن أن يظهر في المرحلة الحادة ظهور انسداد الأمعاء المضغوط، مثل تجمع كبير من الغاز والسوائل في الأمعاء، صورة 'الانغلاق'، صورة كتلة دقيقة (سرطان مزيف) وما إلى ذلك. ولكن لا يمكن عادة تحديد السبب الذي أدى إلى انسداد.

　　2.تصوير الأوعية الدموية للشرايين اللمفاوية العليا. يمكن للفحص الإختياري لتصوير الأوعية الدموية للشرايين اللمفاوية العليا أن يشير إلى الطرق غير الطبيعية للشرايين اللمفاوية من خلال فتحة الفتحة اللمفاوية والظروف الدموية.

　　3.التصوير بالرنين المغناطيسي. يمكنه عرض موقع الفتحة اللمفاوية في البطن، تجمع الغاز والسوائل في الأمعاء، سمك الجدار المعوي، صورة كتلة الأمعاء، وما إلى ذلك.

　　يجب التمييز بين هشاشة فتحة القصورات اللمفاوية مع انسداد الأمعاء المتراكبة، التقلب، التداخل، انسداد شرايين القصورات اللمفاوية، ثقب الفتحة بين المعدة والثنائية، التهاب البنكرياس الناتج عن الالتهاب الحاد، التهاب الزائدة الشعاعية الحاد، وغيرها من الحالات الطارئة الجراحية البطنية.

　　مرضى الشقوق في الحالب الأيمن يجب أن يأخذوا في الاعتبار في التغذية، يجب أن تكون التغذية خفيفة. من جهة أخرى، يجب تعديل التغذية في الأيام الأولى بعد الجراحة بناءً على الحالة الشخصية، والاعتماد على الأطعمة السائلة والنصفية كأساس، و多吃 الأطعمة الغنية بالبروتينات لتعزيز تعافي الجروح. من جهة أخرى، يجب تعديل أنواع الفيتامينات، و多吃 الخضروات والفواكه الطازجة. يمكن أن تزيد من استهلاك الأطعمة مثل اللحوم الناعمة، الحليب، البيض، إلخ التي تحتوي على البروتينات.

　　مرضى الشقوق في الحالب الأيمن يجب أن يتفادوا الأطعمة الزيتية الزائدة، لا يجب أن يختاروا الأطعمة مثل المبردة، البصل، الفلفل الحار، الخس، إلخ التي لا تساعد في تعافي الجروح، لأنها تزيد من خطر الإصابة بالعدوى.

　　بسبب صعوبة التشخيص قبل الجراحة لهذا المرض، وتحديدًا في وجود انسداد للأمعاء والتهاب الأمعاء، معدل الوفيات المتوسط (Moch،1958المرض يصل إلى62في المئة، وهي الطريقة العلاجية الوحيدة لهذا المرض. لذا، بالنسبة للمرضى الذين لديهم تاريخ من التكرار في التهابات البطن العلوية أو حول الحمام، يتم النظر في تشخيص الشقوق في الحالب الأيمن، يمكن توسيع إشارات الجراحة إذا وافق المريض وأسرته، وإجراء الجراحة في موعد لاحق. إذا تم إجراء عملية جراحية في البطن لأسباب أخرى، يجب التحقق من وجود الشقوق في الحالب الأيمن، وإصلاح الشقوق المكتشفة لتجنب حدوث الشقوق في الحالب الأيمن في المستقبل.

　　بالنسبة للذين يأتون للعلاج من انسداد الأمعاء الحاد وليس من الممكن استبعاد وجود الشقوق في الحالب الأيمن، يجب القيام بتحضيرات قبل الجراحة بشكل نشط، واللجوء إلى العلاج الجراحي في أسرع وقت ممكن لتجنب انسداد الأمعاء والتهاب الأمعاء، حتى التهاب الأمعاء الناتج عن ذلك يهدد الحياة.

　　مبدأ الجراحة هو إزالة الانسداد وإصلاح الشقوق.

　　ملاحظات الجراحة يجب مراعاتها هي5النقاط:

　　(1التحديد التلقائي للأمعاء في الشقوق: بعض الشقوق في الحالب الأيمن، يمكن للأمعاء المسجلة في الشقوق أن تعود تلقائيًا أو في أثناء الفحص، بسبب التشديد غير المتعمدين للأمعاء، يوجد احتمال لإعادة الأمعاء المسجلة في الشقوق تلقائيًا. لذا يجب التحقق بعناية من جميع الشقوق في الحالب الأيمن، والشبكة، والقفص الصدري، والبحث عن العناصر المرضية التي تسبب انسداد الأمعاء وتعامل معها. يجب تجنب إنهاء الجراحة بشكل عاجل دون الحصول على إجابة.1حالة12سنة من الذكور، بسبب الألم البطني الظاهر بشكل متكرر7اليوم الدخول في المستشفى والجراحة. بعد الجراحة في اليوم2اليوم ظهر ألم بطني مستمر، مع زيادة فعلية، مصحوبًا بالغثيان والقيء، وزيادة في التورم. بعد الفحص بالأشعة السينية، تم تشخيص انسداد الأمعاء الحاد وإجراء الجراحة مرة أخرى،2المرة الثانية من الجراحة، تم العثور على شقوق في الحالب الأيمن.2.5cm في الشقوق، ويكون هناك80cm من الأمعاء التي تسقط في الشقوق، لديها15cm تدميرًا ونفورًا. السبب هو، في1لم يتم العثور على العناصر المرضية التي تسبب انسداد الأمعاء في المرة الثانية من الجراحة، مما أدى إلى2المرض يسبب تدمير الأمعاء.

　　(2الشقوق في الحالب الأيمن المصحوبة بأمراض أخرى في البطن: يمكن أن يصاحب مرضى الشقوق في الحالب الأيمن أمراضًا في الجهاز الهضمي التلقائي، مثل عدم تحويل الأمعاء بشكل صحيح، ضيق أو انسداد الأمعاء، تشوهات في الأمعاء المكررة، إلخ. لذا يجب الانتباه إلى اكتشاف تشوهات الجهاز الهضمي التلقائي أثناء الجراحة، وحاول أن تعالج في نفس الوقت ما يسمح به الحالة الطبية، لتجنب إعادة الجراحة بسبب تأثيرها على التعافي بعد الجراحة.

　　(3التحكيم في كمية الأمعاء المسجلة في الشقوق: تحكيم الأمعاء المسجلة في الشقوق مهم جدًا في عملية الجراحة.

　　الطريقة: تضييق نهايات البطن من الجانبين البعيد والقريب للشقوق20سم، ومراقبة لونها، وتانيتها، والحركة؛ نبض الأوعية الدموية للغشاء البروتيني؛ إذا كان هناك浑ان أو رائحة كريهة في السائل الذي يتسرب من الحقيبة الفموية. إذا كان هناك شك في التلف، يمكن إبراز كمية معقولة من 0.25البروباكاين %5~10مل، مع استخدام كمادات من الماء المعقّم الدافئ لغسل الأمعاء، أو يمكن وضع الأمعاء مؤقتًا في البطن لمراقبة15~2بعد 0 دقيقة، إذا أصبح الأمعاء حمراء، واستعادت حركة الأمعاء ونبض الأوعية الدموية للغشاء البروتيني، فإنها لا تزال نشطة. إذا لم يتمكن من�断 الحالة النشطة للأمعاء بعد المراقبة، يجب عدم تركها.

　　(4التعامل مع الفتحة الفموية وحماية الأوعية الدموية للغشاء البروتيني: إذا كانت الأوعية الدموية للأمعاء التي تسقط في الأمعاء في حالة جيدة، يمكن توسيع الفتحة الفموية (فتحة الغشاء البروتيني) لتخفيف إعادة التركيب للأمعاء الملتوية، وإصلاح الفتحة الفموية. إذا كان من الصعب إعادة تركيب الأمعاء التي تسقط في الأمعاء، يمكن توسيع الفتحة الفموية أولاً ثم محاولة إعادة التركيب. إذا كان من الصعب إعادة تركيب الأمعاء التي تسقط في الأمعاء بعد توسيع الفتحة الفموية، يمكن تخفيف الضغط على الأمعاء التي تسقط في الأمعاء وإعادة التركيب، لتجنب توسيع الفتحة الفموية بشكل كبير وتلف الأوعية الدموية الرئيسية للغشاء البروتيني. نظرًا لأن جانب الفتحة الفموية الحر هو على الأقل من فرع الأوعية الدموية للغشاء البروتيني العلوية أو السفلية، فإن توسيع الفتحة الفموية يمكن أن يؤدي إلى تلفه بسهولة. من أجل منع تلف الأوعية الدموية الرئيسية للغشاء البروتيني، يجب التعرف بعناية وتحديد وتحديد الأوعية الدموية الرئيسية للغشاء البروتيني، وتجنب تلفها. يجب تجنب الجذب القوي أو قطع غير محدد لجوانب الفتحة الفموية. إذا كان من الضروري قطع الغشاء البروتيني لتمديد الفتحة الفموية، يجب قطعها من اتجاه الأمعاء نحو حافة الفتحة الفموية، حتى إذا تم إصابة الأوعية الدموية، فإنها ليست الأوعية الدموية الرئيسية للغشاء البروتيني.

　　إذا كان هناك تلف أو ثقب في الأمعاء التي تسقط في الأمعاء، يجب إجراء استئصال وربط الأمعاء في المرحلة الأولى إذا كان حالة المريض تسمح بذلك، ثم خياطة وإصلاح الفتحة الفموية. إذا كان هناك الكثير من الأمعاء التي تسقط وتتلف وتتوسع بشكل واضح، ويتعذر إعادة التركيب، يمكن قطع الأمعاء في مكان الفتحة وإزالة الأمعاء الملتوية، وإعادة التركيب وإزالة الأمعاء، ثم إجراء ربط الأمعاء؛ لمنع انفجار الأمعاء المتعفنة عند إعادة التركيب، وإضافة تلوث البطن. يجب إحكام ربط نهايات الأمعاء المتعفنة بالمناديل النسجية قدر الإمكان عند استئصال الأمعاء، لتجنب تدفق محتويات الأمعاء المتعفنة إلى الأمعاء المجاورة، والإصابة بالسمية بعد الجراحة، وتأثيرها على الشفاء. إذا كانت حالة المريض خطيرة، يمكن إجراء فتحة قصيرة للأمعاء، ثم إجراء ربط الأمعاء في المرحلة الثانية بعد تحسن حالة المريض.

　　(5الخياطة للفتحة الفموية: يجب استخدام خيوط غير قابلة للامتصاص للخياطة المتقطعة عند خياطة الفتحة الفموية، مع مراعاة عدم إصابة أو خياطة الأوعية الدموية للغشاء البروتيني العلوية أو السفلية للفتحة الفموية.