Tuberculose do ombro

　　A ocorrência de tuberculose do ombro é causada pela infecção da Mycobacterium tuberculosis, é uma doença tuberculosa secundária, e suas causas específicas e mecanismos de ação são descritos conforme abaixo.

　　1Causas de desenvolvimento

　　A doença tuberculosa óssea e articular, assim como a doença tuberculosa sistêmica, têm o Mycobacterium tuberculosis como agente etiológico. O Mycobacterium tuberculosis inclui o tuberculobacterium humano e bovino, e o tuberculobacterium humano é o agente etiológico principal da tuberculose humana. O Mycobacterium tuberculosis é um bastonete ácido-resistente e imóvel, cujas características são ser sensível ao isoniquilina e ser capaz de produzir ácido nicotínico e peroxidase. A tuberculose articular é uma doença tuberculosa secundária, que ocorre frequentemente após a tuberculose pulmonar ou intestinal. Devido a fatores desencadeantes como trauma, má nutrição, sobrecarga, etc., as bactérias tuberculosas da lesão tuberculosa pré-existente no corpo se tornam ativas e se espalham através do sangue para invadir as articulações ou ossos. Quando a resistência do corpo cai, podem se multiplicar e formar lesões, aparecendo sintomas clínicos.

　　2Mecanismo de desenvolvimento

　　As bactérias tuberculosas não podem invadir diretamente os ossos e articulações, portanto, as lesões ósseas e articulares são quase sempre secundárias, ou seja, as bactérias tuberculosas da lesão primária do corpo entram no fluxo sanguíneo e se latentes nas membranas sinoviais dos ossos ou articulações ainda têm vitalidade, mas são envolvidas por tecido fibroso e estão em estado estático. Uma vez que encontram excesso de esforço, má nutrição, outras doenças e a imunidade do corpo cai, as bactérias tuberculosas latentes se multiplicam rapidamente, rompem o tecido fibroso, a inflamação se expande e ocorre doença.

　　O processo clínico patológico da tuberculose óssea e articular pode ser dividido em três tipos: tuberculose óssea simples, tuberculose sinovial simples e tuberculose articular completa. Clinicamente, a tuberculose articular completa do ombro é a mais comum, seguida pela tuberculose óssea simples, principalmente a tuberculose do tubérculo olecrânico, seguida pela tuberculose do epifiso externo do úmero, e a tuberculose do epifiso interno do úmero é rara. A tuberculose óssea simples do ombro tem características típicas de tuberculose óssea esponjosa, com o tipo central mais comum e o tipo marginal raro. O tipo central significa que a lesão tuberculosa está localizada no centro da esponja óssea, com manifestações de infiltrado inflamatório, granuloma, material caseoso, pus e ossos mortos. Após a absorção dos ossos mortos, formam-se cavidades, e o tecido ósseo ao redor está ligeiramente denso. O tipo marginal significa que a lesão está localizada na margem da esponja óssea, onde há um bom fluxo sanguíneo, e os ossos mortos são facilmente absorvidos, formando deficiências ósseas e abscessos. O abscesso marginal é fácil de perfurar e entrar na articulação, formando tuberculose articular completa. A tuberculose sinovial simples do ombro, a lesão ocorre na sinóvia da articulação, e no início, há inchaço, congestão e infiltrado de células inflamatórias. Há uma exsudato seroso dentro da articulação. No estágio avançado, a sinóvia é espessa e avermelhada, com crescimento de coroas e nódulos tuberculosos na superfície da sinóvia, e há necrose caseosa, com exsudato purulento na cavidade articular. A tuberculose óssea simples e a tuberculose articular completa, se não forem tratadas eficazmente, podem romper e formar fistulas, que ocorrem principalmente ao redor do tubérculo olecrânico na parte posterior do ombro, e ocorre infecção mista ao mesmo tempo. Quando a destruição do ombro é grave, pode ocorrer luxação patológica. Quando a lesão tende a se curar, ocorre frequentemente estijfamento fibroso ou ósseo não funcional.

　　A tuberculose do ombro pode ocorrer concomitantemente com abscesso, fistula, destruição articular, inchaço articular e outras doenças, e os sintomas concomitantes específicos são descritos a seguir.

　　1Abscesso e fistula: O abscesso começa a se acumular na área das articulações, flui e se acumula sob a musculatura e entre os tecidos, visível sob a pele. O abscesso às vezes perfura a pele, formando uma fistula. A pele ao redor da fistula está em estado de erupção e escurecida devido ao estímulo do pus.

　　2Destruição das articulações: No início, a lesão da cápsula articular é ampla, os produtos patológicos se acumulam dentro das articulações, as articulações incham e se estendem, resultando em destruição ou luxação das articulações, com restrição de movimento.

　　3Inchaço articular: devido ao espessamento da sinovite articular, o espessamento e a inchaço da cápsula articular, a formação de abscessos granulomatosos e a formação de material caseoso, o inchaço articular é causado, acompanhado de inchaço. A pele na área do joint é pálida.

　　4Deformidade: à medida que a lesão avança, a destruição da articulação, a luxação, a formação de abscessos ao redor da articulação e a compressão da articulação danificada podem causar deformidades na mão.

　　5Pode ocorrer fibrose ou rigidez óssea durante o tratamento.

　　A tuberculose do ombro tem um desenvolvimento lento, pode apresentar sintomas de intoxicação tuberculosa sistêmica, sintomas locais de dor, inchaço, disfunção, abscessos e fistulas, etc., cujos sintomas específicos são descritos a seguir.

　　Um: sintomas sistêmicos

　　No estágio de atividade da lesão, podem ser observados febre baixa, suores noturnos, perda de apetite, perda de peso, fraqueza, aceleração da velocidade de sedimentação do eritrocito e outros sintomas de intoxicação tuberculosa; no estágio estático, os sintomas sistêmicos são pouco evidentes.

　　Dois: sintomas locais

　　1Dor, inchaço, disfunção Os sintomas de dor são leves no início, e os sintomas são mais graves no estágio de tuberculose articular completa. A tuberculose óssea simples e a tuberculose sinovial geralmente pioram após o esforço e melhoram no repouso, muitas vezes são ignorados pelos pacientes. Quando a dor aumenta, já se desenvolveu a tuberculose articular completa. O inchaço, na tuberculose óssea simples, é geralmente limitado à área da lesão, a tuberculose sinovial simples pode ser vista no redor da articulação, geralmente mais evidente na parte posterior do ombro, fácil de ser detectado; no estágio de tuberculose articular completa, o ombro pode apresentar inchaço 'em forma de ferradura'. Devido à dor, a função do ombro é limitada, apresentando-se em posição de flexão leve, mais evidente no estágio avançado.

　　2Abscessos, fistulas As lesões avançadas geralmente formam abscessos, e após a ruptura dos abscessos, formam-se fistulas, que geralmente ocorrem ao redor do olecrano, até mesmo com infecção mista.

　　A tuberculose do ombro é uma lesão secundária, a chave para a prevenção está na prevenção e tratamento da tuberculose primária pulmonar e intestinal, para reduzir a taxa de incidência de tuberculose óssea e articular. Para as lesões ósseas e articulares já formadas, deve ser adotado o princípio de diagnóstico e tratamento precoces, para reduzir o período de tratamento, reduzir a invalidez e reduzir a taxa de recorrência.

　　Além do tratamento cirúrgico ativo e da medicação antituberculose, é necessário prestar atenção ao descanso, à imobilização e à nutrição.

　　No estágio ativo de tuberculose do ombro, a velocidade de sedimentação do eritrocito geralmente aumenta, os leucócitos são normais ou ligeiramente aumentados, e há frequentemente anemia leve. A taxa de positividade da cultura do pus em casos não tratados é7Aproximadamente 0%, a taxa de positividade da cultura do líquido sinovial é4Aproximadamente 0%, o exame patológico encontrou lesões tipicas. Além disso, incluem-se os seguintes exames complementares.

　　1Exame por RX

　　Nos casos iniciais, há apenas osteopenia e inchaço de tecidos moles. No estágio de tuberculose articular completa, pode haver a estreitamento progressivo do espaço articular e a corrosão óssea na margem articular. Em radiografias, também podem ser vistos os focos de tuberculose óssea, geralmente maiores, mais comuns no olecrano e no epifiso lateral do úmero. Nos casos avançados, podem haver luxação patológica e ossificação em caso de infecção secundária.

　　2Exame por TC

　　Pode mostrar a quantidade de líquido no espaço articular, detectar cedo as lesões de tuberculose óssea e a destruição óssea na margem articular, e, em casos avançados, pode mostrar a localização e a direção do abscesso frio.

　　3Exame por RM

　　Pode ser detectado mais cedo a sinais anormais de infiltração inflamatória intraóssea.

　　Os pacientes com febre de tuberculose do ombro devem ser fornecidos com alimentos saborosos, fáceis de digerir e nutritivos. Os pacientes comuns são melhores com uma mistura de alimentos, evitando dietas monocais, para que os nutrientes de diferentes tipos possam se complementar uns aos outros, evitando deficiências. Leite, ovos, peixe, vegetais, frutas podem ser usados. Combine comemoração grossa e fina. Preste atenção para não comer alimentos frios e crus.

　　O tratamento de tuberculose do ombro pode obter um bom efeito com a combinação de tratamento cirúrgico sob a combinação de medicamentos anti-tuberculose. A descrição específica do método de tratamento e da condição de prognóstico é como follows.

　　Primeiro, tratamento

　　Devido à posição superficial do ombro, é fácil expor, e com a combinação de medicamentos anti-tuberculose, o tratamento cirúrgico pode obter um bom efeito, a maioria dos pacientes pode manter a função do joelho quase normal.

　　1A injeção de medicamentos anti-tuberculose pode ser feita no interior da articulação para tuberculose sinovial simples.90° posição neutra. Para aqueles com inchaço e dor significativos, use um cinto de gesso para fixar intermitentemente. tire o cinto de gesso diariamente1～2Depois de movimentar适当a extremidade afetada, use um cinto de gesso para fixar. Após o tratamento, se a lesão for gradualmente absorvida e curada, pode-se manter a função do joelho quase normal. Se não houver melhoria ou a condição piorar, é necessário fazer uma cirurgia de remoção da membrana sinovial o mais rápido possível.

　　A cirurgia de remoção da membrana sinovial do ombro pode ser feita pela via posterior ou lateral. A primeira é mais comum, além de remover a membrana sinovial, também é usada para limpar o foco e remover o ombro. A vantagem dessa via é que a exposição é mais completa; a desvantagem é que é necessário liberar o nervo ulnar, cortar o tendão tríceps braquial, o que danifica significativamente a estabilidade do joelho. A vantagem da via lateral é que não é necessário liberar o nervo ulnar, não é necessário cortar o tendão tríceps braquial, a destruição da estabilidade do joelho é menor; a desvantagem é que a exposição não é suficientemente completa.

　　（1Pela via posterior do ombro: Realize uma incisão em forma de 'S' na parte traseira do ombro. O tendão tríceps braquial é dobrado para baixo em forma de língua. No nível do ombro, faça uma incisão no úmero interno e externo, corte o tendão extensor e flexor do músculo a partir do úmero interno e externo, e descolhe-o fora da cápsula articular, expõe o ligamento lateral acessório, o ligamento circular e a cápsula articular. Flexione o ombro9Corte os ligamentos laterais internos e externos, o ligamento circular, a cápsula articular e a membrana sinovial para entrar no ombro.

　　Remova a membrana sinovial espessa na parte traseira do úmero, do úmero radial e do joelho ulnar superior, e raspagem do tecido granuloso na margem do cartilagem. Alongue mais o ombro até12Mais de 0°, expõe e remove a membrana sinovial dianteira do ombro.

　　Após lavagem e adição de medicamentos anti-tuberculose, suture o ligamento lateral, o ligamento circular, a cápsula articular e o tendão tríceps braquial cortados. Após a cirurgia, use um cinto de gesso para fixar o ombro em90° posição,2Remova as suturas após uma semana e use uma bandagem triangular para pendurar.3Comece a exercitar a função após uma semana.

　　（2Pela via lateral do ombro: Realize uma incisão lateral do ombro. No topo da incisão, descolhe a musculatura do braço radial, o músculo extensor longo do carpo radial e o tendão total extensor a partir do epífise lateral do úmero e do epífise anterior do osso subperiostal, puxando para frente. Na parte inferior da incisão, descolhe o músculo extensor do carpo ulnar para frente, e descolhe a origem do músculo supinador do braço do extremo superior do úmero, do epífise lateral do úmero, do ligamento lateral acessório e do ligamento circular, e puxa para frente. Realize uma descolagem brusca diante e traseira do cápsula do ombro, faça uma incisão na cápsula dianteira e traseira, no ligamento lateral acessório e no ligamento circular, para entrar no ombro. Remova a membrana sinovial dianteira e traseira.

　　2Para a tuberculose óssea simples sem centro claro de ossificação morta ou margem clara de tuberculose, sem tendência de invasão articular, pode ser adotado o tratamento não cirúrgico inicial. Se o tratamento não melhorar ou piorar, deve ser adotado o tratamento cirúrgico imediatamente. Para os que têm ossificação morta clara ou a lesão tem tendência de invasão articular, deve ser feita a remoção do foco de infecção imediatamente.

　　O tratamento cirúrgico adota diferentes incisões de acordo com a localização do foco de infecção. A tuberculose do olecranon pode usar a incisão reta posterior do olecranon, cortar a membrana óssea, e usar uma fresa para abrir uma janela, então pode ser mostrado completamente o foco ósseo. Se o foco de infecção estiver perto do ponto de fixação do tendão tríceps braquial, pode cortar纵向 o tendão, mas deve evitar soltar completamente ou cortar o tendão. Remover completamente o osso morto e outros tecidos lesionados. Para os que têm a superfície do cartilago danificada, remover o olecranon, e a的最大限度 de remoção é quase ao nível da superfície articular da epífise coronária. Lavar, inserir o medicamento anti-tuberculose e suturar a ferida. O tratamento pós-operatório é o mesmo que a cirurgia de remoção do tecido sinovial.

　　A tuberculose do epífise interna e externa do úmero pode ser feita uma incisão reta na parte inferior interna ou externa do braço, expor completamente o foco de infecção, e excisar completamente a lesão. A tuberculose do epífise externa do úmero é mais comum que a do epífise interna, e para os que têm a lesão da superfície articular, o ápice menor do epífise externa pode ser completamente excisado. O tratamento pós-operatório é o mesmo que o anterior.

　　3e tuberculose articular em estágio inicial, se a lesão ainda estiver progredindo, deve ser feita a excisão do foco de infecção de forma imediata, desde que não haja contraindicação cirúrgica. Pode usar a via posterior, também pode usar a via lateral. Remover o tecido sinovial hipertrofiado e edematoso, e então raspar o foco ósseo completamente, e excisar o cartilago danificado até o osso normal. Para os que têm a lesão da epífise externa do úmero e do processo olecranon da ulna, pode ser excisado, desde que a superfície articular do cilindro e a parte da epífise coronária do olecranon estejam intactas, pode preservar essa articulação. O tratamento pós-operatório é o mesmo que a cirurgia de remoção do tecido sinovial.

　　4e tuberculose articular em estágio avançado, deve ser adotado o tratamento cirúrgico, desde que não haja contraindicação cirúrgica.

　　（1）（remoção do foco de infecção e excisão em forma de cruz: para a maioria dos adultos é um método de tratamento razoável. Para12anos de idade, devido ao medo de ferir a placa epifisária e causar disfunção do desenvolvimento, geralmente não é feito o tratamento de excisão. A excisão em forma de cruz pode preservar o epífise interna e externa do úmero e parte do olecranon, e a estabilidade do joelho após a cirurgia é boa. O caminho cirúrgico geralmente é adotado pela incisão posterior, entrar na parte posterior do joelho, remover o foco de infecção, e então remover o ossículo do rádio, preservar o tubérculo do rádio, para evitar afetar a adesão do músculo bíceps. A excisão do ápice superior do úmero deve prever a preservação do processo coracoide e parte do olecranon, para evitar afetar a adesão do músculo braquial anterior e tríceps braquial. Finalmente, remover o epífise menor do úmero e o cilindro, preservar o epífise interna e externa do úmero, para que o extremo inferior do úmero após a excisão fique em forma de cruz. Lavar, inserir o medicamento anti-tuberculose, usar duas pinças Kirschner para inserir no extremo inferior do úmero através do olecranon, deixar a extremidade da agulha na pele, para que o espaço entre os extremos dos ossos seja mantido1～1.5de espaço. Após a cirurgia, usar o braço de gesso para fixar.3Segunda-feira, em seguida, remover as suturas e os pinos, praticar a função do ombro. Iniciar a atividade de dobrar o cotovelo ativamente, usar o lenço triangular para pendurar quando não está praticando.

　　（2Artroplastia do joelho: para a tuberculose curada, o joelho está rígido e90°～10Para os que estão em 0° posição funcional, geralmente não é necessário fazer mais cirurgias. Pacientes jovens e adultos com as seguintes condições podem considerar a artroplastia do joelho - pacientes com rigidez do joelho não em posição funcional que exigem uma articulação móvel, que possam manter o exercício após a cirurgia, com força muscular boa dos músculos bíceps e tríceps, e condições de pele locais adequadas.

　　A técnica de artroplastia do joelho é semelhante à cirurgia de remoção. Abre-se a articulação rígida, remove-se o tubérculo radial, ajusta-se o extremo inferior do úmero e o extremo superior da ulna para a forma necessária, envolve-se o extremo inferior do úmero com o tendão largo e cobre o olecrano. Durante a cirurgia, usa-se fixação interna com pinos K. O tratamento pós-cirúrgico é semelhante ao da cirurgia de remoção, mas é necessário fortalecer ainda mais o exercício funcional após a cirurgia. A amplitude de movimento não é melhor do que a excisão em forma de X, e a chance de dor e rigidez é maior do que a última.

　　O método de excisão do joelho em forma de X é simples e fácil de realizar, não introduz corpos estranhos, e a recuperação funcional após a cirurgia é boa, não perde a qualidade de cirurgia. Deve-se ser cauteloso ao substituir a articulação artificial.

　　A excisão do joelho, a artroplastia, a cirurgia de remoção local do foco de tuberculose do olecrano da ulna e do epifiso medial e lateral do úmero, etc., desde que se mantenha o exercício funcional do joelho após a cirurgia, podem restaurar uma boa função do joelho. De acordo com as observações, a função melhora à medida que o tempo após a cirurgia aumenta.

　　5A limpeza do foco de infecção e a artrodesesia são cirurgias ideais para alguns pacientes adultos que precisam participar de trabalho físico pesado, para restaurar a estabilidade e a força do joelho.

　　O caminho cirúrgico geralmente é a incisão posterior. Após a remoção do foco de infecção, remove-se o tubérculo radial, remove-se a superfície cartilaginosa residual, alinha-se a superfície áspera do olecrano do úmero com a do olecrano da ulna, e coloca-se o joelho90° posição. Para promover a fusão óssea da articulação, pode-se adicionar osso. Para manter a alinhamento, podem ser usados parafusos ou pinos cruzados para fixação interna. O uso de corpos estranhos deve ser feito com cautela para evitar a formação de fistulas devido à recorrência da lesão.

　　II. Prognóstico

　　Após o tratamento da tuberculose do joelho, é inevitável que haja diferentes graus de disfunção funcional. A cura da tuberculose do joelho em estágio avançado pode levar à anquilose da articulação, e a artroplastia do joelho pode obter a mobilidade do joelho, mas a força é menor.