Viêm khớp gối

　　Viêm khớp gối do phế cầu khuẩn lao gây ra, là một bệnh lao thứ phát, nguyên nhân và cơ chế tác động cụ thể như sau.

　　1、nguyên nhân gây bệnh

　　Bệnh kết核 xương khớp và bệnh kết核 toàn thân đều do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis gây ra. Vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis chỉ có hai loại vi khuẩn kết核 người và bò là nguyên nhân chính gây bệnh kết核 ở người. Vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis là杆菌 không di động, có tính axit kháng lại, đặc điểm là nhạy cảm với isoniazid và có thể sản xuất nicotinic acid và peroxidase. Kết核 xương khớp là bệnh kết核 thứ phát, thường gặp sau kết核 phổi hoặc kết核 ruột, do nguyên nhân như chấn thương, thiếu dinh dưỡng, quá tải, v.v., làm cho vi khuẩn kết核 trong ổ bệnh lý cũ trong cơ thể hoạt động và lan tràn qua máu xâm nhập vào khớp hoặc xương, khi sức đề kháng của cơ thể giảm sút, có thể sinh sôi thành ổ bệnh lý và xuất hiện các triệu chứng lâm sàng.

　　2、mechanism của bệnh

　　Sự phát triển của vi khuẩn結核 không thể tấn công trực tiếp vào xương và khớp, vì vậy tổn thương xương khớp gần như đều là thứ phát, tức là vi khuẩn kết核 từ ổ bệnh lý nguyên phát trong cơ thể vào mạch máu và ẩn náu trong màng xương khớp vẫn còn hoạt tính, nhưng bị bao bọc bởi mô xơ, ở trạng thái tĩnh, một khi gặp căng thẳng quá độ, thiếu dinh dưỡng, hoặc các bệnh khác tấn công kèm theo sức đề kháng của cơ thể giảm sút, vi khuẩn kết核 ẩn náu nhanh chóng sinh sôi, phá vỡ sự bao bọc của mô xơ, viêm lan rộng và gây bệnh.

　　Quá trình bệnh lý lâm sàng của co giãn xương khớp có thể chia thành ba loại: co giãn xương đơn thuần, co giãn màng滑 đơn thuần và co giãn toàn khớp. Trong đó, co giãn toàn khớp ở khớp gối chiếm nhiều nhất,其次是 co giãn xương đơn thuần, trong đó co giãn gót xương trụ chiếm nhiều nhất,其次是 xương ngoài gót, co giãn xương trong gót ít gặp. Co giãn xương đơn thuần ở khớp gối có đặc điểm của co giãn xương rỗng, nhiều nhất là loại trung tâm, ít gặp là loại biên.

　　Co giãn khớp gối có thể kèm theo các bệnh như nang mủ, hở hầm, hư hỏng khớp, sưng khớp, các triệu chứng cụ thể như sau.

　　1、nang mủ và hở hầm: nang mủ bắt đầu tập trung ở khớp, chảy xuống và lan tràn dưới dưới màng cơ và giữa các mô, dưới da có thể nhìn thấy. Nang mủ có khi đâm thủng da tạo thành hở hầm. Da xung quanh hở hầm bị kích thích bởi mủ mủn, màu tím sẫm.

　　2、破 hư khớp: ở giai đoạn đầu, tổn thương khớp bao rộng, sản phẩm bệnh lý tích tụ trong khớp, khớp phồng to, mở rộng, tiếp theo là hư hỏng hoặc thoát vị khớp, dẫn đến hạn chế vận động.

　　3、sưng khớp: do màng hoạt dịch khớp dày lên, bao khớp dày lên, sưng, ổ mủ granuloma, chất khô, gây sưng khớp, kèm theo phù nề. Da ở khớp trắng nhạt.

　　4、dị dạng: với sự phát triển của bệnh lý, hủy hoại khớp, xảy ra gãy xương, hình thành ổ mủ xung quanh khớp, cũng có thể gây áp lực lên khớp đã bị hủy hoại, từ đó gây ra dị dạng của bàn tay.

　　5、trong quá trình điều trị có thể phát sinh cứng xơ hoặc cứng xương.

　　Viêm khớp cổ tay phát triển chậm, toàn thân có thể có các triệu chứng nhiễm trùng của bệnh cột sống, cục bộ có thể có đau, sưng, mất chức năng, ổ mủ và hốc mủ, các biểu hiện cụ thể như sau.

　　一、triệu chứng toàn thân

　　Trong giai đoạn hoạt động của bệnh lý, có thể thấy sốt nhẹ, mồ hôi trộm, giảm cảm giác thèm ăn, gầy yếu, mệt mỏi, tốc độ giảm hồng cầu máu tăng nhanh, các triệu chứng nhiễm trùng của bệnh cột sống. Trong giai đoạn tĩnh, các triệu chứng toàn thân không rõ ràng.

　　二、triệu chứng cục bộ

　　1、đau, sưng, mất chức năng Triệu chứng đau sớm thường nhẹ, khi viêm khớp cổ tay toàn khớp thì triệu chứng nặng hơn. Viêm khớp cột sống đơn thuần và viêm màng khớp thường nặng hơn sau khi làm việc mệt mỏi, nhẹ hơn khi nghỉ ngơi, thường bị bệnh nhân bỏ qua. Khi đau tăng nặng đã phát triển thành viêm khớp cổ tay toàn khớp. Sưng trong viêm khớp cột sống đơn thuần thường giới hạn ở vị trí ổ bệnh, viêm màng khớp đơn thuần có thể thấy sưng xung quanh khớp, thường rõ ràng hơn ở sau khớp cổ tay, dễ phát hiện; khi viêm khớp cổ tay toàn khớp, khớp cổ tay có thể xuất hiện sưng hình lục giác. Do đau, chức năng khớp cổ tay bị hạn chế,呈微屈曲状,晚期更为明显。

　　2、ổ mủ, hốc mủ Trong các trường hợp sau này, thường hình thành ổ mủ, ổ mủ bị vỡ hình thành hốc mủ, thường xảy ra xung quanh gót, thậm chí có thể gây nhiễm trùng phức hợp.

　　Viêm khớp cổ tay là bệnh lý thứ phát, chìa khóa của việc phòng ngừa là phòng ngừa và điều trị bệnh lý phổi và ruột结核 nguyên phát, để giảm tỷ lệ mắc bệnh viêm khớp cột sống. Đối với các bệnh lý xương và khớp đã hình thành, cần thực hiện nguyên tắc chẩn đoán và điều trị sớm để rút ngắn thời gian điều trị, giảm tàn tật và giảm tỷ lệ tái phát.

　　Ngoài việc điều trị phẫu thuật tích cực và điều trị thuốc kháng结核, cần chú ý đến việc nghỉ ngơi, cố định và dinh dưỡng.

　　Trong giai đoạn hoạt động của viêm khớp cổ tay, tốc độ giảm hồng cầu máu thường tăng nhanh, bạch cầu bình thường hoặc hơi nhiều, thường có thiếu máu nhẹ. Tỷ lệ dương tính của vi khuẩn mủ trong trường hợp chưa được điều trị là7Khoảng 0％, tỷ lệ dương tính của vi khuẩn mủ khớp là4Khoảng 0％, kiểm tra bệnh lý phát hiện bệnh lý điển hình. Ngoài ra còn có các phương pháp kiểm tra hỗ trợ sau.

　　1、Kiểm tra X quang

　　Trong các trường hợp sớm, chỉ có xương giòn và sưng mô mềm. Khi phát triển thành viêm khớp cổ tay toàn khớp, có thể có sự thu hẹp dần của khoảng khớp và sự thay đổi của xương viền khớp. Trên X quang còn có thể thấy các ổ mủ cột sống, thường lớn, thường gặp ở gót và gân ngoài cánh tay. Trong các trường hợp sau này có thể có bệnh lý gãy xương, và trong trường hợp nhiễm trùng thứ phát có thể có xương cứng hóa.

　　2、Kiểm tra CT

　　Có thể hiển thị lượng dịch trong khớp, phát hiện sớm các ổ mủ cột sống và hủy hoại xương viền khớp, trong các trường hợp sau này có thể hiển thị vị trí và hướng của ổ mủ lạnh.

　　3、Kiểm tra MRI

　　Có thể phát hiện sớm hơn các dấu hiệu xâm lấn bất thường của viêm mủ trong xương.

　　肘关节结核发热者应给予可口、易消化、富于营养的食物。一般病人以多种食物杂食为佳，避免偏食，这样各种营养成分可以互相补充，不致缺乏。乳类、蛋类、鱼类、青菜、水果都可用。粗细适当搭配食用。注意不要吃生冷的食物。

　　肘关节结核是在抗结核药物的配合下，联合手术治疗可取得较好的效果。其具体治疗方法及预后情况如下所述。

　　一、治疗

　　由于肘关节位置表浅，容易显露，在抗结核药物的配合下，手术治疗可取得较好的效果，多数病人都可保留接近正常的关节功能。

　　1、单纯滑膜结核关节内可注射抗结核药物。局部可用三角巾固定患肘于屈肘90°旋转中立位。肿胀和疼痛明显者，用石膏托做间断固定。每天取下石膏托1～2次将患肢进行适当活动后再用石膏托固定。经过治疗如病变逐渐吸收而痊愈，能保留接近正常的关节功能。如不见好转，或病情反而加重，应及时作滑膜切除术。

　　肘关节滑膜切除术可采用后方途径或外侧入路。前者较常用，除切除滑膜外，也用作病灶清除和肘关节切除。该途径的优点是显露较充分；缺点是必须游离尺神经，切断肱三头肌腱，对关节的稳定性破坏较大。外侧途径的优点是不需游离尺神经，不需切断肱三头肌腱，对关节稳定性破坏较小；缺点是显露不够充分。

　　（1）经肘关节后侧途径：在肘关节的后方做“S”切口。肱三头肌腱做舌状向下翻转。在肘关节水平，向肱骨内、外上髁切开，将伸、屈肌总腱分别自肱骨内、外上髁切下，并在关节囊外剥离，显露肘关节的内、外侧副韧带，环状韧带及关节囊。屈肘90°切断内、外侧副韧带，环状韧带、关节囊及滑膜，进入肘关节。

　　将肱尺、肱桡和上尺桡关节后方增厚的滑膜组织切除，并刮除软骨面边缘的肉芽组织。进一步屈肘至120°以上，显露并切除肘关节前方的滑膜组织。

　　冲洗并放入抗结核药物后，将切断的侧副韧带、环状韧带、关节囊和肱三头肌腱缝合。术后用石膏托固定肘关节于90°位，2周拆线，改用三角巾悬吊。3周后开始功能锻炼。

　　（2）经肘关节外侧途径：做肘关节外侧切口。在切口上部将肱桡肌、桡侧腕长伸肌和伸肌总腱自肱骨外上髁嵴和外上髁前骨膜下剥离，向前方牵开。在切口下部，将尺侧腕伸肌向前剥离，再将旋后肌的起点自尺骨上端，肱骨外上髁、外侧副韧带和环状韧带剥下，并向前方牵开。在肘关节囊前方和后方作钝性剥离，切开前、后关节囊，外侧副韧带和环状韧带，从而进入肘关节。切除前方及后方滑膜。

　　2và bệnh nhân lao xương đơn thuần không có trung tâm chết rõ ràng hoặc loại chết biên, không có xu hướng xâm nhập vào khớp, có thể sử dụng điều trị không phẫu thuật trước. Nếu điều trị không cải thiện hoặc ngược lại có sự nặng thêm, thì nên sử dụng phương pháp điều trị phẫu thuật kịp thời. Đối với những người có xương chết rõ ràng hoặc bệnh biến có xu hướng xâm nhập vào khớp, thì nên làm sạch bệnh灶 kịp thời.

　　Phương pháp điều trị phẫu thuật dựa trên vị trí của bệnh灶 để sử dụng vết mổ khác nhau. Bệnh nhân lao mấu xương trụ có thể sử dụng vết mổ thẳng sau lưng mấu xương trụ, sau khi cắt mở màng xương, dùng mũi khoan để mở cửa sổ, có thể hiển thị rõ bệnh灶 xương. Bệnh灶 gần điểm dừng của gân gân ba, có thể cắt mảnh gân đó theo chiều dài, nhưng nên tránh để gân đó hoàn toàn tự do hoặc cắt đứt. Cắt bỏ sạch sẽ xương chết và các tổ chức bệnh biến khác. Người bị hư hỏng bề mặt sụn thì cắt bỏ mấu xương trụ, mức độ cắt bỏ lớn nhất gần bằng bề mặt khớp của mấu xương trụ. Rửa sạch, cho thuốc chống lao vào và缝合 vết thương. Xử lý sau phẫu thuật giống như phẫu thuật cắt bỏ màng hoạt dịch.

　　Bệnh nhân lao gân trong và ngoài của xương trụ có thể làm vết mổ thẳng ở bên trong hoặc bên ngoài dưới cánh tay, để lộ rõ bệnh灶, cắt bỏ hoàn toàn bệnh biến. Bệnh nhân lao gân ngoài của xương trụ thường gặp hơn gân trong, người bị hư hỏng bề mặt khớp thì có thể cắt bỏ hoàn toàn đầu nhỏ của gân ngoài. Xử lý sau phẫu thuật giống như trước.

　　3và bệnh nhân lao khớp toàn phần ở giai đoạn sớm, nếu bệnh biến vẫn đang tiến triển, nếu không có chống chỉ định phẫu thuật thì nên thực hiện phẫu thuật cắt bỏ bệnh灶 kịp thời. Sử dụng con đường sau lưng, cũng có thể sử dụng con đường bên ngoài. Cắt bỏ tổ chức màng hoạt dịch dày và sưng, sau đó cạo sạch bệnh灶 xương, đối với sụn bị hư hỏng thì nên cắt bỏ đến xương bình thường. Người bị hư hỏng bề mặt khớp của gân ngoài và mấu xương trụ của xương trụ, có thể cắt bỏ, chỉ cần giữ lại phần bề mặt khớp của trụ trượt và phần mấu của mấu xương trụ thì có thể giữ lại khớp đó. Xử lý sau phẫu thuật giống như phẫu thuật cắt bỏ màng hoạt dịch.

　　4và bệnh nhân lao khớp toàn phần ở giai đoạn muộn, nếu không có chống chỉ định phẫu thuật thì nên sử dụng phương pháp điều trị phẫu thuật.

　　（1）Làm sạch bệnh灶 và phẫu thuật cắt bỏ hình sao: Đối với nhiều người lớn là phương pháp điều trị hợp lý. Đối với12tuổi dưới, vì sợ làm tổn thương màng xương mà gây ra rối loạn phát triển, thường không thực hiện phẫu thuật cắt bỏ. Phẫu thuật cắt bỏ hình sao có thể giữ lại gân trong và ngoài của xương vân, sau khi phẫu thuật khớp khuỷu có độ ổn định tốt. Cách tiếp cận phẫu thuật thường sử dụng vết mổ sau lưng, vào sau khớp khuỷu, làm sạch bệnh灶, sau đó cắt bỏ đầu xương trụ, giữ lại gân gân bắp 3, để không ảnh hưởng đến gân bắp 2. Cắt bỏ phần trên của xương trụ, chú ý giữ lại mấu và phần của gân gân bắp 3, để không ảnh hưởng đến gân bắp trước và gân bắp 3. Cuối cùng, cắt bỏ đầu xương trụ nhỏ và trụ trượt, giữ lại gân trong và ngoài của xương trụ, để phần dưới của xương trụ sau khi cắt bỏ có hình sao. Rửa sạch, cho thuốc chống lao vào, dùng hai cây kim Kirsch thông qua mấu vào phần dưới của xương trụ, đầu kim để ở ngoài da, để giữ lại khoảng cách giữa phần xương.1～1.5cm khoảng cách. Sau khi phẫu thuật, dùng đai gypsum để cố định.3Thứ hai, sau đó tháo chỉ và bông gòn, luyện chức năng khớp khuỷu. Bắt đầu hoạt động gấp khuỷu chủ động, khi không luyện tập thì dùng gạc tam giác để treo.

　　（2）Phẫu thuật tạo hình khớp gối: đối với bệnh nhân đã khỏi bệnh lao, khớp gối đã cứng và ở90°～10Những người có chức năng 0° thường không cần phẫu thuật thêm. Những người có các điều kiện sau có thể xem xét phẫu thuật tạo hình khớp gối - bệnh nhân trẻ và thanh niên bị cứng khớp vai không yêu cầu hoạt động khớp ở vị trí chức năng, có thể duy trì tập luyện sau phẫu thuật, lực cơ bắp biceps và triceps tốt, điều kiện da ở khu vực này tốt.

　　Cách thực hiện phẫu thuật tạo hình khớp gối tương tự như phẫu thuật cắt bỏ. Cắt mở khớp cứng, cắt bỏ đầu xương trụ, mài mòn đầu dưới xương đùi và đầu trên xương trụ thành hình cần thiết, lấy gân lớn bao quanh đầu dưới xương đùi và làm lót bên trong đầu mũi xương trụ. Trong quá trình phẫu thuật sử dụng kim Kirsch cố định trong, xử lý sau phẫu thuật tương tự như phẫu thuật cắt bỏ khớp gối, chỉ cần tăng cường tập luyện chức năng sau phẫu thuật. Khoảng độ di chuyển của nó không tốt hơn cách cắt bỏ hình sao, mà cơ hội đau cứng lại nhiều hơn.

　　Cách cắt bỏ hình sao của khớp gối đơn giản và dễ thực hiện, không cần đặt vật lạ, chức năng phục hồi sau phẫu thuật tốt, không phải là phẫu thuật tốt hơn. Đối với việc thay thế khớp gối nhân tạo, cần thận trọng.

　　Phẫu thuật cắt bỏ khớp gối, tạo hình khớp gối, phẫu thuật cắt bỏ gân và bệnh lý cột sống ngoài màng nhĩ ở đầu mũi xương trụ và xương đùi trong, ngoài, chỉ cần duy trì việc tập luyện chức năng khớp gối sau khi phẫu thuật, đều có thể giúp khớp gối phục hồi chức năng tốt. Theo quan sát, với thời gian sau phẫu thuật kéo dài, chức năng sẽ ngày càng tốt hơn.

　　5, loại bỏ bệnh灶 và phẫu thuật kết hợp khớp là một phẫu thuật lý tưởng đối với những bệnh nhân người lớn bắt buộc phải làm việc nặng để phục hồi sự ổn định và lực của khớp gối.

　　Cách tiếp cận phẫu thuật thường采用的是 mổ từ sau. Sau khi loại bỏ bệnh灶, cắt bỏ đầu xương trụ, cắt bỏ bề mặt gân còn lại, hợp lại mặt xương đùi và đầu mũi xương trụ, đặt khớp gối vào90° vị trí. Để thúc đẩy sự kết hợp xương khớp, có thể cấy xương. Để duy trì sự đối xứng, có thể sử dụng vít hoặc kim Kirsch chéo để cố định trong. Việc sử dụng vật lạ nên cẩn thận để tránh hình thành đường hầm do bệnh lý tái phát.

　　II. Triệu chứng lâm sàng

　　Sau khi điều trị bệnh cột sống ngoài màng nhĩ, không thể tránh khỏi sự suy giảm chức năng ở mức độ khác nhau. Khi cột sống ngoài màng nhĩ chữa khỏi ở giai đoạn cuối có thể dẫn đến cứng khớp, phẫu thuật tạo hình khớp gối có thể đạt được độ linh hoạt của khớp gối nhưng lực sẽ nhỏ hơn.