肘関節結核

　　肘関節結核は結核分枝菌の感染によるもので、二次性結核病であり、具体的な発病原因と作用機序は以下に述べます。

　　1、発病原因

　　骨関節結核病と全身結核病は同じく結核分枝菌が原因です。結核分枝菌は人型と牛型の結核菌が人間の結核病の主な原因です。結核分枝菌は抗酸性の動かない桿菌で、異烟肼に敏感であり、ニコチン酸や過酸化水素酵素を生成する特徴があります。関節結核は二次性結核病であり、多くは肺や腸結核から派生します。外傷、栄養不足、過労などの誘因により、体内の既存の結核病灶内の結核菌が活発になり、血液を通じて関節や骨に拡散し、免疫力が低下すると、繁殖し病灶を形成し、临床症状が現れます。

　　2、発病機構

　　結核菌は骨や関節を直接侵犯することができず、したがって骨関節の病変はほぼすべて二次性です。つまり、身体の原発灶の結核菌が血流に入り、骨や関節の滑膜に潜伏し、まだ活力を持ちつつも繊維組織に囲まれ、静的な状態にあります。しかし、体が過度に疲労したり、栄養不足や他の病気の攻撃を受け、免疫機能が低下すると、潜伏する結核菌が急速に増殖し、繊維組織を突破し、炎症が拡大し、発病します。

　　骨関節結核の臨床病理学的過程は、単純骨結核、単純滑膜結核、全関節結核の三つのタイプに分けられます。臨床では肘関節全関節結核が最も多く、次に単純骨結核が多く、その中で尺骨鶴嘴結核が主で、上腕骨外上顆が次で、上腕骨内上顆結核は稀です。肘関節の単純骨結核は典型的な松質骨結核の特徴を持ち、中心型が多く、辺縁型が少ない。中心型とは結核の病変が松質骨の中心部に位置し、炎症浸潤、肉芽、乾酪性物質、膿汁、小さな死骨を示します。死骨が吸収されると空洞が形成され、その周囲の骨は軽度に濃密になります。辺縁型とは病変が松質骨の辺縁部に位置し、そこは血行が豊富で、死骨は吸収されやすく、骨質欠損や膿瘍が形成されます。辺縁型の膿瘍は易しく穿破し、関節内に全関節結核を形成します。肘関節の単純滑膜型結核では、病変が関節の滑膜に発生し、早期に腫れ、充血、炎症細胞浸潤を示します。関節内には粘液性の分泌物があります。晚期には滑膜が肥厚し、暗赤色になり、滑膜表面には乳頭状の増生や結核結節、乾酪性壊死があり、関節腔内には膿性の分泌物があります。単純骨結核や全関節結核は、効果的な治療を受けないと破壊し、窦道を形成し、肘の後方の鶴嘴近くに多く発生します。同時に混合感染が発生します。肘関節が重篤に破壊された場合、病理性脱臼が発生します。病変が治癒に向かうと、機能位の非機能位的繊維強直や骨性强直が多く発生します。

　　肘関節結核は膿瘍、瘍孔、関節破壊、関節腫れなどの疾患を併発することがあります。具体的な併発症状は以下の通りです。

　　1、膿瘍と瘍孔：膿瘍は関節部に集まり、筋膜下および組織間に沈下流注し、皮下で見られる。膿瘍は時々皮膚を突き破って瘍孔を形成する。瘍孔の周囲の皮膚は膿汁の刺激により糜爛状、暗紫色になる。

　　2、関節破壊：早期関節嚢の病変が広範囲に及び、病理的な産物が関節内に蓄積し、関節が腫れ、伸びることにより、関節の破壊や脱臼が発生し、運動が制限される。

　　3、関節の腫脹：関節の滑膜肥厚、関節嚢の肥厚、浮腫、肉芽膿瘍、乾酪性物質による関節の浮腫が生じ、浮腫を伴います。関節部の皮膚は苍白です。

　　4、変形：変化の進行とともに、関節の破壊、脱位、関節周囲の膿瘍形成が起こり、既に破壊された関節に圧迫が加わることで、手の変形が生じます。

　　5、治療中に繊維性強直または骨性強直が并发することがあります。

　　肘関節結核は発病が緩やかで、全身では結核中毒症状が見られ、局所では痛み、腫脹、機能障害、膿瘍及び窦道などの症状が見られます。具体的な症状は以下の通りです。

　　一、全身症状

　　変化活動期には低熱、盗汗、食欲減退、痩せ、乏力、血沈の速やかな増加などの結核中毒症状が見られます；変化静止期では、全身症状は明らかではありません。

　　二、局所症状

　　1、痛み、腫脹、機能障害 痛みの早期症状は軽微ですが、全関節結核では症状が重くなります。単純骨結核や滑膜結核では、疲労後に症状が悪化し、休息により軽減することが多いです。多くの患者が軽視します。痛みが悪化すると、全関節結核に進行します。単純骨結核では、腫脹は病変部位に限定され、単純滑膜結核では関節周囲に腫脹が見られ、肘の後方に特に明瞭で、発見しやすいです；全関節結核では、肘関節に「角形の腫脹」が見られます。痛みのために肘関節の機能が制限され、軽く曲がっており、後期では明瞭です。

　　2、膿瘍、窦道 後期の変化では、膿瘍が形成され、膿瘍が破裂すると窦道が形成され、鷹嘴の周囲に多く見られ、混合感染を合併することがあります。

　　肘関節結核は二次性の変化であり、予防の鍵は原発性の肺結核や腸結核の予防と治療にあり、骨関節結核の発病率を低下させることです。既に形成された骨や関節の変化に対しては、早期診断と早期治療の原則を貫徹し、治療期間を短縮し、障害を減少させ、再発率を低下させる必要があります。

　　積極的な手術療法と抗結核薬の治療の他に、休息、固定と栄養に注意する必要があります。

　　肘関節結核は活動期では、血沈が速やかに増加し、白血球は正常または少し多く、軽い貧血がよく見られます。治療を受けていない場合の膿汁培養では、結核菌の陽性率は約70％、滑液培養の陽性率は約40％です。病理学的検査では、典型的な変化が見られます。次に、以下の補助検査も含まれます。

　　1、X線検査

　　早期の症例では、骨質疏松と軟組織の腫脹のみです。全関節結核に進行すると、関節間隙の進行性狭窄と関節の縁の骨の腐食変化が見られます。X線では、一般的に大きな骨結核の病変所が見られ、鷹嘴と上腕骨の外側顆がよく見られます。後期の症例では、病理性脱位があり、感染が続くと骨硬化が見られます。

　　2、CT検査

　　関節腔内の液量を表示し、骨結核の病変所と関節の縁の骨の破壊を早期に発見できます。後期の症例では、冷性膿瘍の部位と流動方向を表示できます。

　　3、MRI検査

　　骨内の炎症性浸潤性異常信号をより早期に発見することができます。

　　肘関節結核の発熱患者には、美味しくて消化しやすい栄養豊富な食事を与えます。一般的な患者では、多様な食事を摂ることが最適で、偏食を避け、さまざまな栄養素が補完し合い、不足しないようにします。乳製品、卵、魚、野菜、果物などが使用できます。粗いものと細いものを適切にバランスよく摂取し、生冷食品を避けるようにしてください。

　　肘関節結核は抗結核薬の組み合わせで外科的治療を行うと、良い効果が得られます。具体的な治療方法や予後について以下に述べます。

　　一、治療

　　肘関節が浅い位置にあるため、容易に顕示でき、抗結核薬の組み合わせで外科的治療を行うと、良い効果が得られます。多くの患者がほぼ正常な関節機能を保つことができます。

　　1、単純滑膜結核の関節内に抗結核薬を注射することができます。局所では三角巾で患肘を屈肘90°に固定し、腫脹や痛みが明らかな場合、石膏の固定で間欠固定を行います。毎日1～2回石膏を外し、患肢を適切に動かし、石膏を再固定します。治療により変化が見られ、徐々に治癒すると、ほぼ正常な関節機能を保つことができます。改善が見られない場合や病情が悪化する場合、滑膜切除術を行う必要があります。

　　肘関節滑膜切除術は後方経路または外侧経路ができます。前者は一般的に用いられ、滑膜を切除するだけでなく、病灶の清掃や肘関節切除にも用いられます。この経路の利点は顕示が十分であること；欠点は尺神経を遊離し、上腕三頭筋腱を切断する必要があり、関節の安定性に大きな損傷を与えることです。外侧経路の利点は尺神経を遊離する必要がなく、上腕三頭筋腱を切断する必要がなく、関節の安定性に与える損傷が少ないこと；欠点は顕示が十分でないことです。

　　（1）肘関節後方経路：肘関節の後方に「S」字切開を行います。上腕三頭筋腱を舌状に下方に反転させます。肘関節の水準に達したら、上腕骨内上顆、外上顆を切開し、伸筋、屈筋総腱を上腕骨内上顆、外上顆から切り離し、関節嚢の外で剥離し、肘関節の内側副靭帯、外側副靭帯、環状靭帯、関節嚢を顕示します。肘関節を90°に曲げ、内側副靭帯、外側副靭帯、環状靭帯、関節嚢、滑膜を切断し、肘関節に入ります。

　　上腕骨尺骨、上腕骨桡骨、上尺桡関節の後方の肥厚した滑膜組織を切除し、関節表面の肉芽組織を除去します。さらに肘関節を120°以上に曲げ、肘関節前方の滑膜組織を顕示し、切除します。

　　抗結核薬を洗浄し、注入した後、切断された側副靭帯、環状靭帯、関節嚢、上腕三頭筋腱を縫合します。術後、石膏の固定で肘関節を90°に固定し、2週間後に縫合を切り開き、三角巾で吊り下げます。3週後から機能訓練を開始します。

　　（2）肘関節の外側経路：肘関節の外側に切開を行います。切開の上部で、上腕骨外上顆の脊から外上顆の前骨膜下に、上腕骨筋、桡骨側腕長伸筋、伸筋総腱を剥離し、前方に引っ張ります。切開の下部で、尺骨側腕伸筋を前方に剥離し、後方筋の起点を尺骨の上端、上腕骨外上顆、外側副靭帯、環状靭帯から剥離し、前方に引っ張ります。肘関節嚢の前方と後方で鈍性剥離を行い、前後関節嚢、外側副靭帯、環状靭帯を切開し、肘関節に入ります。前方と後方の滑膜を切除します。

　　2、単純骨結核で中心型および縁型の明確な死骨がなく、関節への侵入傾向がない場合、まず非手術療法を用いることができます。治療が改善しなかった場合や悪化した場合、迅速に手術療法を用いるべきです。明確な死骨や関節への侵入傾向がある場合、迅速に病灶清除を行うべきです。

　　手術治療は、病灶の部位に応じて異なる切開を行います。鷹嘴結核は、鷹嘴の後方直線切開を使用し、骨膜を切开后、円凿で窓を開けると、骨病灶が十分に見えます。病灶が上腕三頭筋腱の終端に近い場合、その腱を縦断に切り裂くことができますが、腱を完全に遊離または切断することを避けるべきです。死骨と他の変化した組織をきれいに切除します。軟骨面が破壊されている場合、鷹嘴を切除し、切除の最大限は冠突関節面に近いところにします。洗浄し、抗結核薬を入れ、傷口を縫合します。術後の処置は滑膜切除術と同様です。

　　上腕骨内、外顆の結核は、上腕の下部の内側または外側に直線切開を行い、病灶を十分に露出させ、変化を完全に切除します。上腕骨外顆の結核は内顆よりも多く見られます。関節面が破壊されている場合、外顆小頭は完全に切除できます。術後の処置は前述の通りです。

　　3、早期の全関節結核の変化が進行している場合、手術の禁忌症がなければ、早期に病灶切除術を行うべきです。後方経路を用いることもできます。肥厚した浮腫性の滑膜組織を切除し、次に骨病灶をきれいに削除します。破壊された軟骨は、正常な骨質まで切除します。上腕骨外顆小頭および尺骨鷹嘴関節面が破壊されている場合、切除することができます。滑車関節面および冠突鷹嘴部分関節面が完璧に残っている場合、関節を保存することができます。術後の処置は滑膜切除術と同様です。

　　4、晚期の全関節結核は、手術の禁忌症がなければ、術療法を用いるべきです。

　　（1）病灶清除と叉状切除術：多くの成人にとっては比較的適切な治療方法です。12歳未満の子供には、骨盤板を傷つけ发育障害を引き起こす恐れがあるため、一般的に切除術は行いません。叉状切除は、上腕骨の内、外顆と一部の鷹嘴を残します。術後の肘関節の安定性は良いです。手術経路は、一般的に後方切開で、肘関節の後方に入り、病灶を清除し、次に桡骨頭を切除し、上腕骨の粗隆を残します。これにより、上腕二頭筋の付着に影響を与えません。尺骨上端の切除では、鷹嘴と一部の鷹嘴を残すことが重要です。これにより、上腕前筋と上腕三頭筋の付着に影響を与えません。最後に、上腕骨小頭と滑車を切除し、上腕骨の内、外上顆を残します。これにより、切除後の上腕骨下端が叉状になります。洗浄後、抗結核薬を入れ、鷹嘴から上腕骨下端に二本のカッシー針を挿入し、針の先端は皮膚の外に残します。これにより、骨端間に1～1.5cmの間隔を保ちます。術後は石膏で固定し3週間待ち、次に縫合と針を抜き、肘関節の機能を訓練します。主動的に肘関節を曲げる運動を始め、運動しない時は三角巾で吊るします。

　　(2) 肘関節形成術：結核が治癒し、肘関節が硬直し90°から100°の機能位置にある場合、一般的には手術は必要ありません。以下の条件を満たす場合、肘関節形成術を検討することができます——若年患者で肘関節が硬直し、機能位置に要求されない活動関節が必要で、術後は訓練を継続できる、上腕二頭筋と上腕三頭筋の筋力が良い、局所の皮膚条件が整っている場合。

　　肘関節形成術の操作法は切除術と類似しています。強直した関節を削り、母指頭を切除し、上腕骨の下端と尺骨の上端を必要な形状に修復し、上腕骨の下端と鷹嘴の内面に靭帯を巻きつけます。术中でクルス氏針を使用して内固定を行い、術後の処理は肘関節切除術と同様ですが、術後は機能訓練をさらに強化する必要があります。その活動範囲は十字形切除術よりも劣りますが、痛みや僵硬の機会は反対に多いです。

　　肘関節の十字形切除法は簡単で簡単に行えます。また、異物を置入しないので、術後の機能回復が良いことで知られており、非常に良い手術です。人工関節置换術は慎重に行うべきです。

　　肘関節切除、形成術、滑膜切除術、尺骨の鷹嘴と上腕骨の内、外の関節部の結核の局所病変切除術など、術後肘関節の機能訓練を継続できる場合、肘関節は良い機能を回復することができます。観察によれば、術後の時間が経つにつれて、機能はさらに向上します。

　　5. 病変の清掃と関節融合術は、重体力労働に従事する必要がある成人の患者にとって、肘関節の安定性和力を回復するための比較的理想な手術です。

　　手術経路は一般的に後切開法が用いられます。病変を清掃した後、母指頭を切除し、残留する軟骨面を切除し、上腕骨と尺骨の鷹嘴を粗く合わせ、肘関節を90°に置きます。関節の骨融合を促進するために、骨を移植することができます。位置を保つために、ボルトやクロスケリ氏針を使用して内固定を行います。異物の使用は慎重に行い、病変の再発により窦道が形成されないようにします。

　　2. 預後

　　肘関節結核の治療後は、必ず程度の異なる機能障害が生じます。後期の全関節結核の治癒により、関節が硬直し、肘関節形成術を行うことで肘関節の可動域を得ることができますが、力は小さいです。