Artrosi tubercolare del gomito

　　L'artrosi tubercolare del gomito è causata dall'infezione del Mycobacterium tuberculosis, è una forma secondaria di tubercolosi, e le cause specifiche e i meccanismi di azione sono descritti come segue.

　　1Cause di insorgenza

　　La tubercolosi articolare ossea e la tubercolosi sistemica hanno lo stesso agente patogeno, ovvero il Mycobacterium tuberculosis. Solo il Mycobacterium tuberculosis di tipo umano e bovino sono i principali agenti patogeni della tubercolosi umana. Il Mycobacterium tuberculosis è un bastoncelli acidoresistente e immobile, le sue caratteristiche sono la sensibilità all'isoniazide e la capacità di produrre nicotinico e perossidasi. La tubercolosi articolare è una tubercolosi secondaria, spesso secondaria alla tubercolosi polmonare o intestinale, a causa di fattori scatenanti come traumi, malnutrizione, eccessivo sforzo, ecc., che causano l'attivazione dei batteri tubercolari presenti nei focolai di tubercolosi preesistenti, la loro diffusione nel sangue e l'invasione delle articolazioni o dell'osso. Quando la resistenza del corpo diminuisce, possono moltiplicarsi e formare focolai, causando sintomi clinici.

　　2Meccanismo di insorgenza

　　Il batterio tubercolare non può invadere direttamente l'osso e l'articolazione, quindi le lesioni articolari ossee sono quasi sempre secondarie, ossia i batteri tubercolari del focolaio primario entrano nella circolazione sanguigna e si nascondono nella sinovia dell'osso o dell'articolazione, mantenendo ancora vitalità ma circondati da tessuto fibroso e in stato di stasi. Una volta che incontrano sforzi eccessivi, malnutrizione, altre malattie e una diminuzione delle difese immunitarie del corpo, i batteri tubercolari latenti si moltiplicano rapidamente, superano l'isolamento del tessuto fibroso, si espande l'infiammazione e si sviluppa la malattia.

　　Il processo clinico patologico della tubercolosi articolare ossea può essere diviso in tre tipi: tubercolosi ossea semplice, tubercolosi sinoviale semplice e tubercolosi articolare completa. Clinicamente, la tubercolosi articolare completa del gomito è la più comune, seguita dalla tubercolosi ossea semplice, tra cui la tubercolosi del processo olecranico del radio è la più comune, seguita dalla tuberosità olecranica dell'omero e la tubercolosi del processo intero dell'omero è rara. La tubercolosi ossea semplice dell'articolazione del gomito ha caratteristiche tipiche di tubercolosi ossea cava, con il tipo centrale più comune e il tipo marginale raro. Il tipo centrale indica che la lesione tubercolare si trova nel centro della cava ossea, con manifestazioni di infiltrazione infiammatoria, granuloma, materiale caseoso, pus e piccoli ossa morte. Dopo l'assorbimento delle ossa morte, si forma una cava, con osso periostico leggermente denso. Il tipo marginale indica che la lesione si trova nella parte marginale della cava ossea, dove il flusso sanguigno è ricco, e le ossa morte sono facili da assorbire, formando difetti ossei e ascessi. Gli ascessi del tipo marginale sono facili a penetrare e formare tubercolosi articolare completa. La tubercolosi sinoviale semplice dell'articolazione del gomito si sviluppa nella sinovia dell'articolazione, con manifestazioni precoci di gonfiore, iperemia, infiltrazione di cellule infiammatorie. All'interno dell'articolazione ci sono secrezioni sierose. Nei stadi tardivi, la sinovia diventa spessa e di colore scuro, con proliferazione papillare e noduli tubercolari sulla superficie della sinovia, con necrosi caseosa e secrezioni purulente all'interno della cavità articolare. La tubercolosi ossea semplice e la tubercolosi articolare completa, se non trattate efficacemente, possono ulcerarsi e formare fistole, che si verificano spesso nella parte posteriore del gomito vicino all'olecrano, con infezione mista contemporanea. Quando l'articolazione è gravemente distrutta, può verificarsi dislocazione patologica. Quando la lesione tende a guarire, si verifica spesso rigidità fibrosa o ossea non funzionale.

　　La tubercolosi dell'articolazione del gomito può essere associata a patologie come ascessi, fistole, distruzione dell'articolazione e gonfiore dell'articolazione, e i sintomi specifici di complicazione sono descritti di seguito.

　　1Ascessi e fistole: gli ascessi iniziano a formarsi nella regione articolare, scendendo e diffondendosi sotto la membrana muscolare e tra i tessuti, diventando visibili sotto la pelle. A volte, gli ascessi possono penetrare attraverso la pelle formando fistole. La pelle intorno alle fistole diventa ulcerata e di colore violaceo a causa della stimolazione del pus.

　　2Distruttione delle articolazioni: nelle prime fasi, la lesione capsulare dell'articolazione è ampia, i prodotti patologici si accumulano all'interno dell'articolazione, causando ingrandimento e allungamento, che può portare a distruzione o dislocazione dell'articolazione e limitazione del movimento.

　　3、Gonfiore articolare: a causa dell'ipertrofia della sinovia articolare, dell'ipertrofia e dell'edema della borsa articolare, del granuloma purulento e della sostanza caseosa, si verifica l'edema articolare associato a edema, con cute pallida nella regione articolare.

　　4、Deformità: man mano che la lesione progredisce, la distruzione dell'articolazione può causare displasia, la formazione di ascessi attorno all'articolazione può anche causare compressione dell'articolazione danneggiata, causando deformità della mano.

　　5、Sintomi secondari durante la cura: possono verificarsi rigidità fibrosa o rigidità ossea.

　　La tubercolosi dell'articolazione del gomito si sviluppa lentamente, può presentarsi come sintomi di tossicosi tubercolare a livello sistemico, con sintomi locali come dolore, gonfiore, disfunzione, ascessi e fistole, ecc., i sintomi specifici sono descritti di seguito.

　　Primo, sintomi sistemici

　　Nella fase attiva della lesione, possono essere osservati sintomi di tossicosi tubercolare come febbre bassa, sudorazione notturna, riduzione dell'appetito, perdita di peso, debolezza, aumento della velocità di sedimentazione del sangue, ecc.; nei periodi di stasi della lesione, i sintomi sistemici non sono evidenti.

　　Secondo, sintomi locali

　　1、Dolore, gonfiore, disfunzione I sintomi di dolore sono lievi all'inizio, i sintomi sono più gravi allo stadio di tubercolosi articolare completa. La tubercolosi ossea e la tubercolosi sinoviale sono spesso aggravate dopo sforzi, migliorate al riposo, spesso trascurate dai pazienti. Quando il dolore si intensifica, è già sviluppato in una tubercolosi articolare completa. La gonfiore nella tubercolosi ossea è spesso limitata alla regione della lesione, la gonfiore della tubercolosi sinoviale è visibile intorno all'articolazione, è più evidente nella parte posteriore del gomito, facile da rilevare; allo stadio di tubercolosi articolare completa, l'articolazione del gomito può apparire come un gonfiore 'a forma di scacchiera'. A causa del dolore, la funzione dell'articolazione del gomito è limitata, presentando una postura lievemente flessa, che è più evidente negli stadi avanzati.

　　2、Ascessi, fistole Le lesioni tardive spesso formano ascessi, che, dopo essersi aperti, formano fistole, che si verificano spesso intorno all'apice dell'omero, persino con infezione mista.

　　La tubercolosi dell'articolazione del gomito è una lesione secondaria, la chiave della prevenzione risiede nella prevenzione e nella cura delle tubercolosi polmonare e intestinale primarie, al fine di ridurre l'incidenza della tubercolosi ossea e articolare. Per le lesioni ossee e articolari già formate, è necessario seguire il principio di diagnosi e trattamento precoci, al fine di abbreviare la durata del trattamento, ridurre la disabilità e ridurre il tasso di recidiva.

　　Oltre alla chirurgia attiva e alla terapia antitubercolare, è necessario prestare attenzione al riposo, alla immobilizzazione e alla nutrizione.

　　Nella fase attiva della tubercolosi dell'articolazione del gomito, la velocità di sedimentazione del sangue è spesso aumentata, i globuli bianchi sono normali o leggermente aumentati, spesso c'è anemia lieve. Il tasso di positività del test di coltura del pus nei pazienti non trattati è7Circa il 0％, il tasso di positività della coltura del liquido sinoviale è4Circa il 0％, la ricerca patologica ha rilevato lesioni tipiche. Inoltre, includono anche le seguenti esami diagnostici ausiliari.

　　1、Ricerca a raggi X

　　Nei casi precoci, ci sono solo osteoporosi e gonfiore dei tessuti molli. Allo stadio di tubercolosi articolare completa, possono esserci una progressiva riduzione dello spazio articolare e la corrosione ossea marginale. Sui raggi X possono essere visti i focolai di tubercolosi ossea, generalmente grandi, più comuni nella parte superiore dell'omero e nell'estremità esterna del gomito. Nei casi avanzati possono esserci displasia patologica, e nei casi con infezione secondaria ci può essere osso scleroso.

　　2、Ricerca CT

　　Può mostrare la quantità di fluido nel compartimento articolare, rilevare precocemente le lesioni di tubercolosi ossea e la rottura ossea marginale dell'articolazione, nel caso di casi avanzati può mostrare la posizione e la direzione del pus freddo.

　　3、Ricerca MRI

　　È possibile rilevare precocemente le anomalie di infiltrazione infiammatoria ossea.

　　I pazienti con febbre di tubercolosi dell'articolazione del gomito devono essere forniti con cibo delizioso, facile da digerire e ricco di nutrizione. I pazienti in genere preferiscono una varietà di cibi, evitando di avere un cibo preferito, in modo che le diverse sostanze nutritive possano integrarsi a vicenda e non mancare. I latti, le uova, i pesci, le verdure, le frutta possono essere utilizzati. Consumare una combinazione adeguata di cibo grossolano e fine. Prestare attenzione a non mangiare cibo freddo e crudo.

　　La tubercolosi dell'articolazione del gomito può ottenere un buon effetto con la combinazione di terapia medica e chirurgica sotto la collaborazione dei farmaci antitubercolari. Il metodo specifico di trattamento e la situazione prognostica sono descritti di seguito.

　　1. Trattamento

　　Poiché l'articolazione del gomito è posizionata superficialmente e facile da esporre, la terapia chirurgica può ottenere un buon effetto con la collaborazione dei farmaci antitubercolari, e la maggior parte dei pazienti può conservare una funzione articolare quasi normale.

　　1Iniezione di farmaci antitubercolari direttamente nella giunzione articolare in caso di tubercolosi sinoviale semplice. Localmente, fissare il gomito curvo con un tovagliolo a triangolo90° posizione neutrale di rotazione. Nei casi con gonfiore e dolore significativi, fissare a intervalli regolari con il gesso. Rimuovere il gesso ogni giorno1～2Dopo aver fatto un'attività adeguata del membro affetto, fissare nuovamente con il gesso. Dopo la cura, se la lesione si assorbe gradualmente e guarisce, è possibile conservare una funzione articolare quasi normale. Se non migliora o la malattia peggiora, è necessario eseguire una resezione della membrana sinoviale in tempo.

　　La resezione della membrana sinoviale dell'articolazione del gomito può essere eseguita tramite il percorso posteriore o laterale. Il primo è più comune, oltre ad asportare la membrana sinoviale, viene utilizzato anche per la rimozione del focolaio e l'asportazione dell'articolazione del gomito. I vantaggi di questo percorso sono una buona esposizione; i svantaggi sono che è necessario liberare il nervo ulnare, tagliare il tendine del tricipite, e causare una maggiore distruzione della stabilità dell'articolazione. I vantaggi del percorso laterale sono che non è necessario liberare il nervo ulnare, non è necessario tagliare il tendine del tricipite, e la distruzione della stabilità dell'articolazione è minore; i svantaggi sono che l'esposizione non è sufficiente.

　　（1Attraverso il percorso posteriore dell'articolazione del gomito: fare un'incisione 'S' sul retro dell'articolazione del gomito. Flettere il tendine del tricipite in forma di lingua verso il basso. A livello dell'articolazione del gomito, aprire la cresta dell'ulna interna e esterna, separare i tendini totali di estensione e flessione dall'epicondilo interno e esterno dell'ulna, e separarli esternamente dalla capsula articolare, esporre i legamenti collaterali laterali, i legamenti anulari e la capsula articolare dell'articolazione del gomito. Flettere il gomito90° tagliare i legamenti collaterali laterali, i legamenti anulari, la capsula articolare e la membrana sinoviale, entrare nell'articolazione del gomito.

　　Asportare la membrana sinoviale ispessita dietro il gomito tra il braccio, l'ulna e l'articolazione radioulnare superiore, e raschiare via il tessuto granuloso ai margini della superficie cartilaginea. Ulteriormente piegare il gomito fino a12Oltre 0°, esporre e asportare la membrana sinoviale anteriore dell'articolazione del gomito.

　　Dopo aver lavato e inserito i farmaci antitubercolari, suturare i legamenti collaterali laterali, i legamenti anulari, la capsula articolare e il tendine del tricipite, fissare l'articolazione del gomito con il gesso dopo l'operazione.90° posizione,2Dopo una settimana, rimuovere i punti e utilizzare un tovagliolo a triangolo per sollevare.3Dopo una settimana, iniziare l'esercizio funzionale.

　　（2Attraverso il percorso laterale dell'articolazione del gomito: fare un'incisione laterale dell'articolazione del gomito. Sottrarre la muscolo-tendineo bicipite, il muscolo estensore del carpo laterale lungo e il tendine del muscolo estensore totale dalla cresta laterale dell'epicondilo laterale dell'ulna e sotto la membrana ossea anteriore dell'epicondilo laterale, e trascinare verso l'avanti. Sotto l'incisione inferiore, sottrarre il muscolo estensore del carpo ulnare verso l'avanti, e poi sottrarre l'origine del muscolo estensore posteriore dalla parte superiore dell'ulna, l'epicondilo laterale dell'ulna, il legamento collaterale laterale e il legamento anulare, e trascinare verso l'avanti. Fare una stripping blanda davanti e dietro la capsula del gomito, aprire la capsula articolare anteriore e posteriore, il legamento collaterale laterale e il legamento anulare, quindi entrare nell'articolazione del gomito. Asportare la membrana sinoviale anteriore e posteriore.

　　2、 la tubercolosi ossea semplice senza centro di morte ossea significativo o tipo marginale di tubercolosi, senza tendenza all'invasione articolare, può essere utilizzata inizialmente la terapia non chirurgica. Se il trattamento non migliora o peggiora, dovrebbe essere utilizzata la terapia chirurgica in tempo. Per quelli con osso morto significativo o lesioni con tendenza all'invasione articolare, dovrebbe essere eseguita la rimozione del focolaio in tempo.

　　La terapia chirurgica adotta incisioni diverse a seconda della posizione del focolaio. La tubercolosi del processo olecrano può utilizzare l'incisione diretta posteriore del processo olecrano, dopo aver tagliato la membrana ossea, utilizzare il piccone per aprire una finestra, può essere completamente esposta la lesione ossea. Se il focolaio è vicino al punto di inserzione del tendine del tricipite, può essere tagliato longitudinalmente il tendine, ma dovrebbe evitare di liberare completamente o tagliare il tendine. Rimuovere completamente l'osso morto e altri tessuti lesionati. Se la superficie del cartilago è danneggiata, rimuovere il processo olecrano, la massima limitazione della rimozione è quasi parallela alla superficie articolare del processo coracoide. Lavare, inserire il farmaco antitubercolare e suturare la ferita. Il trattamento post-operatorio è lo stesso della resezione sinoviale.

　　La tubercolosi dell'epifisi interna ed esterna dell'omero può essere eseguita una incisione diretta laterale o interna inferiore del braccio, esporre completamente il focolaio, rimuovere completamente la lesione. La tubercolosi dell'epifisi esterna dell'omero è più comune dell'epifisi interna, se la superficie articolare è danneggiata, la testa del processo olecrano esterno può essere completamente rimossa. Il trattamento post-operatorio è lo stesso del precedente.

　　3、 la tubercolosi articolare in stadio iniziale se la lesione è ancora in progressione, a meno che non ci siano controindicazioni all'intervento, dovrebbe essere eseguita la resezione del focolaio in tempo. Utilizzare il percorso posteriore, può anche essere utilizzato il percorso laterale. Rimuovere l'organizzazione sinoviale ipertrofica e edematosa, quindi raspare pulito il focolaio osseo, rimuovere il cartilago danneggiato fino al tessuto osseo normale. Per i danni alla superficie articolare del processo olecrano esterno dell'omero e del processo olecrano del radio, possono essere rimossi, a condizione che la superficie articolare del trochleo e la parte della superficie articolare del processo coracoide olecrano siano intatti, si può conservare questa articolazione. Il trattamento post-operatorio è lo stesso della resezione sinoviale.

　　4、 la tubercolosi articolare in stadio avanzato dovrebbe essere adottata la terapia chirurgica, a meno che non ci siano controindicazioni all'intervento.

　　（1）（focolaio di rimozione e resezione a croce: per molti adulti è una terapia abbastanza adeguata. Per12anni di età, a causa del timore di ferire la placca epifisaria e causare disordini di sviluppo, di solito non si esegue la resezione. La resezione a croce può conservare l'epifisi interna ed esterna dell'omero e parte del processo olecrano, la stabilità del gomito post-operatorio è buona. Il percorso chirurgico di solito si adotta la incisione posteriore, entrare nel retro del gomito, rimuovere il focolaio, quindi rimuovere la testa del radio, conservare il processo olecrano per evitare di influenzare l'attaccamento del muscolo bicipite. La resezione del capo superiore del radio dovrebbe conservare il processo coracoide e parte del processo olecrano per evitare di influenzare l'attaccamento del muscolo anteriore del braccio e del muscolo tricipite. Infine, rimuovere il processo olecrano e il trochleo, conservare l'epifisi interna ed esterna dell'omero, in modo che l'apice inferiore dell'omero dopo la resezione sia a forma di croce. Lavare, inserire il farmaco antitubercolare, inserire due chiodi di kirschner attraverso il processo olecrano verso l'apice inferiore dell'omero, lasciare la coda del ago fuori dalla pelle, in modo che tra le estremità ossee venga conservato1～1.5di spazio. Dopo l'intervento, fissare con il gesso.3Zhou, poi smantellare le cuciture e i ago, esercitare la funzione del gomito. Cominciare l'attività attiva di flessione del gomito, quando non si esercita utilizzare il tovagliolo a triangolo per sospenderlo.

　　（2）Artroplastica del gomito: per i pazienti con tubercolosi guarita, il gomito è rigidificato e90°～10Per i pazienti con 0° di funzione, generalmente non è necessario eseguire un'operazione. I pazienti che soddisfano le seguenti condizioni possono considerare l'artroplastica del gomito - pazienti giovani e adulti con rigidità del gomito non in posizione funzionale che richiedono un'articolazione mobile, possono continuare a esercitarsi dopo l'intervento, la forza muscolare dei muscoli bicipite e tricipite è buona, le condizioni della pelle locale sono buone.

　　Il metodo di operazione dell'artroplastica del gomito è simile a quello della resezione. Si rompe l'articolazione rigida, si rimuove il capitolo del radio, si modella la parte inferiore dell'omero e la parte superiore del radio nella forma desiderata, si prende la fascia lata per avvolgere la parte inferiore dell'omero e per rivestire l'interno del processo olecranio. Durante l'operazione, si utilizza la stabilizzazione interna con chiodi di Kirschner, il trattamento postoperatorio è lo stesso dell'operazione di resezione del gomito, ma dopo l'intervento è necessario rafforzare ulteriormente l'esercizio funzionale. La gamma di movimento non è migliore di quella della resezione a croce, ma l'opportunità di dolore e rigidità è maggiore di quella dell'ultima.

　　Il metodo di resezione del gomito a croce è semplice e pratico, non richiede l'impianto di corpi estranei, la ripresa funzionale postoperatoria è buona, non è una cattiva operazione, ma per la sostituzione protesica articolare dovrebbe essere trattata con cautela.

　　L'eliminazione del gomito, l'artroplastica, la resezione locale del focolaio infettivo del processo olecranio e del condilo mediale dell'omero, ecc., possono ripristinare meglio la funzione dell'articolazione del gomito se si può mantenere l'esercizio funzionale dopo l'intervento chirurgico. Secondo l'osservazione, la funzione migliora sempre di più man mano che passa il tempo dopo l'intervento.

　　5, la rimozione del focolaio infettivo e l'artrodesi dell'articolazione sono un'operazione ideale per i pazienti adulti che devono partecipare a lavoro fisico pesante, per ripristinare la stabilità e la forza dell'articolazione del gomito.

　　Il metodo di accesso chirurgico di solito utilizza un'incisione posteriore. Dopo la rimozione del focolaio infettivo, viene rimosso il capitolo del radio, viene rimosso il rivestimento cartilagineo residuo, il condilo dell'omero e il processo olecranio del radio vengono messi in contatto con la superficie ruvida, l'articolazione del gomito viene posizionata90° di posizione. Per promuovere la fusione ossea dell'articolazione, è possibile aggiungere osso. Per mantenere l'allineamento, possono essere utilizzati viti o chiodi di Kirschner incrociati per la stabilizzazione interna. L'uso di oggetti estranei dovrebbe essere trattato con cautela per evitare la formazione di fistole a causa della recidiva della malattia.

　　II. Prognosi

　　Dopo la cura della tubercolosi dell'articolazione del gomito, inevitabilmente si verificheranno disfunzioni funzionali di diverso grado. La guarigione della tubercolosi articolare in stadio avanzato può portare a rigidità articolare, l'artroplastica del gomito può ottenere la mobilità dell'articolazione del gomito ma con forza minore.