Tuberculosis del codo

　　La tuberculosis del codo se debe a la infección de Mycobacterium tuberculosis, es una tuberculosis secundaria, y sus causas específicas y mecanismos de acción se describen a continuación.

　　1Causas de aparición

　　La tuberculosis ósea y articular y la tuberculosis sistémica tienen el mismo agente causal, que es el Mycobacterium tuberculosis. Solo el Mycobacterium tuberculosis humano y bovino son las bacterias tuberculosas que causan tuberculosis humana. El Mycobacterium tuberculosis es un bacilo ácido resistente y inmovil, sus características son sensibles a la isoniazida y pueden producir nicotinamida y peroxidasa. La tuberculosis articular es una tuberculosis secundaria, que se desarrolla principalmente después de la tuberculosis pulmonar o intestinal, debido a factores desencadenantes como lesiones, malnutrición, fatiga excesiva, etc., lo que hace que las bacterias tuberculosas preexistentes en el foco de tuberculosis del cuerpo se activen y se propaguen por la sangre a la articulación o hueso. Cuando la resistencia del cuerpo disminuye, pueden reproducirse y formar un foco, y aparecer síntomas clínicos.

　　2Mecanismo de aparición

　　Las bacterias tuberculares no pueden invadir directamente huesos y articulaciones, por lo que las lesiones óseas y articulares son casi siempre secundarias, es decir, las bacterias tuberculosas del foco primario de la enfermedad entran en la circulación sanguínea y se latencian en la cápsula articular o en la sinovia de los huesos, aún tienen actividad, pero están rodeadas de tejido fibroso y están en un estado de latencia. Una vez que se encuentra con cansancio excesivo, malnutrición, invasión de otras enfermedades y disminución de la inmunidad del cuerpo, las bacterias tuberculosas latentes se reproducen rápidamente, rompen el tejido fibroso que las rodea, la inflamación se expande y se desarrolla la enfermedad.

　　El proceso clínico patológico de la tuberculosis ósea y articular se puede dividir en tres tipos: tuberculosis ósea simple, tuberculosis sinovial simple y tuberculosis articular completa. Clínicamente, la tuberculosis articular completa del codo es la más común, seguida de la tuberculosis ósea simple, donde la tuberculosis del tubérculo olecraneal del codo es la más común, seguida de la cabeza epicondilar del húmero, y la tuberculosis del epicondilo interno del húmero es rara. La tuberculosis ósea simple del codo tiene características típicas de tuberculosis ósea medular, siendo el tipo central más común y el tipo marginal raro. El tipo central significa que las lesiones de tuberculosis están ubicadas en el centro de la medula ósea, que se manifiesta con infiltración inflamatoria, granuloma, material caseoso, pus y hueso muerto pequeño. Después de la absorción del hueso muerto, se forma una cavitación, y los huesos circundantes están ligeramente densos. El tipo marginal significa que las lesiones están ubicadas en el margen de la medula ósea, donde hay un buen flujo sanguíneo, y el hueso muerto es fácil de absorber, formando defectos óseos y empollas. Las empollas marginales son fáciles de perforar y entrar en la articulación para formar tuberculosis articular completa. La tuberculosis sinovial simple del codo tiene su lesión en la sinovia de la articulación, en las primeras etapas, la lesión se manifiesta con hinchazón, congestión y infiltración de células inflamatorias. Dentro de la articulación hay una secreción serosa. En las etapas tardías, la sinovia se engrosa y se vuelve púrpura oscura, la superficie de la sinovia tiene crecimientos papiliformes y nódulos tuberculares, hay necrosis caseosa y hay secreción purulenta en la cavidad articular. La tuberculosis ósea simple y la tuberculosis articular completa, si no se trata eficazmente, pueden ulcerarse y formar fistulas, que ocurren con mayor frecuencia en la parte posterior del codo cerca del olecrano, y se acompaña de infección mixta. Cuando la destrucción de la articulación del codo es grave, puede ocurrir luxación patológica. Cuando la lesión tiende a curarse, generalmente se desarrolla fibrosis o rigidez ósea no funcional.

　　La tuberculosis de la articulación del codo puede complicarse con enfermedades como la empolla, la fistula, la destrucción de la articulación y la hinchazón de la articulación, y sus síntomas específicos de complicación se describen a continuación.

　　1Empolla y fistula: La empolla comienza a acumularse en la articulación, fluye y se acumula subcutáneamente, lo que puede verse debajo de la piel. A veces, la empolla rompe la piel y forma una fistula. La piel alrededor de la fistula está en un estado de糜烂 y púrpura oscura debido a la estimulación del pus.

　　2La destrucción de las articulaciones: Las lesiones de la cápsula articular en las primeras etapas son generalizadas, los productos patológicos se acumulan dentro de las articulaciones, las articulaciones se hinchan y se estiran, lo que lleva a la destrucción o luxación de las articulaciones, causando limitación del movimiento.

　　3、Hinchazón de la articulación: Debido a la hipertrofia de la membrana sinovial, la hinchazón de la cápsula articular, la hinchazón, el absceso granuloso y el material caseoso, se produce hinchazón de la articulación con edema, y la piel de la articulación se vuelve pálida.

　　4、Deformidad: A medida que la lesión avanza, se destruye la articulación, se produce luxación, se forma absceso per articulación y también puede ejercer presión sobre la articulación dañada, lo que puede causar deformidades en la mano.

　　5、En el tratamiento puede ocurrir rigidez fibrosa o rigidez ósea.

　　La tuberculosis del codo tiene un desarrollo lento, que puede manifestarse como síntomas de intoxicación tuberculosa a nivel general y como dolor, hinchazón, disfunción, absceso y fístula a nivel local, y sus manifestaciones clínicas específicas se describen a continuación.

　　I. Síntomas generales

　　En la fase activa de la lesión, se pueden ver fiebre baja, sudoración nocturna, disminución del apetito, pérdida de peso, debilidad, aumento de la velocidad de sedimentación del eritrocito y otros síntomas de intoxicación tuberculosa; en la fase de estancamiento de la lesión, los síntomas generales no son obvios.

　　II. Síntomas locales

　　1、Dolor, hinchazón, disfunción Los síntomas de dolor son leves en las etapas tempranas, y son más graves en la tuberculosis articular completa. La tuberculosis ósea simple y la tuberculosis sinovial a menudo empeoran después del esfuerzo y mejoran al descansar, y a menudo se ignoran por los pacientes. Cuando el dolor aumenta, ya se ha desarrollado tuberculosis articular completa. La hinchazón en la tuberculosis ósea simple se limita generalmente a la región de la lesión, y la hinchazón de la tuberculosis sinovial puede ser visible alrededor de la articulación, siendo más evidente en la parte posterior del codo, lo que facilita su detección; en la tuberculosis articular completa, la articulación del codo puede presentar hinchazón en forma de 'diamante'. Debido al dolor, la función de la articulación del codo se limita, presentando una posición ligeramente curvada, lo que es más evidente en las etapas avanzadas.

　　2、Absceso, fístula Las lesiones avanzadas suelen formar abscesos, y después de la ruptura del absceso se forman fístulas, que suelen ocurrir alrededor del olecrán, e incluso pueden complicarse con infección mixta.

　　La tuberculosis del codo es una lesión secundaria, la clave de la prevención radica en la prevención y tratamiento de la tuberculosis primaria pulmonar e intestinal, para reducir la tasa de incidencia de tuberculosis ósea y articular. Para las lesiones óseas y articulares ya formadas, se debe seguir el principio de diagnóstico y tratamiento tempranos para缩短疗程、减少残废并降低复发率.

　　Además de tratamiento quirúrgico activo y medicamentos antituberculosos, también se debe prestar atención al descanso, la inmovilidad y la nutrición.

　　En la fase activa de la tuberculosis del codo, la velocidad de sedimentación del eritrocito aumenta, los leucocitos son normales o ligeramente más altos, y a menudo hay anemia leve. La tasa de positividad de la tuberculosis en el cultivo de pus en pacientes no tratados es7Aproximadamente 0％，la tasa de cultivo de líquido sinovial positivo es4Aproximadamente 0％，se encuentran lesiones patológicas tipicas en la autopsia. Además, incluyen las siguientes pruebas complementarias.

　　1、Examen radiográfico

　　En los casos tempranos, solo hay osteoporosis y hinchazón de los tejidos blandos. Al desarrollar tuberculosis articular completa, puede haber estrechamiento progresivo del espacio articular y corrosión ósea periférica. En la radiografía también se pueden ver las lesiones de tuberculosis ósea, generalmente grandes, más comunes en el proceso olecraniano y el epífisis lateral del húmero. En los casos avanzados, puede haber luxación patológica y, en el caso de infección secundaria, osificación.

　　2、Examen por TC

　　Puede mostrar la cantidad de líquido sinovial en la cápsula articular, detectar la lesión de tuberculosis ósea en las uniones óseas periféricas en una etapa temprana, y en los casos avanzados puede mostrar la ubicación y la dirección del absceso cálido.

　　3、Examen por RMN

　　Se puede detectar más temprano la señal anómala de infiltración inflamatoria intraóssea.

　　Los pacientes con fiebre de tuberculosis del codo deben recibir alimentos sabrosos, fáciles de digerir y ricos en nutrientes. Los pacientes en general prefieren una mezcla de varios alimentos, evitando el consumo excesivo de un solo tipo de alimento, de modo que las diversas nutrientes puedan complementarse entre sí, evitando la deficiencia. Los alimentos como la leche, los huevos, los pescados, las verduras y las frutas son adecuados. Combinar adecuadamente los alimentos gruesos y delgados. Prestar atención a no comer alimentos fríos y crudos.

　　El tratamiento de la tuberculosis del codo con medicamentos antituberculosos puede obtener un buen efecto mediante el tratamiento quirúrgico combinado. A continuación, se describirá el método específico de tratamiento y la situación de pronóstico.

　　Primero, tratamiento

　　Debido a que la posición del codo es superficial y fácil de exponer, con la combinación de medicamentos antituberculosos, el tratamiento quirúrgico puede obtener un buen efecto, la mayoría de los pacientes pueden mantener una función articular cercana a la normal.

　　1Se puede inyectar medicamentos antituberculosos en el interior de la articulación en tuberculosis sinovial simple. Se puede fijar el codo con un paño triangular en el ángulo de flexión9En la posición de 0° de rotación neutra. En los casos con hinchazón y dolor significativos, usar un yeso para la fijación intermitente. Quitar el yeso cada día1~2Después de realizar el ejercicio adecuado del miembro afectado, fijo con un yeso. Después del tratamiento, si la lesión se absorbe gradualmente y se cura, se puede mantener una función articular cercana a la normal. Si no mejora o la enfermedad empeora, se debe realizar una resección de la membrana sinovial a tiempo.

　　La cirugía de resección de la membrana sinovial del codo puede realizarse mediante la vía posterior o lateral. La primera es más común, además de eliminar la membrana sinovial, también se utiliza para la limpieza del foco y la resección del codo. La ventaja de esta vía es que la exposición es más completa; la desventaja es que es necesario liberar el nervio cubital, cortar el tendón tríceps braquial, lo que puede causar una gran destrucción de la estabilidad de la articulación. La ventaja de la vía lateral es que no es necesario liberar el nervio cubital, no es necesario cortar el tendón tríceps braquial, la destrucción de la estabilidad de la articulación es menor; la desventaja es que la exposición no es lo suficientemente completa.

　　（1A través de la vía posterior del codo: Realizar una incisión en forma de "S" en la parte posterior del codo. El tendón tríceps braquial se dobla hacia abajo en forma de lengua. A nivel del codo, cortar el hueso humeral en el lado interno y externo del tubérculo superior, cortar los tendones totales de extensión y flexión desde el hueso humeral en el lado interno y externo del tubérculo superior, y despegarlos externamente en la cápsula articular, para expone los ligamentos colaterales internos y externos del codo, el ligamento circular y la cápsula articular. Doblar el codo9Cortar los ligamentos colaterales internos y externos, los ligamentos circulares, la cápsula articular y la membrana sinovial para entrar en la articulación del codo.

　　Eliminar la membrana sinovial espesa en la parte posterior del hueso braquial, el hueso braquial radial y la articulación braquial radial superior, y raspar el tejido granuloso en el borde de la superficie del cartílago. Además, doblar el codo hasta12Más de 0°, expone y elimina la membrana sinovial delante del codo.

　　Después de lavar y agregar medicamentos antituberculosos, suturar los ligamentos colaterales cortados, los ligamentos circulares, la cápsula articular y el tendón tríceps braquial. Después de la cirugía, fijar el codo con un yeso en9En la posición de 0°2Desconectar la línea después de 2 semanas, cambiar a suspender con un paño triangular.3Comenzar el ejercicio funcional después de 2 semanas.

　　（2A través de la vía lateral del codo: realizar una incisión lateral del codo. En la parte superior de la incisión, despegar el músculo braquial radial, el músculo extensor largo del carpo radial y el tendón total extensor desde el tubérculo lateral superior del hueso humeral y la membrana mucosa subperiostea del tubérculo lateral superior, y tirar hacia adelante. En la parte inferior de la incisión, despegar el músculo extensor del carpo ulnar hacia adelante, y luego despegar el punto de origen del músculo supinador desde el extremo superior del hueso cubital, el tubérculo lateral superior del hueso humeral, el ligamento lateral del codo y el ligamento circular, y tirar hacia adelante. Realizar una desgarbada剥离 en la cápsula del codo delante y detrás, cortar la cápsula del codo delante y detrás, el ligamento lateral y el ligamento circular, para entrar en la articulación del codo. Eliminar la membrana sinovial delante y detrás.

　　2Para la tuberculosis ósea simple sin centro de osteonecrosis obvia ni tipo marginal de tuberculosis, y sin tendencia a invadir la articulación, se puede usar tratamiento no quirúrgico primero. Si el tratamiento no mejora o incluso empeora, debe utilizarse el tratamiento quirúrgico a tiempo. Para aquellos con hueso muerto obvio o lesiones con tendencia a invadir la articulación, se debe realizar a tiempo la limpieza de la lesión.

　　El tratamiento quirúrgico se realiza según la ubicación de la lesión con diferentes incisiones. La tuberculosis del apéndice del hueso cubital se puede realizar una incisión recta en la parte posterior del apéndice del hueso cubital, luego de cortar la membrana ósea, se puede abrir una ventana con una cincel, lo que permite mostrar completamente la lesión ósea. Si la lesión está cerca del punto de inserción del tendón del tríceps braquial, se puede cortar longitudinalmente el tendón, pero se debe evitar desligar completamente o cortar el tendón. Se debe eliminar completamente el hueso muerto y otros tejidos patológicos. Si se destruye la superficie del cartílago, se debe eliminar el apéndice del hueso cubital, y el límite máximo de eliminación debe estar cerca de la superficie articular de la apófisis coronoides. Lavar, colocar medicamentos antituberculosos y suturar la herida. El manejo postoperatorio es el mismo que el de la resección de la membrana sinovial.

　　La tuberculosis del epífisis del hueso del codo interior y exterior puede realizarse una incisión recta en el lado interno o externo del brazo inferior, expone completamente la lesión y elimina completamente la lesión. La tuberculosis del epífisis del hueso del codo exterior es más común que la del epífisis del hueso del codo interior, y si se destruye la superficie articular, se puede eliminar completamente la cabeza del epífisis del hueso del codo exterior. El manejo postoperatorio es el mismo que el anterior.

　　3y la tuberculosis del hueso articular en etapas tempranas, si la lesión sigue progresando, siempre que no haya contraindicaciones quirúrgicas, se debe realizar una resección de la lesión a tiempo. Se puede utilizar la vía posterior o la vía lateral. Se elimina el tejido sinovial hinchado y hinchado, y luego se raspilla el foco óseo limpiamente, eliminando el cartílago dañado hasta el hueso normal. Los epífisis del hueso del codo exterior y la superficie articular del apéndice del hueso cubital pueden ser eliminados, siempre que la superficie articular del disco y la parte de la apófisis coronoides del hueso cubital estén intactas, se puede conservar la articulación. El manejo postoperatorio es el mismo que el de la resección de la membrana sinovial.

　　4y la tuberculosis del hueso articular en etapas avanzadas, siempre que no haya contraindicaciones quirúrgicas, se debe utilizar el tratamiento quirúrgico.

　　（1La limpieza de la lesión y la resección en forma de tijera son un tratamiento adecuado para la mayoría de los adultos.12años de edad, debido a que se teme lesionar la placa epifisial y causar trastornos de desarrollo, generalmente no se realiza una resección.1~1.5espacio de cm. Después de la operación, se fija con un yeso.3La semana siguiente, luego de quitar las suturas y las agujas, se ejercita la función del codo. Comienza a doblar activamente el codo, y cuando no se está ejercitando, se suspende con una bandera triangular.

　　（2Artroplastia del codo: para los pacientes que han curado la tuberculosis, la articulación del codo está rígida y en90°～10Para los pacientes con 0° de función, generalmente no es necesario realizar una cirugía. Los pacientes que cumplen con las siguientes condiciones pueden considerar la artroplastia del codo: pacientes jóvenes y adultos con rigidez del codo en el lugar funcional que requieren una articulación móvil, que puedan mantenerse en ejercicio después de la cirugía, con buena fuerza de los músculos bíceps y tríceps, y condiciones locales de la piel.

　　La técnica de artroplastia del codo es similar a la de resección. Se rompe la articulación rígida, se elimina la cabeza del radio, se modifican los extremos inferiores del humero y los superiores del cúbito a la forma necesaria, se rodea el extremo inferior del humero con membrana aponeurótica y se coloca dentro del olecranon. Se utiliza la fijación interna con clavos para la cirugía, y el tratamiento postoperatorio es similar al de la resección del codo, pero se necesita fortalecer más el ejercicio funcional después de la cirugía. Su rango de movimiento no es mejor que el de la resección en forma de cruz, y la oportunidad de dolor y rigidez es mayor que la última.

　　El método de resección del codo en forma de cruz es simple y fácil de realizar, no requiere la inserción de objetos extraños, y la recuperación funcional después de la cirugía es buena, no es una mala opción de cirugía. Para la sustitución de prótesis artroplástica, se debe actuar con cautela.

　　La resección del codo, la artroplastia, la resección local del foco de tuberculosis del olecranon del cúbito y del epífisis interna y externa del humero, siempre que se mantenga el ejercicio funcional del codo después de la cirugía, pueden restaurar una buena función del codo. Según las observaciones, la función mejora con el tiempo después de la cirugía.

　　5La limpieza del foco de infección y la artrodesis de la articulación son cirugías ideales para algunos pacientes adultos que deben participar en trabajos físicos intensos, para recuperar la estabilidad y la fuerza de la articulación del codo.

　　El acceso quirúrgico generalmente se realiza mediante una incisión posterior. Después de la limpieza del foco de infección, se elimina la cabeza del radio, se elimina la superficie residual del cartílago, se colocan las superficies rugosas del humero y el olecranon del cúbito en contacto, y se coloca la articulación del codo en90°. Para promover la fusión ósea de la articulación, se puede realizar el injerto óseo. Para mantener la alineación, se puede realizar la fijación interna con tornillos o clavos cruzados. El uso de objetos extraños debe ser prudente para evitar la formación de conductos debido a la recurrencia de la lesión.

　　II. Pronóstico

　　Después del tratamiento de la tuberculosis del codo, es inevitable que se produzcan diferentes grados de disfunción funcional. La curación de la tuberculosis de la articulación completa en la etapa tardía puede llevar a la rigidez de la articulación, y la artroplastia del codo puede obtener la movilidad de la articulación del codo pero con menor fuerza.