Tuberculose de l'épaule

　　L'épaule tuberculeuse est causée par l'infection par Mycobacterium tuberculosis, une maladie tuberculeuse secondaire, et ses causes spécifiques et mécanismes d'action sont décrits ci-dessous.

　　1、 Causes de développement

　　La maladie tuberculeuse des os et des articulations, comme la maladie tuberculeuse générale, est causée par le Mycobacterium tuberculosis. Seulement le Mycobacterium tuberculosis du type humain et bovin sont les principaux agents pathogènes de la tuberculose humaine. Le Mycobacterium tuberculosis est un bacille acidorésistant et immobile, caractérisé par sa sensibilité à l'isoniazide et sa capacité à produire de la niacine et de l'hydrogène peroxide. La tuberculose articulaire est une maladie tuberculeuse secondaire, généralement secondaire à la tuberculose pulmonaire ou intestinale, en raison de facteurs déclenchants tels que des blessures, une malnutrition, un travail excessif, etc., qui rendent les bacilles tuberculeux existants dans les foyers tuberculeux précédents actifs et se propagent par le sang pour pénétrer dans les articulations ou les os, et lorsque la résistance de l'organisme diminue, ils peuvent se multiplier pour former des foyers et se manifestent par des symptômes cliniques.

　　2、 Mécanisme de développement

　　Les bacilles tuberculeux ne peuvent pas directly attaquer les os et les articulations, donc presque toutes les lésions osseuses et articulaires sont secondaires, c'est-à-dire que les bacilles tuberculeux de l'abcès primaire entrent dans la circulation sanguine et se latent dans la synovie des os ou des articulations, restent actifs mais entourés de tissu fibrosé, dans un état de stagnation, mais une fois confrontés à un excès d'effort physique, une malnutrition, une autre maladie ou une diminution de l'immunité de l'organisme, les bacilles tuberculeux latents se reproduisent rapidement, brisent l'enceinte des tissus fibreux, l'inflammation s'étend et une maladie émerge.

　　Le processus pathologique clinique de la tuberculose osseuse et articulaire peut être divisé en trois types : tuberculose osseuse simple, tuberculose synoviale simple et tuberculose articulaire complète. Cliniquement, la tuberculose articulaire complète du coude est la plus fréquente, suivie de la tuberculose osseuse simple, principalement la tuberculose de l'épine de l'ulna, suivie de la tuberculose de l'épicondyle externe de l'humérus, et la tuberculose de l'épicondyle interne de l'humérus est rare. La tuberculose osseuse simple du coude présente des caractéristiques typiques de la tuberculose osseuse spongieuse, principalement du type central, rarement du type marginal. Le type central signifie que les lésions tuberculeuses sont situées au centre de la spongieuse, et se manifestent par infiltration inflammatoire, granulome, substance caseuse, pus et os morts. Après absorption des os morts, des cavités sont formées, et la substance osseuse autour est légèrement dense. Le type marginal signifie que les lésions sont situées à la marge de la spongieuse, où la circulation sanguine est riche, et les os morts sont facilement absorbés, formant des déficits osseux et des empyèmes. Les empyèmes marginaux sont faciles à pénétrer et à se former dans l'intérieur de l'articulation pour former une tuberculose articulaire complète. La tuberculose synoviale simple du coude voit ses lésions se développer dans la synovie de l'articulation, et les lésions initiales se manifestent par une tuméfaction, une congestion, et une infiltration des cellules inflammatoires. Il y a une exsudation serosique dans l'intérieur de l'articulation. Au stade avancé, la synovie s'épaissit et devient pourpre, la surface de la synovie présente des excroissances papillaires et des nodules tuberculeux, avec une nécrose caseuse, et il y a une exsudation purulente dans la cavité articulaire. Les tuberculoses osseuses simples et complètes, sans traitement efficace, peuvent ulcerer et former des fistules, qui se produisent souvent près de l'épine de l'ulna à l'arrière du coude, accompagnées d'une infection mixte. Lorsque la destruction de l'articulation est sévère, une luxation pathologique peut survenir. Lorsque les lésions tendent à guérir, une rigidité fibreuse ou osseuse non fonctionnelle se produit souvent.

　　La tuberculose de l'articulation du coude peut entraîner des complications telles que des empyèmes, des fistules, la destruction des articulations, et l'œdème des articulations, et les symptômes spécifiques des complications sont décrits ci-dessous.

　　1、 Empyèmes et fistules : les empyèmes commencent à s'accumuler dans la région articulaire, s'enfouissent et coulent sous le fascia musculaire et entre les tissus, et peuvent être vus sous la peau. Parfois, les empyèmes perforent la peau pour former des fistules. La peau autour des fistules est irritée par le pus et prend une apparence eczémateuse et violacée.

　　2、 Destruction des articulations : les lésions précoce des articulations sont larges, les produits pathologiques s'accumulent à l'intérieur des articulations, les articulations se dilatent et s'étendent, ce qui conduit à la destruction ou à la luxation des articulations, et à une restriction de l'activité motrice.

　　3、Tuméfaction articulaire: en raison de l'hyperplasie de la synoviale, de l'œdème de la capsule articulaire, de l'abcès granulomateux, et de la matière caseuse, l'œdème articulaire se produit, accompagné de gonflement. La peau autour de l'articulation est pâle.

　　4、Dégénérescence: avec le développement de la maladie, la destruction de l'articulation, la luxation, la formation d'abcès autour de l'articulation, et la compression de l'articulation déjà endommagée, peuvent entraîner des déformations des mains.

　　5、Complications lors du traitement: fibrose ou ossification

　　La tuberculose de l'épaule est une maladie chronique, les symptômes systémiques peuvent se manifeste sous forme de symptômes d'intoxication tuberculeuse, et les symptômes locaux peuvent se manifester sous forme de douleur, tuméfaction, dysfonctionnement, abcès et fistules, etc., les manifestations spécifiques sont décrites ci-dessous.

　　Première partie: symptômes systémiques

　　Durant la période active de la maladie, on peut observer une fièvre basse, une sueur nocturne, une diminution de l'appétit, une perte de poids, une faiblesse, une accélération de la vitesse de sédimentation érythrocytaire, etc., des symptômes de intoxication tuberculeuse; pendant la période de stase de la maladie, les symptômes systémiques ne sont pas évidents.

　　Deuxième partie: symptômes locaux

　　1、Douleur, tuméfaction, dysfonctionnement Les symptômes de douleur sont légers au début, et les symptômes sont plus graves lors de la tuberculose articulaire complète. Les tuberculoses osseuses et synoviales simples s'aggravent souvent après l'effort et s'améliorent au repos, et sont souvent négligées par les patients. Lorsque la douleur s'aggrave, elle est devenue une tuberculose articulaire complète. La tuméfaction est souvent limitée à la localisation du foyer dans la tuberculose osseuse simple, et la tuméfaction synoviale simple peut être visible autour de l'articulation, et est plus évidente à l'arrière de l'épaule, ce qui est facile à détecter; lors de la tuberculose articulaire complète, l'épaule peut présenter une tuméfaction en forme de losange. En raison de la douleur, la fonction de l'épaule est limitée, et elle est légèrement fléchie, ce qui est plus évident à un stade avancé.

　　2、Abcès, fistules Les lésions tardives peuvent souvent former des abcès, qui, après ébullition, forment des fistules, qui se produisent souvent autour de l'épicondyle, et peuvent être associés à une infection mixte.

　　La tuberculose de l'épaule est une lésion secondaire, la clé de la prévention réside dans la prévention et le traitement des tuberculoses pulmonaires et intestinales primaires, afin de réduire l'incidence de la tuberculose osseuse et articulaire. Pour les lésions osseuses et articulaires formées, il faut appliquer le principe de diagnostic et de traitement précoces pour raccourcir le traitement, réduire le handicap et réduire le taux de récidive.

　　En plus du traitement chirurgical actif et du traitement médicamenteux antituberculeux, il faut également prêter attention au repos, à l'immobilité et à l'alimentation.

　　Durant la période active de la tuberculose de l'épaule, la vitesse de sédimentation érythrocytaire est souvent accélérée, les leucocytes sont normaux ou légèrement élevés, et il y a souvent une anémie légère. Le taux de positivité des cultures de pus chez les patients non traités est7Environ 0％, le taux de positivité de la culture synoviale est4Environ 0％, l'examen pathologique a révélé des lésions typiques. Ensuite, il inclut également les examens complémentaires suivants.

　　1、Examen radiographique

　　Dans les cas précoces, il n'y a que l'ostéoporose et l'œdème des tissus mous. Lorsque le tuberculose articulaire est développée en tuberculose articulaire complète, il peut y avoir une rétrécissement progressif de l'espace articulaire et une corrosion osseuse à la limite articulaire. Sur les rayons X, on peut voir les foyers de tuberculose osseuse, généralement grands, et plus fréquents à l'apex de l'humérus et à l'épicondyle externe. Dans les cas avancés, il peut y avoir une luxation pathologique et une ossification硬化 en cas d'infection secondaire.

　　2、Examen par CT

　　Il peut afficher la quantité de liquide synovial dans la cavité articulaire, découvrir tôt les foyers de tuberculose osseuse et la destruction osseuse à la limite articulaire, et dans les cas avancés, afficher la localisation et la direction du abcès froid.

　　3、Examen par IRM

　　Il est possible de découvrir plus tôt les signaux anormaux d'infiltration inflammatoire dans l'os.

　　Les patients atteints de tuberculose de l'épaule avec de la fièvre devraient être alimentés avec des aliments faciles à digérer, riches en nutriments. Les patients généralement devraient manger une variété d'aliments, éviter de se spécialiser, de sorte que divers nutriments peuvent se compléter les uns les autres, sans manquer de quoi que ce soit. Les produits laitiers, les œufs, les poissons, les légumes verts, les fruits peuvent tous être utilisés. Mélanger les aliments grossiers et fins. Attention à ne pas manger de nourriture froide et crue.

　　Le traitement de la tuberculose de l'épaule par la méthode médicale occidentale peut obtenir de bons résultats en association avec la chirurgie. Le traitement spécifique et les prévisions sont décrits ci-dessous.

　　Premièrement, traitement,

　　Comme l'épaule est située en surface et est facile à exposer, avec l'aide des médicaments anti-tuberculeux, les résultats de la chirurgie peuvent être bons, et la plupart des patients peuvent conserver une fonction articulaire proche de la normale.

　　1On peut injecter des médicaments anti-tuberculeux dans l'espace articulaire pour la tuberculose synoviale simple. Utiliser un bandage triangulaire pour fixer l'épaule du patient en flexion.90° rotation neutre. Pour ceux qui ont une gonflement et une douleur marquées, utiliser un plâtre pour faire une fixation intermittente. Retirer le plâtre tous les jours.1～2Après avoir fait une activité appropriée du membre atteint, fixez-le à l'aide d'un plâtre. Après le traitement, si l'inflammation se résorbe progressivement et guérit, on peut conserver une fonction articulaire proche de la normale. Si il n'y a pas d'amélioration, ou que la maladie s'aggrave, il est nécessaire de faire une excision synoviale en temps opportun.

　　L'excision synoviale de l'épaule peut être réalisée par la voie postérieure ou latérale. La première est plus courante, en plus de l'excision de la synovie, elle est également utilisée pour la décontamination de la zone infectée et l'excision de l'épaule. L'avantage de cette voie est une bonne exposition; le inconvénient est qu'il est nécessaire de libérer le nerf ulnaire, de couper le tendon triceps, ce qui peut endommager gravement la stabilité de l'articulation. L'avantage de la voie latérale est qu'il n'est pas nécessaire de libérer le nerf ulnaire, ni de couper le tendon triceps, ce qui cause moins de dommages à la stabilité de l'articulation; le inconvénient est que l'exposition n'est pas suffisante.

　　（1Par la voie postérieure de l'épaule: Faire une incision en forme de 'S' à l'arrière de l'épaule. Retourner le tendon triceps en forme de langue vers le bas. À la même hauteur que l'épaule, couper l'humérus interne et externe sur les épicondyles, couper les tendons conjonctifs des extenseurs et des fléchisseurs à partir de l'humérus interne et externe, et les isoler à l'extérieur de la capsule articulaire, exposer les ligaments collatéraux internes et externes, les ligaments annulaires et la capsule articulaire. Faire une flexion de l'épaule.9Couper les ligaments collatéraux internes et externes, les ligaments annulaires, la capsule articulaire et le tissu synovial pour entrer dans l'épaule.

　　Enlever le tissu synovial épais à l'arrière de l'articulation huméro-ulnaire, du huméro-radius et de l'articulation radiocapitulaire, et gratter le tissu granuleux à la périphérie de la surface cartilagineuse. Ensuite, plier l'épaule jusqu'à 0°.12Au-dessus de 0°, exposer et enlever le tissu synovial en avant de l'épaule.

　　Après lavage et ajout de médicaments anti-tuberculeux, suturez les ligaments collatéraux coupés, les ligaments annulaires, la capsule articulaire et le tendon triceps brachial. Après la chirurgie, fixez l'épaule avec un plâtre.90° position,2Désosser une semaine après, puis utiliser un bandage triangulaire pour suspendre.3Commencer l'exercice fonctionnel une semaine après.

　　（2Parcours externe de l'épaule: Faire une incision latérale de l'épaule. Above the incision, isoler le muscle biceps brachial, le muscle extenseur long du poignet latéral et le tendon conjonctif des extenseurs à partir de l'épicondyle externe de l'humérus et sous la membrane osseuse antérieure, et les tirer vers l'avant. Below the incision, isoler le muscle extenseur du poignet ulnaire et isoler le point d'origine du muscle fflexeur postérieur à partir de l'extrémité supérieure de l'ulna, de l'épicondyle externe de l'humérus, du ligament collatéral latéral et du ligament annulaire, et les tirer vers l'avant. Faire une décapitation blanche en avant et en arrière de la capsule articulaire de l'épaule, ouvrir la capsule articulaire avant et arrière, le ligament collatéral latéral et le ligament annulaire, et entrer dans l'épaule. Enlever le méconnu avant et après.

　　2、les tuberculoses osseuses simples sans nécrose centrale ou marginale apparente et sans tendance à envahir l'articulation peuvent être traitées par traitement non chirurgical d'abord. Si le traitement ne s'améliore pas ou s'aggrave, il faut utiliser une méthode chirurgicale à temps. Pour ceux qui ont une nécrose osseuse évidente ou une lésion avec une tendance à envahir l'articulation, il faut éliminer le foyer à temps.

　　La chirurgie esthétique est choisie en fonction de la localisation du foyer. La tuberculose de l'apex de l'olécrane peut être traitée par une incision droite postérieure de l'apex de l'olécrane, après avoir coupé la membrane osseuse, utiliser un burin pour créer une fenêtre, ce qui permet de bien visualiser le foyer osseux. Si le foyer est proche de l'insertion du tendon du triceps, ce tendon peut être fendu longitudinalement, mais il faut éviter de le libérer ou de le couper complètement. Enlever complètement le nécrose osseuse et les tissus pathologiques. Pour ceux qui ont une destruction de la surface articulaire du cartilage, enlever l'apex de l'olécrane, et l'excision maximale est proche de la surface articulaire de l'apex coronoïde. Rincer, insérer des médicaments anti-tuberculeux et coudre la plaie. Le traitement post-opératoire est le même que pour la résection synoviale.

　　La tuberculose de l'épicondyle médial et latéral de l'humérus peut être traitée par une incision droite latérale ou médiale de la partie inférieure de l'avant-bras, exposant pleinement le foyer, enlevant complètement la lésion. La tuberculose de l'épicondyle externe de l'humérus est plus fréquente que celle de l'épicondyle médial, et pour ceux qui ont une destruction de la surface articulaire, l'apex de l'épicondyle externe peut être complètement enlevé. Le traitement post-opératoire est le même que précédemment.

　　3、la tuberculose articulaire en stade précoce, si la lésion continue de progresser, elle devrait être traitée par résection des foyers si il n'y a pas de contre-indication à la chirurgie. Utilisez la voie postérieure, ou la voie latérale. Éliminez le tissu synovial hypertrophique et éliminez complètement le foyer osseux, et éliminez les cartilages endommagés jusqu'à la bone normale. Pour ceux qui ont une destruction de l'épicondyle externe de l'humérus et de l'apex de l'ulna, ils peuvent être enlevés, tant que la surface articulaire du trochée et la partie de l'apex coronoïde de l'olécrane sont intactes, on peut conserver cette articulation. Le traitement post-opératoire est le même que pour la résection synoviale.

　　4、la tuberculose articulaire en stade avancé devrait être traitée par voie chirurgicale si il n'y a pas de contre-indication à la chirurgie.

　　（1）Élimination des foyers et résection en croix : pour la plupart des adultes, c'est une méthode de traitement relativement appropriée. Pour12ans et moins, en raison de la peur de blesser la plaque épiphysaire et causer des troubles de développement, généralement ne pas procéder à une résection. La résection en croix peut conserver l'épicondyle médial et latéral de l'humérus et une partie de l'apex de l'olécrane, avec une bonne stabilité du coude après l'opération. La voie chirurgicale généralement utilisée est une incision postérieure, entrer dans le coude postérieur, éliminer les foyers, puis enlever l'os radial, conserver le tubercule radial pour éviter d'affecter l'insertion du muscle biceps. L'excision de l'extrémité supérieure de l'ulna doit prendre en compte la conservation de l'apex et une partie de l'apex de l'olécrane pour éviter d'affecter l'insertion des muscles deltoïde et triceps. Enfin, enlever l'apex de l'humérus et le trochée, conserver les épicondyles médial et latéral de l'humérus, de sorte que le bas de l'humérus après l'excision soit en forme de croix. Rincer, insérer des médicaments anti-tuberculeux, insérer deux vis de Kirschner à travers l'apex de l'olécrane vers le bas de l'humérus, la queue des aiguilles restant à l'extérieur de la peau, en laissant une marge entre les extrémités osseuses1～1.5d'espacement en cm. Fixez avec un plâtre après l'opération3La semaine, puis retirez les fils de suture et les aiguilles, pratiquez les fonctions du coude. Commencez les activités d'extension active du coude, suspendez avec un bandage triangulaire lorsque vous ne pratiquez pas.

　　（2）Arthroplastie du coude : pour les patients whose tuberculosis has been cured, the elbow has become rigid and is90°～10Pour ceux qui sont à 0° de fonction, il n'est généralement pas nécessaire de procéder à une nouvelle chirurgie. Les patients jeunes et adultes qui ont les conditions suivantes peuvent envisager une arthroplastie du coude - les patients jeunes et adultes qui ont une ankylose du coude ne nécessitant pas une articulation mobile en position fonctionnelle, qui peuvent persévérer dans les exercices après l'opération, avec une bonne force des muscles biceps et triceps, et une bonne condition cutanée locale.

　　La technique d'arthroplastie du coude est similaire à celle de l'excision. Ouvrez l'articulation ossifiée, enlevez la tête du radius, rafistaillez le bas de l'humérus et le haut de l'ulna à la forme nécessaire, entourez le bas de l'humérus avec un membrane de tendons latéraux et recouvrez l'apex de l'ulna. Utilisez un croc Kirschner pour la fixation interne pendant la chirurgie, le traitement post-opératoire est le même que pour l'excision du coude, mais il faut renforcer davantage l'exercice fonctionnel après l'opération. Son amplitude de mouvement n'est pas meilleure que celle de l'excision en croix, mais les chances de douleur et de raideur sont plus fréquentes que celles de l'excision en croix.

　　La méthode de l'excision en croix du coude est simple et facile à réaliser, sans置入异物, la récupération fonctionnelle post-opératoire est bonne, ce qui en fait une bonne opération, pour l'arthrodèse artificielle, il faut être prudent.

　　L'excision du coude, l'arthroplastie, l'excision locale de la lésion tuberculeuse du coude, de l'apex de l'ulna et de l'épicondyle interne et externe de l'humérus, etc., peuvent tous restaurer une fonction较好 du coude, selon les observations, la fonction s'améliore avec le temps après l'opération.

　　5、Pour certains patients adultes qui doivent participer à des travaux physiques intensifs, l'arthroplastie du coude et l'arthrodèse du coude sont des opérations chirurgicales plus idéales pour restaurer la stabilité et la force du coude.

　　La voie chirurgicale généralement utilisée est l'incision postérieure. Après la rémoval de la lésion, la tête du radius est enlevée, la surface软骨 de la cartilage résiduelle est enlevée, la face rugueuse de l'humérus et l'apex de l'ulna sont alignées, l'articulation du coude est placée90°. Pour promouvoir la fusion osseuse de l'articulation, il est possible d'ajouter de l'os. Pour maintenir l'alignement, des vis ou des crochets Kirschner peuvent être utilisés pour la fixation interne. L'utilisation des corps étrangers doit être soigneusement évaluée pour éviter la formation de sinus en cas de récidive de la maladie.

　　Deuxièmement, la pronostic

　　Après le traitement de la tuberculose du coude, des troubles fonctionnels d'ampleur variable sont inévitables. La guérison tardive de la tuberculose totale de l'articulation peut entraîner une ankylose de l'articulation, une arthroplastie du coude peut obtenir une amplitude de mouvement de l'articulation du coude, mais avec une force plus faible.