Эпикондилит туберкулезный

　　Эпикондилит туберкулезный возникает в результате инфицирования Mycobacterium tuberculosis, это вторичное туберкулезное заболевание, его конкретные причины возникновения и механизмы действия изложены ниже.

　　1Причины развития

　　Туберкулез костно-суставного аппарата и общее туберкулезное заболевание имеют одинаковые патогенные микроорганизмы - микобактерии туберкулеза. Только микобактерии туберкулеза человека и быка являются основными патогенными микроорганизмами человеческого туберкулеза. Микобактерии туберкулеза являются ацидофильными, не подвижными палочками, их特点是 чувствительность к изониазиду и способность образовывать никотиновую кислоту и пероксидазу. Туберкулез суставов является вторичным туберкулезом, часто встречается вторично по отношению к туберкулезу легких или кишечника, из-за травм, недостаточного питания, чрезмерного физического напряжения и других факторов, активируются бактерии туберкулеза в исходных очагах туберкулеза в организме, распространяются через кровь в сустав или кость, при снижении сопротивляемости организма они могут размножаться и образовывать очаги, а также проявляться клиническими симптомами.

　　2Механизм развития

　　Бактерии туберкулеза не могут напрямую侵犯 кости и суставы, поэтому поражение костно-суставного аппарата почти всегда вторичное, то есть через первичный очаг туберкулеза в организме бактерии туберкулеза проникают в кровоток и остаются активными в костях или суставных хрящах, но окружены фиброзной тканью, находятся в静止ном состоянии, при чрезмерном физическом напряжении, недостаточном питании или других заболеваниях, а также при снижении иммунитета организма, латентные бактерии туберкулеза быстро размножаются, прорывают фиброзную ткань, воспаление распространяется и развивается болезнь.

　　Клинико-патологический процесс туберкулеза костно-суставного аппарата можно разделить на три типа:单纯的 костный туберкулез,单纯的 туберкулез滑膜 и туберкулез всего сустава. В клинической практике встречается туберкулез всего сустава локтя в основном, затем单纯的 костный туберкулез, в котором доминирует туберкулез мыщелка луча,其次是 туберкулез наружного эпикондyla, а туберкулез внутреннего эпикондyla встречается редко. Существенный туберкулез костей локтя имеет характерные черты туберкулеза губчатой кости, в основном центрального типа, а крайнего типа встречается редко. Центральный тип означает, что очаг туберкулеза расположен в центре губчатой кости, проявляется воспалительным инфильтратом, гранулемой, казеозным веществом, гноем и мелкими мертвыми костями. После всасывания мертвых костей образуются полости, окруженные слабо плотной костной тканью. Крайний тип означает, что очаг туберкулеза расположен на краю губчатой кости, где кровоснабжение богато, мертвые кости легко всасываются, образуя дефекты костной ткани и абсцессы. Абсцессы крайнего типа легко прорываются и достигают суставного пространства, образуя туберкулез всего сустава. Туберкулез滑膜 локтя возникает в суставной滑膜, в ранних стадиях проявляется отеком, гиперемией, инфильтрацией воспалительными клетками. В суставе есть серозное экссудат. В晚期滑膜 утолщается, становится темно-красным, на поверхности滑мены образуются сосочковые разрастания и туберкулезные узелки, есть казеозная некроз, в суставной полости есть гнойное экссудат. При отсутствии эффективного лечения单纯的 костный туберкулез и туберкулез всего сустава могут разрушиться и образовать свищи, которые часто встречаются附近 мыщелка локтя с одновременным развитием смешанной инфекции. При значительном разрушении локтя может развиться патологический вывих. При趋向治愈 процесса часто развивается фиброзная или костная僵硬 в нефункциональном положении.

　　Туберкулез локтя может осложняться абсцессами, свищами, разрушением суставов, отеком суставов и другими заболеваниями, специфические осложнения описаны ниже.

　　1Абсцессы и свищи: абсцессы начинают собираться в области суставов,下沉 и заливать под мышечно-апоневротической мембраной и между тканями, под кожей их можно увидеть. В некоторых случаях абсцессы пробивают кожу, образуя свищи. Кожа вокруг свища из-за раздражения гноя становится язвенной, фиолетовой.

　　2Воспаление суставных капсул: в ранних стадиях поражение суставных капсул распространено, патогенные продукты накоплены в суставах, суставы увеличиваются, растягиваются, что приводит к разрушению или вывиху суставов, ограничению подвижности.

　　3Отек сустава: из-за гипертрофии синовиальной оболочки, гипертрофии капсулы, отека, гранулематозного абсцесса, казеозного вещества возникает отек сустава,伴随水肿。Кожа в области сустава бледная.

　　4Деформация: с развитием процесса разрушается сустав, происходит вывих, образуются абсцессы вокруг сустава, также может образовываться давление на разрушенный сустав,从而导致 деформацию руки.

　　5При лечении могут развиваться фиброзная или костная анкилоз.

　　Туберкулез локтевого сустава развивается медленно, в общем может проявляться симптомами интоксикации туберкулезом, местно - болью, отеком, дисфункцией, абсцессами и窦道ами, его конкретные клинические проявления описаны ниже.

　　Первая часть: общие симптомы

　　В период активности процесса наблюдаются субфебрильная температура, потливость, снижение аппетита, похудание, слабость, ускорение скорости оседания эритроцитов и другие симптомы интоксикации туберкулезом; в период ремиссии общие симптомы не выражены.

　　Вторая часть: местные симптомы

　　1Боль, отек, дисфункция Боль в начале síntomas leves, при полном туберкулезе сустава síntomas более тяжелые. Односторонний туберкулез костей и туберкулез滑膜 часто усиливаются после нагрузки, уменьшаются в состоянии покоя, часто忽视患者。При усилении боли уже развивается полный туберкулез сустава. Отек при одностороннем туберкулезе костей часто ограничивается областью очага, односторонний туберкулез滑膜 отек виден вокруг сустава, часто более明显 сзади локтя, легко обнаруживается; при полном туберкулезе сустава локтевой сустав может出现 «прямоугольный отек». Из-за боли функция локтевого сустава ограничена,呈轻微屈曲状，в晚期 более明显.

　　2Абсцессы,窦道 В поздних случаях часто формируются абсцессы, после破溃形成窦道, часто встречаются вокруг локтевого отростка, даже с комбинированной инфекцией.

　　Туберкулез локтевого сустава является вторичным заболеванием, ключом к профилактике является предотвращение первичных туберкулеза легких и кишечника, чтобы уменьшить частоту туберкулеза костей и суставов. Для уже существующих изменений костей и суставов необходимо соблюдать принципы ранней диагностики и раннего лечения, чтобы缩短 курс лечения, уменьшить инвалидность и снизить частоту рецидивов.

　　Кроме активной хирургической терапии и лечения антибактериальными препаратами, необходимо注意 отдых, иммобилизацию и питание.

　　При туберкулезе локтевого сустава в фазе активности, скорость оседания эритроцитов часто ускоряется, уровень лейкоцитов нормальный или слегка повышен, часто наблюдается легкая анемия. У пациентов, не получающих лечения, положительная частота культур мокроты составляет7Приблизительно 0% случаев, положительная частота культур синовиальной жидкости составляет4Приблизительно 0% случаев, при патологическом исследовании выявляются典型ные изменения. В том числе и следующие вспомогательные исследования.

　　1Рентгенологическое исследование

　　В ранних случаях наблюдаются только остеопороз и отек мягких тканей. При развитии полного туберкулеза сустава возможны прогрессирующее сужение суставного пространства и коррозия краев костей. На рентгене также видны очаги туберкулеза костей, они, как правило, велики, часто встречаются в области локтевого отростка и наружного эпикONDyla humeri. В поздних случаях возможны патологические вывихи, а при вторичном инфицировании - остеосклероз.

　　2КТ исследование

　　Может показать количество экссудата в суставной полости, раннее выявление очагов туберкулеза костей и разрушение краев костей сустава, в поздних случаях может показать локализацию холодного абсцесса и направление его движения.

　　3МРТ исследование

　　Возможно более раннее выявление аномальных сигналов воспалительного инфильтративного процесса в кости.

　　Пациентам с лихорадкой при локтевом туберкулезе следует дать легко усваиваемую, легко перевариваемую и питательную пищу. В большинстве случаев рекомендуется смешанное питание с использованием различных продуктов, избегать одностороннего питания, чтобы различные питательные вещества могли дополнять друг друга, не вызывая дефицита. Молоко, яйца, рыба, зеленые овощи, фрукты могут быть использованы. Умеренное сочетание粗ых и тонких продуктов. Внимание не есть холодную пищу.

　　Локтевой туберкулез можно лечить комбинированным хирургическим лечением под действием противотуберкулезных препаратов, и можно получить хорошие результаты. Специфические методы лечения и прогноз описаны ниже.

　　1. Лечение

　　Из-за того, что локтевой сустав расположен поверхностно, легко виден, под действием противотуберкулезных препаратов хирургическое лечение может дать хорошие результаты, большинство пациентов могут сохранить функцию сустава, близкую к нормальной.

　　1Внутренний эпителий сустава можно инъецировать противотуберкулезные препараты. Местно можно использовать треугольный бинт для фиксации локтя в согнутом положении90° вращение в нейтральном положении. У пациентов с明显的 припухлостью и болью используется перерывная фиксация гипсом. Каждый день снимать гипс.1～2Затем активизируют конечность, а затем фиксируют гипсом. После лечения, если болезнь постепенно абсорбируется и излечивается, можно сохранить функцию сустава, близкую к нормальной. Если улучшение не наблюдается или болезнь反而 ухудшается, следует своевременно провести операцию по удалению эпителия.

　　Операция по удалению эпителия локтевого сустава может быть выполнена через задний путь или外侧ний доступ. Первый метод используется чаще, кроме удаления эпителия, также используется для удаления очага и удаления локтевого сустава. Преимущество этого метода в том, что显露 более полная; недостаток в том, что необходимо освободить локтевой нерв, разрезать сухожилие трицепса, что приводит к значительному разрушению стабильности сустава. Преимущество外侧него доступа в том, что не нужно освобождать локтевой нерв, не нужно разрезать сухожилие трицепса, меньше разрушение стабильности сустава; недостаток в том, что显露 недостаточно полная.

　　（1Через задний путь локтевого сустава: выполняется «S»-образный разрез на задней стороне локтевого сустава. Сухожилие трицепса выполняет舌ообразное向下 изгибание. На уровне локтевого сустава, сделать разрез на内侧ний и外侧ний мыщелок плеча, отделить от мыщелков общие сухожилия разгибателей и сгибателей, и отделить их снаружи капсулы, чтобы露出 collateralные связки, кольцевую связку и капсулу локтевого сустава. Сгибание локтя90° разрезать内侧ние и外侧ние collateralные связки, кольцевую связку, капсулу и滑膜, чтобы попасть в локтевой сустав.

　　Удалить утолщенную滑иму ткань с задней стороны плечелоктевого, плечелучевого и верхнешейного лучелучевого суставов, а также соскоблить грануляционную ткань по краям хрящевой поверхности. Дополнительное сгибание локтя до120° и выше,露出并 удалить滑膜组织 переднего отдела локтевого сустава.

　　После промывания и введения противотуберкулезных препаратов, сшить разрезанные collateralные связки, кольцевую связку, капсулу и сухожилие трицепса. После операции локтевой сустав фиксирован гипсом в90°.2Через неделю снимают швы, переходят на использование треугольного бинта для подвешивания.3Через неделю начинают функциональные упражнения.

　　（2Через外侧ный путь локтевого сустава: выполняется外侧ный разрез локтевого сустава. В верхней части разреза от剥离 сгибателя плеча и разгибателя запястья от外侧ного мыщелка плеча и подлежащей кости, затем потянуть вперед. В нижней части разреза, от剥离 разгибателя запястья, затем от剥离起始ного места разгибателя запястья от дистального конца локтевой кости,外侧ного collateralного связки и кольцевой связки, затем потянуть вперед. В передней и задней части капсулы локтевого сустава выполнить тупую диссекцию, рассечь переднюю и заднюю капсулы,外侧ную collateralную связку и кольцевую связку, чтобы попасть в локтевой сустав. Удалить переднюю и заднюю滑膜.

　　2Tuberculosis кости без明显的 центрального и периферического туберкулеза без тенденции к инвазии сустава можно сначала использовать нехирургическое лечение. Если лечение не улучшается или даже ухудшается, следует своевременно использовать хирургическое лечение. Для тех, у кого есть明显的 мертвые кости или патология имеет тенденцию к инвазии сустава, следует своевременно проводить резекцию очага.

　　Хирургическое лечение зависит от部位的 очага и используется различный доступ. Tuberculosis olecranon можно резецировать, делая прямый разрез сзади olecranon, после разреза periоста использовать圆凿开窗， чтобы полностью продемонстрировать очаг кости. Если очаг靠近 места прикрепления сухожилия triceps brachii, можно продольным разрезом разрезать это сухожилие, но следует избегать полного освобождения или разреза этого сухожилия. Удалите мертвую кость и другие патологические ткани. При разрушении软骨ной поверхности удалите olecranon, максимальное удаление должно быть приблизительно на уровне с关节ной поверхностью coronoid olecranon. Очистить, ввести противотуберкулезные препараты и зашить раны. Послеоперационное лечение такое же, как при резекции мезотелия.

　　Tuberculosis humeri internus и externus epicondyle можно резецировать, делая прямый разрез на нижней части плеча内侧 или外侧, чтобы полностью обнажить очаг,彻底切除病变. Tuberculosis externus epicondyle встречается чаще, при разрушении关节ной поверхности можно полностью резецировать маленькую головку externus epicondyle. Послеоперационное лечение такое же, как и ранее.

　　3иearlyfull joint tuberculosis, если заболевание продолжает прогрессировать, при отсутствии противопоказаний к операции, следует своевременно провести резекцию очага. Используйте задний доступ, также можно использовать наружный доступ. Удалите утолщенные и отечные мезотелиальные ткани, затем тщательно удалите кость очага, резецируйте разрушенный хрящ до нормальной кости. При разрушении головки externus epicondyle и olecranon关节ной поверхности ulna можно резецировать, если сохранены关节ная поверхность trochlea и coronoid olecranon частичной关节ной поверхности, можно сохранить сустав. Послеоперационное лечение такое же, как при резекции мезотелия.

　　4иlatefull joint tuberculosis, при отсутствии противопоказаний к операции, следует использовать хирургическое лечение.

　　（1очистка очага и резекция в виде креста: для большинства взрослых это является относительно подходящим методом лечения. Для12лет и младше, по причине риска повреждения роста эпифизов и возникновения developmentalных нарушений, в общем, не проводят резекцию. Вариант резекции позволяет сохранить внутренний и наружный эпикондилы и часть olecranon, после операции локтевой сустав имеет хорошую стабильность. В основном используется задний доступ для доступа к задней части локтевого сустава, удаление очага и резекция головки луча, сохранение粗糙ого конца луча, чтобы не повредить прикрепление двуглавой мышцы плеча. При резекции верхнего конца ulna необходимо сохранить acromion и часть olecranon, чтобы не повредить прикрепление передней мышцы плеча и triceps brachii. В конце резецировать малый головку humeri и trochlea, сохранить внутренний и наружный epicondyles humeri, чтобы нижний конец humeri после резекции был в виде креста. Очистить, ввести противотуберкулезные препараты, вставить два кобальтовых стержня через olecranon в нижний конец humeri, хвостовики留在 коже, чтобы между концами костей оставался1～1.5间隔。3Неделя, затем снятие швов и извлечение штифтов, тренировка функции локтевого сустава. Начать активное сгибание локтя, при отсутствии тренировки использовать треугольную повязку для подвешивания.

　　（2）Протезирование локтевого сустава: для пациентов, у которых туберкулез излечен, локтевой сустав стал анкилозированным и90°～10Для пациентов, находящихся в 0° функциональном положении, обычно не требуется再做手术. Пациенты, отвечающие следующим условиям, могут быть кандидатом на протезирование локтевого сустава — молодые пациенты с анкилозом локтевого сустава, которые не требуют функционального движения, могут продолжать锻炼 после операции, у которых хорошие мышцы бицепса и трицепса, и у которых есть подходящие местные кожные условия.

　　Метод протезирования локтевого сустава похож на метод резекции. Разбивают неподвижный сустав, удаляют головку луча, формируют нижний конец плеча и верхний конец луча в необходимую форму, обертывают阔иальную мембрану вокруг нижнего конца плеча и подкладывают под сросток. В операционном процессе используется кобальтовая спица для внутреннего фиксирования, послеоперационное лечение такое же, как и после резекции локтевого сустава, но после операции更需要 усиливать функциональные упражнения. Движение не лучше, чем у перекрестного среза, а риск боли и僵硬 выше.

　　Метод резекции локтевого сустава в виде перекреста прост и легко выполняется, не требует имплантации инородных тел, послеоперационное восстановление функции较好, не является худшим видом операции, для протезирования искусственного сустава следует быть осторожным.

　　Удаление локтевого сустава, протезирование, резекция синовиальной мембраны и резекция локтевого отростка и костных очагов туберкулеза на локтевом и плечевом концах, при условии, что после операции можно продолжать функциональные упражнения локтевого сустава, позволяют восстановить локтевой сустав до较好 функционального состояния, по наблюдениям, с увеличением времени после операции функция улучшается.

　　5, Удаление очага инфекции и сращение сустава для некоторых взрослых пациентов, которые должны участвовать в тяжелом физическом труде, для восстановления стабильности и силы локтевого сустава, удаление очага инфекции и сращение сустава — это сравнительно идеальный вид операции.

　　Обычно используется задний разрез для доступа к операционному полю. После удаления очага инфекции удаляют головку луча, удаляют оставшуюся хрящевую поверхность, сошник плеча и лучевую кость粗糙ые поверхности сращивают, локтевой сустав устанавливают в90°. Для содействия сращению костей сустава можно использовать костную пластику. Для поддержания правильного расположения можно использовать винты или перекрестные кобальтовые спицы для внутреннего фиксирования. Использование инородных тел должно быть осторожным, чтобы избежать образования ходов в случае рецидива.

　　II. Прогноз

　　После лечения туберкулеза локтевого сустава неизбежно возникают различной степени функциональные нарушения. Полное излечение туберкулеза сустава в запущенной стадии может привести к анкилозу сустава, проведение артродеза локтевого сустава позволяет получить некоторую амплитуду движения, но сила будет меньше.