Doença de pólipos intestinais

　　1. Causas de doença

　　Existem muitos métodos de classificação de pólipos colorretais, que podem ser divididos em únicos e múltiplos com base no número de pólipos. No entanto, o método de classificação histológica de Morson é amplamente aplicado no exterior da China atualmente, que é dividir os pólipos colorretais em tumoral, hamartoma, inflamatório e hiperplásico (tabela1) A maior vantagem deste método de classificação é que todos os pólipos do cólon são chamados de adenomas, enquanto outros pólipos não tumorais são chamados de pólipos. Transformando-se em adenomas. Esta classificação pode distinguir claramente a natureza patológica dos pólipos do cólon, o que tem maior significado para o tratamento.

　　Relatórios chineses relatam que os pólipos adenomatosos são os mais comuns, enquanto alguém no exterior relatou que os pólipos proliferativos são os mais comuns, com uma taxa de ocorrência tão alta quanto25％～80%; a taxa de ocorrência de pólipos proliferativos em adultos é pelo menos mais alta do que a de adenomas10Várias vezes, mas alguns estudiosos descobriram que a taxa de ocorrência de adenomas é3Várias vezes. De acordo com as informações de pesquisa, a ocorrência de pólipos pode ocorrer inicialmente principalmente no cólon distal, o que pode ser verificado a partir dos materiais de necropsia, onde os pólipos esquerdistos são geralmente mais numerosos do que os direitos. À medida que a idade aumenta, os pólipos gradualmente se desenvolvem do lado esquerdo para o lado direito.

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento

　　A origem do adenoma de cólon, ainda não está clara. Estudos iniciais mostraram que as células das profundezas do viloso migram para a superfície, desenvolvendo-se gradualmente em hiperplasia atípica. O epitélio profundo do viloso normal é expresso principalmente por mucina sulfatada, enquanto a mucina sulfatada do epitélio adenomatoso é maior que a mucina ácida. Estudos recentes mostraram que o antígeno de grupo sanguíneo Ley está espalhado em muitos adenomas, enquanto no epitélio profundo do viloso normal, ele só é visto em respostas positivas na profundidade do viloso. A consistência das respostas histoquímicas entre o epitélio dos adenomas e o epitélio profundo do viloso fornece uma forte evidência de que os adenomas provavelmente surgem na profundidade do viloso. Outra hipótese sobre a origem do adenoma é o epitélio eosinofílico, que geralmente está próximo do epitélio do adenoma e há fenômenos de transição entre os dois. Baseado no conceito da sequência adenoma de cólon → câncer de cólon, existe a sequência normal do epitélio do cólon → adenoma tubular → adenoma tubulovilosos → adenoma viloso → câncer de cólon, acreditando-se que a ocorrência inicial dos adenomas é principalmente adenomas tubulares, que gradualmente se transformam em adenomas tubulovilosos e adenomas vilosos, e finalmente se transformam em câncer de cólon. Além disso, a transformação de câncer também pode ocorrer durante a fase de adenoma tubular e adenoma tubulovilosos.

　　Independentemente de onde os adenomas ocorrem dentro do viloso, o crescimento do tecido adenomatoso é principalmente em direção à superfície da luz formando um tumor proeminente para fora. Embora todos os adenomas sejam inicialmente de crescimento de base larga, à medida que os adenomas aumentam de tamanho, alguns deles se tornam com pedúnculo ou subpedúnculo. No cólon descendente e sigmoido, devido à forte peristalse e à formação de fezes, é mais fácil formar pólipos com pedúnculo neste local do que em outras partes do intestino.

　　1As características histológicas dos adenomas de cólon adenomatosos não só são a base histológica para a classificação dos adenomas, mas também são a base para o diagnóstico dos adenomas. Os adenomas são classificados em adenomas tubulares, adenomas de vilosidade, e adenomas mistos (ou adenomas tubulares e vilosos). Na seção histológica dos adenomas, é comum ver componentes vilosos, que são muitas ramificações finas que se estendem desde a base da lesão, com uma rica secreção de mucina, o núcleo do tecido é composto por tecido conjuntivo fibroso ralo, e a superfície é coberta por uma camada única ou múltiplas camadas de células epiteliais cilíndricas. A quantidade de componentes vilosos está positivamente correlacionada com a malignidade dos adenomas, portanto, avaliar corretamente a quantidade de vilosidade nos adenomas pode ajudar a julgar sua capacidade de maldição. Deve-se entender que a distribuição dos componentes vilosos em diferentes partes do mesmo adenoma é diferente, e a biópsia obtida em diferentes partes pode resultar em diagnósticos patológicos diferentes.

　　组织学上管状腺瘤早期仅见隐窝部由高柱状细胞密集排列，核染色深，杯状细胞减少、消失。病变进展可见腺管明显增生、延长、分支、扩张，腺腔大小不一，上皮细胞增生。向腔内突出，有乳头形成倾向；核浓染，有少数核分裂，但均位于基底，间质有少量结缔组织，小血管和炎性细胞浸润。与管状腺瘤不同，绒毛状腺瘤通常由大肠黏膜表面上皮发生，向肠腔生长，形成乳头状突起肿块。组织学呈典型的纤细绒毛状结构，绒毛常直接连接黏膜面，表面有单层或多层柱状上皮细胞，细胞大小不等、排列规则，核浓染位于基底，核分裂象多见，绒毛的索芯由纤维结缔组织构成，含不等量小血管和炎性细胞浸润。混合性腺瘤在组织学上呈管状腺瘤基础，混有绒毛状腺瘤成分。

　　2A histologia dos adenomas tubulares no início apenas mostra a porção de criptas com a排列 densa de células cilíndricas altas, coloração nuclear profunda, células caliciformes reduzidas ou ausentes. À medida que a lesão avança, observa-se o crescimento significativo dos ductos, alargamento, ramificação e expansão, com tamanhos de cavidades variados, proliferação de células epiteliais. Projetam-se para dentro da cavidade, com tendência a formar papilas; coloração nuclear densa, com poucas divisões nucleares, todas localizadas na base, tecido conjuntivo com pequena quantidade de tecido conjuntivo, vasos sanguíneos e infiltrados de células inflamatórias. Diferentes dos adenomas tubulares, os adenomas vilosos geralmente surgem da epiderme da mucosa do cólon, crescendo para dentro da cavidade intestinal, formando tumores em proeminência papilar. A estrutura histológica é tipicamente fibrosa vilosa, as vilosidades geralmente se conectam diretamente à superfície da mucosa, com uma camada única ou múltiplas camadas de células epiteliais cilíndricas, tamanhos das células variados, arranged regularmente, coloração nuclear densa na base, divisões nucleares frequentes, o núcleo da fibra central é composto por tecido conjuntivo fibroso, contendo quantidades variáveis de vasos sanguíneos e infiltrados de células inflamatórias. Os adenomas mistos apresentam uma base de adenomas tubulares, misturados com componentes de adenomas vilosos.}1vezes a dos adenomas tubulares. A transformação em câncer dos adenomas de cólon adenomatosos caracteriza-se por anormalidades das nucleares das células, desaparecimento da polaridade, aumento da proporcionalidade núcleo-citoplasma e aparecimento de grande quantidade de figuras de divisão nuclear. De acordo com a profundidade de invasão, pode ser dividida em carcinoma in situ e carcinoma invasivo, os quais são limitados pela camada muscular mucosa. O carcinoma in situ não metastatiza porque não há vasos linfáticos na camada de tecido conjuntivo da mucosa intestinal, portanto, o que se chama de transformação adenomatosa em clínica geral geralmente se refere ao carcinoma invasivo. A maioria dos cânceres de cólon provém da transformação de adenomas de cólon, os fatores que influenciam a transformação adenomatosa são principalmente o grau de hiperplasia atípica, o crescimento dos adenomas e o grau de hiperplasia do componente viloso, e o aumento do crescimento dos adenomas e o aumento do componente viloso podem agravar o grau de hiperplasia atípica das células. O diâmetro em5vezes. Os adenomas abaixo de 1 cm raramente desenvolvem câncer. A taxa de transformação em câncer dos adenomas tubulares é relativamente baixa, enquanto a taxa de transformação em câncer dos adenomas vilosos é aproximadamente

　　3Doença adenomatosa familiar múltipla, essa doença é uma doença de herança autossômica dominante. Em exames endoscópicos, as características são adenomas pequenos em grande número, a maioria com apenas alguns milímetros de tamanho, alguns maiores que1cm acima. Morfologicamente, é um anel sem pés, elevação nodular, superfície lisa ou lobulada, cor vermelha e consistência macia, com ou sem pés, densamente distribuídos, apresentando estrutura semelhante a carpete. Em termos de histologia, é basicamente idêntico aos adenomas, raramente há polipos hiperplásicos, mas a taxa de ocorrência de câncer é alta. Em5～2Dentro de 0 anos, a transformação em câncer ocorrerá inevitavelmente, e a idade média de ocorrência do câncer é de39anos, com mais frequentes múltiplos focos de ocorrência.

　　4Síndrome de Turcot caracteriza-se por adenomas polipóides do cólon e tumores malignos do sistema nervoso central, é uma doença de herança autossômica recessiva, diferente da doença adenomatosa familiar. Os adenomas dessa síndrome também são distribuídos por todo o cólon, mas em menor número e esparsamente.10menos de 1 ano raro ser mais do que100 unidades,10anos pode ser mais de10peças. A ocorrência de câncer é precoce, geralmente2menos de 0 anos, mais comum em mulheres.

　　5, Síndrome de Gardner4A composição dessas lesões é:

　　(1) adenomas multifocais do cólon.

　　(2) osteoma (frequentemente ocorre no maxilar, crânio e ossos longos).

　　(3) fibroma fibroso (frequentemente ocorre no mesentério após cirurgia).

　　(4) tumores de pele (incluindo cistos sebáceos e cistos epiteloides, frequentemente ocorrem na cabeça, tronco, rosto e membros, alguns apresentam deformidades dentárias).

　　Alguns chamam a totalidade dessas lesões de tipo completo, como3doenças aparecem duas são do tipo incompleto, apenas aparecem1é do tipo simples. Geralmente, acredita-se que a hereditariedade, a idade de início da doença, o número de adenomas do cólon, o tipo, a distribuição, a chance de câncer etc. são os mesmos que os pacientes com adenomas familiares. Clinicamente, em comparação com os adenomas familiares, os adenomas do cólon têm uma idade de início mais tardia, podem aparecer após sintomas extra-digestivos, menos número de adenomas.

　　6de Peutz-Síndrome de Jephers, também conhecida como polipose hamartomatosa, é uma doença de herança autossômica dominante, mas na prática clínica, apenas metade dos casos tem histórico familiar. Sua característica é: pólipos gastrointestinal múltiplos; hereditário; manchas de melanina na pele e mucosa de locais específicos, manchas escuras, cerca de1～2mm, caracterizado histologicamente por um aumento no número de células melanocíticas na base da derme e depósito de melanina. A maioria dos pólipos é maior que100, é mais comum no intestino delgado (64％～96％), no cólon é30％～50％. A doença também pode desenvolver-se em câncer.

　　Pérdida de peso e anemia são suas principais complicações. Pode causar aumento na frequência das fezes ou sensação de descida do ânus, até mesmo prolapse do ânus. Em alguns casos raros, adenomas do cólon podem causar intussuscepção intestinal, cólica abdominal. Os sintomas dos pólipos do intestino delgado são geralmente não obvios, podem manifestar-se como dor abdominal recorrente e sangramento intestinal. Pode haver febre, anemia, perda de peso e outras manifestações crônicas inflamatórias sistêmicas. Pacientes com linfoma podem ter febre crônica, sangramento digestivo. O carcinoide pode causar síndrome carcinoide etc.

　　A maioria dos pólipos adenomatosos do cólon tem início subtil, sem quaisquer sintomas clínicos, alguns apresentam mudanças no hábito intestinal, fezes com sangue e muco, fezes líquidas, aumento na frequência, e desconforto abdominal em diferentes graus, às vezes dor abdominal, perda de peso, anemia e outros sintomas sistêmicos, em casos raros, fezes com protuberâncias saindo do ânus, casos com histórico familiar geralmente têm um efeito sugestivo no diagnóstico de pólipos, alguns sintomas típicos de fora do intestino geralmente sugerem a possibilidade de doença de pólipos, alguns pacientes geralmente consultam devido a sintomas de fora do intestino, não deve ser ignorado, devido aos poucos sintomas clínicos da doença, é fácil ser ignorado ou diagnosticado incorretamente, portanto, o diagnóstico de pólipos do cólon deve primeiro aumentar o conhecimento sobre a doença, qualquer sangramento intestinal ou sintomas digestivos de causa desconhecida, especialmente4Homens idosos de 0 anos ou mais devem fazer exames adicionais para aumentar a taxa de detecção e diagnóstico de pólipos do cólon.

　　Recentes estudos relataram que a administração prolongada de sulindaca e outros medicamentos anti-inflamatórios não esteróides pode prevenir a recorrência de pólipos, mas deve-se prestar atenção aos outros efeitos colaterais do medicamento. Ao mesmo tempo, o efeito preventivo e terapêutico ainda precisa ser observado em grandes casos.

　　Mudar o hábito de comer alimentos à base de carne e proteínas. Consumir menos alimentos ricos em gordura, especialmente controlar a ingestão de gorduras animais. Organizar合理mente a dieta diária, consumir mais frutas frescas, vegetais e outros alimentos ricos em carboidratos e fibras. Aumentar proporcionalmente a proporção de cereais integrais e cereais na dieta. Além disso, deve-se exercitar ativamente, encontrar um estilo de exercício adequado, fortalecer a constituição física, aumentar a imunidade, relaxar-se, aliviar o estresse e manter um bom estado de espírito.

　　1Teste de oculto de sangue nas fezes:Sua importância diagnóstica é limitada, com muitos falsos negativos, e os positivos podem fornecer pistas para exames adicionais.

　　2Inspeção radiográfica:A colonografia com bário pode detectar pólipos do cólon de forma sensível devido à deficiência de enchimento de bário, mas muitas vezes não pode classificar e qualificar corretamente as lesões.

　　3Inspeção endoscópica:A inspeção endoscópica não só permite observar as lesões microsscópicas da mucosa do cólon de forma direta, mas também pode determinar a natureza das lesões através de biópsia de tecido e exame de esfregaços citológicos. Portanto, é o método mais importante para encontrar e diagnosticar pólipos do cólon. Todos os pólipos encontrados por inspeção endoscópica devem ser submetidos a exame de tecido, para entender a natureza e o tipo do pólipo, e se há câncer. Pólipos pequenos ou com pedúnculo podem ser removidos por biópsia com pinça ou espingarda elétrica e enviados para exame. Pólipos grandes ou com base ampla geralmente só podem ser biopsiados. Devido à alta incidência dessa doença na população, geralmente é encontrada accidentalmente durante a pesquisa de câncer de cólon ou durante a investigação adicional de pacientes com sintomas gastrointestinais. Se a colonoscopia encontrar pólipos com diâmetro menor que1cm de pólipos, geralmente é necessário realizar biópsia, e o tratamento adicional deve ser feito com base no resultado patológico; se o diâmetro for maior que1cm de pólipos, não é necessário biópsia, e a remoção direta do pólipo pode ser feita durante a colonoscopia; se o pólipo for encontrado durante a colonoscopia sigmoidiana e a biópsia confirmar que é um adenoma, uma colonoscopia adicional é necessária para excluir a existência de outros adenomas ou lesões增生ivas no cólon proximal.

　　Devido à diferença na quantidade de componentes de vilócuo e ao grau de hiperplasia atípica em diferentes partes de um mesmo adenoma, a lesão biopsiada não pode representar completamente a imagem geral. Mesmo que não haja câncer na região biopsiada, não pode ser garantido que não haja câncer em outras partes do adenoma. Portanto, o grau de hiperplasia atípica e a ausência de câncer dos adenomas geralmente requerem a remoção completa do tumor, análise detalhada das seções para confirmar, e os resultados da biópsia podem ser usados como referência, mas não são a conclusão final. A situação em que os resultados da biópsia pré-operatória e o diagnóstico patológico pós-operatório são diferentes é bastante comum nos adenomas vilosos.

　　1Não é apropriado beber leite.

　　2Pode usar frequentemente fungos alimentares, como o ouvido de lebre, o ouvido de morcego, o cogumelo de inverno, o ginseng, etc., para aumentar a imunidade.

　　3Na dieta, é necessário fortalecer o sistema digestivo, dissipar a umidade, dissolver o coágulo. O jujube abre o apetite, dissipa o estancamento, e quando combinado com o milho e o jinyin, o efeito é melhor. Para fortalecer o sistema digestivo e dissipar a umidade, podem ser usados o jússara, o arroz glutinoso e o poliporo.

　　4O mel tem um valor nutricional alto, é benéfico para o intestino.

　　5A dieta deve ser regular, geralmente consumindo apenas7Alimentar-se de maneira equilibrada, consumindo grãos integrais e cereais.

　　6A folk remedy para a disenteria com chá de gengibre tem um efeito imunológico bidirecional.

　　7Evitar alimentos descartáveis, como fritos, gordurosos, colorantes, conservantes, aromatizantes, sacarose, ácido, putrefação, etc.

　　Primeiro, tratamento:

　　1Tratamento não cirúrgico:O princípio de tratamento dos polípos do cólon é a remoção imediata dos polípos, e a escolha do plano de tratamento depende da localização, presença ou ausência de haste, tamanho e potencial maligno. O tratamento não cirúrgico é principalmente a excisão de pólipodes por coagulação de alta frequência endoscópica, ou cirurgia a laser ou micro-ondas. Realizar a limpeza intestinal antes da cirurgia, realizar a cirurgia sob a condição de que a coagulação sanguínea não esteja obstruída, e após a cirurgia, comer apenas líquidos ou evitar a alimentação.1～3dia, limitar a atividade, administração venosa de hemostático (como etamsilato)3.0g/Tratamento com anti-inflamatório (antibióticos de Gram positivo), proteção da mucosa intestinal (talc de oito faces, etc.), observação cuidadosa da cor das fezes, ruídos intestinais, atenção especial para a ocorrência de hemorragia e perfuração.

　　(1)Método de remoção por coagulação de alta frequência: De acordo com a forma, tamanho, quantidade de pólipodes, e a presença ou ausência de haste, comprimento, espessura e largura, podem ser utilizados os seguintes métodos.

　　①Método de remoção por coagulação de chama de alta frequência:主要用于 múltiplos polípos hemisféricos pequenos.

　　②Método de remoção com anel de coagulação por eletrodo de alta frequência:主要用于 polípos com haste.

　　③Método de remoção de puxão 'próximo':主要用于 grandes polípos com haste longa, difíceis de pendurar no lúmen intestinal, usando o método de remoção de polípos grandes com coagulação elétrica na parede intestinal.

　　④Método de coagulação biópsica por eletrodo de alta frequência: raramente aplicado.

　　(2)Método de remoção com pinça de biópsia:主要用于 polípos solitários ou poucos pequenos, simples e fáceis de usar, e pode realizar exame patológico de tecidos vivos.

　　(3)Método de remoção em etapas e por lotes:主要用于10～2pacientes com 0 pólipodes que não podem ser excisados em uma só vez.

　　(4Métodos de gasificação a laser e de calor por micro-ondas: aplicáveis a casos que não requerem amostras histológicas.

　　2Tratamento cirúrgico:Os pacientes com polipose podem adotar a combinação de tratamento endoscópico e cirúrgico, que pode alcançar o objetivo de tratamento e manter a função normal do cólon.10adenomas múltiplos, de grande volume e limitados a um segmento intestinal específico; grandes polípos que obstruem a maior parte do lúmen intestinal, com a haste clara ou adenomas com base larga, o diâmetro da base>2cm. A taxa de recidiva após a excisão de adenoma do cólon é alta, há a possibilidade de adenomas múltiplos, e um plano de acompanhamento clínico detalhado deve ser elaborado com base no tipo histológico do paciente, para detectar e tratar a lesão de forma precoce.

　　O polipose adenomatoso maligno é definido como adenoma que contém células癌 invasivas e cujas células cancerígenas atravessam a mucosa muscular e entram na submucosa. Em comparação com os adenomas com hiperplasia atípica grave, as células cancerígenas dos adenomas malignos não estão limitadas ao interior da mucosa, portanto, há a possibilidade de metástase. O indicador de tratamento cirúrgico para a polipose maligna excisada endoscopiais deve ser determinado com base no fato de haver ou não células cancerígenas residuais na base da excisão do polípode ou na转移 de linfonodos. Quando um polípode é suspeito de ser maligno durante a colonoscopia, o médico endoscópico deve primeiro avaliar se é possível excisar sob o endoscópio, polípos com haste ou pequenos polípos sem haste podem ser completamente excisados, enquanto os polípos grandes sem haste devem ser biopsiados primeiro. Após a excisão do polípode, todas as tecidos devem ser enviados para exame patológico (ou seja, exame patológico completo do tumor), e a localização do polípode也应 ser descrita em detalhes, pois se o polípode for descoberto como maligno, é necessário tratamento cirúrgico. Também pode ser injetado tinta de jasmão na parede intestinal do local da excisão do polípode, deixando uma marca de localização permanente para futuras cirurgias.

　　3、Acompanhamento regular:Devido ao fato de que os polipos do cólon, especialmente os polipos adenomatosos, já foram reconhecidos pelos acadêmicos como lesões pré-cancerígenas ou condições, a随访已被 elevada à importância de prevenção e tratamento de câncer de cólon em estágio inicial. Os polipos do cólon, especialmente os polipos adenomatosos, o acompanhamento regular é uma parte importante para prevenir a transformação maligna dos polipos. A taxa de recaptura dos polipos é alta, segundo relatórios estrangeiros13％～86％varia, exceto por alguns que são polipos residuais que se regeneraram, alguns novos polipos no cólon e polipos omitidos. Para manter o estado do intestino sem polipos e prevenir o câncer de cólon, é necessário desenvolver um plano de acompanhamento econômico e eficaz.

　　Dois, prognosis

　　No terceiro Congresso Internacional de Câncer de Cólon em Boston, o grupo de adenomas do cólon discutiu e recomendou um plano detalhado. Eles destacaram que o risco de recorrência de novos adenomas e recorrência local de adenomas após a excisão de adenomas varia, portanto, deve ser tratado de maneira diferenciada.

　　1、Grupo de baixo risco：Quaisquer únicos, com haste (ou base ampla), mas

　　2、Grupo de alto risco：Aqueles que têm uma das seguintes condições pertencem ao grupo de alto risco: múltiplos adenomas, diâmetro de adenomas>2cm, adenomas绒毛状 ou mistos de base ampla, adenomas com hiperplasia atípica grave ou com câncer in situ, ou adenomas com metástase invasiva. O plano de acompanhamento para o grupo de alto risco é a excisão de adenomas3～6Mês de exame endoscópico, se negativo, pode ser隔6～9Mês novamente1Ano novamente, se novamente negativo, pode ser隔1Ano de exame, se ainda for negativo, a cada3Ano novamente1Anualmente, é necessário realizar exames de ocultação de sangue nas fezes.