Falecimento fetal intrauterino

　　发病原因死胎的病因主要见于以下几种因素：

　　1、染色体畸形：20世纪60年代后期，加拿大Carr、法国Boues在光镜下明确了染色体畸形是人类胎儿死亡的一个重要原因。现在大量研究详细阐述了特定的胎儿染色体畸形与孕周、父母年龄、生育史和胎儿形态学的关系。与啮齿类的动物相比，人类染色体畸形的妊娠率非常高，这些妊娠会导致胚胎/胎儿死亡。染色体疾病随着妊娠孕周的延长，发病率直线下降。在6～15周流产中其发生率最高可达15％，在死胎(20周之后)中占6％，新生儿死亡中仅占0.5％。因此，在活产新生儿中仅能看到少数的染色体病。

　　2、胎儿非染色体畸形：胎儿死亡中约1/4存在畸形，而畸形中将近50％是非染色体畸变所造成的，亦是导致自然流产和死胎的主要原因。然而，并不是所有的畸形都能在出生前就做出诊断，畸形检出率只有22.3％。单一畸形如无脑儿或其他神经管畸形，诊断相对简单，但有12％的神经管畸形是多发性先天性畸形综合征的一部分。表2所列为与死胎有关的非染色体异常所致畸形。

　　在以上所有病例中死胎的平均发生率为30％。先天性心脏病是最常见的畸形，发生率约8/1000，而8例中有3例为严重畸形。先天性心脏病围生儿死亡率相当高，多数死于宫内或产后早期。母亲有系统性疾病，如糖尿病，其先天性心脏病的发病率增加1倍，母亲有苯丙酮尿症，发病率亦增加。如果孕妇先前有过一胎为先天性心脏病儿，其再发率为1% ~3％，若有二胎均为先天性心脏病患儿，则上升至10％.

　　3、其次多见的是神经管畸形：发病率最高达1.5/1000，约占27％。脊柱裂的死胎率为10％，无脑儿为72％。中国外神经管畸形的发病率差异较大，中国南北方地区差异亦很大，北方发病率为6‰～7‰，占总畸形的40％～50％，而南方则为1‰。这种畸形主要为多基因遗传病，与环境关系非常密切，如因营养不良(维生素或叶酸缺乏)所致，改善后其发病率可明显下降。在美国，建议所有怀孕的妇女每天摄入0.4mg叶酸，若前次分娩有神经管畸形的胎儿，则为4mg/d，孕前3月即开始服用，研究发现其发病率至少下降70％。许多报道认为神经管畸形与性别有关，女性胎儿发病率高，且以无脑儿及上脊柱裂多见，男性胎儿以下脊柱裂多见，这可能与绒毛膜促性腺激素(HCG)不足或胚胎受体细胞对HCG不敏感有关。

　　4、脐膨出、腹裂和脑积水是临床常见畸形：mas podem estar relacionados a outras doenças ou síndromes. A omphalocele representa1/3no nascido vivo,1/4167000, representando1/8，a fisura abdominal é1/12328000 e1/3448，as duas anomalias têm uma taxa total de ocorrência de33% ~5，a taxa de morte fetal é1/100%. A ocorrência de hidrocefalia está relacionada a anomalias do tubo neural, com uma taxa de ocorrência de12% ~2800, a taxa de morte fetal é32％, a hidrocefalia ocupa24％, a omphalocele e a fisura abdominal ocupam5％,230%. O nanismo desproporcional também pode ter

　　5％ de mortalidade fetal. No diagnóstico pré-natal, depende principalmente de exames de raios-X esqueléticos específicos, entre os quais três síndromes nanismos letais mais comuns são - nanismo thanantophoric, nanismo do crescimento do tecido cartilaginoso, nanismo ósseo disfuncional tipo II.、a curvatura articular é outra doença importante:1/5com uma taxa de ocorrência de1/10000～-000, mas a taxa de morte fetal não pode ser corretamente estimada. Qualquer síndrome com múltiplas curvaturas articulares ou abduções intra-uterinas pode aumentar o risco de insuficiência pulmonar fetal, muitos fetos com curvaturas articulares que têm anormalidades neurológicas muitas vezes são fatais. Pena-Shokeir, Iethalpterygium, Neu3Laxova síndrome é

　　6de uma doença rara ou rara, mas a taxa de mortalidade é muito alta.8.6、raro ou raro (freqüência de ocorrência22.4％, então é％）：1（2）com complicações vasculares associadas, como nefrite (F grau), em3g/240 semanas antes da aparição de proteinúria >132.6μmol/L(1.5mg/h, creatinina >25dl)、anemia (volumen de hemácias 0.107)Hipertensão [pressão média arterial >14.3mmHg (5kPa)] têm um resultado perinatal ruim, quase50%, com morte perinatal ou peso de nascido vivo (<2）Atividade de LES pré-gestacional por alguns meses: como antes da gravidez,6Meses de LES em atividade clínica, apenas64％, se estiver estável, então88％；（3）com glomerulonefrite oculta, a taxa de morte fetal é7.50%, e está relacionada à gravidade da lesão renal, como creatinina no sangue ≥132.6μmol/L(1.5mg/dl), indicando insuficiência renal moderada a grave,10Exemplo de perda fetal50%, com proteinúria (>300mg/24h) ou taxa de clearance de creatinina.

　　1Também conhecida como fraqueza de contrações uterinas hipotônicas (hipotonicuterineinertia), suas características são contrações uterinas com ritmo e polaridade, simetria, mas com força fraca, pressão uterina baixa, duração curta e intervalo longo, na fase de pico da contração, o corpo uterino não se eleva, e ao apertar a base do útero com o dedo ainda pode haver uma depressão. Não é suficiente para expandir o colo uterino à velocidade normal, resultando em prolongamento ou estagnação do trabalho de parto. De acordo com o período de ocorrência da fraqueza de contrações, é dividida em:

　　(1A falta de contrações primárias: é quando as contrações uterinas começam fraca no início do trabalho de parto. Principalmente devido a desproporção céfalo-pélvica ou posição fetal incorreta na entrada do pelve. Clinicamente, é comum que haja prolongamento da fase de latência. É necessário diferenciar da pré-contração. O método de diferenciação é administrar um sedativo forte, se o medicamento puder parar as contrações, é pré-contração, se não puder, é falta de contrações primárias.

　　(2)继发性宫缩乏力：是指临产早期时宫缩正常，产程进展到活跃期以后宫缩强度转弱，使产程延长或停滞。此情况多出现在中骨盆狭窄，持续性枕横位与枕后位。

　　2、不协调性宫缩乏力：又称高张性子宫收缩乏力(hypertonicuterineinertia)。其特点是缺乏对称性、节律性，尤其是极性。子宫收缩兴奋点可发生在子宫的某一处或多处，甚至极性倒置，尽管宫内压不断升高，但胎儿先露部不下降，宫口不能正常扩张，属无效宫缩。因宫缩间歇期子宫壁不完全放松，静息宫内压升高。临床表现为产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按、烦躁不安、脱水、电解质紊乱、肠胀气、尿潴留。检查：下腹部有压痛，胎位触不清，胎心不规律，宫口扩张缓慢或不扩张，胎先露部下降延缓或停滞，产程延长。

　　1、症状

　　)胎儿死亡后孕妇最常见的主诉有：（1)胎动消失；（2)体重不增或减轻；（3)乳房退缩；（4)其他：如感觉不适，有血性或水样阴道分泌物，嘴里有恶臭气味等。

　　2、体征

　　(1)定期随访检查，发现子宫不随孕周增加而增大。

　　(2)胎心未闻及。

　　(3)胎动未扪及。

　　(4)在腹部触诊未扪及有弹性的，坚固的胎体部分。

　　胎儿死亡后，孕妇自觉胎动停止，子宫停止增长，检查时听不到胎心，子宫比孕周小，可考虑为死胎，B超可证实。

　　根据自觉胎动停止，子宫停止增长，检查胎心听不到，子宫比妊娠周数小，可考虑为死胎，常用的辅助检查有：B型超声发现胎心和胎动消失是诊断死胎的可靠依据，若死亡过久可见颅板塌陷，颅骨重叠，呈袋状变形，可诊断为死胎：多普勒胎心仪听不到胎心可协助确诊，妊娠晚期，孕妇24h尿雌三醇含量在3mg以下(不久前测定在正常范围)也提示胎儿可能死亡，检测羊水甲胎蛋白值显著增高。

　　在1950 anos, Weiner e outros pesquisadores descobriram pela primeira vez que grávidas com Rh negativo podem desenvolver doenças do sistema de coagulação após a morte fetal. Desde então, estudos mostraram que, durante a gravidez normal, a fibrinogênio diminui a partir do nível não grávidas3g/L(300mg/dl)升至4.5g/L(450mg/dl)，凝血因子Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ均增加。但孕2Após 0 semanas, ocorre a morte fetal, onde a的组织凝血活酶刺激母体外源性凝血系统导致血管内广泛微血栓形成，引起凝血因子消耗，主要是Ⅴ、Ⅷ纤维蛋白原、凝血素和血小板继发纤维蛋白溶解、凝血、出血和组织坏死等DIC的改变。低纤维蛋白原血症与宫内死胎滞留时间有关。在胎儿死亡4Aqueles que deram à luz dentro de4Depois de25Porcento das grávidas desenvolvem anemia de baixa fibronectina, o nível de fibronectina plasmática cai lentamente em linha reta (25～85mg/(dl·semana)) até o parto, geralmente após o parto48h volta ao normal. Antes de limpar o feto morto, pode ser prevenido com heparina de baixa dose.

　　Com o progresso contínuo da tecnologia médica, agora é possível diagnosticar com precisão e a tempo a morte fetal intra-uterina, reduzindo a ocorrência de complicações maternas, combinando vigilância pré-natal regular, tornando possível a prevenção da morte fetal. Confirmar que o feto está em risco de morte intra-uterina no final da gravidez, fornecer intervenções obstétricas apropriadas e oportunas, e ter instalações de resgate neonatal completas, podem reduzir a taxa de morte fetal intra-uterina. Porque o feto morto85Porcento é causado por defeitos fetais letais e hipóxia, portanto, isso é a chave para a avaliação de previsão.

　　1A história da mãe deve ser cuidadosamente estudada, a história médica da grávida, com base na investigação da condição médica e social-econômica da grávida, dividida em grupos de alto e baixo risco, com taxas de mortalidade fetal intra-uterina respectivamente5.4Porcento e1.3Porcento, portanto, fortalecer a vigilância de grávidas de alto risco pode reduzir a morte fetal em parte.

　　2A atividade fetal é um método de vigilância simples, econômico e conveniente, que pode ser monitorado pela grávida. Se12menos10ou diariamente, acima de50%, deve-se considerar o sofrimento fetal intra-uterino. Em gravidez de alto risco, a queda na função placentária pode causar uma redução na atividade fetal antes da mudança na frequência cardíaca fetal (deve ser excluído o efeito de sedativos ou magnésio sulfato e outros medicamentos). Se a atividade fetal aumentar abruptamente e depois parar, geralmente indica que o feto está sofrendo de hipóxia aguda intra-uterina e morrendo, muitas vezes devido à compressão do cordão umbilical e prévia placenta

　　3Gráfico de gravidez1972O gráfico de gravidez foi usado pela primeira vez por Westin da Suécia para observar o crescimento fetal intra-uterino. Ele observa dinamicamente os indicadores de peso, circunferência abdominal e altura uterina da grávida, detectando de forma temprana anormalidades no desenvolvimento fetal, como IUGR, defeitos congênitos, excesso de líquido amniótico/Pouco etc. Geralmente, durante a gravidez16A partir da semana, se aumentarem gradualmente dentro do intervalo normal, isso indica que o desenvolvimento fetal é normal,84% ~86Porcento podem dar à luz um bebê com peso normal, se os parâmetros continuarem2Ou3Aumento ou crescimento lento, ou aumento rápido, dentro da zona de alerta, indica anormalidades fetais, que requerem exames de ultrassonografia ou bioquímicos adicionais.

　　4E exames bioquímicos (1Estrógeno (E3Aumentando continuamente durante a gravidez, mas caindo após a morte fetal24～48h começa a cair. Porque a maioria de E3do precursor de dehidrotestosterona sulfato e16-A sulfato de hidroxi-dehidrotestosterona (hDHT) origina-se nos rins e fígado funcionais do feto. Se medido várias vezes consecutivamente24hE3Conteúdo.

　　1Antes do parto

　　(1Exame de esfregaço periférico de glóbulos vermelhos do sangue fetal.

　　(2Cultivo do secreto cervical.

　　(3Isolamento do vírus na urina/Cultivo.

　　(4Isolamento do vírus da corrente sanguínea materna, exame de toxoplasmose e outros.

　　(5) teste de anticorpos indiretos contra globulina (indirectcoombs).

　　(6) glicose de jejum ou hemoglobina glicolada.

　　(7) anticorpos anti-cardiolipina, antígeno-anticorpo.

　　(8) anticorpos antifosfolípidos (lupus anticoagulante).

　　(9) exame de sangue.

　　(10) se o tempo de morte for superior a4semana, a medição semanal de fibrinogênio e plaquetas até o parto.

　　(11) punção amniótica: análise cromossômica e cultivo de vírus, aeróbio, anaeróbio.

　　2após o parto

　　(1) mãe: avaliação da função de coagulação (plaquetas, APTT, fibrinogênio).

　　(2) placenta:

　　① cultivo bacteriano facial e materno.

　　② isolamento viral do tecido placentário, análise cromossômica.

　　③ exame patológico do tecido placentário, como placenta contornada, descolamento prematuro da placenta, anormalidade de fixação do cordão umbilical e anormalidade do tamanho da placenta.

　　④ cultivo de sangue umbilical.

　　(3) feto:

　　① cultivo bacteriano na garganta, na orelha externa, no ânus.

　　② autópsia fetal.

　　3exames de imagem

　　exame de ray

　　usado para diagnosticar a morte fetal intra-uterina mais cedo é1922ano, no início da morte fetal, o exame de ray pode não encontrar qualquer anormalidade; até que a deformação fetal, o abdômen pode ver4os principais sinais de X-ray, entre eles a formação de gás pela decomposição do sangue fetal é o único sinal de diagnóstico radiológico confiável.

　　(1a formação de gás: esse fenômeno ocorre após a morte do feto6horas até10dia, a acumulação de gás no grande vaso sanguíneo ou tecido mole fetal, relatado com13% ~84% dos casos têm esse fenômeno, que ocorre apenas na morte tardia do feto, às vezes pode ser confundido com a acumulação excessiva de gás da mãe, a diagnose pode ser difícil.

　　(2o sinal de halo ao redor da cabeça fetal: é a morte do feto48h primeiro sinal, devido à acumulação de líquido subcutâneo subaponeural do feto, a gordura subcutânea é levantada para formar um halo, com38% ~90% dos casos podem ocorrer esse fenômeno, mas às vezes deve ser diferenciado do edema fetal.

　　(3o falha do tabuleiro craniano fetal: geralmente ocorre na morte7dia após a ocorrência10dia após quase todos os casos de falha do tabuleiro craniano, que é principalmente devido à redução da pressão intracraniana após a morte do feto, resultando na deformação do crânio.

　　(4o fenômeno de angulação da coluna vertebral: após a morte do feto, a fraqueza ou a desaparição da tensão da coluna vertebral, a ocorrência do fenômeno de angulação para trás.

　　4exame de ultrassonografia

　　O tempo de morte do feto é diferente, a imagem de exame de ultrassonografia também é diferente, o tempo de morte é curto, apenas a parada do batimento cardíaco fetal, a circulação sanguínea de todos os órgãos do feto, a circulação sanguínea do cordão umbilical para parar, a tensão do corpo e os ossos, o eco subcutâneo é normal, a área de ausência de eco do líquido amniótico não tem mudanças anormais, o tempo de morte é longo, o fenômeno de imersão do feto refletido pela ultrassonografia é semelhante ao da imagem radiológica, mostrando a transformação em anel de eco forte do crânio fetal, superposição do crânio, deformação; a acumulação de líquido subcutâneo do feto pode causar inchaço da cabeça e manifestações de edema geral; a acumulação de líquido no pericárdio, como a cavidade torácica, a cavidade abdominal; a dilatação dos intestinos intra-abdominais e a exibição de eco irregular forte; a acumulação de pequena quantidade de gás pode não gerar sombra de eco, se o feto morto estiver retido no útero, a imersão e a deformação adicionais, sua contorno torna-se borrado, pode ser difícil de reconhecer, neste momento, deve-se prevenir com cautela a ocorrência de coagulação intravascular disseminada (DIC) na grávida, raramente o exame de ultrassonografia também pode descobrir a causa da morte fetal, como anomalias múltiplas.

　　Tente comer bem, dormir bem, prestar atenção ao aumento da nutrição, fortalecer a resistência do corpo às doenças, promover a reparação rápida dos órgãos danificados, após o aborto, coma mais peixes, carnes, ovos, produtos de soja e outros alimentos ricos em proteínas e novos vegetais frescos ricos em vitaminas, para acelerar a recuperação do corpo. Deve-se fazer imediatamente a suplementação alimentar; não comer alimentos frios e irritantes, se possível, o regime alimentar pode ser referido ao regime alimentar após o parto normal, além disso, na vida diária, deve-se seguir as proibições após o parto, não tomar banho de chuveiro, não beber refrigerantes, roupas devem ser quentes, evitar resfriamento.

　　Um, tratamento

　　1, tratamento de feto morto em gravidez de único feto28Semana: avaliação cervical Bishop

　　2, o método de tratamento de um feto morto em gravidez de gêmeos, devido à morte de um feto em gravidez de gêmeos, vários órgãos do feto sobrevivente aumentam a probabilidade de morte devido à trombose ou baixa perfusão, especialmente lesões cerebrais. A sobrevivência do recém-nascido depende da gravidez e do peso do feto, em28Semana após o parto, se usar esteroides inalados pré-natalmente, surfactantes pulmonares e novas tratamentos como respiração de onda de alta frequência, etc., o prognóstico do recém-nascido é melhor. Relatados na literatura apenas6％ dos recém-nascidos morrerem, porque se for claramente um gêmeo monozigótico e a gravidez ≥28Semana, ou interromper a gravidez. Se28Semana, deve-se considerar várias因素的影响, como peso do feto, maturidade pulmonar, probabilidade de sobrevivência, atitude da mãe e da família, e tomar uma decisão. Geralmente28A taxa de morte de recém-nascidos nascidos antes de28.5％.

　　3, aborto por indução (1)Aborto direto:

　　① Injeção de medicamentos no saco amniótico para induzir o aborto, o mais comum é o isoxepida. Proibido para pessoas com insuficiência hepática e renal; ② Oral de dienogestona3～5Dias, em seguida, o uso de oxitocina para induzir o parto; ③ aborto induzido por mifepristona e prostaglandina.

　　(2)Aborto indireto: quando o feto morto excede3Semana, deve-se verificar a função de coagulação, se a fibrinogênio

　　Dois, prognóstico

　　Após a morte do feto, pode se tornar um feto em decomposição, um feto esmagado, um feto em papel, se morrer3Se não for eliminado dentro de uma semana, pode ocorrer DIC, resultando em hemorragia difícil de controlar.