1.Tratamento de hipoproteinemia
(1)Terapia dietética: Os pacientes com síndrome nefrótica geralmente estão em desequilíbrio nitrogenado negativo, se puderem ingerir uma dieta alta em proteínas, é possível transformar em equilíbrio nitrogenado positivo. No entanto, a ingestão de alta proteína por pacientes com síndrome nefrótica pode levar ao aumento da proteína urinária, agravando o dano ao glomérulo renal, enquanto o nível de albúmina no plasma não aumenta. Portanto, é recomendado que a ingestão diária de proteínas seja1g/kg, mais a quantidade de proteínas perdida na urina diária, a cada ingestão1g de proteínas, deve ser consumida simultaneamente não-proteica calorias138kJ(33kcal). A proteína fornecida deve ser de alta qualidade, como leite, ovos e peixe, carne.
(2)Infusão de albúmina venosa: Devido à infusão venosa de albúmina1~2dias, são perdidos através da urina pelo rim, além de serem caros. Além disso, a aplicação venosa em grande quantidade de albúmina tem efeitos colaterais como imunossupressão, hepatite C,诱发 falência cardíaca, atraso na melhoria e aumento da taxa de recidiva, portanto, deve-se ter um critério rigoroso para a aplicação de albúmina venosa: ①Pacientes com edema grave geral, que não podem alcançar o efeito diurético com injeção venosa de diurético, após a infusão venosa de albúmina, seguida pela infusão venosa de diurético (diurético120mg, adicionado à solução de glicose100~250ml, infusionar lentamente1horas), muitas vezes pode fazer com que aqueles que antes não respondiam bem ao diurético ainda obtenham um bom efeito diurético. ②Após a diurização com diurético, aparecem manifestações clínicas de déficit de volume plasmático. ③Pacientes com falência renal aguda causada por edema intersticial renal.
2.Tratamento da edema
(1)Dieta de restrição de sódio:
A edema em si indica uma quantidade excessiva de sódio no corpo, portanto, a restrição da ingestão de sal pelos pacientes com síndrome nefrótica tem uma grande importância. A quantidade diária de sal consumida pelo indivíduo normal10g (com3.9g de sódio),mas devido à perda de sódio após a restrição, os pacientes frequentemente têm falta de paladar e diminuição do apetite, afetando a ingestão de proteínas e calorias. Portanto, a dieta limitante de sódio deve ser feita com base na capacidade de tolerância do paciente, sem afetar seu apetite, e o conteúdo de sal da dieta de baixa salinidade3~5g/d。Os pacientes crônicos, devido ao dieta limitante de sódio de longa duração, podem levar à deficiência de sódio intracelular, o que deve ser notado.
(2)Aplicação de diuréticos:
De acordo com a localização de ação, os diuréticos podem ser classificados em:
①Diuréticos de anfotério: o mecanismo principal de ação é inibir a reabsorção de cloreto e sódio no segmento ascendente da périférica, como furosemida (diurético rápido) e bumetanida (butiluretano) são os diuréticos mais poderosos. A dose é diurético20-120mg/d,butiluretano1-5mg/d。
②Diuréticos tiazídicos: agem principalmente no segmento ascendente espesso da périfere (corteza) e no início do túbulo contínuo distal, inibindo a reabsorção de sódio e cloro, aumentando a excreção de potássio para alcançar o efeito diurético. A dose usual de hidroclorotiazida75-100mg/d。
③Diuréticos de reter sódio e excretar potássio: agem principalmente no túbulos distais e coletores, são antagonistas da aldosterona. A dose usual de espironolactona60-120mg/d,ao usar este medicamento isoladamente, o efeito é relativamente fraco, portanto, é frequentemente usado em combinação com diuréticos que excretam potássio.
④Diuréticos de permeabilidade aumentada: podem ser filtrados livremente pelo glomérulo renal sem ser reabsorvidos pelas túbulos renais, aumentando a concentração osmótica dos túbulos renais, impedindo a reabsorção de água e sódio pelos túbulos proximal e distal, alcançando o efeito diurético. A dose usual de dextranose right-hand旋光异构体500Ml/2-3d, mannitol250Ml/d, pay attention to the慎用 for patients with renal function damage.
The preferred diuretic for nephrotic syndrome patients is furosemide, but there is a large individual difference in dosage; intravenous medication has a better effect, the method is to 100mg furosemide added100Ml glucose solution or100ml mannitol, slowly intravenous infusion1hours; Furosemide is a potassium-wasting diuretic, so it is often used with spironolactone. Long-term use of furosemide (7~10days) after, the diuretic effect decreases, sometimes it is necessary to increase the dose, it is best to change to intermittent medication, that is, to stop the drug3days later, the diuretic effect decreases, and sometimes it is necessary to increase the dose, it is best to change to intermittent medication, that is, to stop the drug
3. Treatment of hypercoagulable state
Patients with nephrotic syndrome are in a hypercoagulable state due to changes in coagulation factors, especially when plasma albumin is below20-25g/L, there is a possibility of venous thrombosis. At present, the commonly used anticoagulant drugs in clinical practice include:
(1)Heparin: mainly through activation of anticoagulant III (ATⅢ) activity. The commonly used dose50-75mg/d intravenous infusion, so that ATⅢ activity units are90% above. There are reports that heparin can reduce proteinuria in nephrotic syndrome and improve renal function, but its mechanism of action is not clear. It is noteworthy that heparin (MW65600) can cause platelet aggregation. At present, there is a small molecular weight heparin for subcutaneous injection, once a day.
(2)Urokinase (UK): directly activates plasminogen, leading to fibrinolysis. The commonly used dose is2~8thousand U/d, start with a low dose and can
administered simultaneously with heparin. Monitor the euglobulin lysis time to keep it within90~120 minutes. The main side effects of UK are allergy and bleeding.
(3)Warfarin: inhibits the synthesis of vitamin K-dependent factors II, VII, IX, X in liver cells, the commonly used dose2.5mg/d, oral, monitor prothrombin time to keep it within the normal range of healthy people50%-70%
(4)Dipyridamole: a platelet antagonist, the commonly used dose is100-200mg/d. The duration of anticoagulation in general hypercoagulable state is2-8week, and then change to warfarin or dipyridamole oral administration.
4. Treatment of hyperlipidemia
Patients with nephrotic syndrome, especially those with frequent recurrence, have a long duration of hyperlipidemia. Even after the nephrotic syndrome is remitted, hyperlipidemia still persists. In recent years, it has been recognized that hyperlipidemia affects the progression of kidney disease. And some drugs used to treat nephrotic syndrome, such as adrenal cortical hormones and diuretics, can worsen hyperlipidemia, so it is currently recommended to use lipid-lowering drugs for hyperlipidemia in nephrotic syndrome.
The lipid-lowering drugs that can be used include: ①Fibric acid drugs (fibric acids): fenofibrate (fenofibrate) daily3time, each time100mg, gemfibrozil (gemfibrozil) daily2time, each time600mg, its effect in lowering triglycerides in blood is stronger than that in lowering cholesterol. This drug occasionally causes gastrointestinal discomfort and an increase in serum transaminases. ②Hmg-CoA reductase inhibitor: lovastatin (Meijiangzhi),20mgBid, simvastatin (Shujiangzhi),5mgBid; This type of drug mainly decreases intracellular Ch and lowers plasma LDL-Concentração de Ch, reduzindo a produção de VLDL e LDL pelas células hepáticas. ③ Inibidores da conversão da enzima da angiotensina (ACEI): Efeitos principais incluem a redução dos níveis de Ch e TG no plasma; o aumento dos níveis de HDL no plasma, além de serem os principais apolipoproteínas ApoA-Ⅰ e ApoA-Ⅱ também aumenta, o que pode acelerar a eliminação de Ch dos tecidos periféricos; reduz a invasão de LDL na íntegra arterial, protegendo a parede vascular.
5. Tratamento de insuficiência renal aguda
Os tratamentos para a síndrome nefrótica combinada com insuficiência renal aguda variam de acordo com a etiologia. Para aqueles causados por fatores hemodinâmicos, as principais diretrizes de tratamento incluem: uso razoável de diuréticos, corticosteroides adrenais, correção do volume sanguíneo baixo e diálise. A diálise não apenas controla a uremia, mantém o equilíbrio de eletrólitos e ácido-básico, mas também pode remover rapidamente o excesso de água do corpo. A insuficiência renal aguda causada por edema intersticial renal pode se recuperar rapidamente após o tratamento mencionado acima.
Atenção ao uso de diuréticos:
① Uso apropriado de diuréticos no tempo certo:
Os pacientes com síndrome nefrótica combinada com insuficiência renal aguda e hipoproteinemia grave, ao usar altas doses de diuréticos sem suplementação de proteínas plasmáticas, agravam a hipoproteinemia e o volume sanguíneo baixo, tornando a falência renal ainda pior. Portanto, deve-se adicionar albúmina plasmática (usada venosamente diariamente)10-50g de albúmina humana) e, em seguida, diuréticos. No entanto, a suplementação excessiva de albúmina plasmática sem a utilização imediata de diuréticos pode levar a edema pulmonar.
② Uso apropriado de diuréticos:
Devido à deficiência relativa de volume sanguíneo e à tendência de hipotensão em pacientes com síndrome nefrótica, a administração de diuréticos deve ser feita com base na urina diária.2000-2500ml ou a perda de peso diária em1kg aproximadamente.
③ Pacientes com níveis aumentados de renina plasmática, após a administração de diuréticos e a queda do volume sanguíneo, os níveis de renina plasmática aumentam ainda mais. O tratamento diurético não apenas é ineficaz, mas também agrava a condição. Este tipo de paciente só pode beneficiar da recuperação da função renal após a correção da anemia proteica e do volume sanguíneo baixo.
A maioria dos pacientes com síndrome nefrótica combinada com insuficiência renal aguda geralmente é reversível. A maioria dos pacientes recupera gradualmente a função renal com o aumento da urina após o tratamento. Alguns pacientes podem desenvolver insuficiência renal aguda várias vezes durante a doença, mas também podem ser curados. A prognosis está relacionado à etiologia da insuficiência renal aguda, geralmente a glomerulonefrite aguda grave e trombose da veia renal têm um prognóstico ruim, enquanto aqueles relacionados apenas à síndrome nefrótica têm um prognóstico bom.