1. Лечение гипоальбуминемии
(1) Диетотерапия: Пациенты с нефротическим синдромом обычно имеют отрицательный азотный баланс, если они могут потреблять высокобелковую диету, то возможно转为 положительный азотный баланс. Но потребление высокобелковой диеты пациентами с нефротическим синдромом может привести к увеличению белка в моче, усугублению повреждения почечных клубочков, а уровень альбумина в плазме не увеличится. Поэтому рекомендуется суточная доза белка1g/кг, плюс количество белка, теряемого в моче каждый день, при потреблении1г белка, необходимо потреблять и непroteinентные калории138kJ(33kcal). Предоставляемый белок должен быть качественным белком, например, молоко, яйца и рыба, мясо.
(2) Внутривенное введение альбумина: из-за того, что внутривенное введение альбумина1~2天内 через почки теряется с мочой, и это дорогостоящее.120mg, добавить в раствор глюкозы100~250ml, вводить медленно1часов), часто может обеспечить хорошую мочегонную эффективность для пациентов, у которых фуросемид не был эффективен. ② Появление клинических признаков недостатка плазменного объема после применения мочегонных средств. ③ Гломерулонефрит, вызванное отеком интерстициальной ткани, приводит к острой почечной недостаточности.
2. Лечение отека
(1) Ограничение потребления натрия в диете:
Отек himself указывает на избыточное количество натрия в организме, поэтому ограничение потребления соли у пациентов с нефротическим синдромом имеет важное значение. Обычная суточная доза соли для здоровых людей10g (содержит3.9g натрия), но после ограничения потребления натрия пациенты часто теряют аппетит из-за вкуса пищи, что влияет на потребление белков и калорий. Поэтому ограничение потребления натрия в диете должно быть в пределах, которые пациент может терпеть, не влияя на его аппетит, содержание соли в низкосолевой диете3~5g/d. У хронических пациентов, из-за длительного ограничения потребления натрия, может развиться дефицит натрия в клетках, что следует учитывать.
(2) Применение диуретиков:
В зависимости от места действия, диуретики можно разделить на:
① Loop-диуретики: их основное механизмы действия - ингибирование реабсорбции хлора и натрия в подостром канальце, такие как фуросемид (фуросемид) и bumetanide (бутират) являются наиболее сильными диуретиками. Доза фуросемида20-120mg/d, бутират1-5mg/d.
② Тiazидные диуретики: они в основном действуют на толстую часть подострого канальца (кortex) и начальный отдел дистального канальца, ингибируя реабсорбцию натрия и хлора, увеличивая выведение калия, достигая эффекта мочегонного средства. Обычная доза дихлоротиазина75-100mg/d.
③ Диуретики, вымывающие натрий и задерживающие калий: они в основном действуют на дистальные канальцы и собирательные трубки, являются антагонистами醛固酮. Обычная доза андрокортина60-120mg/d, при использовании этих препаратов в одиночку эффект较差, поэтому их часто комбинируют с диуретиками, вымывающими калий.
④ Проницаемые диуретики: могут свободно фильтроваться через почечные клубочки и не реабсорбироваться в почечных канальцах, тем самым увеличивая проницаемость канальцев, предотвращая реабсорбцию воды и натрия в проксимальных и дистальных канальцах, что достигает эффекта мочегонного средства. Обычная доза низкомолекулярного раствора декстрозы500Ml/2-3d, глюкозный раствора250Ml/d, будьте осторожны при использовании у пациентов с повреждением почек.
Фуросемид (速尿) является首选的利尿剂 для пациентов с нефротическим синдромом, но дозы варьируются в значительной степени индивидуально; пероральное использование более эффективно, метод: добавьте 100mg фуросемида (速尿) добавляется100Ml раствора глюкозы или100ml глюкозного раствора, медленно внутривенно1часов; Фуросемид (速尿) является диуретиком, выводящим калий, поэтому он часто используется вместе с спиранолактоном. Долгосрочное использование фуросемида (速尿) (7~10дней) после этого, диуретический эффект减弱, иногда требуется увеличение дозы, лучше改为 прерывистое использование, то есть прерывать прием3дней后再用. Рекомендуется для пациентов с серьезным отеком выбирать диуретики с различным местом действия для комбинированного использования и чередования.
3.Лечение гиперкоагуляции
Пациенты с нефротическим синдромом находятся в гиперкоагуляционном состоянии из-за изменений в коагуляционных факторах, особенно когда уровень альбумина в плазме ниже20-25g/L, существует вероятность венозной тромбоэмболии. В настоящее время наиболее часто используемые антикоагулянты включают:
(1)Гепарин:主要通过 активацию активности антитромбина III (AT III).Обычная доза50-75mg/d инъекции, чтобы AT III активность была в90% и выше. Есть сообщения о том, что гепарин может уменьшить протеинурию при нефротическом синдроме и улучшить функцию почек, но его механизмы действия не ясны. Следует отметить, что гепарин (MW65600) может вызывать агрегацию тромбоцитов. В настоящее время существуют малые молекулярные весы гепарина для подкожного введения, один раз в день.
(2)Урокиназа (UK): direkt stimuliruet prolyl-plazminogen, voznikayushchiy plazmin.Обычная доза2~8тысяч единиц/d, при использовании начинать с низких доз и можно
одновременно с гепарином.Мониторинг времени溶解ации優球蛋白, чтобы он находился в90~120 минут между ними.Основными побочными эффектами UK являются аллергия и кровотечение.
(3)华法令: ингибирует синтез факторов II, VII, IX, X, зависимых от витамина K в клетках печени, обычная доза2.5mg/d, перорально, мониторинг времени свертывания протромбина, чтобы он находился в пределах нормы здоровых людей50%-70%.
(4)潘生丁: это антагонист тромбоцитов, обычная доза100-200mg/d.Обычно время венозной антикоагуляции при гиперкоагуляции2-8недели, затем改为华法令或潘生丁口服。
4.Лечение гиперлипидемии
Пациенты с нефротическим синдромом, особенно те, кто имеет повторные эпизоды, имеют длительное время гиперлипидемии, даже после облегчения нефротического синдрома, гиперлипидемия все еще продолжается. В последние годы было признано, что гиперлипидемия влияет на прогрессирование заболеваний почек, и некоторые препараты, используемые для лечения нефротического синдрома, такие как глюкокортикоиды и диуретики, могут усугубить гиперлипидемию, поэтому в настоящее время большинство предпочитают использовать гиполипидемические препараты для лечения гиперлипидемии при нефротическом синдроме.
Доступные для использования гиполипидемические препараты включают: ①Фибраты (fibricacids): фенофибрат (fenofibrate) каждый день3раз, каждый раз100mg, гефиброзил (gemfibrozil) каждый день2раз, каждый раз600mg, его действие по снижению уровня триглицеридов в крови сильнее, чем по снижению уровня холестерина. Этот препарат иногда вызывает дискомфорт в желудочно-кишечном тракте и повышение уровня трансаминаз в сыворотке. ②Hmg-CoA редуктаза ингибиторы: ловастатин (Мей цзянши),20mgBid,辛伐他汀(舒降脂),5mgBid; такие препараты в основном снижают уровень Ch в клетках, уменьшают уровень LDL в плазме-концентрация Ch, уменьшить образование VLDL и LDL в гепатоцитах. ③ Ингибиторы конвертазы ангиотензина (ACEI): основное действие - снижение концентрации Ch и TG в плазме; повышение концентрации HDL в плазме, а также их основные липопротеины ApoA-I и ApoA-II также повышается, что может ускорить удаление Ch из周围的 тканей; уменьшить проникновение LDL в эндотелий артерий, защитить стенку артерий.
5. Лечение острой почечной недостаточности
При сочетании нефротического синдрома и острой почечной недостаточности методы лечения различаются в зависимости от этиологии. Для пациентов с гемодинамическими факторами основными принципами лечения являются: рациональное использование диуретиков, гормонов коры надпочечников, коррекция гиповолемии и диализ. Диализ не только контролирует азотемию, поддерживает баланс электролитов и кислотно-щелочного состояния, но и может быстро удалить избыточную воду из организма. Острая почечная недостаточность, вызванная отеком интерстициальной ткани почек, быстро восстанавливается после соответствующего лечения.
При использовании диуретиков необходимо учитывать:
① Время использования диуретиков:
У пациентов с нефротическим синдромом и острой почечной недостаточностью с严重的 гипопротеинемией, использование высоких доз диуретиков до補充 плазменного белка может усугубить гипопротеинемию и гиповолемию, что将进一步恶化 почечную недостаточность. Поэтому следует использовать плазменный белок после補充 (ежедневно внутривенно)10-50g человеческого белка) и затем использовать диуретики. Но если белок плазмы был чрезмерно восполнен один раз, и диуретики не были использованы своевременно, это может привести к отеку легких.
② Рациональное использование диуретиков:
У пациентов с нефротическим синдромом есть тенденция к относительному дефициту объема циркуляции крови и гипотонии, в этом случае диуретики должны применяться с учетом суточного диуреза2000-2500ml или ежедневное снижение веса в1kg наиболее подходящим.
У пациентов с повышенным уровнем плазменной ренина, после снижения объема циркуляции крови с помощью диуретиков уровень плазменной ренина进一步提高, лечение диуретиками не только неэффективно, но и ухудшает состояние. Такие пациенты могут улучшить функцию почек только после коррекции гипопротеинемии и гиповолемии, а затем использовать диуретики.
Сочетание нефротического синдрома и острой почечной недостаточности обычно является обратимым, большинство пациентов под лечением с увеличением диуреза постепенно восстанавливают функцию почек. Несколько пациентов могут повторно развить острую почечную недостаточность в процессе заболевания, и они также могут быть восстановлены. Прогноз зависит от этиологии, в общем, прогрессирующий гломерулонефрит и тромбоз почечной вены имеют худший прогноз, а单纯的肾病综合征预后较好。