Reflujo gastroesofágico en lactantes

　　1. Causas de la enfermedad

　　Anteriormente se creía que el esófago inferior (cardiac sphincter) era la única estructura anatómica que prevenía la reflujación de los contenidos gástricos. Ahora se considera que el GER no es solo el efecto de una función baja del esófago inferior, sino que se produce debido a una combinación de muchos factores. Entre ellos, el esófago inferior es la barrera anti-reflujo primaria, y estructuras como el esfínter mucoso terminal del esófago, el ligamento esofágico diafragma, la longitud del segmento abdominal del esófago, el efecto de pinzamiento del músculo de la pata del diafragma y el ángulo de His, también juegan un papel en la prevención de la reflujación. Si estas estructuras anatómicas experimentan cambios estructurales o funcionales, los contenidos gástricos pueden refluir al esófago, causando esofagitis.

　　1, la primera barrera de anti-reflujo-esofagopulmonar20 siglo8En la década de 0, la mayoría de los académicos creían que el esófago inferior no existía en términos de estructura anatómica, y solo representaba un nombre de función. Recientemente, con el desarrollo de la investigación ultraanatómica, se ha sugerido que realmente existe esta estructura muscular. La madurez funcional del esófago fetal ocurre en el período final del embarazo hasta el primer mes después del nacimiento.1La esofagopulmonar está ubicada en la conexión entre el extremo inferior del esófago y el estómago, y la mucosa del esófago correspondiente tiene cambios de engrosamiento, presentando una línea en forma de 'Z', que también desempeña un papel en la prevención de la reflujación. La presión del esófago inferior (LESP) puede aumentar debido a la estimulación del nervio vago. Después de un estudio a largo plazo, se ha observado que ciertos hormonas pueden influir en la presión del esófago inferior.

　　La zona de alta presión formada por el esfínter inferior esofágico es la barrera anti-reflujo más efectiva. Cuando aumenta la presión intraabdominal, el esfínter inferior esofágico se contrae activamente de manera refleja, lo que puede superar la presión intraabdominal aumentada.}

　　Los niños con presión baja en el esfínter inferior esofágico, su contenido gástrico es fácil de refluir a través del esfínter inferior esofágico con baja tensión. En la actualidad, el estándar de reflujo gastroesofágico es que el contenido gástrico se reflejó en el segmento inferior del esófago, cada ciclo es15s sobre, el pH disminuye por debajo4El pH normal del segmento inferior del esófago es5～7）。Pero también se han demostrado experimentos que parte de los bebés con presión normal en el esfínter inferior esofágico pueden tener reflujo gastroesofágico, lo que significa que la medición individual de la presión del esfínter inferior esofágico no puede reflejar con precisión las diferencias clínicas.

　　2La segunda barrera-La motilidad normal del esófago La motilidad normal del esófago ejerce una acción de limpieza efectiva del esófago, es decir, produce una peristalsis primaria refleja, transportando los alimentos al estómago. A veces, los alimentos refluyen desde el estómago al esófago, si el esófago funciona bien, el extremo superior del esófago puede producir una peristalsis secundaria, enviando rápidamente los alimentos refluidos al estómago. En condiciones normales, el esófago efectivamente ejerce una acción de limpieza a través de la peristalsis, mientras que en algunos niños con reflujo gastroesofágico patológico, a menudo se puede ver que la amplitud de la peristalsis esofágica es baja y la capacidad de resistencia ácida de la mucosa esofágica se debilita. La disminución o desaparición de la peristalsis secundaria, el contenido gástrico puede refluir hacia arriba a través de la boca. La esofagitis a menudo afecta la capacidad de motilidad del esófago, alargando el tiempo de limpieza de los contenidos ácidos.

　　3La resistencia de la mucosa esofágica al contenido gástrico cuando el contenido gástrico se refluje al esófago, la epidermis esofágica no necesariamente entra en contacto con él de inmediato, porque hay un mecanismo de defensa previo en la epidermis-La capa mucosa del lumen, la capa estática y la superficie mucosa HCO-3puede desempeñar un papel en la barrera física y química. La mucosa esofágica es fácilmente dañada por ácido, pepsina o ácido biliar, cuando entra en contacto con estos materiales, la diferencia de potencial de la mucosa es fácilmente cambiada, y la capa protectora se destruye. Los experimentos animales y las observaciones clínicas han demostrado que las lesiones de la mucosa esofágica son más fáciles de ocurrir durante el reflujo gastroesofágico.

　　4La longitud del segmento esofágico intraabdominal y el ángulo de His son un tubo digestivo blando, cuando aumenta la presión intraabdominal, el segmento esofágico abdominal se pellizca en forma plana, la proporción del diámetro efectivo del esófago al estómago es1∶5solo necesita una presión superior a la presión intraabdominal1/5puede ocurrir el cierre. Cuanto más largo sea el segmento esofágico abdominal, más完善 su función. La edad <3meses, el segmento esofágico abdominal del bebé es muy corto, por lo que es fácil que se produzca el reflujo gastroesofágico.

　　El ángulo gastroesofágico también se llama ángulo de His, en el caso normal es agudo, jugando un papel en la prevención del reflujo, después de1meses forman, cuando hay una hernia de esofago hiatal, la mayoría de los casos, este ángulo se convierte en un ángulo obtuso. Este ángulo también depende de la longitud del esófago intraabdominal.

　　5Se ha informado que una proporción bastante alta de bebés con reflujo gastroesofágico tienen un retraso en la evacuación gástrica, este fenómeno también explica por qué el reflujo después de comer es más común que en otros momentos. La evacuación gástrica, la expansión y los cambios en la cantidad de contenido gástrico pueden afectar el reflujo gastroesofágico. También se han confirmado estudios que indican que los recién nacidos normales hasta12sólo aparecen ondas peristálticas normales del estómago, el maduramiento requiere un tiempo, lo que afecta la evacuación gástrica, es fácil que ocurra el reflujo gastroesofágico. El punto de peristalsis en la base del estómago, cuando ocurre hernia de hiato esofágico, la base del estómago a menudo se introduce en la cavidad torácica, lo que afecta la función de evacuación del líquido de la base del estómago, también se produce reflujo. Además, cuando falta la coordinación entre las ondas peristálticas y la apertura del piloro, también puede afectar la evacuación del estómago. Es importante destacar que, cuando el estómago es afectado por factores invasivos, a menudo puede desencadenar o agravar el reflujo gastroesofágico. Como se informó recientemente, Zollinger-los niños con síndrome de Ellison tienen una secreción de ácido gástrico alta, y también se incrementa significativamente el reflujo gastroesofágico. La esofagitis alcalina de reflujo, las enzimas proteasas en el contenido duodenal también tienen un efecto de dañar la mucosa gástrica y baja del esófago.

　　otras algunas mecanismos anti-reflujo recientemente estudiados, como la acción de clip de grasa esfinteriana y esofágica de la membrana diafragmática. Como se mencionó anteriormente, la combinación de estos mecanismos forma la acción anti-reflujo gastroesofágico normal.

　　dos: desarrollo de la enfermedad

　　1、factores que afectan la gravedad de los daños la gravedad de los daños de la mucosa esofágica de la esofagitis de reflujo depende3factores: ① el efecto especial de los materiales de reflujo; ② el tiempo de contacto con los materiales de reflujo; ③ la capacidad de limpieza del esófago de los materiales de reflujo.

　　2、morfología patológica debido a que la esofagitis está en diferentes etapas de desarrollo, la gravedad de la lesión y las características morfológicas patológicas correspondientes también son diferentes. Generalmente se pueden dividir en etapas tempranas (fase de leves cambios), medias (fase de progresión inflamatoria y formación de erosiones), y tardías (fase de formación de úlceras crónicas y proliferación inflamatoria).

　　（1）Fase de leves cambios: los cambios histológicos principales son la proliferación de células basales de la capa epitelial, el aumento de grosor. El cambio en la proporción de grosor de la capa epitelial superficial; las papilas de la membrana basal se alargan, se extienden hacia la capa epitelial.

　　（2）Fase de progresión inflamatoria y formación de erosiones: el examen histológico muestra que las células epiteliales de la zona afectada mueren y se desprenden, formando defectos epiteliales superficiales. El defecto epitelial está cubierto por una membrana fibrinosa inflamatoria, debajo se pueden ver neutrófilos y linfocitos, infiltración de plasmocitos. Los cambios inflamatorios están limitados principalmente a la capa muscular mucosa superior. También se puede ver la proliferación de capilares y fibroblastos en la superficie, formando tejido de granulación inflamatorio o reparador crónico.

　　3、formación de úlceras y proliferación inflamatoria en la fase de progresión inflamatoria y formación de erosiones, las úlceras esofágicas son aisladas o fusionadas, o aparecen en forma circular. Los cambios histológicos son que las úlceras se extienden desde la mucosa hasta la submucosa, raramente invaden la capa muscular. La lesión tisular en la úlcera tiene una estructura estratificada, la superficie es una sustancia fibrinosa exudativa, debajo hay tejido necrótico, debajo del tejido necrótico hay tejido de granulación formado por nuevos capilares, fibroblastos proliferados, células inflamatorias crónicas o una mezcla de neutrófilos en cantidades variables, y en la base hay tejido de cicatrización formado por el tejido de granulación.

　　1、estenosis esofágica：La reflujo gastroesofágico crónico y repetido puede causar esofagitis, la endoscopia esofágica muestra congestión de la mucosa, hinchazón, erosión, úlceras, proliferación de tejido fibroso, lo que lleva a la formación de cicatrices, causando estenosis esofágica e incluso缩短。Hay informes8％ ~20% de la esofagitis de reflujo se desarrollará en estenosis esofágica, los síntomas clínicos son dificultad para tragar, cambio en la textura de los alimentos, como dificultad para tragar alimentos sólidos, preferencia por alimentos blandos o líquidos, en casos graves, incluso al comer más rápido puede ocurrir vómitos.

　　2Sangrado y perforación:La esofagitis por reflujo debido a la congestión y erosión de la mucosa puede causar una pequeña cantidad de sangrado, y a largo plazo puede causar anemia ferropénica en diferentes grados en los niños. En algunos casos graves, debido a úlceras esofágicas, puede ocurrir una gran cantidad de sangrado, incluso perforación.

　　3Barrett esófago:Es una complicación grave de la reflujo gastroesofágico crónico. En condiciones normales, la mucosa epitelial escamosa del extremo inferior del esófago y la mucosa columnar del cardias se entrelazan en una línea de dientes (línea Z), como consecuencia de la esofagitis por reflujo crónico, se produce una zona de epitelio columnar en la parte inferior del esófago, mientras que la zona de epitelio escamoso normal se destruye y se reemplaza por una zona adyacente o conducto glandular de epitelio columnar más regenerativo, formando el epitelio de Barrett. El epitelio metaplásico tiene epitelio gástrico, intestinal y colónico, que es similar a las células mucosas, células goblet y estructuras cilíndricas en términos de histología. Los síntomas clínicos son síntomas típicos de reflujo, en los adultos, el esófago de Barrett con cáncer de esófago adenocarcinoma es más alto que la población general.30～5veces.

　　La manifestación clínica de la reflujo gastroesofágico en los niños es de diversa gravedad, principalmente relacionada con la intensidad del reflujo, la duración, la presencia de complicaciones y la edad del niño. La reflujo gastroesofágico en los niños generalmente tiene los siguientes4manifestaciones.

　　1Síntomas causados por el reflujo en sí mismo:El síntoma principal es el vómito, el vómito después de amamantar es una manifestación典型, aproximadamente85Por ciento de los niños presentan vómitos en el primer1semanas.65Por ciento de los niños, aunque no han recibido tratamiento clínico, pueden presentar vómitos en medio año hasta1En el año, se alivian por sí solos, en realidad, esta parte de los niños pertenece a la categoría de reflujo fisiológico, no se requiere tratamiento especial en el ámbito clínico, solo algunos niños presentan vómitos recurrentes que se van agravando gradualmente, lo que puede llevar a desnutrición y retraso en el crecimiento y desarrollo, los niños mayores pueden manifestar regurgitación ácida, eructos, entre otros.

　　2Síntomas causados por la estimulación del reflujo en el esófago:Debido a que el contenido gástrico o duodenal contiene una gran cantidad de factores agresivos, se dañan las mucosas esofágicas, los niños mayores pueden manifestar síntomas como pirosis, dolor detrás del esternón, dolor torácico por deglución, entre otros. Los niños con lesiones esofágicas graves pueden manifestar esofagitis por reflujo con vómitos de sangre o sustancia similar a café, estos niños suelen tener anemia. Los síntomas de esofagitis por reflujo que persisten pueden llevar a狭窄 del esófago, esófago de Barrett y otras complicaciones.

　　3Síntomas de estimulación extragesofágica:En los últimos años, se ha prestado la mayor atención a la causalidad entre el reflujo gastroesofágico y las infecciones respiratorias recurrentes, aproximadamente 1/3Los niños con reflujo gastroesofágico presentan síntomas de infección respiratoria de vías respiratorias, como tos persistente, asma, bronquitis y neumonía por aspiración, que no tienen estacionalidad y a menudo se desencadenan por la noche. La neumonía por aspiración recurrente puede llevar a la fibrosis intersticial pulmonar. En los recién nacidos, el reflujo puede causar asfixia repentina e incluso la muerte. Algunos casos pueden manifestarse como síndrome de Sandifer, con una postura especial llamada 'cabeza de gallo', acompañada de regurgitación ácida, dedos en forma de martillo, hipoproteinemia y anemia, entre otros. En algunos casos individuales, incluso pueden presentarse úlceras bucales y enfermedades dentales en la consulta de odontología, mientras que los síntomas de reflujo pueden no ser evidentes o ser ignorados. La esofagogastroduodenoscopia puede carecer de manifestaciones de esofagitis, y después del tratamiento anti-reflujo, las úlceras bucales pueden aliviarse o curarse.

　　La manifestación de reflujo gastroesofágico en niños en la clínica varía en gravedad, y una parte considerable del reflujo gastroesofágico es un fenómeno fisiológico, la manifestación del reflujo gastroesofágico en niños de diferentes edades no es la misma, por lo tanto, es muy importante determinar objetivamente y con precisión el reflujo y su naturaleza.

　　1Prohibir fumar y beber alcohol:Fumar es la primera medida preventiva para la prevención del cáncer de garganta, el tabaco es el rey de los productos picantes, el alcohol es el más húmedo, fumar y beber alcohol son muy dañinos para la garganta.

　　2Alimentos ligeros:Todo tipo de especias picantes como jengibre, pimienta, mostaza, ajo y otros alimentos picantes y calientes pueden dañar la mucosa de la garganta, debe evitar comer estos alimentos picantes y fritos, comer más frutas y verduras que contengan vitamina C.

　　3Atender a la higiene bucal:Atender a la higiene personal, lavarse las manos a menudo. Por la mañana y por la noche, se puede enjuagar la boca con una solución salina diluida, después de enjuagar la boca, no dude en beber una taza de solución salina diluida, puede limpiar y humedecer la garganta, mejorar el ambiente de la garganta, prevenir la infección bacteriana.

　　Primero, la esofagografía con bario

　　Las principales manifestaciones de rayos X de la esofagitis refluja leve y temprana son los cambios funcionales del esófago y los cambios leves en la morfología de la mucosa, la contracción espasmódica del esófago causada por la inflamación se puede ver a menudo en la esofagografía con bario, en la parte inferior del esófago se puede ver una sección ligeramente estrecha durante varios centímetros, hay una pequeña cantidad de bario que se acumula en la parte superior, pero se puede pasar, la sección estrecha puede expandirse hasta el nivel normal, después de que el bario pasa, la sección estrecha reaparece, durante el examen en posición vertical, aunque el bario puede pasar por el esófago, el tiempo de vaciamiento es más largo que el normal, después de tomar el bario en posición horizontal, la onda peristáltica normal del esófago se detiene en el nivel de la arcada aórtica, aunque el bario puede entrar en el esófago inferior, pero la mayoría de ellos están en el2Sólo cuando se toma el segundo bario hay una pequeña cantidad de bario que entra en el estómago.

　　El grado de reflujo gastroesofágico visible en los rayos X no es paralelo a la gravedad de la esofagitis refluja, la esofagitis refluja leve y en una etapa temprana se manifiesta en las imágenes en contraste doble del examen de rayos X como una superficie mucosa y una línea de pared del esófago ásperas, la superficie mucosa del esófago presenta manchas de bario en forma de aguja o nódulos pequeños en forma de grano; a veces se pueden ver áreas de erosión, que se presentan como manchas de bario pequeñas; o se pueden ver sombras de malla entrelazadas en forma de línea, además, también se pueden ver pliegues transversales más anchos en el interior del esófago, que están ubicados cerca de la estrechez o deformidad del esófago.

　　Cuando se forma una estrechez cicatricial, su morfología es generalmente cilíndrica o funiforme, la sección estrecha es generalmente regular, los bordes son lisos o ásperos, presentan un borde dentado, la sección estrecha a menudo se estira, se endereza y pierde la curvatura normal, la expansión se reduce, la cavidad del esófago por encima de la sección estrecha se ensancha ligeramente, en el extremo inferior del esófago a menudo se puede ver una úlcera, que se presenta como una mancha esférica clara de borde circular, generalmente es superficial.

　　La esofagografía también tiene cierta valoración diagnóstica para el grado de lesión de la esofagitis, McCauley ha hecho una tabla de clasificación de las imágenes de rayos X de reflujo gastroesofágico, lo que ayuda a distinguir el grado de reflujo gastroesofágico.

　　La clasificación de la reflujo gastroesofágico por rayos X: nivel 0: sin contenido gástrico que refluya al extremo inferior del esófago; nivel I: pequeña cantidad de contenido gástrico que refluya al extremo inferior del esófago; nivel II: el reflujo está principalmente en el esófago, equivalente a la posición de la arcada aórtica; nivel III: el reflujo está principalmente en la garganta; nivel IV: reflujo frecuente principalmente en la garganta, y con trastornos del movimiento del esófago; nivel V: el reflujo está principalmente en la garganta, y hay aspiración de bario.

　　La tasa positiva de diagnóstico por rayos X de la reflujo gastroesofágico es solo25％ ~75Porcentaje, Meyers y otros informaron su falsa negatividad14Porcentaje, la falsa positividad es alta31Porcentaje, esto tiene que ver con la cantidad de bario ingerido durante el examen, especialmente en los neonatos.

　　Al hacer el examen de rayos X, también se debe prestar atención a si hay hernia hiatal, especialmente la hernia deslizante, este tipo de hernia se manifiesta por el ensanchamiento del segmento vestibular gástrico esofágico, parte de la mucosa gástrica ubicada sobre el diafragma y la visión del anillo esofágico gástrico ascendente.

　　Segundo, examen dinámico del esófago

　　Estados Unidos Colley y otros (1957Por primera vez se realizó la medición de presión esofágica en el estudio de la achalasia del cardias.1959Año Chappell introdujo esta técnica en Europa para estudiar la disfunción motora de la hiperesofagia.1961Año Euler estudió la función del cardias utilizando la manometría, luego Bettex, Cargill y otros相继 informaron sobre la hernia hiatal, reflujo gastroesofágico y otros, la manometría esofágica se ha convertido en una técnica ampliamente aplicada para monitorear la función esofágica, evaluar el diagnóstico y el tratamiento.

　　En el diagnóstico de reflujo gastroesofágico, se debe entender principalmente la situación del movimiento del esófago y la función del esfínter esofágico inferior, el examen es seguro, simple y sin lesiones, nacido6Días dentro de los neonatos, la presión del esfínter esofágico inferior es claramente baja, pero después de que aumenta la edad, se acercan gradualmente a los valores del grupo de niños mayores.

　　En los últimos años, se han publicado muchos informes de que los neonatos o bebés con reflujo gastroesofágico tienen una disminución en la presión del esfínter esofágico inferior en diferentes grados, la longitud de la región de presión del esfínter esofágico inferior es más corta que la de los grupos de la misma edad y la complianza del esfínter esofágico inferior es mala, pero también hay algunos neonatos y bebés con reflujo gastroesofágico que la presión del esfínter esofágico inferior es normal, y en los niños normales sin reflujo gastroesofágico, aparecen fenómenos de baja presión del esfínter esofágico inferior, la coincidencia entre la disminución de la presión del esfínter esofágico inferior y el desarrollo del reflujo gastroesofágico es aproximadamente87Porcentaje.

　　Tercero,24Monitoreo de pH esofágico h

　　1969Año Spencer primero describió, luego DeMeester y Johnson lo desarrollaron, se puede comer o dormir al mismo tiempo durante el examen.24La sensibilidad del monitoreo de pH esofágico h en el diagnóstico de reflujo gastroesofágico es88Porcentaje, la especificidad es95Porcentaje, en la actualidad es el método de diagnóstico preferido, puede reflejar objetivamente la situación del reflujo, es seguro, fácil de operar y puede distinguir el reflujo fisiológico y patológico.

　　En condiciones normales, generalmente no hay reflujo durante el sueño, el tiempo total de reflujo <4Porcentaje del tiempo de monitoreo, el tiempo de duración promedio del reflujo <5min y el tiempo de eliminación promedio <15min, Hospital Xinhua de Shanghai102Ejemplo de niños24La experiencia del monitoreo de pH esofágico h, es una nueva técnica de alta precisión, segura y sin lesiones.

　　Cuarto, examen endoscópico del esófago

　　Este es el método más adecuado para aclarar la esofagitis, combinado con el examen de patología, puede reflejar la gravedad de la esofagitis, su sensibilidad es95Porcentaje, la especificidad es41Porcentaje, pero este método no puede reflejar la gravedad de la reflujo, solo refleja la gravedad de la esofagitis, es difícil juzgar la esofagitis leve (nivel I), por lo que la mayoría de los académicos proponen que no se realice biopsia de mucosa endoscópica para la esofagitis nivel I o II, solo se realiza aspiración de biopsia de Rubin cuando no es clara o hay cambios sospechosos, pero en principio no se realiza en el período neonatal, la biopsia de mucosa también es la principal base de diagnóstico de esofagitis de Barrett, la clasificación de la esofagitis reflujo endoscópica:

　　1、Savary-Clasificación de Miller (1978）：Ⅰ: úlcera aislada y áreas enrojecidas y (o) exudativas; Ⅱ: úlceras dispersas y úlceras, sin afectar todo el perímetro del esófago; Ⅲ: úlceras y úlceras que afectan todo el perímetro del esófago, pero sin formar estenosis; Ⅳ: lesiones crónicas o úlceras, con fibrosis de la pared esofágica, estenosis, esófago corto y (o) epitelio cilíndrico del esófago.

　　2、Clasificación de Jamieson:

　　0: mucosa normal; Ⅰ: área enrojecida aislada; Ⅱ: formación de úlceras; Ⅲ: estenosis del esófago.

　　3、Clasificación en el IX Congreso Mundial de Gastroenterología:Ⅰ: manchas escasas, úlceras o úlceras verticales; Ⅱ: úlceras fusionadas; Ⅲ: úlceras fusionadas en anillo; Ⅳ: cicatrices, estenosis.

　　Cinco, registro de escaneo de flúor de isótopo gastroesofágico

　　Inyectar isótopos desde el tubo gástrico99mTc calibrado, luego realizar un escaneo de flúor en condiciones tranquilas y registrar, esta prueba puede proporcionar información sobre si hay reflujo gastroesofágico, y observar la función del esófago, y puede tomar fotos en sucesión, al mismo tiempo entender la función de vaciamiento gástrico, la limpieza del esófago y otros, cuando los isótopos marcados aparecen en los pulmones, se puede confirmar que los síntomas respiratorios están relacionados con el reflujo gastroesofágico, Rudd sugiere que este método es sensible en el diagnóstico de reflujo gastroesofágico en niños80％.

　　Seis, prueba de reflujo ácido (prueba de Tuttle)

Insertar un electrodo de pH en el esófago inferior sobre el esfínter esofágico superior3cm, luego se inserta 0.1mol/Lsolución de ácido clorhídrico, según la superficie corporal, cada1。73mAdministrar300ml se calcula, se inyecta en el estómago a través de una sonda nasogástrica, para monitorear el pH del esófago, cuando el ácido gástrico refluye al esófago, su pH<4En este experimento, la sensibilidad es alta y no irrita demasiado al niño, algunas personas han utilizado jugo de manzana en lugar de solución de ácido clorhídrico con efectos similares, y también hay autores que creen que la tasa de falsos positivos puede alcanzar31%, es mejor que24Al igual que la monitorización de pH, es no invasivo y tiene una alta precisión.

　　Diferentes métodos mencionados anteriormente tienen algunas deficiencias, en los últimos años, Arasu, Bettex y otros han propuesto el uso conjunto2Este método de determinación puede proporcionar una mayor precisión en el diagnóstico, en la actualidad se utiliza la combinación de radiografía esofágica con bario y examen dinámico esofágico.24La monitorización de pH del esófago h es el método más común.

　　1、Suplementar vitamina C:La vitamina C tiene un efecto protector en el estómago, mantener una cantidad normal de vitamina C en el jugo gástrico puede desempeñar un papel eficaz en la función gástrica, proteger el estómago y mejorar la capacidad del estómago para combatir enfermedades. Por lo tanto, se debe consumir más vegetales y frutas ricos en vitamina C.

　　2、Reflujo gastroesofágico:La principal razón es que el esófago inferior no puede funcionar adecuadamente, lo que provoca que el jugo gástrico refluya hacia el esófago. Los alimentos que estos pacientes no deben consumir incluyen chocolate, café, picante, menta, cítricos, tomate, leche entera y cebolla, mientras que los alimentos que pueden consumir son alimentos ricos en proteínas (huevos de aves), alimentos ricos en fibra (vegetales, cereales), arroz fácil de digerir y otros.

　　3, dispepsia funcional:En el día a día, se debe prestar atención a los alimentos ligeros, se puede beber jugo fresco, avena y sopa de arroz, etc. en cantidades moderadas.

　　4, úlcera gástrica o duodenal:La enfermedad gástrica puede comer alimentos fáciles de digerir y ricos en nutrientes, como granos enteros, leche de soja, tofu, huevo, pescado, carne tierna, hígado animal, etc., para reducir la estimulación del moco gástrico a la mucosa gastrointestinal.

　　I. Tratamiento

　　1, cirugía

　　（1de los niños que necesitan tratamiento quirúrgico.5％ ~10por ciento, por lo que se debe seleccionar con cautela el indicador de cirugía. Las siguientes situaciones son indicaciones para la cirugía anti-reflujo: ① Ineficacia del tratamiento sistémico médico o recurrencia rápida después de la interrupción del tratamiento; ② Reflujo causado por hernia hiatal congénita; ③ Complicaciones graves de reflujo, como esofagitis con hemorragia, úlceras, estenosis, etc.; ④ Infecciones pulmonares recurrentes y asfixia causadas por reflujo; ⑤ Reflujo patológico confirmado por exámenes objetivos (como monitoreo dinámico de pH); ⑥ Reflujo gastroesofágico alcalino.

　　Son situaciones en las que se debe actuar con cautela en la cirugía anti-reflujo: ① Tratamiento médico inadecuado: incluyendo terapias posturales, ajustes en la dieta y la toma de antiácidos después de las comidas y antes de dormir, si después de al menos6semanas de tratamiento, los síntomas de reflujo persisten, se puede considerar realizar un examen de esvaciamiento gástrico con isótopos radiactivos, si hay dificultad para vaciar el estómago, se puede agregar medicamentos que estimulan la motilidad gástrica, si aún no se puede controlar los síntomas, se debe considerar el tratamiento quirúrgico. Para tratar eficazmente el reflujo gastroesofágico y sus complicaciones asociadas, es mejor que los médicos pediátricos y los cirujanos pediátricos trabajen en conjunto para establecer un plan de tratamiento integral. ② Reflujo gastroesofágico en el período neonatal y en los lactantes: la mayoría de los casos de reflujo gastroesofágico en esta etapa son fisiológicos, a medida que aumenta la edad, se alivia y se cura espontáneamente. Una parte pequeña de reflujo gastroesofágico patológico también puede obtener buenos resultados con el tratamiento médico, por lo que la elección del tratamiento quirúrgico debe ser muy prudente. ③ Falta de evidencia objetiva de enfermedades reflujo: como en el caso de las infecciones respiratorias superiores recurrentes, asfixia, no se puede afirmar completamente que se deba al reflujo, no se debe someter a tratamiento quirúrgico a la ligera. De lo contrario, se ampliaría el indicador de tratamiento quirúrgico, llevando a resultados terapéuticos adversos.

　　（2Principios quirúrgicos: La cirugía anti-reflujo se realiza a través de la reconstrucción anatómica de la base gástrica y el esfínter esofágico, restaurando su capacidad de cierre normal, evitando la aparición de reflujo, permitiendo una deglución normal y la capacidad de vomitar cuando sea necesario. Los principios básicos de la cirugía anti-reflujo son: ① Aumentar la presión de descanso del esfínter inferior esofágico: generalmente se recupera a un nivel de presión de descanso gástrica2veces el nivel normal, para mantener una barrera de presión positiva entre el esófago y el estómago, generalmente se realiza mediante el plegamiento de la base gástrica alrededor del extremo distal del esófago. Según los datos disponibles, el grado de plegamiento de la base gástrica está en proporción directa con el aumento de la presión del esfínter, en comparación con Nissen36El aumento de la presión después de la cirugía de plegamiento de la base gástrica en 0° es el más significativo. ② Mantener una longitud suficiente del segmento abdominal del esófago: el segmento abdominal del esófago se encuentra en un entorno de presión positiva abdominal, durante la cirugía debe liberarse el segmento abdominal del esófago1。5～2de largo, para mantener el estado de cierre del esfínter esofágico. Clínicamente, ya sea por cirugía de Nissen, Belsey o Hill, se puede aumentar la longitud del segmento abdominal del esófago1cm aproximadamente. ③ La sección superior del esófago reconstruida debe relajarse durante la deglución: bajo condiciones fisiológicas, la deglución a través del nervio vago hace que el esfínter inferior esofágico y la base gástrica se relajen, manteniéndose10s a la izquierda, luego recupere rápidamente la tensión antes de la deglución. Durante la cirugía, se debe proteger la innervación del esfínter esofágico inferior, evitar lesiones del nervio vago, de lo contrario, puede llevar a la relajación del esfínter esofágico inferior y la pérdida de tensión.

　　（3）Métodos quirúrgicos comunes:

　　① Cirugía de Nissen: es360° cirugía de plegamiento completa del fondo gástrico total, es una técnica quirúrgica anti-reflujo comúnmente utilizada en la clínica. La cirugía típica de Nissen toma una incisión infracostal izquierda, pero en la práctica clínica se utiliza más una incisión abdominal media superior, corta el ligamento triangular izquierdo después de ingresar al abdomen, tracción del lóbulo izquierdo del hígado hacia la derecha, expone el segmento abdominal del esófago, corta la membrana peritoneal posterior delante del esófago, abre la membrana hiatoesofágica, libera un segmento abdominal del esófago lo suficientemente largo, envuelve con una gasa el esófago. Luego, libera el fondo gástrico, corta la parte superior del ligamento gástrico-hepático en el lado menor, corta el ligamento splénico y secciona la arteria gástrica corta en el lado mayor, la liberación del fondo gástrico debe alcanzar el estado sin tensión después del plegamiento y sutura. Durante el proceso de liberación, se debe proteger el nervio vago. Luego, tire el fondo gástrico liberado hacia la derecha detrás de la esofagopílor, donde se encuentra con la pared gástrica anterior desplazada en el extremo inferior del esófago, completando el envoltura circular del fondo gástrico en la unión esofágico-gástrica. Luego, realice la sutura de plegamiento del fondo gástrico, evitando que la sutura sea demasiado apretada, y la parte suturada debe pasar por el dedo índice del cirujano. Suture los pies del diafragma izquierdo y derecho detrás del esófago para estrechar el orificio hiatal, después de la sutura, el dedo índice puede pasar a través del orificio hiatal.

　　En realidad, la cirugía de envoltura del fondo gástrico de Nissen, después de las mejoras de varios autores, ya incluye varios métodos quirúrgicos diferentes, la tendencia es buscar una envoltura del fondo gástrico más corta. DeMeester propone una técnica de plegamiento con un solo punto de sutura para reducir la dificultad de deglución y el síndrome de bloat (gasbloat syndrome, GBS). Otras técnicas de mejora incluyen como reducir el grado de envoltura del fondo gástrico (menos de360°) de la cirugía de envoltura del fondo gástrico parcial.

　　Además, la cirugía de Nissen se puede realizar en combinación con otras cirugías para tratar a algunos pacientes con reflujo gastroesofágico más complejo. Por ejemplo, Collis-La cirugía de Nissen también se puede utilizar en pacientes con estómago corto; Thal-La cirugía de Nissen se utiliza para la estenosis esofágica gástrica; para la achalasia esofágica, se realiza una incisión de la muscular esofágica y una plegatura completa del fondo gástrico, sobre estos resultados postoperatorios y la evaluación del método quirúrgico hay controversias.

　　Resumiendo, la cirugía de Nissen puede incluir los siguientes aspectos: A. Aumentar la presión del esfínter inferior esofágico, formando una barrera de presión positiva efectiva de antirreflujo esofágico-gástrico. B. Aumentar la longitud del segmento abdominal del esófago, manteniendo plenamente el cierre del esfínter esofágico inferior. C. El estómago plegado actúa como una válvula, permitiendo que el contenido esofágico pase en una sola dirección; D. Constraigo el orificio hiatal esofágico.

　　Según informes de una gran cantidad de estudios, la tasa de curación de la cirugía de Nissen puede alcanzar88Por ciento,90% a96Por ciento de los pacientes experimentan alivio de síntomas posteriores a la cirugía. DeMeester y Goodill sobre13Ejemplo y9El monitoreo dinámico de pH en operaciones de reflujo gastroesofágico muestra que el índice de reflujo ácido se recupera al rango normal.

　　La cirugía de Nissen generalmente se realiza mediante acceso abdominal, pero en las siguientes situaciones, es recomendable considerar el acceso torácico: A. Falla en la cirugía de antirreflujo, cirugía de segunda intervención; B. Con estómago corto; C. Con lesiones en el tórax que requieren tratamiento, como úlceras esofágicas o quistes subhiemales, entre otros.

　　②Belsey4号手术（BelseyMarkⅣ）：为240°胃前壁部分折叠术，手术优点是：A。充分游离下段食管，使食管下括约肌恢复成较长的高压区带；B。左侧经胸入路暴露充分；C。尤其适合严重食管炎、食管运动障碍病人和复发性胃食管反流。其缺点是食管壁肌纤维薄弱，缝合后有切割、撕脱的可能。此外，部分胃底折叠能否充分有效防止反流尚有争论。

　　③Hill手术：为经腹胃后固定术（transabdominalposteriorgastropexy），常用于食管裂孔疝修复，手术原则为：A。恢复腹段食管长度；B。增加胃食管角（His角）；C。紧缩贲门部套索纤维，加强食管下括约肌功能；④缩窄膈裂孔。

　　（4）手术疗效判定：抗反流手术疗效的判定可参考如下指标：①胃食管反流症状及合并症完全消除；②能够打嗝，排出胃内多余气体；③必要时可呕吐；④胃食管反流的客观检查如24h动态pH监测、胃食管动力学检查等恢复或接近正常范围。

　　2、一般治疗

　　小儿尤其是新生儿、婴儿的胃食管反流治疗中，体位与饮食喂养十分重要。

　　（1）前倾俯卧位：患儿体位以前倾俯卧30°位最佳（包括睡眠时间）。Meyers和Herbst相继证实，此种体位的优点是食管胃连接处位于最上方，减少了与酸性物的接触，较睡眠右侧卧位或上半身抬高位，更利于胃排空和减少反流。Orenstein等经观察证实：常用的体位治疗（常规的〉45°或端坐位）反而促使胃食管反流加剧，Jolly椅坐位发生反流次数是前倾俯卧30°位的4veces.

　　（2）高蛋白低脂肪餐：正常生理性胃食管反流很罕见发生在睡眠期，多数在餐后2h之内，因此喂养可采用粘稠厚糊状食物，少量、多餐以高蛋白低脂肪餐为主能改善症状或减少呕吐次数，晚餐后不宜再喝饮料以免发生反流，避免应用刺激性调味品和影响食管下括约肌张力的食物和药物。

　　3、药物治疗

　　近10近年来发展很快，主要药物为促胃肠动力剂与止酸剂两大类，合用对反流性食管炎疗效更佳。药物治疗胃食管反流在成年人与较大儿童中已积累了较多的经验，但在新生婴儿期目前仅处在观察、试用研究中，故对后者应用时要慎重。

　　（1）促胃肠动力药：

　　①氯贝胆碱（氨甲酰甲胆碱）（Bethanechol）：拟副交感神经药，增加食管下括约肌张力，减少胃食管反流，也能增进食管收缩幅度，有清除酸性物质及促进胃排空的作用，小儿剂量为8。7mg/m2La superficie corporal. Los efectos secundarios se manifiestan principalmente en espasmos abdominales, diarrea, polaquiuria y visión borrosa, pero los efectos secundarios son leves y temporales. La asma es una contraindicación relativa para el uso de medicamentos.

　　②甲氧氯普胺（Metoclopramide）：es un antagonista de los receptores dopaminérgicos periféricos y centrales del sistema nervioso, puede promover la liberación de acetilcolina de las terminaciones nerviosas posganglionares, aumentar el grado de contracción del esófago y la presión del esfínter inferior esofágico, promover la evacuación gástrica, sin afectar la secreción de ácido gástrico. La dosis para niños es de 0.1mg/kg,3～4vez/d. Pero los efectos secundarios son graves si se toma a largo plazo, aproximadamente1/3Los niños que toman este medicamento pueden experimentar síntomas neurológicos y psicológicos, como ansiedad, inestabilidad, insomnio y síntomas extrapiramidales agudos, lo que a menudo obliga a interrumpir el tratamiento, y el uso a largo plazo no es ideal clínicamente.

　　③多潘立酮（Domperidone，吗丁林）：su efecto antiemético y la acción de la motilidad gastrointestinal se basan en que antagoniza los receptores dopaminérgicos, afecta la motilidad gastrointestinal. Debido a que tiene una baja permeabilidad a la barrera hematoencefálica, prácticamente no tiene inhibición sobre los receptores dopaminérgicos en el cerebro, por lo que se puede excluir los efectos secundarios psicológicos y neurológicos. Este medicamento puede恢复正常胃肠道上部的蠕动和张力，促进胃排空，增加胃窦和十二指肠的运动、协调幽门的收缩，还可以增强食管的蠕动和食管下括约肌的张力。La dosis para niños es de 0.3mg/kg,3～4vez/d. Los efectos secundarios son raramente espasmos abdominales leves y un aumento observable del nivel de prolactina sérica, que puede normalizarse después de interrumpir el tratamiento. Además, al tomar este medicamento, se debe tener en cuenta que la administración simultánea de medicamentos anticolinérgicos puede debilitar el efecto del medicamento.1años de edad, debido a que su metabolismo y la función de la barrera hematoencefálica aún no están completamente desarrollados, por lo que se debe ser muy cuidadoso al administrar medicamentos a los niños.

　　④西沙必利：es un nuevo medicamento eficaz para el esófago y el tracto gastrointestinal. Puede aumentar la evacuación gástrica y la presión del esfínter inferior esofágico, parte de su efecto es similar al mecanismo colinérgico, incluyendo la liberación de acetilcolina de los ganglios intermusculares, sin afectar la secreción de ácido gástrico ni aumentar la motilidad esofágica. Su acción es más amplia, puede mejorar la función motora del tracto digestivo en su totalidad. La dosis para niños es 0.3mg/kg,3vez/d, después del nacimiento,5d hasta11meses de edad, se puede usar 0.15～0.2mg/kg,3vez/d. Se informa que en el uso3～7días después puede mejorar significativamente el reflujo. Si se combina con enfermedades broncopulmonares, después de tomar la medicina, en pocos días no solo desaparece el reflujo, sino que también mejoran o desaparecen los síntomas pulmonares. Los efectos secundarios son escasos, solo algunos niños experimentan borborigmos breves y heces sueltas, debido al aumento de la actividad motora gastrointestinal.

　　（2）antiacido：

　　①西咪替丁（Cimetidine，甲氰咪胍）：组织胺H2El bloqueador de receptores, este medicamento es efectivo para reducir la secreción de ácido gástrico. En los últimos años, Cucchiara ha informado que el uso de este medicamento en combinación con medicamentos antiácidos es eficaz para tratar la esofagitis de reflujo. La dosis para niños es de20～40mg/kg. Sus efectos secundarios son escasos. Generalmente, no se han descubierto reacciones adversas graves. Puede haber un aumento leve de la creatinina sérica o una elevación de las enzimas de conversión de aminoácidos séricas, que pueden normalizarse después de interrumpir el tratamiento. En algunos casos de uso a largo plazo, puede aparecer desarrollo mamario en hombres, a veces con dolores de cabeza, estreñimiento y diarrea, que generalmente no afectan el tratamiento. También se han observado raramente fiebre, erupciones en la piel, y en personas con disminución de la función gástrica debe reducirse la dosis según sea necesario.

　　② Ranitidine (Ranitidine): actúa rápidamente y es un antihistamínico H efectivo2receptor antagonista. Su efecto es más fuerte que cimetidina, puede inhibir la secreción de ácido gástrico estimulado, es decir, reducir la cantidad de secreción y reducir la acidez y la pepsina contenida. Aunque no mejora la tensión de la esofagitis inferior, es eficaz para tratar la esofagitis por reflujo. Dosis para niños5～10mg/kg. Los efectos secundarios son pocos, y se han aplicado en el extranjero durante muchos años sin que se hayan reportado efectos secundarios graves. Un número pequeño de niños (7％ ~8％ de los pacientes presentan fatiga, dolores de cabeza, mareos y erupciones en la piel. Los niños con disminución de la función renal deben reducir la dosis según sea necesario.

　　③ Omeprazole (Omeprazole): es un nuevo tipo de inhibidor de la secreción de ácido gástrico, que reemplaza a la benzimidazol. Su característica es inhibir la H/K-ATPasa, bloquea el último común canal de secreción de H en las células de la pared gástrica. Al medir en el cuerpo el efecto anti-secretor de omeprazole y cimetidina en la secreción de ácido gástrico estimulado por histamina, el primero es más fuerte que el segundo10veces.

　　④ Famotidine (Famotidine): según los informes de la literatura, la famotidine es eficaz para tratar la esofagitis por reflujo en estadios I y II, Sekigochi informa sobre el uso en adultos12semana82％ de los pacientes se han recuperado mediante examen endoscópico. Su aplicación en casos infantiles con omeprazole está siendo observada, y su uso no es generalizado.

　　（3（La cobertura de medicamentos mucosos: cuando hay úlceras o erosiones mucosas en la esofagitis por reflujo, este medicamento puede cubrir la superficie de la lesión para formar una capa protectora, aliviar los síntomas y promover la curación. Estos medicamentos incluyen sulfato de aluminio (sucralfate), antiácidos de alginato Gaviscon, bismuto citrato de potasio (coloides de bismuto citrato, CBS) y otros. Recientemente, también se ha utilizado en el mercado chino el montmorillonita con doble octaedro (Simetida) para tratar la esofagitis, obteniendo efectos terapéuticos muy satisfactorios. El montmorillonita con doble octaedro tiene una fuerte capacidad de cobertura en la mucosa gastrointestinal y, al combinarse con proteínas glicoprotéicas, reparar y mejorar la función de defensa de la barrera mucosa contra los factores agresivos.

　　II. Pronóstico

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