Reflusso gastroesofageo nei bambini

　　1. Cause della malattia

　　In passato, si riteneva che il cardias (cardiac sphincter) fosse l'unica struttura anatomica in grado di prevenire il reflusso dei contenuti gastrici. Tuttavia, ora si ritiene che il GER non sia causato da una funzione debole del cardias, ma da una combinazione di molti fattori. Tra questi, il cardias è la prima barriera anti-reflusso, e strutture come il valvola mucosa terminale dell'esofago, il legamento esofageo diaframmatico, la lunghezza del tratto esofageo addominale, l'azione di clamping del muscolo plantare del diaframma e l'angolo di His, svolgono un ruolo importante nella prevenzione del reflusso. Se queste strutture anatomiche subiscono lesioni morfologiche o funzionali, i contenuti gastrici possono refluire nell'esofago causando esofagite.

　　1, prima barriera anti-reflusso-Muscolatura del cardias2XX secolo8Nella prima metà del decennio, molti studiosi ritenevano che il cardias non esistesse effettivamente come struttura anatomica, ma fosse solo un nome che rappresentava una funzione. Negli ultimi anni, con lo sviluppo delle ricerche di ultra-anatomia, si è scoperto che questa struttura muscolare esiste davvero. La maturazione funzionale dell'esofago fetale avviene alla fine della gravidanza e nel primo mese dopo la nascita.1Settimana. La muscolatura del cardias, situata alla fine dell'esofago e connessa allo stomaco, presenta una modificazione della mucosa esofagea corrispondente, che assume la forma di una 'Z', e gioca un ruolo determinante nella prevenzione del reflusso. La pressione del cardias (LESP) può aumentare a causa dell'excitazione del nervo vago. Dopo una ricerca a lungo termine, è stato osservato che alcuni ormoni possono influenzare la pressione del cardias.

　　由食管下括约肌形成的高压区是最有效的抗反流屏障。当胃内压力增高时，食管下括约肌反应性主动收缩，可超过增高的胃内压力。

　　I bambini con pressione dello sfintere inferiore Esofageo ridotta, i contenuti gastrici possono refluire attraverso lo sfintere inferiore Esofageo con bassa tensione. Al momento lo standard del reflusso gastroesofageo è che i contenuti gastrici refluiano nel segmento inferiore dell'Esofageo, ogni ciclo è15s sopra, il pH scende sotto4（Il pH inferiore normale dell'Esofageo è5～7）。Ma ci sono anche prove sperimentali che dimostrano che una parte dei neonati con pressione dello sfintere inferiore Esofageo normale può avere reflusso gastroesofageo, questo significa che misurare la pressione dello sfintere inferiore Esofageo singolarmente non può riflettere la differenza clinica in modo accurato.

　　2、Seconda barriera-

　　3L'Esofageo peristaltico normale esercita un'efficace azione di pulizia Esofagea, ossia produce spontaneamente un'onda peristaltica primaria, trasportando il cibo nello stomaco. A volte il cibo può refluire dall'esofago allo stomaco, se l'Esofageo funziona bene, la parte superiore dell'Esofageo può produrre una peristalsi secondaria, trasportando rapidamente il cibo refluito nell'Esofageo di nuovo nello stomaco. Normalmente, l'Esofageo esercita efficacemente un'azione di pulizia attraverso la peristalsi, ma nei bambini con reflusso gastroesofageo patologico è spesso possibile notare che l'amplitude della peristalsi Esofagea è bassa e la capacità di resistenza acida della mucosa Esofagea è debole. La peristalsi secondaria si indebolisce o scompare, i contenuti gastrici possono refluire verso l'alto attraverso l'orifizio della bocca. La Esofagite spesso influisce sulla capacità peristaltica dell'Esofageo, prolungando il tempo di rimozione dei contenuti acidi.-La mucosa Esofagea resiste al reflusso dei contenuti gastrici dopo che l'Esofageo mucoso non entra immediatamente in contatto con essi, poiché il meccanismo di difesa pre-epiteliale-3può esercitare un'azione di barriera fisica e chimica. La mucosa Esofagea è suscettibile di danni acidi, pepsina gastrica o acido biliare, quando entra in contatto con questi materiali, la differenza di potenziale della mucosa è facile a cambiare, la barriera protettiva viene distrutta. Gli esperimenti sugli animali e le osservazioni cliniche dimostrano che i danni alla mucosa Esofagea sono più frequenti durante il reflusso gastroesofageo.

　　4、La lunghezza del segmento Esofageo intra-abdominale e l'angolo di His sono un tubo digestivo morbido, quando la pressione intra-abdominale aumenta, il segmento Esofageo intra-abdominale viene schiacciato in forma piatta, il rapporto tra Esofageo e diametro effettivo gastrico è1∶5L'Esofageo intra-abdominale ha bisogno solo di una pressione superiore alla pressione gastrica1/5In questo caso, può verificarsi la chiusura. Più lungo è il segmento Esofageo addominale, più completo è il funzionamento. Età <3mesi i neonati hanno un segmento Esofageo addominale molto corto, quindi è facile sviluppare il reflusso gastroesofageo.

　　L'angolo gastroesofageo è noto anche come angolo di His, quelli normali sono acuti, hanno un ruolo di contrasto al reflusso, dopo1mesi formano, quando ci sono ernie di hiatus Esofageo, la maggior parte dei casi questo angolo diventa un angolo acuto. Questo angolo dipende anche dalla lunghezza Esofageo intra-abdominale.

　　5、La fattoria gastrica è stata confermata da studi con una percentuale relativamente alta di neonati con reflusso gastroesofageo che presentano ritardo nella evacuazione gastrica, questo fenomeno spiega anche perché il reflusso dopo il pasto è più frequente rispetto ad altri momenti. La evacuazione gastrica, l'espansione e le variazioni della quantità dei contenuti gastrici possono influenzare il reflusso gastroesofageo. Anche studi hanno confermato che i neonati normali fino a12Solamente dopo una settimana compaiono le onde di peristalsi gastrica normali, la maturazione richiede del tempo, il che influisce sulla deiscrizione gastrica, rendendo più facile il reflusso gastrico-esofageo. Quando si verifica una hernia esofagea diaframmatica, la parte inferiore dello stomaco spesso entra nella cavità toracica, influenzando l'azione di deiscrizione del fondo gastrico, causando reflusso. Inoltre, la mancanza di coordinamento tra le onde di peristalsi e l'apertura della valvola pilorica può influenzare la deiscrizione gastrica. È importante notare che l'influenza dei fattori invasivi sullo stomaco può spesso scatenare o aggravare il reflusso gastrico-esofageo. Come riportato negli ultimi anni, Zollinger-I bambini con sindrome di Ellison hanno una produzione di acido gastrico aumentata, e il reflusso gastrico esofageo è significativamente più frequente. L'esofagite acida reflusso, anche le sostanze contenute nel duodeno, come la tripsina, hanno un effetto dannoso sulla mucosa esofagea inferiore.

　　Altri meccanismi antireflusso recentemente discussi, come l'azione di cattura a spirale del forame esofageo diaframmatico e del membrana diaframmatica esofagea. Tutto questo contribuisce all'azione antireflusso gastrico-esofageo normale.

　　Due: Meccanismo di insorgenza

　　1、Fattori che influenzano la gravità del danno La gravità del danno alla mucosa esofagea da reflusso gastrico dipende da3Fattori: ①L'effetto speciale del reflusso; ②Il tempo di contatto con il reflusso; ③La capacità di rimozione del reflusso dell'esofago.

　　2、La morfologia patologica poiché l'esofagite è in fasi di sviluppo diverse, le modifiche patologiche e le caratteristiche istologiche corrispondenti non sono le stesse. Di solito si possono distinguere la fase iniziale (periodo di lieve lesione), la fase media (periodo di progressione infiammatoria e formazione di erosioni), la fase avanzata (periodo di formazione di ulcere croniche e crescita infiammatoria).

　　（1）Periodo di lieve lesione: le modifiche istologiche sono principalmente l'iperplasia delle cellule basali dell'epitelio, aumento dello spessore. C'è una modifica nella proporzione dello spessore dell'epitelio superficiale; le papille della membrana propria si allungano e si estendono verso l'epitelio.

　　（2）Periodo di progressione infiammatoria e formazione di erosioni: l'esame istologico mostra la necrosi e la desquamazione delle cellule epiteliali nella zona lesione, formando difetti epiteliali superficiali. I difetti epiteliali sono coperti da una membrana infiammatoria fibrosa, sotto di essa si vedono neutrofili e linfociti, infiltrazione di plasmacellule. Le modifiche infiammatorie sono limitate principalmente al muscolo sottomucoso. Si può anche vedere l'iperplasia dei capillari e delle cellule fibroblastiche in posizione superficiale, formando un granuloma infiammatorio cronico o di riparazione.

　　3、Formazione di ulcere e periodo di crescita infiammatoria delle ulcere esofagee, che si presentano in modo isolato o fuso, circolare. Le modifiche istologiche sono rappresentate da ulcere che si espandono attraverso la mucosa fino alla sottomucosa, raramente coinvolgono la muscolatura. La lesione tissutale in loco presenta una struttura stratificata, con superficie di sostanza fibrosa esudativa, sotto di essa si trova il tessuto necrotico, sotto il tessuto necrotico ci sono nuovi vasi capillari, cellule fibroblastiche in crescita, cellule infiammatorie croniche o una mescolanza di granulociti neutrofili in quantità variabili, e alla base c'è il tessuto cicatriziale formato dal granuloma.

　　1、Stenosi esofagea：La reflusso gastrico esofageo cronico e ricorrente può causare esofagite, durante l'esofagoscopy si possono vedere emorragie mucose, edema, erosione, ulcere,增生 del tessuto fibroso, che portano alla formazione di cicatrici, causando stenosi esofagea persino restringimento. Alcuni casi segnalati8％～20% della reflusso gastrico esofageo si sviluppa in stenosi esofagea, con sintomi clinici come difficoltà nella deglutizione, cambiamenti nella consistenza del cibo, come il blocco durante l'ingestione di cibo solido, preferenza per cibo morbido o liquido, nei casi gravi, anche con un aumento leggero della velocità di alimentazione può causare vomito.

　　2}}Emorragia e perforazione:

　　3L'esofagite reflusso, a causa dell'ipertrofia e della erosione della mucosa, può causare una piccola quantità di emorragia, e può causare anemia da carenza di ferro di diversa gravità nei bambini a lungo termine. In pochi casi gravi, a causa dell'ulcera esofagea, può verificarsi una maggiore emorragia, persino perforazione.Barrett esofago:30～5È una complicazione grave della reflusso gastroesofageo cronico. Normalmente, l'epitelio squamoso inferiore dell'esofago e il mucosa columnare del cardias si incrociano a dentelli, formando una linea dentellata (Z-linea). Come conseguenza dell'esofagite reflusso cronica, la parte inferiore dell'esofago presenta un'area di epitelio columnare, mentre l'area squamosa normale viene distrutta e sostituita da un'area adjacente o导管 columnare epiteliale con maggiore capacità di rigenerazione, formando l'epitelio di Barrett. L'epitelio metaplastico ha epitelio gastrico, intestinale e colico, che è simile alla cellula mucosa, alla cellula cappuccio e alla struttura dei villi istologici. La presentazione clinica è il sintomo tipico di reflusso, e il rischio di cancro dell'esofago adenocarcinoma nei adulti con esofago di Barrett è più alto rispetto alla popolazione generale

　　Quali sono i sintomi tipici del reflusso gastroesofageo nei lattanti4La presentazione clinica del reflusso gastroesofageo nei bambini è variabile, principalmente correlata alla forza del reflusso, alla durata, alla presenza di complicazioni e all'età del bambino. Il reflusso gastroesofageo nei bambini di solito presenta i seguenti

　　1tipi di manifestazione.Sintomi causati dal reflusso stesso:85％dei bambini alla nascita presentano principalmente vomito, il vomito dopo l'allattamento è la manifestazione tipica, circa1settimane65％dei bambini, anche senza trattamento clinico, possono presentare vomito entro sei mesi a1Anno in cui si risolve spontaneamente, di fatto questa parte dei bambini appartiene alla categoria di reflusso fisiologico, non richiede trattamenti speciali in clinica, solo pochi bambini presentano vomito ricorrente e che si aggravano gradualmente, il che può portare a营养不良 e ritardo nella crescita e sviluppo. I bambini più grandi possono manifestare bruciore di stomaco, eruttazione, ecc.

　　2Sintomi causati dalla stimolazione del reflusso che stimola l'esofago:Poiché il contenuto gastrico o duodenale contiene una grande quantità di fattori aggressivi, può causare danni alla mucosa esofagea. I bambini più grandi possono manifestare sintomi come bruciore di stomaco, dolore retrosternale, dolore alla deglutizione, ecc. I casi con lesioni esofagee gravi possono manifestare esofagite reflusso con ematemesi o vomito di caffè. Questi bambini sono spesso anemici, e i sintomi dell'esofagite reflusso che persistono possono portare a stenosi esofagea e altre complicazioni come l'esofago di Barrett.

　　3/3I bambini con reflusso gastroesofageo presentano sintomi di infezione respiratoria delle vie aeree come tosse da reflusso, asma, bronchite e polmonite da aspirazione, che si ripetono. L'asma causato dal reflusso non ha una stagione specifica e spesso si verifica di notte. La polmonite da aspirazione ricorrente può portare a fibrosi interstiziale polmonare. Nei neonati, il reflusso può causare asfissia improvvisa persino la morte. In pochi casi, possono manifestarsi i sintomi del sindrome di Sandifer, con una postura speciale

　　La gravità dei sintomi del reflusso gastroesofageo nei bambini è variabile, e una parte significativa dei reflussi gastroesofagei è un fenomeno fisiologico, i sintomi del reflusso gastroesofageo nei bambini di diverse età non sono tutti gli stessi, quindi è molto importante valutare in modo obiettivo e accurato il reflusso e la sua natura.

　　1Smettere di fumare e bere:Fumare è la prima misura preventiva per prevenire il cancro alla gola, il fumo è il principale agente termico, il vino è il principale agente umido, il fumo e l'alcol sono molto dannosi per la gola.

　　2Cibo leggero:Tutti gli spezie come zenzero, peperoncino, aglio e cipolla e altri cibi piccanti e caldi possono danneggiare la mucosa faringea, è necessario evitare di mangiare questi cibi piccanti e grassi, mangiare più frutta e verdura ricche di vitamina C.

　　3Attenzione all'igiene orale:Prendere cura della tua igiene personale, lavarsi spesso le mani. La mattina e la sera si può usare acqua salata leggera per risciacquare la bocca, dopo aver risciacquato non è male bere un bicchiere d'acqua salata leggera, può pulire e idratare la gola, migliorare l'ambiente faringeo, prevenire l'infezione batterica.

　　Primo: Gastroscopia con bario

　　I principali segni radiografici dell'esofagite reflua lieve e precoce sono le modifiche funzionali esofagee e le leggere modifiche morfologiche mucose, la contrazione spastica esofagea causata dall'infiammazione è spesso visibile nella gastroscopia con bario, una porzione di pochi centimetri dell'endoscopia inferiore dell'esofago mostra una leggera stenosi, con una piccola quantità di bario in alto che può passare, la sezione stenotica può espandersi al livello normale, dopo che il bario passa, la stenosi si ripresenta, durante la radiografia in posizione eretta, il bario può passare attraverso l'esofago, ma il tempo di svuotamento è più lungo del normale, dopo aver bevuto il bario in posizione sdraiata, la normale onda peristaltica esofagea si ferma al livello dell'arco aortico, anche se il bario può entrare nel basso esofago, ma la maggior parte è nel2Solo con la seconda somministrazione di bario c'è una piccola quantità di bario che entra nello stomaco.

　　Il grado di reflusso gastroesofageo visto nelle radiografie non è parallelo alla gravità dell'esofagite reflua, la leucocitosi e la fase iniziale dell'esofagite reflua si manifestano nelle immagini a contrasto doppio dell'esame radiografico come una superficie mucosa e una linea di parete esofagea ruvida, la superficie mucosa presenta punti di bario a forma di ago o noduli di piccole particelle; a volte si vedono aree di erosione, che si manifestano come piccoli punti di bario; o si vedono ombre a rete di linee intersecano, in aggiunta, si vedono strie trasversali più larghe all'interno dell'esofago, che sono spesso localizzate vicino alla stenosi o alla deformazione esofagea.

　　Quando si forma una stenosi cicatriziale, la sua forma è spesso tubolare o conica, la sezione stenotica è spesso regolare, con margini lisci o irregolari, a forma di dentellatura, la sezione stenotica è spesso tirata, stirata, perdendo l'arco normale, riducendo la capacità di espansione, la cavità esofagea superiore alla stenosi si amplia leggermente, nella parte inferiore dell'esofago si può spesso vedere una ulcera, che si presenta come un'ombra di cavità circolare con margini chiari, generalmente profonda.

　　La gastroscopia dell'esofago ha anche un certo valore diagnostico per la gravità del danno dell'esofagite, McCauley ha creato una tabella di classificazione delle immagini radiografiche di reflusso gastroesofageo, che aiuta a distinguere la gravità del reflusso gastroesofageo.

　　La classificazione di reflusso gastroesofageo tramite X-ray: Livello 0: Nessun contenuto gastrico refluito nell'endoscopia inferiore dell'esofago; Livello I: Piccola quantità di contenuto gastrico refluito nell'endoscopia inferiore dell'esofago; Livello II: Reflusso principale nell'esofago, equivalente alla porzione arcuata aortica; Livello III: Reflusso principale nella faringe; Livello IV: Reflusso frequente principale nella faringe, associato a disfunzione motrice esofagea; Livello V: Reflusso principale nella faringe, con aspirazione di bario.

　　La frequenza di positività della diagnosi di reflusso gastroesofageo tramite X-ray è solo25％～75％, Meyers e altri hanno riportato il tasso di falsi negativi14％, con un tasso di falsi positivi molto alto31％, che ha a che fare con la quantità di bario ingerito durante la verifica, i neonati sono particolarmente così.

　　Durante la radiografia, è necessario prestare attenzione alla presenza di hiatus hernia, in particolare alla tipo scivolante, questo tipo di ernia si manifesta con un aumento della larghezza del segmento anteriore esofageo-gastrico, parte della mucosa gastrica si trova sopra il diaframma e si vede un anello esofageo-gastrico in salita.

　　Secondo, esame dinamico dell'esofago

　　Stati Uniti Colley e altri (1957）Per la prima volta ha effettuato la misurazione della pressione esofagea durante la ricerca della achalasia cardiasica,1959Anno Chappell ha introdotto questa tecnica in Europa per studiare la disordine motorio della meg Esofago,1961Anno Euler ha studiato la funzione cardiasica utilizzando la manometria, poi Bettex, Cargill e altri hanno successivamente riportato le manometrie di hiatus hernia, reflusso gastroesofageo e altri, la manometria esofagea è ora una tecnica largamente utilizzata per monitorare la funzione esofagea, valutare la diagnosi e la terapia.

　　Nella diagnosi di reflusso gastroesofageo, è necessario capire la situazione del movimento esofageo e la funzione della sottomucosa esofagea, la verifica è sicura, semplice e non dannosa, alla nascita6giorni nei neonati, la pressione della sottomucosa esofagea è significativamente bassa, ma dopo che con l'aumentare dell'età si avvicina gradualmente al valore del gruppo di età più grande.

　　Negli ultimi anni, molte ricerche hanno riportato che i neonati o i bambini con reflusso gastroesofageo hanno una pressione della sottomucosa esofagea ridotta in vari gradi, la lunghezza della regione di pressione della sottomucosa esofagea è più corta rispetto al gruppo di età normale e la compliance della sottomucosa esofagea è peggiore, ma anche una parte di neonati e bambini con reflusso gastroesofageo la pressione della sottomucosa esofagea è normale, e i bambini normali senza reflusso gastroesofageo hanno la pressione della sottomucosa esofagea bassa, la corrispondenza tra la riduzione della pressione della sottomucosa esofagea e la comparsa di reflusso gastroesofageo è circa87％.

　　Terzo,24h il monitoraggio pH esofageo

　　1969Anno Spencer ha descritto per primo, poi DeMeester e Johnson hanno sviluppato ulteriormente, durante il test possono mangiare o dormire contemporaneamente,24h il monitoraggio pH esofageo diagnostico della reflusso gastroesofageo ha una sensibilità di88％， specificità di95％， è il metodo di diagnosi preferito al momento, può riflettere oggettivamente la situazione del reflusso, è sicuro, facile da eseguire e può distinguere il reflusso fisiologico dal reflusso patologico.

　　Normalmente, durante il sonno non c'è reflusso, il tempo totale di reflusso <4％ del tempo di monitoraggio, la durata media del reflusso <5min e il tempo medio di rimozione medio <15min, Ospedale Xinhua di Shanghai102Esempio di bambino24Esperienze di monitoraggio pH esofageo h, è una nuova tecnologia di esame che ha alta accuratezza, sicurezza e non dannosa.

　　Quarto, esame endoscopico dell'esofago

　　Questo è il metodo più adatto per chiarire l'esofagite, combinato con l'esame istopatologico, può riflettere la gravità dell'esofagite, la sua sensibilità è di95％， specificità di41％， ma questo metodo non può riflettere la gravità della reflusso, può solo riflettere la gravità dell'esofagite, è difficile giudicare l'esofagite lieve (livello I), quindi la maggior parte degli studiosi ha proposto che l'endoscopia mostrante l'esofagite di livello I o II non richiede biopsia della mucosa, ma solo quando l'endoscopia è不明显或有可疑变化时进行Rubin管吸引活检，原则上新生儿期不进行，黏膜活检也是诊断Barrett食管的主要依据，内镜下反流性食管炎的分型：

　　1、Savary-Classificazione di Miller (1978）：Ⅰ: Focolai di erosione isolati e aree eritematose e (o) esudati; Ⅱ: Erosioni sparse e ulcere, non hanno interessato l'intera circonferenza esofagea; Ⅲ: Erosioni e ulcere che interessano l'intera circonferenza esofagea, ma non si sono formati stenosi; Ⅳ: Lesioni croniche o ulcere, associate a fibrosi della parete esofagea, stenosi, esofago corto e (o) epitelio cilindrico esofageo.

　　2、Classificazione di tipo di Jamieson:

　　0: Mucosa normale; Ⅰ: Area rossa isolata; Ⅱ: Formazione di ulcere; Ⅲ: Formazione di stenosi esofagea.

　　3、Classificazione di tipo al IX Congresso mondiale di gastroenterologia:Ⅰ: Macchie sparse, erosioni o ulcere verticali; Ⅱ: Ulcere fusibili; Ⅲ: Ulcere che si fondono in anello; Ⅳ: cicatrici, stenosi.

　　Quinta, registrazione di scintigrafia con traccia gastrica

　　Iniettare il radioisotopo dal catetere gastrico99mTc, poi eseguire una scintigrafia a rilassamento in condizioni di quiete e registrare, questa verifica può fornire informazioni sull'esistenza del reflusso gastroesofageo, e osservare la funzione esofagea, e può fare foto in sequenza, al contempo comprendere la funzione di evacuazione gastrica, la rimozione esofagea, ecc., quando il radioisotopo marcato appare nei polmoni, può confermare che i sintomi respiratori sono correlati al reflusso gastroesofageo, Rudd suggerisce che questo metodo ha una alta sensibilità nella diagnosi di reflusso gastroesofageo nei bambini.80％.

　　Sezione sesta, test di reflusso acido (test di Tuttle)

Inserire un elettrodo microscopico pH nella parte superiore del muscolo sphincter esofageo inferiore ca.3cm, poi mettere 0.1mol/Lsoluzione di acido cloridrico, secondo l'area corporea superficiale ogni1。73mFornire300ml, iniettato nello stomaco tramite una sonda nasale, per monitorare il pH dell'esofago, quando il acido gastrico refluisce nell'esofago, il pH<4, questo test ha una alta sensibilità e non stimola troppo il bambino, qualcuno ha sostituito la soluzione di acido cloridrico con succo di mela e ha ottenuto risultati simili, alcuni autori ritengono che il tasso di falsi positivi possa raggiungere31%, non come24pH monitoraggio come quello che non è dannoso e ha una alta accuratezza.

　　Tutti questi metodi presentano alcune insufficienze, negli ultimi anni Arasu, Bettex e altri hanno proposto di utilizzare2Questo metodo di determinazione può fornire una maggiore accuratezza diagnostica, attualmente si utilizza la combinazione di esame radiografico esofageo con la sonda dinamica esofagea e24L'esame di monitoraggio pH esofageo è il più comune.

　　1、Supplementare la vitamina C:La vitamina C ha un'azione protettiva per lo stomaco, mantenere un contenuto normale di vitamina C nel liquido gastrico può esprimere efficacemente la funzione dello stomaco, proteggere la parete dello stomaco e migliorare la capacità di resistenza dello stomaco alle malattie. Pertanto, è necessario mangiare più verdure e frutti ricchi di vitamina C.

　　2、Reflusso gastroesofageo:La principale ragione è che l'esofago inferiore non può esprimere correttamente la sua funzione, e il liquido gastrico refluisce nell'esofago. I cibi che questi pazienti non dovrebbero consumare includono cioccolato, caffè, spezie piccanti, menta, agrumi, pomodori, latte intero e cipolla, mentre i cibi che possono consumare includono proteine ad alta percentuale (uova e pollame), cibi ricchi di fibra (verdure e cereali) e zuppa di riso facile da digerire.

　　3、功能性消化不良：平时应以清淡食物为主，可适量喝鲜果汁、麦片和小米粥等。

　　4、胃或十二指肠溃疡：胃病可吃一些易消化、营养丰富的食物如五谷杂粮、豆浆、豆腐、蛋、鱼、嫩瘦肉、动物肝脏等，以减少胃酸对胃肠粘膜的刺激。

　　一、治疗

　　1、手术治疗

　　（1）适应证与禁忌证：小儿胃食管反流需行手术治疗的仅占全部患儿的5％～10％，故手术适应证需要慎重选择。下列情况为抗反流手术指征：①内科系统治疗无效或停药后很快复发者；②先天性膈疝引起反流者；③有严重的反流并发症，如食管炎合并出血、溃疡、狭窄等；④由反流引起的反复发作性肺感染、窒息等；⑤客观检查证实为病理性反流者（如动态pH监测）；⑥碱性胃食管反流。

　　需要慎行抗反流手术的情况有：①内科治疗不充分：包括体位疗法，饮食调整及餐后和入睡前服用制酸剂等，若经过至少6周治疗，反流症状仍持续存在，可考虑行放射性核素检查胃排空情况，若胃排空障碍，可加用胃动力药，仍不能控制症状者，再考虑外科治疗。为有效治疗胃食管反流及其合并症，最好由消化儿科与儿外医师合作，制定全面的治疗方案。②新生儿期及小婴儿的胃食管反流：绝大多数发生于此期的胃食管反流为生理性，随年龄增加，逐渐缓解、自愈。少部分病理性胃食管反流通过内科治疗也能收到良好的效果，故选择手术疗法应十分慎重。③缺乏反流性疾患的客观证据：如对反复发作的上呼吸道感染、窒息、不能完全肯定由反流引起者，不应贸然手术治疗。否则会扩大手术指征，导致不良的治疗结果。

　　（2）手术原则：抗反流手术是通过胃底贲门部的解剖重建，恢复其正常的关闭能力，阻止反流发生，即能正常吞咽，又能在需要时发生呕吐。抗反流手术的基本原则是：①提高食管下括约肌静息压力：一般恢复到胃静息压力的2倍水平，以维持食管胃之间的正压屏障，通常以胃底折叠环绕食管远端来实现。有关资料表明胃底折叠程度大小与括约肌压力增高成正比，以Nissen360°胃底折叠术术后压力升高最为显著。②维持足够长度的腹段食管：腹段食管处于腹腔正压环境之中，术中应游离腹段食管1。5～20cm长，以维持贲门部的关闭状态。临床上无论Nissen、Belsey和Hill手术平均可增加腹段食管长度1cm circa. ③重建的贲门部在吞咽时应能松弛：在生理条件下，吞咽通过迷走神经使食管下括约肌和胃底松弛，持续10s a destra, quindi rapidamente ripristinare la tensione prima della deglutizione. Durante l'intervento, è necessario proteggere la innervazione del cardias, prevenire il danno al nervo vago, altrimenti potrebbe causare la lassità del cardias e la perdita di tensione.}

　　（3）Metodi chirurgici comuni:

　　①Nissen surgery: che è360° di plegatura del fondo gastrico totale, è una tecnica chirurgica anti-reflusso comunemente utilizzata in clinica. La tecnica tipica dell'operazione di Nissen prevede un'incisione subcostale destra, ma la tecnica clinica più utilizzata è l'incisione mediana epigastrica, dopo aver tagliato il legamento triangolare sinistro, il lobo sinistro del fegato viene trascinato a destra, l'esofago addominale viene esposto davanti, e la membrana retroperitoneale viene tagliata davanti, la membrana esofageo-diaframmatica viene tagliata, un'esofago addominale abbastanza lungo viene liberato, e il filo di lana viene passato attraverso il trascinamento. Poi liberare il fondo gastrico, tagliare la parte superiore del legamento epigastrico, tagliare e interrompere il legamento splenico e il vaso gastro-epatico breve, la liberazione del fondo gastrico deve raggiungere che non ci sia tensione dopo la plegatura. Durante il processo di liberazione, è necessario proteggere il nervo vago. Portare il retro del fondo gastrico liberato attraverso il retro del cardias verso destra, incontrare la parete anteriore del胃 nel punto anteriore inferiore dell'esofago, completando la plegatura circolare del fondo gastrico attorno alla connessione esofago-gastrica. Poi eseguire la plegatura e la sutura del fondo gastrico, evitando di suturare troppo strettamente il fondo gastrico plegato, il segmento di sutura dovrebbe passare attraverso il dito medio dell'operatore. Suturare i piedi del diaframma sinistro e destro dietro l'esofago per restringere la fessura diaframmatica, dopo la sutura, il dito medio dell'operatore può passare attraverso la fessura.

　　In realtà, la plegatura del fondo gastrico di Nissen, migliorata da molti autori, include diversi metodi chirurgici diversi, la tendenza è quella di cercare di ottenere una plegatura del fondo gastrico più breve. DeMeester promuove una tecnica di plegatura con un solo ago per ridurre le difficoltà di deglutizione e il sindrome di gasbloat (gasbloat syndrome, GBS). Altre tecniche di miglioramento includono la riduzione del grado di plegatura del fondo gastrico (inferiore a360°) di plegatura del fondo gastrico parziale.

　　Inoltre, l'operazione di Nissen può essere combinata con altre operazioni per trattare alcuni pazienti con reflusso gastroesofageo complesso. Ad esempio, Collis-L'operazione di Nissen può essere utilizzata per i pazienti con stenosi esofagea corta; Thal-L'operazione di Nissen può essere utilizzata per la stenosi esofagea digestiva; per la achalasia del cardias, è necessario eseguire un'incisione della muscolatura mucosa esofagea e contemporaneamente un'operazione di plegatura del fondo gastrico, ma ci sono ancora controversie sull'esito post-operatorio di queste operazioni e sulle loro valutazioni di tecniche.

　　In sintesi, l'operazione di Nissen può avere i seguenti aspetti: A. Aumentare la pressione del solco esofageo inferiore, formando una barriera positiva efficace di anti-reflusso tra lo stomaco e l'esofago. B. Aumentare la lunghezza dello stadio addominale dell'esofago, mantenendo pienamente la chiusura del cardias. C. Il rollio dello stomaco funziona come una valvola, permettendo il passaggio unidirezionale del contenuto esofageo; D. Comprimere la fessura esofageo-diaframmatica.

　　Secondo numerose pubblicazioni, la percentuale di guarigione dell'operazione di Nissen può raggiungere88％,90％～96％ dei pazienti hanno migliorato i sintomi post-operatori. DeMeester e Goodill su13Esempio e9L'analisi dinamica del pH durante l'intervento di reflusso gastroesofageo mostra che l'indice di reflusso acido è tornato a valori normali.

　　L'operazione di Nissen di solito viene eseguita tramite via addominale, ma in alcune circostanze è preferibile una via toracica: A. Fallimento dell'intervento di anti-reflusso, seconda operazione; B. Sindrome di食管短小；C. Lesioni toraciche che richiedono trattamento, come ulcere esofagee o diverticoli superiori al diaframma.

　　②Belsey4号手术（BelseyMarkⅣ）：为240°胃前壁部分折叠术，手术优点是：A。充分游离下段食管，使食管下括约肌恢复成较长的较高压区带；B。左侧经胸入路暴露充分；C。尤其适合严重食管炎、食管运动障碍病人和复发性胃食管反流。其缺点是食管壁肌纤维薄弱，缝合后有切割、撕脱的可能。此外，部分胃底折叠能否充分有效防止反流尚有争论。

　　③Hill手术：为经腹胃后固定术（transabdominalposteriorgastropexy），常用于食管裂孔疝修复，手术原则为：A。恢复腹段食管长度；B。增加胃食管角（His角）；C。紧缩贲门部套索纤维，加强食管下括约肌功能；④缩窄膈裂孔。

　　（4）手术疗效判定：抗反流手术疗效的判定可参考如下指标：①胃食管反流症状及合并症完全消除；②能够打嗝，排出胃内多余气体；③必要时可呕吐；④胃食管反流的客观检查如24h动态pH监测、胃食管动力学检查等恢复或接近正常范围。

　　2、一般治疗

　　小儿，尤其是新生儿、婴儿的胃食管反流治疗中，体位与饮食喂养十分重要。

　　（1）前倾俯卧位：患儿体位以前倾俯卧30°位最佳（包括睡眠时间）。Meyers和Herbst相继证实，此种体位的优点是食管胃连接处位于最上方，减少了与酸性物的接触，较睡眠右侧卧位或上半身抬高位，更有利于胃排空和减少反流。Orenstein等经观察证实：常用的体位治疗（常规的〉45°或端坐位）反而会加剧胃食管反流，Jolly椅坐位发生反流的次数是前倾俯卧30°位的4moltiplicato.

　　（2）高蛋白低脂肪餐：正常生理性胃食管反流很少发生在睡眠期，多数在餐后2h之内，因此喂养可采用粘稠的糊状食物，少量、多餐以高蛋白低脂肪餐为主能改善症状或减少呕吐次数，晚餐后不宜再喝饮料以免发生反流，避免应用刺激性调味品和影响食管下括约肌张力的食物和药物。

　　3、药物治疗

　　近期10近年来发展迅速，主要药物为促胃肠动力剂与止酸剂两大类，合用对反流性食管炎疗效更佳。药物治疗胃食管反流在成年人与较大儿童中已积累了较多的经验，但在新生婴儿期目前仅处在观察、试用研究中，因此对后者应用时要谨慎。

　　（1）促胃肠动力药：

　　①胆碱贝（氨甲酰甲胆碱）（Bethanechol）：类似副交感神经药物，增加食管下括约肌张力，减少胃食管反流，也能增强食管收缩幅度，具有清除酸性物质及促进胃排空的作用，小儿剂量为8。7mg/m2La superficie corporea. Gli effetti collaterali si manifestano principalmente con spasmi addominali, diarrea, frequenza urinaria e visione offuscata, ma gli effetti collaterali sono leggeri e transitori. L'asma è una controindicazione relativa.

　　②Metoclopramide (Metoclopramide): è un antagonista dei recettori dopaminergici periferici e centrali del sistema nervoso, può promuovere la liberazione di acetilcolina dai termini nervosi postgangliari, aumentare l'ampiezza della contrazione esofagea e la tensione del solco esofageo inferiore, promuovere la motilità gastrica, senza influenzare la secrezione di acido gastrico. La dose pediatrica è di 0.1mg/kg,3～4volta/d. Ma a lungo termine, gli effetti collaterali sono gravi, circa1/3Il trattamento a lungo termine può causare sintomi neurologici e psichici, come ansia, instabilità, insonnia e sintomi extrapiramidali acuti, che spesso costringono a interrompere il trattamento, e il trattamento a lungo termine non è ideale clinicamente.

　　③Domperidone (Domperidone, madilin): l'azione antiemetica e la motilità gastrica si basano sull'antagonismo ai recettori dopaminergici, influenzando il movimento gastrointestinale. A causa della scarsa permeabilità alla barriera emato-encefalica, l'effetto sull'antagonismo dei recettori dopaminergici nel cervello è quasi nullo, quindi può essere escluso l'effetto psichico e neurologico. Questo farmaco può ripristinare la peristalsi e la tensione del tratto superiore dell'intestino gastrointestinale, promuovere la motilità gastrica e l'attività del duodeno, coordinare la contrazione della valvola pilorica, e può anche rafforzare la peristalsi e la tensione del solco esofageo inferiore. La dose pediatrica è di 0.3mg/kg,3～4volta/d. Gli effetti collaterali sono occasionalmente leggeri spasmi addominali transitori e un aumento osservabile del livello di prolattina sierica, che si ripristina normali dopo l'interruzione del trattamento. Durante l'uso di questo farmaco, è necessario prestare attenzione che l'uso con farmaci anticolinergici può ridurre l'effetto del farmaco. Inoltre, in1anni i bambini, poiché la loro metabolismo e la funzione della barriera emato-encefalica non sono completamente sviluppati, quindi è necessario prestare attenzione alla somministrazione ai bambini.

　　④Cisapride: è un nuovo farmaco efficace per la motilità esofagea e gastrointestinale. Può aumentare la motilità gastrica e la pressione del solco esofageo inferiore, con parte dell'effetto simile al meccanismo acetilcolinergico, inclusa la liberazione di acetilcolina dai gangli interstiziali, senza influenzare la secrezione di acido gastrico e non aumentare la peristalsi esofagea. L'azione è ampia, può migliorare la funzione motrice dell'intestino tutto il giorno. La dose pediatrica è di 0.3mg/kg,3volta/d, dopo la nascita5giorni a11mesi di età, la dose è di 0.15～0.2mg/kg,3volta/d. Secondo i rapporti, durante il trattamento con3～7giorni dopo l'inizio del trattamento può migliorare significativamente il reflusso. Se associato a lesioni bronchopulmonari, entro alcune settimane, oltre al disappearance del reflusso, i sintomi polmonari possono migliorare o scomparire. Gli effetti collaterali sono pochi, e solo pochi bambini possono manifestare temporanea flatulenza e feci liquide, dovute all'aumento dell'attività motrice gastrointestinale.

　　（2) farmaci antisettici:

　　①Cimetidina (Cimetidine, cimetidina): histamina H2Inibitori dei recettori beta-adrenergici, questo farmaco è efficace nel ridurre la secrezione di acido gastrico. Negli ultimi anni, Cucchiara ha riportato che l'uso di questo farmaco in combinazione con farmaci antiacidi è efficace nel trattamento dell'esofagite da reflusso. La dose pediatrica è di20～40mg/kg. Gli effetti collaterali sono pochi. In generale, non si sono riscontrate reazioni avverse gravi. Può esserci un aumento lieve della creatinina sierica o un aumento degli enzimi epatici, che si ripristinano normali dopo l'interruzione del trattamento. In pochi casi a lungo termine può manifestarsi lo sviluppo delle mammelle maschili, occasionalmente possono verificarsi mal di testa, costipazione e diarrea, che di solito non influenzano la terapia. Occasionalmente possono verificarsi febbre farmacologica e eruzioni cutanee, i pazienti con funzione gastrica ridotta devono ridurre la dose.

　　② Ranitidine (Ranitidine): ha un'azione rapida ed è un efficace antagonista dell'istamina H2antagonisti dei recettori. Ha un'azione più forte rispetto alla cimetidina, può inibire la secrezione di acido gastrico stimolato, ridurre la quantità di secrezione e ridurre l'acidità e l'enzima proteasi. Non ha l'effetto di aumentare la tensione del muscolo sfinterico inferiore dell'esofago, ma è efficace nel trattamento dell'esofagite reflusso. Dose pediatrica5～10mg/kg. Gli effetti collaterali sono rari, sono stati utilizzati all'estero per molti anni senza segnalazioni di effetti collaterali gravi. Un piccolo numero di bambini (7％～8％ dei pazienti presenta debolezza, mal di testa, vertigini e eruzioni cutanee. I bambini con ridotta funzione renale devono ridurre la dose in base alle circostanze.

　　③ Omeprazole (Omeprazole): è un nuovo tipo di inibitore della secrezione di acido gastrico, che ha sostituito la benzimidazolo. La sua caratteristica è che può inibire l'H/K-ATPasi, bloccando l'ultimo comune canale di secrezione di H delle cellule parietali dello stomaco. Durante la misurazione in vivo dell'effetto anti-secretorio dell'omeprazole e della cimetidina sulla secrezione di acido gastrico stimolata dall'istamina, il primo è più forte rispetto al secondo10moltiplicato.

　　④ Famotidine (Famotidine): secondo la letteratura, la famotidine è efficace nel trattamento dell'esofagite reflusso di I e II grado, Sekigochi ha riportato l'uso negli adulti12settimana82％ dei pazienti si sono riparati con la colonscopia. La sua applicazione nei casi pediatrici di omeprazole è ancora in osservazione, e non è stata diffusa.

　　（3）Copertura mucosa farmaci: quando ci sono ulcere o lesioni mucose nell'esofagite reflusso, questo farmaco può coprire la superficie delle lesioni formando una membrana protettiva, alleviare i sintomi e favorire la guarigione. Questi farmaci includono idrossicloruro di alluminio (sucralfate), antacidi alga gaviscon, idrossicloruro di bismuto (colloide idrossicloruro di bismuto, CBS) e altri. Recentemente, anche in Cina è stato utilizzato il montmorillonite biesferica (Simeticona) per trattare l'esofagite, con risultati molto soddisfacenti. La montmorillonite biesferica ha una forte capacità di copertura sulla mucosa gastrointestinale e, attraverso la combinazione con il mucopolisaccaride, ripara e migliora la funzione di difesa della barriera mucosa contro i fattori di attacco.

　　Secondo, la prognosi

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