Gastro-oesophagite reflux chez les nourrissons

　　1. Causes de la maladie

　　On croyait auparavant que le sphinctre inférieur de l'oesophage (cardiaque sphincter) était l'unique structure anatomique permettant de prévenir les reflux gastro-oesophagiens. Cependant, on considère maintenant que le GER n'est pas causé par une fonction hypotrophique du sphinctre inférieur de l'oesophage, mais par un ensemble de facteurs. Parmi eux, le sphinctre inférieur de l'oesophage est la première barrière anti-reflux, et des structures telles que les plis mucocutanés de l'extrémité inférieure de l'oesophage, le ligament gastro-oesophagien diaphragmatique, la longueur du segment abdominal de l'oesophage, l'effet de pincement du muscle cruraux et l'angle de His jouent également un rôle dans la prévention des reflux. Si l'une de ces structures anatomiques subit une lésion organique ou fonctionnelle, les contenus gastriques peuvent refluxer dans l'oesophage, causant une œsophagite.

　　1, première barrière anti-reflux-Le sphinctre inférieur de l'oesophage20e siècle8Au début des années 0, la plupart des chercheurs pensaient que le sphinctre inférieur de l'oesophage n'existe pas en tant que structure anatomique, mais n'est qu'un nom fonctionnel. Cependant, avec l'approfondissement des recherches en anatomie ultra-microscopique ces dernières années, il est révélé que cette structure musculaire existe bel et bien. Le développement fonctionnel de l'oesophage fœtal se produit à la fin de la grossesse et au cours des premières semaines suivant la naissance.1Le sphinctre inférieur de l'oesophage est situé à la jonction de l'extrémité inférieure de l'oesophage et de l'estomac, et la muqueuse de l'oesophage correspondante présente une modification d'épaississement, formant une ligne en "Z", qui joue également un certain rôle dans la prévention des reflux gastro-oesophagiens. La pression du sphinctre inférieur de l'oesophage (LESP) peut augmenter en raison de l'excitation du nerf vague. Après une étude à long terme, on a observé que certains hormones peuvent influencer la pression du sphinctre inférieur de l'oesophage.

　　The high-pressure zone formed by the lower oesophageal sphincter is the most effective anti-reflux barrier. When the pressure in the stomach increases, the lower oesophageal sphincter responds actively and can exceed the increased pressure in the stomach.}}

　　Les enfants whose pressure of the lower oesophageal sphincter is reduced, their gastro-intestinal contents are prone to reflux through the low tension lower oesophageal sphincter. The current standard for gastro-oesophageal reflux is the reflux of gastro-intestinal contents into the lower segment of the oesophagus, each cycle is15s au-dessus, le pH diminue en dessous4（Le pH normal du bas de l'oesophage est5～7）。Mais des expériences ont également montré que certains bébés avec une pression basse de la sphinctre inférieure de l'oesophage normal peuvent également avoir un reflux gastro-oesophagien, ce qui montre que la mesure isolée de la pression de la sphinctre inférieure de l'oesophage ne peut pas refléter pleinement les différences cliniques.

　　2、Second obstacle-La peristaltisme normal de l'oesophage Le peristaltisme normal de l'oesophage joue un rôle efficace de nettoyage de l'oesophage, c'est-à-dire qu'il provoque des mouvements peristaltiques primaires par réflexe, transportant les aliments dans l'estomac. Parfois, les aliments peuvent refluxer de l'estomac à l'oesophage, si la fonction de l'oesophage est bonne, le haut de l'oesophage peut à nouveau produire des mouvements peristaltiques secondaires, rapidement renvoyant les aliments refluxés dans l'oesophage dans l'estomac. Dans les conditions normales, l'oesophage joue un rôle efficace de nettoyage par les mouvements peristaltiques, et dans certains cas de reflux gastro-oesophagien pathologique, on peut souvent voir que les amplitude des mouvements peristaltiques de l'oesophage des enfants est faible, et la capacité anti-acide de la muqueuse de l'oesophage est affaiblie. Une diminution ou une disparition des mouvements peristaltiques secondaires, les contenus gastro-intestinaux peuvent refluxer vers le haut par la bouche. L'oesophagite peut affecter la capacité de peristaltisme de l'oesophage, prolonger le temps de nettoyage des contenus acides.

　　3、La résistance de la muqueuse de l'oesophage à la régression des contenus gastro-intestinaux après l'invasion des contenus gastro-intestinaux, les cellules épithéliales de la muqueuse de l'oesophage ne sont pas nécessairement en contact avec eux immédiatement, car il existe une mécanique de défense précoce des cellules épithéliales-La couche muqueuse, la couche hydrostatique et la surface muqueuse HCO-3peut jouer un rôle de barrière physique et chimique. La muqueuse de l'oesophage est facile à être endommagée par l'acide, la pepsine gastrique ou l'acide biliaire, lorsque elle est en contact avec ces substances, la différence de potentiel de la muqueuse est facile à changer, et la couche protectrice est endommagée. Des expériences animales et des observations cliniques ont prouvé que les lésions de la muqueuse de l'oesophage sont les plus courantes lors du reflux gastro-oesophagien.

　　4、La longueur du segment oesophagien intrapéritonéal et l'angle de His sont un tube digestif souple, lorsque la pression intrapéritonéale augmente, le segment oesophagien intrapéritonéal est comprimé en forme plate, le rapport entre l'oesophage et le diamètre efficace de l'estomac est1∶5, l'oesophage intrapéritonéal nécessite une pression supérieure à la pression intragastrique1/5si, il peut se fermer. Plus la longueur du segment oesophagien intrapéritonéal est longue, plus la fonction est parfaite. L'âge <3mois, l'segment oesophagien intrapéritonéal des bébés est très court, donc il est facile de développer un reflux gastro-oesophagien.

　　L'angle gastro-oesophagien, également appelé angle de His, est généralement aigu chez les personnes normales, jouant un rôle de barrière anti-reflux, après1mois se forment, lorsque la hernie hiatale est présente, la plupart des cas, cet angle devient un angle obtus. Cet angle dépend également de la longueur de l'oesophage intrapéritonéal.

　　5Des facteurs gastro-intestinaux ont été confirmés par des rapports, une proportion élevée des bébés avec un reflux gastro-oesophagien présentent un retard de vidange gastrique, ce phénomène explique également pourquoi le reflux après les repas est plus fréquent que d'autres moments. La vidange gastrique, l'expansion et les changements de volume des contenus gastriques peuvent influencer le reflux gastro-oesophagien. Des études ont également confirmé que les nouveau-nés normaux jusqu'à la naissance,12Ce n'est que la semaine dernière que les ondes péristaltiques gastro-intestinales normales sont apparues, et il faut un certain temps pour mûrir, ce qui affecte l'évacuation gastrique, rendant plus facile les reflux gastro-oesophagien. Il y a un point de péristaltisme à la base de l'estomac, lorsque l'hernie oesophagienne diaphragmatique se produit, la base de l'estomac est souvent纳入 le thorax, ce qui affecte l'action d'évacuation de la base de l'estomac pour les liquides, et des reflux se produisent également. De plus, lorsque le manque de coordination entre les ondes péristaltiques et l'ouverture du pylore affecte également l'évacuation gastrique. Il est worth de mentionner que l'estomac, sous l'influence des facteurs agressifs, peut souvent déclencher ou aggraver les reflux gastro-oesophagien. Comme rapporté ces dernières années, Zollinger-Les enfants atteints du syndrome d'Ellison ont une sécrétion d'acide gastrique accrue, et ils ont également une augmentation significative des reflux gastro-oesophagiens. L'oesophagite réflue alcaline, les enzymes de pepsine des contenus du duodénum ont également un effet sur les lésions des muqueuses de l'oesophage inférieur et du fond de l'estomac.

　　D'autres mécanismes antireflux récemment étudiés, tels que l'effet ressort de la fente esophageale diaphragmatique et de la membrane diaphragmatique oesophagienne, etc. Ces divers mécanismes, combinés, forment l'action antireflux gastro-oesophagien normale.

　　Deuxièmement, mécanisme de développement :

　　1、facteurs influençant l'étendue des lésions La gravité des lésions de l'oesophagite réflue dépend3facteurs : ① l'effet spécial des substances refluent ; ② la durée de contact avec les substances refluentes ; ③ la capacité de l'oesophage à éliminer les substances refluentes.

　　2、morphologie pathologique : étant donné que l'oesophagite est à différents stades de développement, la gravité des lésions et les caractéristiques morphologiques pathologiques correspondantes ne sont pas les mêmes. Souvent, elles peuvent être divisées en stade précoce (période de légère lésion), stade moyen (période de progression de l'inflammation et de formation d'érosions), et stade avancé (période de formation d'ulcères chroniques et d'hyperplasie inflammatoire).

　　（1）Période de légère lésion : les changements histologiques consistent principalement en une hyperplasie des cellules basales de l'épithélium, avec une augmentation de l'épaisseur. Il y a un changement dans le rapport d'épaisseur entre l'épithélium superficiel et profond ; les papilles de la membrane sous-muqueuse s'allongent et s'étendent vers l'épithélium.

　　（2）Période de progression de l'inflammation et de formation d'érosions : l'examen histologique montre que les cellules épithéliales de la zone lésée meurent et se détachent, formant des déficits épithéliaux superficiels. Les déficits épithéliaux sont recouverts par une membrane fibrineuse inflammatoire, sous laquelle on peut voir des neutrophiles et des lymphocytes, ainsi qu'une infiltration de plasma-cellules. Les changements inflammatoires sont principalement limités à la couche musculaire de la muqueuse. On peut également observer une hyperplasie des capillaires et des fibroblastes dans les zones superficielles, formant un tissu granulaire chronique ou de guérison.

　　3、formation d'ulcères et d'hyperplasie inflammatoire à cette période, les ulcères oesophagiens sont souvent isolés ou fusionnés, apparaissant en forme circulaire. Les changements histologiques consistent en une extension des ulcères à travers la muqueuse jusqu'à la sous-muqueuse, rarement atteignant la couche musculaire. Les tissus pathologiques à l'ulcère présentent une structure stratifiée, avec à la surface des substances fibrineuses exsudatives, sous lesquelles se trouvent des tissus nécrotiques, sous lesquels se trouvent des tissus granulaires formés par de nouveaux capillaires, des fibroblastes hyperplasiques, des cellules inflammatoires chroniques ou des granulocytes neutrophiles en mélange en quantités inégales, et au fond, des tissus cicatriciels formés par les tissus granulaires.

　　1、sténose oesophagienne :Les reflux gastro-oesophagiens répétés et prolongés peuvent entraîner une oesophagite, et l'examen endoscopique de l'oesophage révèle une congestion, une oedème, une ulcération, une hyperplasie des tissus fibres, aboutissant à la formation de cicatrices, ce qui peut entraîner une sténose oesophagienne ou une réduction de sa longueur. Il a été rapporté8％～20% de l'oesophagite réflue peut évoluer vers une sténose oesophagienne, se manifestant cliniquement par des difficultés à avaler, des changements dans la texture de la nourriture, comme des étouffements lors de la consommation de nourriture solide, préférence pour les aliments mous ou liquides, et chez les cas graves, des vomissements peuvent se produire dès que la vitesse d'alimentation est légèrement accélérée.

　　2Saignements et perforations :L'oesophagite par reflux, en raison de la congestion et de l'érosion de la muqueuse, peut entraîner des saignements mineurs, à long terme, il peut entraîner une anémie hypochrome chez les enfants de divers degrés. Dans quelques cas graves, en raison des ulcères de l'oesophage, des saignements importants peuvent survenir, même une perforation.

　　3Oesophage de Barrett :C'est une complication grave du reflux gastro-oesophagien chronique. Normalement, l'épithélium squameux de la partie inférieure de l'oesophage et l'épithélium columnaire de la cardie se chevauchent en diagonale pour former une ligne dentelée (ligne Z), en tant que conséquence de l'oesophagite par reflux chronique, la partie inférieure de l'oesophage présente une zone d'épithélium columnaire, tandis que la zone d'épithélium squameux normal est détruite et remplacée par une zone adjacente ou un conduit glandulaire épithélium columnaire plus régénératif, formant ainsi l'épithélium de Barrett. L'épithélium métaplasique a des épithéliums gastriques, intestinaux et coliques, histologiquement similaires aux cellules muqueuses, aux cellules goblet et aux structures des villosités. Les symptômes cliniques sont des symptômes typiques de reflux, chez les adultes, l'oesophage de Barrett avec cancer de l'oesophage glandulaire est plus élevé que dans la population générale30 à50 fois.

　　Les symptômes cliniques du reflux gastro-oesophagien chez les enfants sont variables, principalement en fonction de l'intensité du reflux, de sa durée, de la présence ou non de complications et de l'âge de l'enfant, le reflux gastro-oesophagien chez les enfants présente généralement les symptômes suivants :4Types de manifestations.

　　1Symptômes causés par le reflux lui-même :Les principaux symptômes sont les vomissements, les vomissements après l'allaitement sont des symptômes typiques, environ85Pourcent des enfants présente des vomissements au1Semaine :65Pourcent des enfants, même sans traitement clinique, peuvent présenter des vomissements dans les six mois à1En年内 spontanément résolu, en réalité, cette partie des enfants appartient à la catégorie de reflux physiologique, le traitement clinique n'est pas nécessaire, seuls quelques enfants présentent des vomissements répétés et qui s'aggravent progressivement, ce qui peut entraîner une malnutrition et un retard de croissance et de développement, les enfants plus âgés peuvent présenter des brûlures d'estomac, des éructations, etc.

　　2Symptômes causés par la stimulation des substances refluent sur l'oesophage :En raison de la présence de grandes quantités de facteurs agressifs dans le contenu gastrique ou duodénal, cela provoque des lésions de la muqueuse oesophagienne, les enfants plus âgés peuvent présenter des brûlures d'estomac, des douleurs thoraciques post-sternales, des douleurs thoraciques par aspiration, etc., les lésions oesophagiennes graves peuvent se présenter sous la forme d'oesophagite par reflux avec des vomissements de sang ou de substances semblables au café, ces enfants souffrent souvent d'anémie, les symptômes de l'oesophagite par reflux persistants peuvent entraîner une sténose oesophagienne et d'autres complications telles que l'oesophage de Barrett.

　　3Symptômes de stimulation autres que l'oesophage :Récemment, l'attention est surtout portée à la causalité entre le reflux gastro-oesophagien et les infections respiratoires répétées, environ 1/3Les enfants atteints de reflux gastro-oesophagien présentent souvent des symptômes d'infection respiratoire des voies aériennes, tels que des toux par aspirations répétées, de l'asthme, de la bronchite et de la pneumonie par aspiration, le reflux gastro-oesophagien causé par le reflux n'a pas de saisonnalité, il peut souvent survenir la nuit, et les pneumonies par aspiration répétées peuvent entraîner une fibrose interstitielle pulmonaire. Chez les nouveau-nés, le reflux peut entraîner un arrêt respiratoire soudain ou la mort, dans quelques cas, il peut se présenter sous la forme du syndrome de Sandifer, avec une posture spéciale de "tête de coq", accompagnée de brûlures d'estomac, de doigts en griffe, de hypoprotéinémie et d'anémie, dans des cas isolés, ils peuvent même consulter un médecin stomatologue pour des ulcères buccaux et des maladies dentaires, mais les symptômes de reflux ne sont pas évidents ou sont négligés, l'examen endoscopique de l'oesophage peut manquer les signes d'oesophagite, après le traitement anti-reflux, les ulcères buccaux peuvent être atténués ou guérir.

　　Les manifestations cliniques du reflux gastro-oesophagien chez les enfants varient en gravité et,相当一部分胃食管反流属生理现象，不同年龄小儿的胃食管反流表现又不尽相同，因此客观准确地判定反流及其性质十分重要。

　　1、Interdiction de fumer et de boire de l'alcool :C'est la première mesure de prévention du cancer de la gorge, la cigarette est la cause principale de la chaleur aiguë, le vin est la cause principale de la chaleur humide, le tabagisme et la consommation d'alcool sont extrêmement néfastes pour la gorge.

　　2、Diète légère :Les poivrons, les piments, les raiforts, les alliums et tous les aliments épicés et chauds peuvent blesser la muqueuse de la gorge, il faut éviter de manger ces aliments épicés et frits, et manger plus de fruits et de légumes riches en vitamine C.

　　3、Préoccupations sur l'hygiène buccale :Prenez soin de votre hygiène personnelle, lavez-vous les mains souvent. Vous pouvez rincer la bouche avec de l'eau salée diluée le matin et le soir, après avoir rincé la bouche, vous pouvez boire un verre d'eau salée diluée, ce qui peut nettoyer et humidifier la gorge, améliorer l'environnement de la gorge, et prévenir les infections bactériennes.

　　Premièrement, la radiographie de l'oesophage avec baryte

　　Les principales manifestations radiographiques des oesophagites par reflux légers et précoces sont les changements fonctionnels de l'oesophage et les modifications mineures de la morphologie muqueuse, les spasmes spastiques de l'oesophage causés par l'inflammation peuvent être observés lors de l'angiographie en baryte, une légère sténose de quelques centimètres à la base de l'oesophage peut être observée, avec une petite quantité de baryte qui reste au-dessus, mais qui peut passer, la section sténosée peut être dilatée jusqu'à la normale, après que le baryte est passé, la sténose revient, lors de l'examen en position debout, bien que le baryte puisse passer par l'oesophage, le temps d'évacuation est plus long que la normale, après avoir bu un baryte en position couchée, le baryte peut entrer dans le bas de l'oesophage, mais la plupart du temps2Il n'y a que peu de baryte qui pénètre dans l'estomac lors de la prochaine ingestion de baryte.

　　Le degré de reflux gastro-oesophagien visible à la radio n'est pas parallèle à la gravité de l'oesophagite par reflux, les stades légers et précoces de l'oesophagite par reflux se manifestent sur les images de double contraste à la radiographie, par une surface muqueuse et une ligne de paroi de l'oesophage rugueuses, la surface muqueuse présentant des points de baryte en forme de pointe de aiguille ou des petites taches nodulaires granuleuses ; parfois, des lésions érodées peuvent être vues, se manifestant par de petites taches de baryte ; ou des ombres en réseau en forme de lignes, en plus de cela, on peut voir des plis transversaux plus larges dans l'oesophage, souvent situés à proximité de la sténose ou de la déformation de l'oesophage.

　　Lorsqu'il forme une sténose cicatricielle, sa forme est généralement en forme de tuyau fin ou en forme de bec à éventail, la section sténosée est généralement régulière, les bords sont lisses ou rugueux, en forme de dents de scie, la section sténosée est souvent tirée, devenue droite, perdue de son arc normal, la capacité d'expansion est réduite, l'espace de l'oesophage au-dessus de la section sténosée est légèrement élargi, à la base de l'oesophage, il est souvent visible des ulcères, se manifestant par des petites cavités arrondies avec des bords clairs, généralement superficiels.

　　La radiographie de l'oesophage est également具有一定的诊断价值 pour l'atteinte de l'oesophagite, McCauley a établi un tableau de classification des images radiographiques du reflux gastro-oesophagien, ce qui aide à juger de la gravité du reflux gastro-oesophagien.

　　La classification radiographique du reflux gastro-oesophagien : 0ère catégorie : pas de contenu gastrique reflété dans la base de l'oesophage ; Ⅰère catégorie : petite quantité de contenu gastrique reflété dans la base de l'oesophage ; Ⅱère catégorie : reflux principalement dans l'oesophage, correspondant à la position de l'arc aortique ; Ⅲère catégorie : reflux principalement dans la pharynx ; Ⅳère catégorie : reflux fréquent principalement dans la pharynx, accompagné de troubles de la motilité de l'oesophage ; Ⅴère catégorie : reflux principalement dans la pharynx, avec aspiration de baryte.

　　Le taux de positivité de la radio-diagnostic du reflux gastro-oesophagien est seulement25％～75Pourcentage, Meyers et al. ont signalé un taux de faux négatif14Pourcentage, le taux de faux positifs est élevé31Pourcentage, cela dépend de la quantité de baryte avalée lors de l'examen, en particulier les nourrissons.

　　Lors de l'examen radiographique, il faut également noter s'il y a une hernie hiatale, en particulier le type glissant, ce type de hernie se caractérise par un rétrécissement de la section antérieure de l'oesophage gastro-oesophagien, une partie de la muqueuse gastrique se trouvant au-dessus du diaphragme et une vue de l'anneau gastro-oesophagien ascendant.

　　Deuxièmement, l'examen de la dynamique de l'oesophage

　　Les États-Unis Colley et al. (1957Pour la première fois, la mesure de la pression de l'oesophage a été effectuée lors de l'étude de la dyspnée cardiaque,1959En 1958, Chappell a introduit cette technique en Europe pour étudier la dyskinésie de l'oesophage géant par mesure de la pression,1961En 1948, Euler a étudié la fonction cardiaque par mesure de la pression, puis Bettex, Cargill et d'autres ont successivement fait des rapports de mesure de la pression sur les hernies hiatales, le reflux gastro-oesophagien, etc., la mesure de la pression de l'oesophage est devenue une technique largement utilisée pour surveiller les fonctions de l'oesophage, évaluer le diagnostic et le traitement.

　　Dans le diagnostic du reflux gastro-oesophagien, il est principalement nécessaire de comprendre le fonctionnement des mouvements de l'oesophage et la fonction de la sphinctre inférieure de l'oesophage, l'examen est sûr, simple et sans dommage, à la naissance6Les nouveau-nés dans les 24 heures suivant la naissance ont une pression de la sphinctre inférieure de l'oesophage nettement basse, mais après cela, avec l'augmentation de l'âge, elle s'approche progressivement de la valeur du groupe d'âge plus âgé.

　　Au cours des dernières années, de nombreuses données montrent que les nouveau-nés ou les nourrissons souffrant de reflux gastro-oesophagien ont une pression de la sphinctre inférieure de l'oesophage à différents degrés, la longueur de la zone de la pression de la sphinctre inférieure de l'oesophage est plus courte que celle du groupe d'âge normal et la compliance de la sphinctre inférieure de l'oesophage est médiocre, mais un certain nombre de nouveau-nés et de nourrissons souffrant de reflux gastro-oesophagien ont une pression de la sphinctre inférieure de l'oesophage normale, et les enfants normaux sans reflux gastro-oesophagien ont une pression de la sphinctre inférieure de l'oesophage basse, la corrélation entre la diminution de la pression de la sphinctre inférieure de l'oesophage et l'apparition du reflux gastro-oesophagien est d'environ87Pourcentage.

　　Troisièmement,24Surveillance pH de l'oesophage h

　　1969En 1976, Spencer a décrit pour la première fois, puis DeMeester et Johnson l'ont développé, et il est possible de manger ou de dormir pendant l'examen.24La sensibilité de la surveillance pH de l'oesophage h dans le diagnostic du reflux gastro-oesophagien est88Pourcentage, la spécificité est95Pourcentage, c'est actuellement la méthode de diagnostic préférée, capable de refléter objectivement la situation du reflux, sécurisée, simple à utiliser et capable de distinguer le reflux physiologique et pathologique.

　　Dans les conditions normales, il n'y a pas de reflux pendant le sommeil, le temps total de reflux〈4Pourcentage du temps de surveillance, la durée moyenne du reflux〈5min et le temps moyen de nettoyage moyen〈15min, hôpital Xinhua de Shanghai102Exemple d'enfant24Les observations sur la surveillance pH de l'oesophage h, c'est une nouvelle technique de haute précision, sans risque et sans dommage.

　　Quatrièmement, l'examen endoscopique de l'oesophage

　　C'est la méthode la plus appropriée pour clarifier l'oesophagite, combinée à l'examen pathologique, elle peut refléter la gravité de l'oesophagite, sa sensibilité est95Pourcentage, la spécificité est41Pourcentage, mais cette méthode ne peut pas refléter la gravité du reflux, mais seulement la gravité de l'oesophagite, ce qui rend difficile de juger de l'oesophagite légère (degré I), c'est pourquoi la plupart des chercheurs proposent que, lorsque l'endoscopie montre une oesophagite de degré I ou II, il n'est pas nécessaire de faire une biopsie de la muqueuse, mais seulement une biopsie par aspiration avec le tube Rubin lorsque l'examen endoscopique est pas clair ou lorsque des changements suspects sont observés, mais en principe, il ne faut pas le faire pendant la période néonatale. La biopsie de la muqueuse est également l'un des principaux critères de diagnostic de l'oesophagite de Barrett. La classification de l'oesophagite réflue endoscopique :

　　1、 classification de Savary-Classification de Miller (1978）：Ⅰ : foyer d'érosion isolé et éruption rouge et (ou) écoulement ;Ⅱ : érosions et ulcérations dispersées, sans atteindre tout le tour de l'oesophage ;Ⅲ : érosions et ulcérations atteignant tout le tour de l'oesophage, mais sans former de sténose ;Ⅳ : lésions chroniques ou ulcères, avec fibrose de la paroi de l'oesophage, sténose, court oesophage et (ou) épithélium columnaire de l'oesophage.

　　2、 classification de Jamieson :

　　0 : muqueuse normale ;Ⅰ : zone rouge isolée ;Ⅱ : formation d'ulcères ;Ⅲ : sténose de l'oesophage formée.

　　3、 classification de la neuvième conférence mondiale sur les maladies gastro-intestinales :Ⅰ : érosions et ulcérations fines et verticales ;Ⅱ : ulcérations fusionnées ;Ⅲ : ulcérations fusionnées en anneau ;Ⅳ : cicatrices, sténoses.

　　Cinquième, enregistrement de la scintigraphie de l'oesophage gastro-oesophagien

　　Injecter le radio-isotope depuis le tube gastrique99mTc80％.

　　Six, test de reflux acide (test de Tuttle)

Insérer une sonde micro-électrode pH au-dessus de la sphinctère inférieur de l'oesophage3cm, puis insérer 0.1mol/L1。73m300ml, par le biais d'une sonde nasogastrique, pour injecter dans l'estomac, pour surveiller le pH de l'oesophage, lorsque l'acide gastrique reflue dans l'oesophage, son pH <4, cette étude a une haute sensibilité, et n'est pas trop irritante pour les enfants, quelqu'un a utilisé le jus d'apple pour remplacer la solution d'acide chlorhydrique avec un effet similaire, et certains auteurs croient que le taux de faux positifs peut atteindre31%,24comme le monitoring pH, qui est non destructif et de haute précision.

　　Ces méthodes mentionnées ci-dessus ont des insuffisances, ces dernières années, Arasu, Bettex et d'autres ont proposé de les utiliser conjointement2Cette méthode de mesure peut mieux indiquer la précision du diagnostic, actuellement, la combinaison de l'analyse de la déglutition de baryte par rayons X et de l'examen dynamique de l'oesophage est utilisée.24L'examen de pH oeso-gastrique par h est le plus couramment utilisé.

　　1、 supplémentation en vitamine C :La vitamine C a un effet protecteur sur l'estomac, maintenir une teneur normale en vitamine C dans le contenu gastrique peut efficacement jouer un rôle dans la fonction gastrique, protéger l'estomac et renforcer la capacité de résistance de l'estomac aux maladies. Par conséquent, il est recommandé de manger plus de légumes et de fruits riches en vitamine C.

　　2、 reflux gastro-oesophagien :La principale raison est que l'oesophage inférieur ne peut pas fonctionner correctement, et le contenu gastrique reflue dans l'oesophage. Les aliments qui ne devraient pas être consommés par ces patients incluent le chocolat, le café, les épices, la menthe, les agrumes, les tomates, le lait entier et l'oignon, etc. Les aliments qui peuvent être consommés incluent les aliments riches en protéines (œufs d'oiseau), les aliments riches en fibres (légumes, céréales), et des riz au lait faciles à digérer.

　　3、功能性消化不良：Le régime alimentaire quotidien devrait être léger, on peut boire de la jus de fruits frais, du flocons d'avoine et du riz glutineux, etc. en quantité modérée.

　　4、胃或十二指肠溃疡：Les maladies gastro-intestinales peuvent consommer des aliments faciles à digérer et riches en nutriments, tels que les céréales, le lait de soja, le tofu, les œufs, le poisson, la viande tendre, le foie d'animal, etc., pour réduire l'irritation de la muqueuse gastro-intestinale par les acides gastriques.

　　一、治疗

　　1、手术治疗

　　（1）Indications et contre-indications: Seulement une petite partie des enfants souffrant de reflux gastro-oesophagien nécessitent un traitement chirurgical5％～10%，donc, il est nécessaire de choisir avec prudence les indications opératoires. Les situations suivantes sont des indications de la chirurgie anti-reflux: ①Les traitements médicaux systémiques sont inefficaces ou réapparaissent rapidement après l'arrêt des médicaments; ②Les hernies diafragmales congenitales causant des refluxs; ③Les complications graves de reflux, telles que l'oesophagite avec hémorragie, ulcères, sténose, etc.; ④Infections pulmonaires récurrentes et asphyxies causées par des reflux; ⑤Le reflux pathologique est confirmé par des examens objectifs (comme la surveillance dynamique du pH); ⑥Reflux gastro-oesophagien alcalin.

　　Il est nécessaire de faire preuve de prudence dans les cas nécessitant une chirurgie anti-reflux: ①Traitement médical insuffisant: y compris les thérapies de position, l'ajustement de l'alimentation et la prise de médicaments antacides après les repas et avant le coucher, etc., si après au moins6semaines de traitement, les symptômes de reflux persistent, il peut être envisagé de réaliser une examination par isotopes radioactifs de l'évacuation gastrique, si l'évacuation gastrique est受阻，则可加用胃动力药，若症状仍不能控制，则考虑外科治疗。为有效治疗胃食管反流及其合并症，最好由消化儿科与儿外医师合作，制定全面的治疗方案。②新生儿期及小婴儿的胃食管反流：绝大多数发生于此期的胃食管反流为生理性，随年龄增加，逐渐缓解、自愈。少部分病理性胃食管反流通过内科治疗也能收到良好的效果，故选择手术疗法应十分慎重。③缺乏反流性疾患的客观证据：如对反复发作的上呼吸道感染、窒息、不能完全肯定由反流引起者，不应贸然手术治疗。否则会扩大手术指征，导致不良的治疗结果。

　　（2）Principes de la chirurgie: Les chirurgies anti-reflux visent à rétablir la capacité de fermeture normale du pylore fondique par une reconstruction anatomique, pour empêcher les refluxs, permettant ainsi une déglutition normale et des vomissements lorsque nécessaire. Les principes fondamentaux des chirurgies anti-reflux sont: ①Augmenter la pression de repos du sphincter inférieur de l'oesophage: généralement restaurée à la pression de repos de l'estomac2multipliée par deux, pour maintenir une barrière de pression positive entre l'oesophage et l'estomac, généralement réalisée par une plissure fundicale autour de l'extrémité distale de l'oesophage. Selon les données disponibles, l'ampleur de la plissure fundicale est proportionnelle à l'augmentation de la pression du sphincter, en particulier avec la technique de Nissen360° de la plissure fundicale post-opératoire, la pression augmente le plus显著.②Maintenir une longueur suffisante du segment abdominal de l'oesophage: le segment abdominal de l'oesophage est dans un environnement de pression positive de l'abdomen, et il doit être libéré pendant la chirurgie1。5～2。0cm de longueur pour maintenir l'état de fermeture du pylore. Cliniquement, que ce soit la chirurgie de Nissen, Belsey ou Hill, elle peut augmenter en moyenne la longueur du segment abdominal de l'oesophage1cm environ.③Le重建的贲门部在吞咽时应能松弛：在生理条件下，吞咽通过迷走神经使食管下括约肌和胃底松弛，持续10s de côté, puis rapidement restaurer la tension avant l'éternuement. Attention à protéger la支配 nerveuse de la cardie pendant l'opération, pour éviter les blessures au nerf vague, sinon cela peut entraîner une relaxation de la cardie et une perte de tension.

　　（3）Méthodes d'opération courantes :

　　①Opération de Nissen : c'est-à-dire360° l'opération de plissure de la base gastrique totale, est actuellement une opération anti-reflux couramment utilisée en clinique. L'opération typique de Nissen prend la côte latérale gauche comme incision, mais l'incision médiane supérieure de l'abdomen est souvent utilisée cliniquement, après avoir coupé le ligament triangulaire gauche, tirer la lobe gauche du foie vers la droite, exposer l'abdominal de l'esophage, couper l'apondérame devant l'esophage à l'aide de gants de coton, puis libérer suffisamment de longueur de l'abdominal de l'esophage, entourer de fils de coton les tractions. Ensuite, libérer la base gastrique, couper le haut du ligament gastro-oesophagien sur la face latérale inférieure, couper le ligament splénique et sectionner les vaisseaux gastro-courts, la libération de la base gastrique doit atteindre un état sans tension après la plissure et la suture. Protéger les nerfs vago during la libération, tirer le dos de la base gastrique libérée vers la droite, se rencontrer avec la paroi antérieure du ventre déplacée à l'avant de l'extrémité inférieure de l'esophage, réaliser la plissure circulaire de la base gastrique autour de la jonction gastro-oesophagienne. Ensuite, réaliser la plissure et la suture de la base gastrique, ne pas suture trop étroite la base gastrique plissée, la partie de suture doit passer par l'index de l'opérateur. Suture les deux pieds du diaphragme latéraux à l'arrière de l'esophage, pour rétrécir le hiatus diaphragmatique, après la suture, l'esophage peut passer librement à travers le hiatus.

　　En réalité, l'opération de plissure gastrique de Nissen, après des améliorations par plusieurs auteurs, contient plusieurs méthodes d'opération différentes, la tendance est de chercher à réduire davantage la longueur de la plissure de la base gastrique. DeMeester recommande une technique de plissure avec un seul point de suture pour réduire les difficultés de déglutition et le syndrome de ballonnement gazeux (gasbloat syndrome, GBS). D'autres techniques améliorées incluent comme la réduction de la plissure de la base gastrique (inférieure à360°) l'opération de plissure de la base gastrique partielle.

　　En outre, l'opération de Nissen peut être combinée avec d'autres opérations pour traiter certains patients de reflux gastro-oesophagien plus complexes. Par exemple, Collis-L'opération de Nissen peut être utilisée pour les patients avec un esophage court ; Thal-L'opération de Nissen est utilisée pour la sténose oesophagienne digestive ; pour la dyskinésie cardiaque, une incision de la couche musculaire de l'esophage et une plissure totale de la base gastrique, les résultats post-opératoires et les évaluations des techniques de ces opérations sont encore controversés.

　　En résumé, l'opération de Nissen peut se caractériser par les aspects suivants : A. Augmenter la pression du sphincter inférieur de l'esophage, former une barrière positive efficace de prévention du reflux gastro-oesophagien de l'esophage ; B. Augmenter la longueur de l'abdominal de l'esophage, maintenir pleinement l'état de fermeture de la cardie ; C. Le pancréas replié joue le rôle de valve, permettant le passage unidirectionnel du contenu de l'esophage ; D. Rétrécir le hiatus oesophagien diaphragmatique.

　　Selon de nombreux rapports de littérature, le taux de guérison de l'opération de Nissen peut atteindre88Pourcent,90% à96Pourcent des patients ont soulagé les symptômes post-opératoires. DeMeester et Goodill sur13Exemple et9L'analyse dynamique du pH dans l'exemple d'une opération de reflux gastro-oesophagien montre que l'indice de reflux acide est revenu à la normale.

　　L'opération de Nissen est généralement réalisée par voie腹腔，les situations suivantes devraient envisager une opération thoracique : A. Les échecs des opérations anti-reflux, deuxièmes opérations ; B. Avec un esophage court ; C. Les lésions thoraciques nécessitant un traitement, telles que les ulcères de l'esophage ou les diverticules sur le diaphragme, etc.

　　②Belsey4号手术（BelseyMarkⅣ）：为240°胃前壁部分折叠术，手术优点是：A。充分游离下段食管，使食管下括约肌恢复成较长的高压区带；B。左侧经胸入路暴露充分；C。尤其适合严重食管炎、食管运动障碍病人和复发性胃食管反流。其缺点是食管壁肌纤维薄弱，缝合后有切割、撕脱的可能。此外，部分胃底折叠能否充分有效防止反流尚有争论。

　　③Hill手术：为经腹胃后固定术（transabdominalposteriorgastropexy），常用于食管裂孔疝修复，手术原则为：A。恢复腹段食管长度；B。增加胃食管角（His角）；C。紧缩贲门部套索纤维，加强食管下括约肌功能；④缩窄膈裂孔。

　　（4）手术疗效判定：抗反流手术疗效的判定可参考如下指标：①胃食管反流症状及合并症完全消除；②能够打嗝，排出胃内多余气体；③必要时可呕吐；④胃食管反流的客观检查如24h动态pH监测、胃食管动力学检查等恢复或接近正常范围。

　　2、一般治疗

　　小儿尤其是新生儿、婴儿的胃食管反流治疗中，体位与饮食喂养十分重要。

　　（1）前倾俯卧位：患儿体位以前倾俯卧30°位最佳（包括睡眠时间）。Meyers和Herbst相继证实，此种体位的优点是食管胃连接处位于最上方，减少了与酸性物的接触，较睡眠右侧卧位或上半身抬高位，更利于胃排空和减少反流。Orenstein等经观察证实：常用的体位治疗（常规的〉45°或端坐位）反而促使胃食管反流加剧，Jolly椅坐位发生反流次数是前倾俯卧30°位的4fois.

　　（2）高蛋白低脂肪餐：正常生理性胃食管反流很罕见发生在睡眠期，多数在餐后2h之内，因此喂养可采用粘稠厚糊状食物，少量、多餐以高蛋白低脂肪餐为主能改善症状或减少呕吐次数，晚餐后不宜再喝饮料以免发生反流，避免应用刺激性调味品和影响食管下括约肌张力的食物和药物。

　　3、药物治疗

　　近10近年来发展很快，主要药物为促胃肠动力剂与止酸剂两大类，合用对反流性食管炎疗效更佳。药物治疗胃食管反流在成年人与较大儿童中已积累了较多的经验，但在新生婴儿期目前仅处在观察、试用研究中，故对后者应用时要慎重。

　　（1）促胃肠动力药：

　　①氯贝胆碱（氨甲酰甲胆碱）（Bethanechol）：拟副交感神经药，增加食管下括约肌张力，减少胃食管反流，也能增进食管收缩幅度，有清除酸性物质及促进胃排空的作用，小儿剂量为8。7mg/m2m². Les effets secondaires principaux sont des spasmes abdominaux, de la diarrhée, de la fréquence urinaire et une vision floue, mais les effets secondaires sont légers et temporaires. L'asthme est une contre-indication relative à l'utilisation de ce médicament.

　　②Métopromazine (Metoclopramide) : C'est un antagoniste des récepteurs dopaminergiques périphériques et centraux du système nerveux, qui peut stimuler la libération d'acétylcholine des terminaux nerveux postganglionnaires, augmenter l'amplitude de contraction de l'oesophage et la tension du sphincter inférieur de l'oesophage, promouvoir l'évacuation gastrique, sans effet sur la sécrétion d'acide gastrique. La dose chez l'enfant est de1mg/kg,3～4fois/d. Mais les effets secondaires sont graves après une prise à long terme, environ1/3d. Les symptômes neurologiques et psychiatriques tels que l'anxiété, l'instabilité, l'insomnie et les symptômes extrapyramidaux aigus peuvent forcer l'arrêt du médicament, et un traitement à long terme n'est pas idéal cliniquement.

　　③Dompéridone (Domperidone, Madolín) : Son effet antiémétique et gastrokinétique est basé sur l'antagonisme des récepteurs dopaminergiques, qui affecte la motilité gastro-intestinale. En raison de la faible pénétration dans la barrière hémato-encéphalique, il n'a pratiquement aucune inhibition sur les récepteurs dopaminergiques dans le cerveau, donc il peut être exclu que des effets secondaires psychiques et neurologiques se produisent. Ce médicament peut恢复正常 la motilité et la tension des parties supérieures de l'intestin grêle, accélérer l'évacuation gastrique, augmenter la motilité et la contraction du duodénum et duodénal, et peut également renforcer la motilité et la tension du sphincter inférieur de l'oesophage. La dose chez l'enfant est de3mg/kg,3～4fois/d. Les effets secondaires sont occasionnellement des spasmes abdominaux légers et temporaires et une augmentation observable du niveau de prolactine sérique, qui peut être récupérée après l'arrêt du médicament. Lors de la prise de ce médicament, il est également nécessaire de noter que l'utilisation concomitante de médicaments anticholinergiques peut affaiblir l'effet du médicament. De plus, dans1ans les enfants, en raison de l'immaturité de leur métabolisme et de la fonction de la barrière hémato-encéphalique, la prudence est de mise lors de l'administration de médicaments aux jeunes enfants.

　　④Cisapride : C'est un nouveau médicament efficace pour le système digestif et le système gastro-oesophagien. Il peut augmenter l'évacuation gastrique et la pression du sphincter inférieur de l'oesophage, une partie de l'effet est similaire au mécanisme cholinergique, y compris la libération d'acétylcholine à partir des plexus nerveux intermédiaires, sans effet sur la sécrétion d'acide gastrique, ni augmenter la motilité de l'oesophage. Son action est plus large, elle peut améliorer la fonction motrice de tout le tube digestif. La dose chez l'enfant est de3mg/kg,3fois/d, après la naissance5jours à11mois d'enfant peuvent utiliser 0.15à 0.2mg/kg,3fois/d. Il a été rapporté que dans les3～7jours après la prise, la reflux peut être améliorée de manière significative. Si elle est associée à des lésions bronchopulmonaires, après la prise du médicament, en quelques semaines, non seulement le reflux disparaît, mais les symptômes pulmonaires s'améliorent ou disparaissent également. Les effets secondaires du médicament sont rares, et seuls quelques enfants peuvent présenter des bruits intestinaux brefs et légers et des selles liquides, ce qui est dû à une augmentation de l'activité motrice gastro-intestinale.

　　（2) Médicaments anti-acides :

　　①Cimétidine (Cimetidine, Méthyldiphénylguanidine) : Histamine H2Les médicaments bloquant les récepteurs, ce médicament est efficace pour réduire la sécrétion d'acide gastrique. Récemment, Cucchiara a signalé que l'utilisation de ce médicament en association avec des médicaments antacides pour traiter l'oesophagite de reflux est assez efficace. La dose chez l'enfant est de20 à40mg/kg. Ses effets secondaires sont rares. En règle générale, aucun effet secondaire grave n'a été observé. Une légère augmentation de la créatinine sérique ou une augmentation des transaminases sériques peut survenir, qui peut être récupérée après l'arrêt du médicament. Un petit nombre de personnes prenant le médicament à long terme peuvent présenter un développement mammaire chez l'homme, parfois des maux de tête, de la constipation et de la diarrhée, qui n'affectent généralement pas le traitement. Il peut également y avoir occasionnellement de la fièvre médicale, des éruptions cutanées, et les personnes souffrant de dysfonction hépatique gastro-intestinale devraient réduire la dose en fonction de la situation.

　　② Ranitidine (Ranitidine) : agit rapidement et est un efficace antagoniste de l'histamine H2antagoniste des récepteurs. Son effet est plus fort que la cimétidine, il peut inhiber la sécrétion d'acide gastrique déclenchée, c'est-à-dire réduire sa quantité sécrétée, et réduire également l'acidité et la pepsine qu'elle contient. Bien que sans augmenter la tension de la sphinctre inférieure de l'oesophage, il a un effet efficace sur le traitement de la gastro-oesophagite réflue. Dosage pédiatrique5～10mg/kg. Les effets secondaires sont rares, et il n'y a jamais eu de rapport d'effets secondaires graves dans l'application à l'étranger. Un petit nombre d'enfants (7％～8％ des patients présentent des symptômes tels que la faiblesse, les maux de tête, la confusion et l'éruption cutanée. Les enfants souffrant de réduction de la fonction rénale devraient réduire la dose en fonction de la situation.

　　③ Omeprazole (Omeprazole) : est un nouveau médicament inhibiteur de la sécrétion d'acide gastrique, remplaçant la benzimidazole. Sa caractéristique est qu'il peut inhiber l'H/K-ATPase, bloquant le dernier passage commun de la sécrétion d'H des cellules épithéliales de la paroi gastrique. En mesurant in vitro l'effet anti-secretion de l'omeprazole et de la cimétidine sur la sécrétion d'acide gastrique stimulée par l'histamine, le premier est plus fort que le second10fois.

　　④ Famotidine (Famotidine) : selon les rapports de la littérature, la famotidine est efficace pour traiter la gastro-oesophagite réflue à stades I et II, Sekigochi rapporte que l'utilisation chez l'adulte12semaine82％ des patients guérissent par endoscopie. Son application dans les cas pédiatriques avec omeprazole est encore en observation, et son application n'est pas universelle.

　　（3）Les médicaments de couverture muqueuse : lorsque la gastro-oesophagite réflue forme des ulcères ou a des lésions muqueuses, ce médicament peut couvrir la surface des lésions pour former une couche protectrice, soulager les symptômes et favoriser la guérison. Ces médicaments incluent l'aluminium sucralfate (sucralfate), les antiacides à alginate Gaviscon, le bismuth potassium citrate (colloïde bismuth subcitrate, CBS) et d'autres. Récemment, le montmorillonite à double huit faces (Simeticon) a été utilisé pour traiter l'oesophagite sur le marché chinois, avec des résultats très satisfaisants. Le montmorillonite à double huit faces a une capacité de couverture forte sur la muqueuse gastro-intestinale et, en se combinant avec les glycoprotéines muqueuses, répare et améliore la fonction de défense de la barrière muqueuse contre les agents agressifs.

　　Deuxième partie : Pronostic

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