婴幼儿胃食管反流

　　一、发病原因

　　过去认为食管下括约肌（cardiacsphincter）是防止胃内容物反流的惟一解剖结构。但现在认为GER并非是食管下括约肌功能低下单一的作用，而是由许多因素综合产生。其中食管下括约肌是首要的抗反流屏障，食管正常蠕动，食管末端黏膜瓣、膈食管韧带、腹段食管长度、横膈脚肌钳夹作用及His角等结构，亦在防止反流中起一定作用。若上述解剖结构发生器质或功能上病变，胃内容物即可反流到食管而致食管炎。

　　1、第一抗反流屏障-食管下括约肌20世纪80年代前期，多数学者认为食管下括约肌在解剖结构上实际并不存在，而仅是代表一种功能的名称。近年来，随超微解剖研究的深入，提示确实存在这种肌肉结构。胎儿食管功能的成熟发生在妊娠末期至出生后第1周。食管下括约肌位于食管末端与胃相连接处，其相应的食管黏膜有增厚改变，呈“Z”线，在抗反流中也起一定的作用。食管下括约肌压力（LESP）可因迷走神经兴奋而增加。经过较长期研究观察到某些激素可以影响食管下括约肌压力。

　　由食管下括约肌形成的高压区是最有效的抗反流屏障。当胃内压力增高时，食管下括约肌反应性主动收缩，可超过增高的胃内压力。

　　食管下括约肌压力降低的患儿，其胃内容物易反流通过张力低的食管下括约肌。目前胃食管反流标准是胃内容物反入食管下段，每次周期为15s以上，pH下降低于4（正常食管下段pH为5～7）。但也有实验证明一部分正常食管下括约肌压力的婴儿也可有胃食管反流，这说明单独测定食管下括约肌压力并不能十分正确地反映临床上的差异。

　　2、第二屏障-食管正常蠕动食管正常蠕动发挥有效的食管清除作用，即反射性地产生原发性蠕动，将食物输送入胃中。有时食物从胃反流到食管，如食管功能良好，则食管上端又可产生继发性蠕动，迅速地将反流到食管的食物再送入胃内。正常情况时，食管有效地通过蠕动发挥清除作用，而在某些病理性胃食管反流患儿时常可见到患儿食管蠕动振幅低，及食管黏膜抗酸能力变弱。继发性蠕动减弱或消失，胃内容物可逆流向上经口溢出。食管炎往往使食管的蠕动能力受到影响，使清除酸性内容物时间延长。

　　3、食管黏膜抵抗力胃内容物反流入食管后，食管黏膜上皮不一定立即与之接触，因为上皮前防御机制-管腔内黏液层、静水层和黏膜表面HCO-3能发挥物理、化学屏障作用。食管黏膜易受酸、胃蛋白酶或胆酸的损害，当接触这类物质，黏膜电位差易改变，保护层受破坏。动物实验与临床观察证明，食管黏膜损伤最易发生于胃食管反流时。

　　4、腹腔内食管段长度与His角食管是一根软性消化管道，腹腔内压力增高时腹腔食管段被钳夹呈扁形，食管与有效胃直径的比例为1∶5，腹腔内食管仅需要压力超过胃内压1/5时，即可发生关闭。食管腹腔段长度越长，功能亦越趋完善。年龄〈3个月的婴儿腹腔段食管甚短，故易发生胃食管反流。

　　胃食管角又称His角，正常者呈锐角，起到抗反流的作用，出生后1个月形成，当在食管裂孔疝时，大多数病例此角变成钝角。此角亦取决于腹腔内食管长度。

　　5已有报道证实，相当高比例的胃食管反流婴儿有胃排空延迟，这种现象也解释了为什么食后发生反流多于其他时间。胃排空、扩张及胃内容物量的变化均可影响到胃食管反流。也有研究证实了正常新生儿一直到出生后12Только через неделю появляется нормальный волнообразный мышечный перистальтический рефлекс, зрелость требует времени, что влияет на опорожнение желудка, легко вызывает гастроэзофагеальный рефлюкс. В нижней части желудка есть точка сокращения, при возникновении грыжи esophageal, нижняя часть желудка часто втягивается в胸腔, что влияет на действие нижней части желудка на опорожнение жидкости, также возникает рефлюкс. Кроме того, при отсутствии координации между волнообразным сокращением и открытием pylorus может влиять на опорожнение желудка. Стоит отметить, что влияние агрессивных факторов на желудок часто может провоцировать или усиливать гастроэзофагеальный рефлюкс. Например, в последние годы сообщалось о Zollinger-У пациентов с синдромом Ellison выделение соляной кислоты много, и развитие гастроэзофагеального рефлюкса также значительно增多. Рефлюксный базальный эзофагит, пепсин, содержащийся в содержимом двенадцатиперстной кишки, также имеет действие на слизистую оболочку нижнего отдела желудка и пищевода.

　　Кроме того, некоторые近期关注的 механизмы против рефлюкса, такие как клапанный эффект диафрагмы esophagus и esophagus membrane и т.д. Как правило, различные механизмы в совокупности формируют нормальное противогастроэзофагеальное рефлюксное действие.

　　Два: 1. механизмы развития

　　1Факторы, влияющие на степень повреждения, степень повреждения слизистой оболочки при рефлюкс-эзофагите зависит от3факторы: ①специфическое действие рефлюкта; ②время, в течение которого рефлюкт контактирует с ним; ③способность пищевода очищать рефлюкт.

　　2Патологическая морфология, так как эзофагит находится в различных фазах развития, поэтому степень повреждения и соответствующие морфологические характеристики также различаются. Обычно можно разделить на раннюю (легкую фазу повреждения), среднюю (фаза прогрессирования воспаления и образования эрозий) и позднюю (фаза хронического образования язв и воспалительного гиперплазии).

　　（1Период легкого поражения: гистологические изменения состоят в гиперплазии базальных клеток эпителиального слоя, увеличении толщины. Изменение пропорции толщины между поверхностным эпителием и эпителием; prolongation of papillae固有 membrane, reaching the epithelial layer.

　　（2Период прогрессирования воспаления и образования эрозий: гистологическое исследование показывает, что в зоне поражения эпителиальные клетки上皮а отмирают и отпадают, образуя поверхностные дефекты эпителия. В месте дефекта эпителия покрыто воспалительным纤维素ным мембраной, под которой видны нейтрофилы и лимфоциты,浆циты инфильтрация. Изменения воспаления ограничиваются выше слизистой мышц. Также можно увидеть пролиферацию капилляров и фибробластов в поверхностных отделах, что приводит к образованию хронической воспалительной или репаративной грануляционной ткани.

　　3Formation of ulcers and inflammatory hyperplasia, esophageal ulcers during the inflammatory hyperplasia stage appear as solitary or confluent, annular. Histological changes consist of ulcers extending from the mucosal layer to the submucosal layer, rarely involving the muscular layer. The pathological tissue at the ulcer site has a stratified structure, the surface is covered with exudative fibrinous matter, below which is necrotic tissue, below which is granulation tissue formed by new capillaries, proliferating fibroblasts, chronic inflammatory cells, or a mixture of an unequal number of neutrophils, and the bottom is scar tissue formed by granulation tissue.

　　1Стриктуры пищевода:Долгосрочные повторяющиеся гастроэзофагеальные рефлюксы могут вызывать эзофагит, при гастроскопии можно увидеть гиперемию, отек, эрозию, язвы, гиперплазию фиброзной ткани, дальнейшее образование рубцов, что может привести к сужению пищевода и даже его укорачиванию. По сообщениям8% ~20% гастроэзофагеального рефлюкса могут развиваться стриктуры пищевода, клиническими проявлениями являются затруднение глотания, изменение консистенции пищи, например, при приеме твердой пищи возникает sensation комка, предпочтение отдают мягкой или жидкой пище, у тяжелых пациентов даже при быстром приеме пищи может возникнуть рвота.

　　2Кровотечения и перфорации:Рефлюкс-эзофагит, связанный с гиперемией и эрозией слизистой оболочки, может вызывать малое количество кровотечений, в долгосрочной перспективе может вызвать анемию различной степени тяжести у детей, в некоторых тяжелых случаях из-за эрозии пищевода может возникать значительное количество кровотечений, даже穿孔.

　　3Barrett-эзофаг:Это серьезное осложнение хронического рефлюкса желудочно-эзофагального тракта. В норме нижний край鳞状上皮 пищевода и цилиндрический эпителий кардиального отдела переходят в виде "зубчатой" линии (Z-линия), в результате хронического рефлюкс-эзофагита в нижнем отделе пищевода возникает зона цилиндрического эпителия, а нормальная зона плоского эпителия разрушается и заменяется более регенерирующим эпителием или цилиндрическим эпителием протока, образуя Barrett-эпителий. Гиперпластический эпителий содержит эпителий желудка, тонкой кишки и толстой кишки, гистологически подобен эпителию слизистых желез,杯状细胞 и ворсинчатым структурам. Клинически проявляется типичными симптомами рефлюкса, у взрослых риск рака пищевода у пациентов с Barrett-эзофагом выше, чем у обычного населения30 ~50 крат.

　　Клинические проявления рефлюкса желудочно-эзофагального тракта у детей варьируются от легких до тяжелых, в основном зависят от силы рефлюкса, продолжительности, наличия осложнений и возраста ребенка, рефлюкс желудочно-эзофагального тракта у детей обычно имеет следующие4Видов.

　　1Symptômes causés par le reflux en soiОсновным проявлением является рвота, рвота после кормления грудью является типичным проявлением, около85％ детей в первый месяц жизни проявляют1неделек65％ детей, несмотря на то, что они не прошли клинического лечения, могут出现呕吐，в течение полугода до1В этом году самоисцеление произошло, на самом деле这部分患儿属于生理性反流范畴，临床不需要特殊治疗，只有少数患儿表现为反复呕吐，并逐渐加重，由此可能导致营养不良和生长发育迟缓，年长患儿可能有反酸，打嗝等表现。

　　2Symptômes causés par la stimulation du contenu du рефлюкса на пищеводИз-за того, что содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки содержит大量的 агрессивных факторов, вызывается повреждение эпителия слизистой оболочки пищевода, у старших детей могут проявляться такие симптомы, как жжение, боль за грудиной, болевые ощущения при глотании, у пациентов с тяжелыми эзофагальными изменениями могут проявляться рефлюкс-эзофагит, сопровождающийся рвотой с кровью или рвотой кофейного цвета, такие дети часто страдают анемией, у пациентов с стойкими симптомами рефлюкс-эзофагита может развиться стриктура пищевода, Barrett-эзофаг и другие осложнения.

　　3Symptômes de stimulation en dehors de l'esophageВ последние годы наибольшее внимание уделяется причинно-следственной связи между рефлюксом желудочно-食管ного тракта и повторными респираторными инфекциями, около l/3Детей, страдающих от рефлюкса содержимого, часто беспокоят рвота, удушье, бронхит и пневмония, возникающие в результате аспирации, рефлюкс-ассоциированный астма не имеет сезонности и часто возникает в ночное время, повторяющиеся аспирационные пневмонии могут привести к интерстициальной фиброзной болезни легких, у новорожденных рефлюкс может вызвать внезапную асфиксию и даже смерть, в некоторых случаях наблюдается синдром Sandifer, во время приступа患儿呈现特殊的 "гусиная голова" позу, одновременно с рефлюксом, сопровождающимся изжогой, акроцианозом, гипопротеинемией и анемией и т.д., в отдельных случаях даже может потребоваться консультация в отделении стоматологии из-за язв ротовой полости и заболеваний зубов, при этом симптомы рефлюкса могут быть неявными или игнорируемыми, при гастроскопии может отсутствовать проявление эзофагита, после лечения от рефлюкса язвы ротовой полости могут уменьшиться или зажить.

　　The clinical manifestations of pediatric gastroesophageal reflux vary in severity, and a considerable number of gastroesophageal reflux belong to physiological phenomena. The manifestations of gastroesophageal reflux in children of different ages are not the same, so it is very important to objectively and accurately determine the reflux and its nature.

　　1Prohibition of smoking and drinking:Smoking is the primary measure to prevent laryngeal cancer, and alcohol is the most damp and hot. Smoking and drinking are extremely harmful to the pharynx.

　　2Light diet:All kinds of ginger, pepper, mustard, garlic, and other spicy and hot foods will harm the mucosa of the pharynx, and these spicy and stimulating as well as fried foods should be avoided, and more fruits and vegetables containing vitamin C should be eaten.

　　3Attention to oral hygiene:Pay attention to personal hygiene, wash hands frequently. In the morning and evening, you can gargle with weak salt water, and after gargling, you can drink a glass of weak salt water to clean and moisten the throat, improve the environment of the pharynx, and prevent bacterial infection.

　　First, esophageal barium meal contrast

　　The main X-ray manifestations of early and mild reflux esophagitis are the functional changes of the esophagus and slight changes in the mucosal morphology, the esophageal spasm caused by inflammation can often be seen in the esophagus several centimeters below the lower end during barium contrast, with a small amount of barium retention above, which can still pass through, the stricture segment can expand to a normal degree, after the barium passes through, the stricture reappears, when examined in an upright position, although the barium can pass through the esophagus, the emptying time is delayed compared to normal, after lying down and taking barium meal, the normal esophageal peristalsis stops at the level of the aortic arch, although the barium can enter the lower esophagus, most of it is in the2Only a small amount of barium enters the stomach when swallowing barium again.

　　The degree of gastroesophageal reflux seen on X-ray is not parallel to the severity of reflux esophagitis, mild and early reflux esophagitis is manifested as roughness of the esophageal mucosal surface and the wall line on the double-contrast X-ray examination, the esophageal mucosal surface presents as needle-tipped barium spots or granular small nodular shadows; sometimes there are erosive foci, manifested as small spots of barium spots; or there are reticulated interlaced linear shadow, in addition, there are also wider transverse folds in the esophagus, which are mostly located near the stricture or deformation of the esophagus.

　　When scar-like stricture forms, its shape is mostly tubular or funnel-shaped, the stricture segment is mostly regular, the edge is smooth or rough,呈锯齿状, the stricture segment is often stretched, straightened, and loses the normal curvature, the degree of expansion decreases, the esophageal cavity above the stricture segment slightly expands, and ulcers are often visible at the lower end of the esophagus, presenting as roundish shadows with clear boundaries, generally shallow.

　　Esophageal contrast also has certain diagnostic value for the degree of damage of esophagitis, McCauley has made a classification table for the X-ray images of gastroesophageal reflux, which is helpful for distinguishing the degree of gastroesophageal reflux.

　　X-ray classification of gastroesophageal reflux: 0 level: no reflux of gastric contents into the lower esophagus; Level Ⅰ: small amount of gastric contents reflux into the lower esophagus; Level Ⅱ: reflux mainly in the esophagus, equivalent to the level of the aortic arch; Level Ⅲ reflux mainly in the pharynx; Level Ⅳ: frequent reflux mainly in the pharynx, and accompanied by esophageal motility disorders; Level Ⅴ: reflux mainly in the pharynx, and with barium aspiration.

　　Positive rate of X-ray diagnosis of gastroesophageal reflux is only25% ~75Процент, по сообщению Meyers и др.14Процент, ложноположительные случаи достигают31Процент, это связано с количеством бариевой взвеси, проглоченной при исследовании, особенно у новорожденных.

　　Во время рентгенологического исследования следует учитывать наличие грыжи食管одиафрагмального отверстия, особенно подвижной, этот тип грыжи рентгеновское изображение проявляется расширением переднего отдела желудка и пищевода, частью желудочной слизистой оболочки, расположенной над диафрагмой, и видимой поднимающейся食管ной и желудочной окружностью.

　　Второй, исследование动力学 пищевода

　　Американские Colley и др.1957В первый раз была проведена измерение давления на食管 при исследовании дисфункции кардии1959Год Chappell ввел эту технику в Европу, исследовал движущуюся аномалию гигантского пищевода с помощью измерения давления.1961Год Euler исследовал функцию кардии с помощью измерения давления, после этого Bettex, Cargill и другие相继 сообщили о измерении давления на грыжу диафрагмы, рефлюкс食管ogastricus и т.д., измерение давления пищевода теперь стало широко используемым методом мониторинга функции пищевода, оценки диагностики и лечения.

　　В диагностике рефлюкса食管ogastricus, основное внимание уделяется движению пищевода и функции нижнего спазмического давления пищевода, исследование безопасно, просто и безвредно, рождение6Дней новорожденных, их эзофагит спазмического давления明显 низкое, но по мере роста с возрастом постепенно приближается к значению старших детей.

　　В последние годы的大量资料报道，患有胃食管反流的新生儿或婴儿，其食管下спазмического давления имеет разную степень снижения, длина области食管 нижнего спазмического давления короче, чем у нормальных детей того же возраста, и эластичность плохая, но также有一部分胃食管反流的新生儿、婴儿食管下спазмического давления нормальное,而无胃食管反流的正常 дети появляются эзофагит спазмического давления низкое явление, снижение спазмического давления и рефлюкс соответствие около87Процент

　　Третий24Эмпирические наблюдения по мониторингу pH-食管 h

　　1969Год Spencer впервые описал,后来 DeMeester и Johnson развили, при тестировании можно есть или спать одновременно24Эмпирические наблюдения по мониторингу pH-食管 h для диагностики рефлюкса食管ogastricus составляет88Процент, специфичность составляет95Процент, в настоящее время это метод выбора для диагностики, он может объективно отражать ситуацию рефлюкса, безопасен, прост в обращении и может различать физиологический и патологический рефлюкс.

　　В норме рефлюкс не наблюдается во время сна, общее время рефлюкса <4Процент времени мониторинга, среднее время рефлюкса <5мин и среднее время удаления <15мин, Новая Хэбэй больница102Пример у ребенка24Эмпирические наблюдения по мониторингу pH-食管 h, это новый метод с высокой точностью и безопасностью, не повреждающий.

　　Четыре, эндоскопическое исследование食管

　　Это наиболее подходящий метод для определения эзофагита, в сочетании с патологическим исследованием, он может отражать степень эзофагита, его чувствительность составляет95Процент, специфичность составляет41Процент, но этот метод не может отражать степень рефлюкса, он только отражает степень эзофагита, что затрудняет диагностику легкого (I степени) эзофагита, поэтому большинство ученых считают, что при内镜оскопии эзофагита I или II степени не нужно проводить биопсию слизистой оболочки, биопсию проводят только при неясном изображении или подозрительных изменениях, но原则上 не проводят в новорожденном периоде, биопсия слизистой оболочки также является主要的 основанием для диагностики Barrett'esophagus, классификация рефлюксного эзофагита под микроскопом:

　　1Типология Savary-Типология Miller (1978）：Ⅰ: изолированные эрозии и эритематозные участки и (или) экссудат; Ⅱ: рассеянные эрозии и язвы, не охватывающие весь circumference пищевода; Ⅲ: эрозии и язвы охватывают весь circumference пищевода, но не образуют сужение; Ⅳ: хронические повреждения или язвы, вместе с фиброзом стенки пищевода, сужением, коротким пищеводом и (или) цилиндрическим эпителием пищевода.

　　2Типология Jamieson:

　　0: нормальная слизистая оболочка; Ⅰ: изолированные красные участки; Ⅱ: образование язв; Ⅲ: образование сужения пищевода.

　　3Типология 9-го Всемирного конгресса гастроэнтерологов:Ⅰ: рассеянные, вертикальные эрозии или язвы; Ⅱ: спаянные язвы; Ⅲ: язвы спаяны в кольцо; Ⅳ: рубцы, сужение.

　　Пятый раздел: сканирование с использованием радионуклидов в желудочно-пищеводном тракте

　　Внутривенно вводят радионуклид99mTc для калибровки раствора, затем проводят сканирование в спокойном состоянии и записывают результаты, этот метод может предоставить информацию о наличии рефлюкса желудочного сока в пищеводе, наблюдать за функцией пищевода и можно продолжать съемку, чтобы понять функции желудочного опорожнения, очистки пищевода и т.д., при появлении радиоактивных изотопов в легких можно подтвердить, что симптомы верхних дыхательных путей связаны с рефлюксом желудочного сока в пищевод, Rudd отметил, что этот метод чувствителен при диагностике рефлюкса желудочного сока в пищеводе у детей80％.

　　Шестой раздел: тест на кислотный рефлюкс (Tuttle тест)

Вставляют pH-микроэлектрод в верхнюю часть нижнего отдела пищеводного сфинктера3cm, затем вносят 0.1mol/L соляной кислоты, по поверхности тела на каждые1.73м300 мл, вводят через назогастральный зонд в желудок, мониторят pH в пищеводе, при рефлюксе желудочного сока в пищевод pH <4Этот тест имеет высокую чувствительность и не вызывает сильного раздражения у больных, некоторые используют яблочный сок вместо соляной кислоты с аналогичным эффектом, и некоторые авторы считают, что его частота ложноположительных результатов может достигать31%,不如24Как и pH-мониторинг, он не травматичен и具有较高的 точность.

　　Все перечисленные методы имеют свои недостатки, в последние годы Arasu, Bettex и другие предложили их комбинированное использование2Этот метод может лучше указать на точность диагноза, в настоящее время используется рентгенологическое исследование с введением бариевой взвеси в сочетании с динамическим исследованием пищевода.24Наиболее часто используемый метод - мониторинг pH в нижнем отделе пищевода.

　　1Дополнительное потребление витамина С:Витамин С защищает желудок, поддержание нормального уровня витамина С в желудочном соке эффективно помогает выполнять функции желудка, защищать желудок и усиливать сопротивляемость желудка болезням. Поэтому, рекомендуется есть больше овощей и фруктов, богатых витамином С.

　　2Гастроэзофагеальный рефлюкс:Основная причина - это несоответствующее функционирование нижнего отдела пищевода, рефлюкс желудочного сока в пищевод. Продукты, которые не рекомендуется употреблять этим пациентам, включают шоколад, кофе, острые приправы, мяту, цитрусовые, помидоры, цельное молоко и лук, а также продукты, которые можно есть, включают продукты с высоким содержанием белка (птичьи яйца), продукты, содержащие клетчатку (овощи, злаки), легкоусвояемые рисовые каши и т.д.

　　3функциональная диспепсия:В обычное время应以 легкой пищей为主, можно适量饮用新鲜果汁、овсяную кашу и рисовую кашу и т.д.

　　4и язва двенадцатиперстной кишки:Для лечения гастрита можно есть легко перевариваемые, питательные продукты, такие как злаки, соевое молоко, тофу, яйца, рыба, нежирное мясо, печень животных и т.д., чтобы уменьшить раздражение желудочной и кишечной слизистой оболочки соляной кислотой.

　　I. Лечение

　　1и хирургическое лечение

　　（1）показания и противопоказания: среди всех детей, страдающих гастроэзофагеальным рефлюксом, нуждающихся в хирургическом лечении, составляет5% ~10%， поэтому показания для операции должны быть выбраны с осторожностью. Следующие случаи являются показаниями для операции по предотвращению рефлюкса: ①Неэффективность системного лечения или быстрое возвращение после отмены; ②Врожденная грыжа диафрагмы, вызывающая рефлюкс; ③Серьезные осложнения рефлюкса, такие как эзофагит с кровотечением, язва, сужение и т.д.; ④Повторяющиеся инфекции легких, удушье, вызванные рефлюксом; ⑤Объективные исследования证实 патологический рефлюкс (например, динамическое мониторирование pH); ⑥Кислый рефлюкс желудочно-эзофагеального канала.

　　необходимо осторожно проводить операции по предотвращению рефлюкса: ①Недостаточность内科 лечения: включая положение тела, коррекцию диеты и прием антацидов после еды и перед сном, если после至少6неделю治疗后，反流症状仍持续存在，应考虑进行放射性核素检查胃排空情况，如果胃排空障碍，可加用胃动力药，如果症状仍不能控制，应考虑外科治疗。为了有效治疗胃食管反流及其并发症，最好由消化儿科与儿外科医师合作，制定全面的治疗方案。②Гастроэзофагеальный рефлюкс у новорожденных и младенцев:绝大多数发生在这一时期的胃食管反流是生理性的，随着年龄的增长，逐渐缓解、自愈。少部分病理性胃食管反流通过内科治疗也能收到良好的效果，因此选择手术疗法应十分慎重。③Отсутствие объективных доказательств рефлюкс-заболеваний: если не完全可以肯定反复发作的上呼吸道感染、窒息是由反流引起的，则不应轻率地进行手术治疗。否则会扩大手术指征，导致不良的治疗结果。

　　（2）принципы операции: операции по предотвращению рефлюкса через анатомическую реконструкцию кардиального отдела и нижнего сфинктера желудка, восстановление их нормальной способности к закрытию, предотвращение рефлюкса, возможность нормального глотания и рвоты при необходимости. Основные принципы операции по предотвращению рефлюкса: ①Повышение напряжения нижнего食管ного сфинктера в состоянии покоя: в среднем восстанавливается до напряжения желудка в состоянии покоя2кратности, чтобы поддерживать положительное давление барьера между пищеводом и желудком, обычно это достигается фальлопластикой дна желудка вокруг дистального отдела пищевода. Данные показывают, что степень фальлопластического склада пропорциональна увеличению давления сфинктера, пропорционально Nissen36° операция на фундальной фальлопластике после операции最为显著.②Поддержание достаточной длины брюшного отдела пищевода: брюшной отдел пищевода находится в условиях положительного давления в брюшной полости, во время операции брюшной отдел пищевода должен быть освобожден1.5～2длиной, чтобы поддерживать закрытое состояние кардиального отдела. В клинической практике средняя длина брюшного отдела пищевода после операций Nissen, Belsey и Hill может быть увеличена1около см.③В процессе глотания重建的贲门部应能松弛：в физиологических условиях, глотание через вагусный нерв вызывает расслабление нижнего食管ного сфинктера и дна желудка, продолжается10с左右, затем быстро восстановить натяжение до уровня перед глотанием. Во время операции следует защищать нервную иннервацию кардии, предотвращать повреждение вегетативных нервов,否则 может привести к расслаблению кардии и потере натяжения.

　　（3）Обычные методы операции:

　　① Операция Nissen: это360° полипептической пластики дна всего желудка, это是目前临床常用的 операция по предотвращению рефлюкса. Типичная операция Nissen выполняется через левый нижний межреберный разрез, но в клинической практике часто используется срединный верхний разрез живота, после чего разрезается левый роговидный ligament, левая доля печени тянется вправо,露出 брюшной отдел пищевода, передняя брюшная полость切开, диафрагмально-эзофагальный ligament切开, достаточная длина брюшного отдела пищевода освободить, обернуть марлевым жгутом. Затем освободить дно желудка, разрезать верхнюю часть гепатогастрального ligament на малой кривизне, разрезать脾ный ligament и перерезать короткие сосуды желудка, свободное дно желудка должно достигать состояния без натяжения после складки и сшивания. В процессе освободить и защитить вегетативные нервы. Привести свободную заднюю стенку дна желудка через кардиальный отдел за правую сторону, встретить переднюю стенку желудка, смещенную вниз, перед нижним концом пищевода, завершить окружение дна желудка вокруг соединения пищевода и желудка. Затем выполнить складку и сшить дно желудка, избегая слишком тугого сшивания дна желудка, часть сшивания должна проходить через указательный палец хирурга. Сшить левую и правую диафрагмальные хвостики, чтобы сузить диафрагмальное отверстие, после сшивания食管 может свободно проходить через отверстие.

　　На самом деле, операция Nissen, улучшенная многими авторами, включает в себя множество различных методов операции, тенденция которых заключается в стремлении к более короткому окружению дна желудка. DeMeester рекомендует использовать только один шов для складки, чтобы уменьшить трудности глотания и синдромы气顶 (gasbloat syndrome, GBS). Другие улучшенные методы включают уменьшение окружности дна желудка (менее360°) частичной пластики дна желудка.

　　Кроме того, операция Nissen может быть комбинирована с другими операциями для лечения пациентов с более сложными случаями рефлюкса пищевода. Например, Collis-Операция Nissen может быть использована для пациентов с коротким пищеводом; Thal-Операция Nissen используется для лечения сужения пищевода, вызванного гастритом; при ахалазии кардии выполняется резекция мышечного слоя пищевода и simultaneous полипептическая пластика дна желудка, результаты и оценка этих операций после операции все еще вызывают споры.

　　Операция Nissen в обобщенном виде может включать следующие аспекты: A. Увеличение давления нижнего сфинктера пищевода, создание эффективного барьера для предотвращения рефлюкса между пищеводом и желудком. B. Увеличение длины брюшного отдела пищевода, достаточное поддержание закрытого состояния кардиального отдела. C. Складка желудка выполняет функцию клапана, позволяя содержимому пищевода проходить в одном направлении; D. Сжатие диафрагмально-эзофагального отверстия.

　　Согласно обширным литературным данным, эффективность операции Nissen может достигать88％,90％～96％ пациентов после операции улучшили свои симптомы. DeMeester и Goodill на13Пример и9Динамическое pH-мониторирование во время операции по предотвращению рефлюкса показало, что индекс кислотного рефлюкса восстановился до нормы.

　　Операция Nissen обычно проводится через брюшную полость, но в следующих случаях следует рассмотреть торакальный доступ: A. Пациенты, у которых операция по предотвращению рефлюкса失败了, повторная операция; B. Пациенты с коротким пищеводом; C. Пациенты с патологией в грудной полости, требующей лечения, например, язвенным эзофагитом или дивертикулом над диафрагмой.

　　②Belsey4№ операция (Belsey Mark IV): это240° частичная фаллопиева операция, преимущества операции: A. Полное освобождение нижнего отдела пищевода, восстановление нижнего сфинктера пищевода в более длительную высокое давление зону; B. Полное проникновение через левый торакальный доступ; C. Особенно подходит для пациентов с серьезным эзофагитом, дискинезией пищевода и рецидивирующим рефлюксом пищевода. Недостатки: мышечные волокна стенки пищевода слабые, после сшивания возможны разрезы и отрывы. Кроме того, эффективность предотвращения рефлюкса частичной фальлопиевой фальлопии все еще спорна.

　　) Хирургия Hill: это операция по задней фиксации желудка (transabdominal posterior gastropexy), часто используется для ремонта грыжи食管ного отверстия диафрагмы, принцип операции: A. Восстановление длины брюшного отдела пищевода; B. Увеличение угла гастросфинктера (His); C. Укрепление сфинктерного кольца кардии, улучшение функции нижнего сфинктера пищевода; D. Сужение диафрагмального отверстия.

　　（4) Определение эффективности операции: определение эффективности антирефлюксной операции можноrefer to the following indicators: ① полное исчезновение симптомов рефлюкса пищевода и сопутствующих заболеваний; ② способность икать, выводить из желудка избыточный воздух; ③ при необходимости возможна рвота; ④ объективные исследования рефлюкса пищевода, такие как24через h динамическое pH-мониторирование, гастроскопия и другие исследования, возвращающие или приближающие к норме.

　　2, общее лечение

　　В лечении рефлюкса пищевода у детей, особенно новорожденных и младенцев, положение и питание играют важную роль.

　　（1) Прогиб вперед и лежа на животе: положение ребенка - прогиб вперед и лежа на животе30° наиболее оптимальна (включая время сна). Meyers и Herbst相继证实，此种姿势的优点是食管胃连接处位于最上方，减少了与酸性物质的接触，较睡眠右侧卧位或上半身抬高位，更有利于胃排空和减少反流。Orenstein等经观察证实：常用的姿势治疗（常规的〉45° или сидя в позе с вытянутыми ногами)反而促使胃食管反流加剧，Jolly chair sitting position occurrence of reflux is higher than prone position30°4крат

　　（2) Высокопroteinная низкожировая диета: нормальный физиологический рефлюкс пищевода редко наблюдается в период сна, большинство наблюдается после2через h, поэтому питание можно проводить густыми густыми продуктами, небольшими порциями, предпочтение следует отдавать высокопroteinным низкожировым блюдам, что может улучшить симптомы или уменьшить количество рвоты, после ужина не рекомендуется пить напитки, чтобы избежать рефлюкса, избегать применения раздражающих приправ и продуктов, влияющих на тонус нижнего сфинктера пищевода, и лекарств.

　　3,药物治疗

　　Недавно10За последние годы быстро развивается, основные препараты - это стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта и антациды, их сочетание более эффективно при рефлюксном эзофагите. Лечение рефлюксного эзофагита у взрослых и детей старшего возраста накопило много опыта, но в младенческом возрасте в настоящее время оно находится только на стадии наблюдения и эксперимента, поэтому при его применении следует быть осторожным.

　　（1) Противорвотные средства:

　　①Лобелина бромид (карбамоилметилхолин) (Bethanechol): имитатор парасимпатической нервной системы, увеличивает тонус нижнего сфинктера пищевода, уменьшает рефлюкс желудочного сока в пищевод, также улучшает силу сокращений пищевода, обладает свойствами удаления кислых веществ и促进作用胃排空, доза для детей составляет8.7mg/м2поверхности тела. Побочные эффекты в основном проявляются спазмами живота, диареей, учащением мочеиспускания и расстройством зрения, но побочные эффекты легкие и кратковременные. Астма является относительным противопоказанием к применению.

　　②Метоклопрамид (Metoclopramide): это периферический и центральный нейродопаминовый антагонист, который стимулирует высвобождение ацетилхолина в постсинаптических нервных终端, увеличивает амплитуду сокращения пищевода и тonus нижнего сфинктера пищевода, стимулирует опорожнение желудка, не влияет на секрецию соляной кислоты в желудке. Дозировка для детей составляет每次 0.1mg/kg,3～4раз/д. Но побочные эффекты при длительном применении серьезны, около1/3детей могут развиться неврологические и психические симптомы, такие как тревога, неуверенность, бессонница и острые симптомы extrapyramidalной системы, что часто заставляет прервать прием препарата, длительное применение не является идеальным.

　　③Домперидон (Domperidone, моперидон): его противорвотное и моторное действие основано на блокаде дофаминовых рецепторов, влиянии на моторику желудочно-кишечного тракта. Из-за низкой проницаемости через барьер между кровью и мозгом, он почти не подавляет дофаминовые рецепторы в мозге, поэтому можно исключить психические и неврологические побочные эффекты. Этот препарат может восстановить моторику и тonus верхних отделов желудочно-кишечного тракта, стимулировать опорожнение желудка, увеличить моторику и тonus двенадцатиперстной кишки и координировать сокращение pylorus, а также усиливать моторику и тonus нижнего сфинктера пищевода. Дозировка для детей составляет每次 0。3mg/kg,3～4раз/д. Побочные эффекты встречаются редко, только легкие временные спазмы живота и повышение уровня пролактина в сыворотке, которые恢复正常 после отмены препарата. При приеме этого препарата также необходимо учитывать, что одновременное использование антихолинергических препаратов может ослабить действие препарата. Кроме того, в1летние дети из-за незавершенного развития метаболизма и функции барьера между кровью и мозгом должны быть очень осторожны при приеме лекарств.

　　④Цисаприд: это новый эффективный препарат для лечения эзофагита и желудочно-кишечного тракта. Он может увеличить опорожнение желудка и давление нижнего сфинктера пищевода, частично действует по механизму ацетилхолина, включая высвобождение ацетилхолина из межмышечных нервных сплетений, не влияет на секрецию соляной кислоты в желудке и не увеличивает моторику пищевода. Действие широкого спектра, улучшает функцию моторики всего желудочно-кишечного тракта. Дозировка для детей составляет 0.3mg/kg,3раз/д, после рождения5дней до11месяцевым младенцам можно давать по 0.15～0.2mg/kg,3раз/д. По сообщению, в случае приема3～7дней можно明显改善反流。 Если есть сочетание с заболеваниями бронхов и легких, после приема препарата, в течение нескольких недель не только исчезает рефлюкс, но и улучшаются или исчезают симптомы легких. Побочные эффекты редки, только у некоторых детей наблюдаются кратковременные поносы и жидкий стул, что связано с усилением моторики желудочно-кишечного тракта.

　　（2препараты:

　　①Циметидин (Cimetidine, мексацил): гистамин H2блокатор рецепторов, который эффективен для уменьшения секреции соляной кислоты в желудке. В последние годы Cucchiara сообщил о том, что использование этого препарата в сочетании с препаратами, снижающими кислотность, эффективно для лечения рефлюкс-эзофагита. Дозировка для детей составляет每天20 ~40 мг/kg. Его побочные эффекты редки. В общем, не было обнаружено серьезных побочных реакций. Может наблюдаться легкое повышение уровня креатинина в крови или активности трансаминаз в сыворотке, что恢复正常即可。У некоторых пациентов, которые принимают его длительное время, могут развиться гинекомастия, иногда головные боли, запор и диарея, что обычно не влияет на лечение. Также в редких случаях наблюдаются лихорадка, кожная сыпь, пациентам с пониженной функцией желудка следует уменьшить дозу.

　　② Ранитидин (Ranitidine): действует быстро и является эффективным антагонистом гистамина H2антагонисты рецепторов. Действие сильнее, чем у циметидина, оно может ингибировать стимулированную секрецию соляной кислоты, то есть уменьшать ее количество и снижать кислотность и активность пепсина. Хотя оно не увеличивает силу нижнего сфинктера пищевода, но эффективно при лечении рефлюкс-эзофагита. Дозировка для детей5～10mg/kg. Побочные эффекты редки, и за многие годы их использования за рубежом не было сообщений о серьезных побочных эффектах. Несколько пациентов (7% ~8% пациентов страдают слабостью, головной болью, головокружением и сыпью. Дозу для пациентов с сниженной функцией почек следует уменьшить в зависимости от ситуации.

　　③ Омеprazole (Omeprazole): это новый тип ингибиторов секреции соляной кислоты, заменивший бенzo咪唑. Его особенностью является способность ингибировать H/K-ATP-аза, блокирующая последний общий путь секреции H в стенках желудка. В организме измеряется противосекреторное действие омеprazole и циметидина на секрецию соляной кислоты под воздействием гистамина, и前者 сильнее10крат

　　④ Фамотидин (Famotidine): по сообщениям литературы, фамотидин эффективен при лечении рефлюкс-эзофагита на 1 и 2 этапах, Sekigochi сообщил о применении成人12внутри недели82% пациентов прошли гастроскопию и выздоровели. Его использование у детей в сочетании с омеprazole еще находится под наблюдением, и его использование не распространено.

　　（3）Противомикробные препараты для покрытия слизистой оболочки: при наличии язв или эрозий в рефлюкс-эзофагите, этот препарат может покрывать поверхность повреждения, образуя защитный слой, смягчать симптомы и способствовать заживлению. К таким препаратам относятся сукральфат, антацидные препараты на основе альгината Gaviscon, висмут цитрат (коллоидный висмут цитрат, CBS) и т.д. Недавно на рынке Китая также начали использовать двойной октаэдральный монтмориллонит (Simeticon) для лечения эзофагита, и он показал очень удовлетворительные результаты. Двойной октаэдральный монтмориллонит обладает сильной способностью к покрытию слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и修复 и улучшает защитные функции слизистой оболочки против атакующих факторов.

　　Двое, прогноз

　　В настоящее время нет соответствующего описания.