Estenose das vias biliares congenitas em recém-nascidos

　　1. Causas de doença

　　As causas da estenose das vias biliares congenitas são complexas e ainda não estão completamente claras, incluindo teorias como desenvolvimento anormal das vias biliares congenitas, infecção viral, anomalia da fusão do ducto biliar e pancreático, e disfunção do metabolismo de ácidos biliares.

　　1anomalia de desenvolvimento congênita

　　A doença era anteriormente considerada uma anomalia congênita no desenvolvimento das vias biliares, mas recentemente, através de estudos patológicos e clínicos, acredita-se que essa teoria não é completamente confiável. As anomalias congênitas comuns clinicamente, como estenose anal, estenose intestinal, estenose esofágica, etc., geralmente estão associadas a outras anomalias, enquanto a estenose das vias biliares é raramente associada a outras anomalias; na autópsia fetal, nunca foi encontrada anomalia de estenose das vias biliares. Os sintomas clínicos desta doença às vezes começam a aparecer algumas semanas após o nascimento ou reaparecem após a regressão da icterícia fisiológica. Alguém, ao fazer a cirurgia de estenose das vias biliares, pode encontrar traços finos e cordões das vias biliares remanescentes, mesmo em casos chamados de 'não operáveis', e as seções de tecido mostram o canal interno das vias biliares, o epitélio biliar, pigmento biliar residual e infiltração de células inflamatórias. Isso explica que a estenose das vias biliares não é uma anomalia de desenvolvimento congênita, mas uma doença que surge antes e após o nascimento.

　　2、fatores infecciosos

　　Alguns estudiosos propuseram que a obstrução das vias biliares, hepatite neonatal e cisto biliar comum são causados por infecção viral, pertencendo à mesma lesão, apenas a localização da lesão é diferente. Após a infecção viral no fígado e nas vias biliares, o fígado apresenta mudança de célula gigante, o epitélio biliar é danificado, resultando em obstrução do lúmen, formando obstrução das vias biliares ou cisto biliar comum, a inflamação também pode levar à fibrose periductal e obstrução progressiva das vias biliares. Atualmente, muitos relatos mencionam que a infecção pelo vírus do citomegalovírus está estreitamente relacionada ao desenvolvimento de obstrução das vias biliares e cisto biliar comum.

　　3、anomalia de anastomose do ducto pancreático e biliar congênito

　　A anastomose anormal do ducto pancreático e biliar é uma anomalia congênita na qual, durante a formação embrionária, o ducto pancreático e o ducto biliar não se fundem dentro da parede duodenal, mas na parede extra-hepática, isso não é apenas uma das principais causas de cisto congênito do ducto biliar comum, cálculos biliares, cálculos pancreáticos, pancreatite, câncer biliar, câncer pancreático, mas também há relatos de que a anastomose anormal do ducto pancreático e biliar pode levar a obstrução das vias biliares.

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento

　　é dividido em dois tipos: intra-hepático e extra-hepático, o primeiro é raro, ainda não foi relatado na China; o tipo extra-hepático é dividido em6tipo. Geralmente, o tipo I, II e III são chamados de "incompatível" ou tipo de cirurgia não ideal, representando80％～90％，sem tratamento disponível, a prognosis é muito ruim; enquanto o tipo IV, V e VI são chamados de tipo compatível, representando10％～20％.6No tipo de obstrução das vias biliares, acredita-se que o tipo I e II sejam anormalidades de desenvolvimento das vias biliares, que causam lesões inflamatórias na epitélio das vias biliares, desenvolvendo-se fibrose, o lúmen gradualmente estreitando, mas não completamente obstruído, como as lesões melhoram gradualmente, há possibilidade de recuperação da permeabilidade; se a inflamação continuar a se desenvolver, a via biliar completa ficará obstruída. O tipo III é uma obstrução das vias biliares real, afetando gravemente as vias biliares extra-hepáticas, com epitélio completamente danificado, todas as estruturas fibrosadas, devido à completa ausência das vias biliares, não há canais visíveis com cavidade em lugares como o ligamento hepatoduodenal, a junção hepática e a porta hepática, onde raramente são vistos fragmentos de mucosa tecidual, impossível realizar cirurgia de anastomose. O tipo IV, V e VI são obstruções das vias biliares, ou seja, as vias biliares extra-hepáticas terminam em uma posição cega e fechada, o saco cego contém bile que comunica com o fígado, portanto, é possível realizar cirurgia de anastomose. A doença deste paciente apresenta cirrose biliar, hiperplasia de ductos biliares intra-hepáticos, ductos com sérios trombos biliares, às vezes os pequenos ductos biliares rompem, o bile transborda em uma área, as células hepáticas e os capilares biliares também estão severamente obstruídos, as células hepáticas podem apresentar a mudança de célula gigante, fibrose na área portal.

　　Pode complicar-se com cirrose hepática, hipertensão portal, hemorragia gastrointestinal massiva, coma hepático, septicemia, etc.; pode levar a disfunção do crescimento do paciente, deficiência nutricional, anemia, etc.

　　1、cirrose hepática (hepatisclerosis):É uma doença hepática crônica progressiva comum na clínica, formada por lesões hepáticas difusas causadas por uma ou mais causas de longo prazo ou recorrentes. Em termos de patologia histológica, há necrose em larga escala de células hepáticas, regeneração nodular de células hepáticas residuais,增生 de tecido conjuntivo e formação de septos fibrosos, resultando em destruição da estrutura lobular hepática e formação de pseudo-lobuli, o fígado gradualmente deformado e endurecido, desenvolvendo-se em cirrose hepática.

　　2, Portal hypertension (portal hypertension):It is a syndrome caused by persistent increased portal vein pressure, most of which are caused by liver cirrhosis, a few of which are secondary to obstruction of the main portal vein or hepatic vein, and some unknown factors.

　　3, Hepatic encephalopathy (HE):Also known as hepatic coma, it is a comprehensive syndrome caused by severe liver disease, based on metabolic disorders of the central nervous system dysfunction. Its main clinical manifestations are consciousness disorders, abnormal behavior, and coma. There are acute and chronic encephalopathy.

　　4, Sepsis:It is caused by the invasion of pathogenic bacteria into the blood circulation and their growth and reproduction in it, producing toxins, leading to systemic infection. It is prone to occur when the body's resistance is reduced. Clinically, it is mainly manifested as chills, high fever, toxicemia symptoms, rash, joint pain, enlargement of the liver and spleen, infectious shock, migrating foci, etc. The vast majority present an acute course, with severe illness and poor prognosis. Now it is further believed that sepsis is a series of连锁 reactions triggered by the activation and release of inflammatory mediators after pathogenic bacteria and their toxins and metabolites enter the blood flow.

　　5, Anemia:A decrease in the number of red blood cells, hemoglobin content, and hematocrit in a certain volume of circulating blood is called anemia.

　　1, jaundice

　　Jaundice is the first symptom, usually within the first1～2week and gradually become apparent, and a few cases may take3～4weeks before starting, but there are also cases that start in the1cases appear within the first week, and after the jaundice appears, it usually does not subside and becomes deeper, the skin turns golden yellow or even brown, the mucosa and sclera also become significantly yellow, and in the late stage, even tears and saliva may turn yellow.

　　2, change in stool color

　　Most children show no abnormal symptoms in the first few days after birth, the color of the stool is normal, and the stool turns pale yellow at the same time as jaundice appears, gradually becoming more white, or turning into clay-like grayish white. However, during the course of the disease, it may also turn back to white, and it is reported that children with biliary atresia have15% are born1months before passing white stools, and in the late stage, due to the increased concentration of bilirubin in the blood and other organs, a small amount of bilirubin can pass through the intestinal glands into the intestinal cavity, causing some stools to become pale yellow.

　　3, change in urine color

　　The color of urine deepens with the severity of jaundice, resembling the color of black tea, and it can stain diapers yellow.

　　4, skin itching

　　The skin may have scratch marks due to itching.

　　5, liver enlargement

　　The abdomen is abnormally distended, the liver is significantly enlarged, and it can be larger than normal.1～2times, especially the right lobe of the liver, whose lower edge can exceed the umbilical plane line to the right iliac fossa, the longer the course of the disease (4～5The liver is also larger, with very clear edges, and the liver texture is hard during palpation. In almost all cases, the spleen is also enlarged, with the edges at the level of the rib margin or several centimeters below, the abdominal wall veins are all visible, and in the late stage, there may be a certain amount of ascites in the abdominal cavity, resulting in mobile dullness when percussion is performed.

　　6Condição geral do corpo

　　O desenvolvimento nutricional dos pacientes com doença geralmente3～4meses ainda não há muitas mudanças, mamando bem, sem náusea, vômito e outros sintomas digestivos, altura e peso não diferem muito dos bebês normais, ocasionalmente o bebé está letárgico, os movimentos e as respostas são um pouco mais lentos do que os bebês saudáveis; a evolução da doença até5～6meses, embora a aparência possa ainda ser boa, o desenvolvimento físico já começou a diminuir, letargia, devido à redução da protrombina no sangue, alguns casos já mostram tendência a sangramento, manchas de pele, sangramento nasal, etc., os sinais de deficiência de vitaminas lipossolúveis podem ser manifestados; quando há deficiência de vitamina A, ocorrem alterações epiteliais keratinizantes em doenças oculares e outras partes do corpo; a deficiência de vitamina D pode levar a raquitismo ou outras sequelas, a maioria dos bebês com atresia biliar é1Aproximadamente anos, morrendo devido a cirrose, hipertensão portal, coma hepático.

　　Até o momento, devido à incerteza da etiologia, não há medidas preventivas específicas. As medidas preventivas devem ser aplicadas desde antes da gravidez até ao parto:

　　1A inspeção prévia ao casamento desempenha um papel ativo na prevenção de defeitos congênitos, o tamanho do efeito depende dos itens e conteúdo da inspeção, incluindo exames serológicos (como vírus da hepatite B, treponema pallidum, vírus HIV), exames do sistema reprodutivo (como triagem de inflamação cervical), exames físicos comuns (como pressão arterial, eletrocardiograma) e perguntas sobre história familiar de doenças, história médica pessoal, etc., fazer um bom trabalho de conselhos genéticos.

　　2A grávida deve evitar ao máximo fatores de risco, incluindo manter-se longe de fumaça, álcool, drogas, radiação, pesticidas, ruído, gases tóxicos voláteis, metais pesados tóxicos e perigosos, etc. Durante o período de cuidados pré-natais da gravidez, é necessário realizar uma triagem sistemática de defeitos congênitos, incluindo exames de ultrassonografia regulares, triagem serológica, etc., e, se necessário, realizar exames de cromossomo.

　　Se surgirem resultados anormais, é necessário determinar se é necessário interromper a gravidez; a segurança do feto no útero; se há sequelas após o nascimento, se pode ser tratado, qual é o prognóstico, etc. Tomar medidas de diagnóstico e tratamento práticas e viáveis.

　　1Determinação da bilirrubina sérica

　　A bilirrubina sérica aumenta, especialmente a bilirrubina direta que aumenta significativamente, a bilirrubina sérica atinge85～340μmol/L(5～20m/dl), observação dinâmica pode continuar a aumentar.

　　2Determinação da função hepática

　　após o nascimento3meses, fazer o teste de turbidez do sulfato de zinco (ZnTT) e o teste de turbidez do escorel (TTT), a maioria é positiva, o teste de precipitação de fosfolípide cerebral é mais tardio do que o ZnTT, TTT, e é positivo, ALT, AST geralmente mostram aumento leve ou moderado, raramente acima de500U, lactato desidrogenase e aminotransferase de leucina são geralmente normais ou ligeiramente aumentadas, a fosfatase alcalina no nascimento3após o mês, todos os casos aumentam, geralmente em2Acima de 0U (Kings), acima de40U (Kings) já tem significado diagnóstico e aumenta com o aumento da idade lunar.

　　3Determinação de urobilinogênio e urobilinogênio

　　A reação negativa de urobilinogênio e biliverdina nas fezes, e também não há urobilinogênio e biliverdina na urina, no estágio avançado, parte da bilirrubina sérica pode penetrar na mucosa intestinal e entrar no lúmen intestinal, onde é convertida em pequena quantidade de urobilinogênio e biliverdina, que são oxidados para urobilinogênio e biliverdina.

　　4Sério5-Determinação de enzima nucleotidase

　　5-A atividade da enzima nucleotidase é significativamente aumentada, todos os bebês com obstrução biliar são superiores ao limite superior normal15U,33.33％ dos bebês são superiores50U, todos os bebês com hepatite neonatal são inferiores50U, este resultado está em concordância com as alterações histológicas patológicas, ou seja, a hiperplasia das vias biliares na obstrução biliar é grave, a diferença é significativa em comparação com a hepatite neonatal, pode ser medido5-Enzima nucleotidase, útil para o diagnóstico precoce da obstrução biliar.

　　5Determinação de ácido biliar sérico

　　A concentração de ácido biliar no soro dos bebês com obstrução biliar é significativamente aumentada, a observação dinâmica ajuda no diagnóstico diferencial com hepatite neonatal.

　　6Determinação de albumina fetal sérica (AFP)

　　AFP é fabricado pelo fígado fetal normal, nascido1mês após a regressão natural, a obstrução biliar é principalmente a hipertrofia do epitélio biliar, sem hipertrofia de hepatócitos, não pode sintetizar AFP, o teste qualitativo é negativo, raramente positivo, com um valor médio muito baixo, a hepatite neonatal resulta em hipertrofia de hepatócitos, o aumento da síntese de AFP, o AFP no sangue aumenta, medido por imunodifusão radiante, medição contínua e quantitativa, o pico maior que4mg/dl podem ser diagnosticados como hepatite neonatal.

　　7Plasma lipoproteínas de baixa densidade (LP-x) teste

　　LP-x é uma lipoproteína de baixa densidade normal no soro de pacientes com icterícia obstrutiva, quando a bile estagna no fígado devido à obstrução biliar, a lipoproteína LP-x significativamente aumentado.

　　8Teste de hemólise de peróxido de hidrogênio de eritrocito

　　Na obstrução biliar, a deficiência de vitamina E lipossolúvel, a membrana eritrocitária falta de vitamina E, perde a ação oxidativa da vitamina E, não pode evitar a formação de H2O2A hemólise induzida, se a taxa de hemólise aumentar, indiretamente provoca a deficiência de vitamina E, indicando a gravidade da obstrução, a hemólise normal em bebês saudáveis

　　9Determinação de bilirrubina no líquido de drenagem duodenal

　　O princípio deste método é que a bile dos bebês com obstrução biliar não pode entrar no trato digestivo, o suco duodenal não contém pigmento biliar, usando um cateter de drenagem duodenal neonatal com cabeça metálica, inserido pelo nariz (ou boca) até o estômago, esvaziando o líquido gástrico, colocando o bebê na posição lateral direita, com a coxa ligeiramente elevada, injetando água20ml para estimular a peristalse, continuando a inserção sob o painel de flúor X, para que a cabeça metálica entre no segundo segmento duodenal, coletar o suco duodenal, após a coleta do1Depois de preencher o tubo (bileira preenchida no tubo), injetar pela via de drenagem33％ de sulfato de magnésio2～5ml/kg, em seguida, a cada15min de coleta de suco duodenal, respectivamente, armazenados em tubos "A", "B", "C", verificando o valor de pH, leucócitos e bilirrubina, relatado por Li Shu Sheng19Caso de suco duodenal sem bilirrubina18Caso diagnosticado com obstrução biliar11Caso de suco duodenal contendo bilirrubina2Caso diagnosticado com obstrução biliar, este2Caso de doença icterícia grave, relacionada a uma alta concentração de bilirrubina sérica, de onde a bilirrubina penetra na lúmen intestinal, este método pode obter90% taxa de diagnóstico, útil para o diagnóstico precoce da obstrução biliar.

　　10Ultrassonografia tipo B

　　A maioria das vias biliares extra-hepáticas não pode ser explorada, a vesícula biliar geralmente não é visível ou é significativamente pequena, a observação dinâmica das mudanças na vesícula biliar antes e após a refeição é mais útil para o diagnóstico.

      Amamentação normal..

　　1. Tente manter o bebê calmo, evitar choro excessivo e garantir o sono suficiente.
　　2. Mantenha o ar da sala de estar bem ventilado, evite que o bebê esteja em locais públicos lotados para reduzir as chances de infecção respiratória. Deve ajustar a roupa de acordo com as mudanças climáticas, prestar atenção à prevenção de resfriados.
　　3. Mantenha o trânsito intestinal fluente, se o cocô estiver seco e difícil de defecar, o esforço excessivo aumentará a pressão abdominal, aumentará a carga cardíaca e pode causar consequências graves..

　　Um, tratamento

　　1、tratamento cirúrgico

　　Uma vez diagnosticada a obstrução biliar, a cirurgia é o único método de tratamento, qualquer diagnóstico ou suspeita de doença deve ser tratado precocemente, realizando a reconstução das vias biliares. Nascimento6días são momentos apropriados para a reconstução das vias biliares, após3meses secundários de cirrose biliar, lesão hepática irreversível, resultados ruins após cirurgia.

　　(1) Indicações cirúrgicas:

　　① O bilirrubina direta aumenta continuamente.3semanas ou mais.

　　② fezes brancas ou amareladas.2semanas.

　　③ O fígado é significativamente mais duro que os crianças da mesma idade.

　　(2Métodos cirúrgicos: Anastomose é o método cirúrgico principal, respectivamente:

　　① Porta hepática-Anastomose com o duodeno.

　　② Porta hepática-Roux de intestino delgado-Anastomose Y.

　　③ Porta hepática-Cirurgia de anastomose da vesícula biliar.

　　④ Transplante hepático: Quando a lesão hepática avançada é irreversível, pode ser realizada cirurgia de transplante hepático.

　　2、tratamento pós-operatório

　　Pós-operatório, é necessário promover a secreção de bile, prevenir a cirrose biliar pós-operatória, e administrar antibióticos como cefalosporinas e antibióticos glicosídicos pós-operatórios. A disfunção biliar pós-operatória pode ser tratada com ácido desoxicolônico e prednisolona, com bom efeito, e há relatórios de que a prostaglandina E e a insulina são recomendados, pós-operatório, se a icterícia não desaparecer ou reaparecer, devem ser tratados em2meses, novamente a cirurgia. Corrigir a anormalidade da metabolização pós-operatória de aminoácidos, garantir a供给 de calorias, ácidos graxos essenciais, aminoácidos, vitaminas lipossolúveis e microelementos como ferro e zinco.

　　Dois, prognóstico

　　Há relatórios de que após o nascimento6Operados em 0 dias ou menos, a taxa de desaparecimento da icterícia é90% a mais, e após o nascimento90~12Operados há 0 dias acima, a taxa de desaparecimento da icterícia é30% a menos, mesmo que a drenagem biliar cirúrgica seja boa, não pode evitar a morte pós-operatória devido à falência hepática, portanto, o melhor momento para a cirurgia de obstrução biliar é após o nascimento6～10semanas, não deve exceder a vida após o nascimento90 dias.