新生児先天性胆道閉塞

　　一、発病原因

　　胆道閉塞の原因は比較的複雑で、まだ十分には明らかではありません。先天性胆道発達不良、ウイルス感染、膵胆管合流異常、胆汁酸代謝障害などがあります。

　　1、先天性発達異常

　　この病気はこれまで多くの人々が先天性胆管発達異常と考えられていましたが、近年の病理および臨床研究によると、この説は完全に信頼に足らないとされています。臨床でよく見られる先天性奇形、例えば肛門閉塞、腸閉塞、食道閉塞などは、他の奇形と同時に見られることが多く、胆道閉塞はほとんど奇形と同時に見られません。胎児の解剖検査でも、胆道閉塞の奇形は見つかっていません。この病気の症状は、生後数週間後に始まる場合や生理的な黄疸が消えた後に黄疸が再発する場合があります。胆道閉塞の手術中に、肝門部を調べた場合、いわゆる「手術不能型」でも細い索条状の胆道の残骸が見られ、組織切片では胆管内腔、胆管上皮、残存の胆色素および炎症細胞の浸潤が見られます。これにより、胆道閉塞は先天性の発達奇形ではなく、出生前後で発生する病気であることが示されています。

　　2、感染因子

　　胆道閉塞、新生児肝炎及び胆嚢腫がウイルス感染によって引き起こされ、同一の病変であり、ただ部位が異なるだけであるという説があります。肝臓及び胆道がウイルス感染を受けると、肝臓は巨大細胞変化を呈し、胆管上皮が破壊され、管腔が塞がれ、胆道閉塞や胆嚢腫が形成されます。炎症も胆管周囲の繊維化や進行性胆管閉塞を引き起こすことがあります。現在、巨細胞ウイルス感染と胆道閉塞、胆嚢腫の発病との関係が多くの報告で提唱されています。

　　3、先天性膵管胆管合流異常

　　膵管胆管合流異常とは、胎児期に膵管と胆管が十二指腸壁内で合流せず、壁外で合流する先天奇形のことで、これは先天性胆嚢腫、胆管結石、膵石、膵炎、胆道癌、膵癌の重要な原因の一つであり、膵管胆管合流異常が胆道閉塞を引き起こすことも報告されています。

　　二、発病機構

　　肝内型と肝外型の2種類に分けられます。前者は発病が非常に少なく、中国では報告されていません。肝外型はさらに6型に分けられます。通常、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型を「不可吻合型」として、または手術効果が不十分な型と呼び、80％～90％を占め、治療法が乏しく、予後が非常に悪いとされています。一方、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型を可吻合型と呼び、10％～20％を占めます。6型の胆道閉塞では、Ⅰ、Ⅱ型が胆道発育不良とされ、胆管上皮に炎症が損傷し、繊維化が発生し、管腔が次第に狭くなりますが、完全に閉塞はしておらず、病変が改善すれば通過する可能性があります。炎症が進行すれば、胆道全体が完全に閉塞します。Ⅲ型は本格的な胆道閉塞であり、外胆道が重篤に損傷し、上皮が完全に破壊され、全構造が繊維化します。胆管が完全に消失し、肝、十二指腸連結部及び肝門部に肉眼で腔隙のある通道は見られず、組織切片では少ない粘膜組織が見られるだけで、吻合術が行えません。Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型は胆道が中断しており、肝外胆道が盲閉部に終わります。盲袋には胆汁があり、肝と通じますので、吻合術が可能です。この病気の患者の肝臓は胆汁性肝硬変を呈し、肝内胆小管が増生し、管内に重篤な胆栓があります。時には小胆管が破裂し、胆汁が広範囲に流出します。肝細胞及び毛細胆管内にも重篤な胆汁停滞があり、肝細胞には巨大細胞変化が見られ、門脈領域の繊維化があります。

　　肝硬変、門脈高圧症、消化管大出血、肝性昏睡、敗血症などが併発することがあります；これにより、成長障害、栄養不足、貧血などが発生することがあります。

　　1、肝硬変（hepaticsclerosis）：これは臨床的によく見られる慢性進行性肝疾患であり、1つまたは複数の原因が長期間または繰り返し作用することで広範囲の肝損傷が発生します。病理組織学的には、広範囲の肝細胞壊死、残存肝細胞の結節性再生、結合組織の増生と繊維隔の形成があり、肝小葉の構造が破壊され、偽小葉が形成され、肝臓は徐々に変形し硬くなり、最終的には肝硬変に進行します。

　　2、門静脈高圧（portal hypertension）：門静脈圧が持続的に高くなることで引き起こされる症候群で、ほとんどの患者が肝硬変によって引き起こされ、少数の患者は門静脈本幹や肝静脈の閉塞や原因不明の要因によって引き起こされます。

　　3、肝性脳病（hepaticencephalopathy、HE）：肝性昏睡とも呼ばれ、重篤な肝疾患によって引き起こされる、代謝異常を基盤とする中枢神経系の機能障害の総合病徴で、主な症状は意識障害、行動異常、昏睡です。急性と慢性の脳病が区別されます。

　　4、敗血症：病原菌が血液循環に侵入し、その中で増殖し毒素を生成することで引き起こされる全身性の感染症で、人体の抵抗力が低下した場合に容易に発生します。臨床的には発寒、高熱、毒血症症状、皮疹、関節痛、肝脾腫大、感染性ショック、遊走性病変などが主な症状で、ほとんどの症例が急性経過を呈し、重症で予後が悪いとされています。さらに、敗血症は病原菌及其毒素と代謝物が血流に侵入し、炎症因子を活性化して放出することで引き起こされる一連の連鎖反応プロセスとされています。

　　5、貧血：循環血液の一定の容量内で赤血球数、ヘモグロビン量、赤血球比容が正常値以下である状態を貧血と呼びます。

　　1、黄疸

　　黄疸は最初の症状であり、一般的には生後1～2週間から徐々に現れ始めます。少数の症例では3～4週間後から始まる場合もありますが、1週間以内に黄疸が現れる症例もあります。黄疸が現れた後は、通常すぐに退色しませんで、日々深くなり、皮膚が金色から褐色に、粘膜や結膜も明らかに黄色くなります。末期には、涙や唾液も黄色くなることがあります。

　　2、便の色の変化

　　新生児が生まれた直後の数日間はほとんど異常な症状は見られず、便の色は正常で、黄疸が現れる同一時期に淡黄色になり、次第に黄白色に近づき、または陶器のような灰白色に変わることがあります。しかし、病気の進行中に時には黄白色に戻ることもあります。報告によると、胆道閉塞の子供の15％が生後1ヶ月で白い便を排出し、晚期には胆色素が血液や他の器官内の濃度が高くなり、少しだけの胆色素が腸腺を通じて腸腔に排出され、一部の便が淡黄色になることがあります。

　　3、尿の色の変化

　　尿の色は黄疸が進むにつれて濃くなり、紅茶色のように見え、尿布を黄色く染色します。

　　4、皮膚のかゆみ

　　皮膚がかゆみで掻き傷があります。

　　5、肝臓の腫大

　　腹部が異常に膨らみ、肝臓が顕著に腫大しており、正常の1～2倍まで大きくなることがあります。特に肝の右葉では、その下縁がお腹の横線を越えて右の髂骨の窩に達することがあります。病気の期間が長い（4～5ヶ月またはそれ以上）ほど肝臓も大きくなり、縁が非常に鮮明で、触診時に肝の質感が硬いです。ほぼすべての症例で脾臓が腫大しており、縁が肋骨の水平面またはその下数センチメートルにあります。腹壁の静脈がすべて見える状態で、非常に末期の症例では腹腔内に一定量の腹水があり、叩診時に動的な沈み音があります。

　　6、全身状態

　　病児の栄養発達は一般的に3～4ヶ月間で大きな変化は見られません。哺乳は良好で、嘔吐や嘔気などの消化器症状はなく、身長や体重は通常の乳児とほとんど変わらないです。時折、精神が衰え、動作や反応が健康な乳児よりも少し鈍くなる場合があります。5～6ヶ月までの経過では、外見は良いかもしれませんが、体格発達は遅れ始め、精神が衰え、血清中の凝血因子が減少する結果、出血傾向が見られる場合があります。皮膚に出血斑、鼻出血などが見られます。脂溶性ビタミン不足の症状が現れることもあります。ビタミンAの不足では、眼病や体の他の部分の上皮角化が見られます。ビタミンDの不足はくる病や他の後遺症を引き起こすことがあります。胆道閉塞の病児はほとんど1歳ごろに、硬化症、門脈高圧、肝性脳症で死亡します。

　　現在のところ原因は明らかでなく、確固たる予防策はありません。予防策は妊娠前から産前までにわたって実施されるべきです：

　　1、結婚前の健康診断は出生欠陥の予防に積極的な役割を果たします。その効果は検査項目や内容によって異なり、血清学検査（例えば乙型肝炎ウイルス、梅毒螺旋体、エイズウイルス）、生殖器検査（例えば子宮頸がんのスクリーニング）、一般的な健康診断（例えば血圧、心電図）および家族歴、既往歴の確認など、遺伝病の相談業務を充実させることなどが含まれます。

　　2、妊娠中の女性は可能な限り危害要因を避けるべきです。これには煙、アルコール、薬物、放射線、農薬、ノイズ、揮発性有害ガス、有毒有害重金属などが含まれます。妊娠中の産前保健の過程で定期的な超音波検査や血清学検査などの出生欠陥のスクリーニングが行われ、必要に応じて染色体検査も行われます。

　　異常な結果が見られた場合、妊娠を継続すべきかどうかや、胎児の母体内の安全な状態、出生後の後遺症の有無、治療の可否、予後などについて明確に判断する必要があります。実際に実行可能な診療措置を講じる必要があります。

　　1、血清胆红素測定

　　血清胆红素が上昇し、特に直接胆红素が顕著に上昇し、血清胆红素は85～340μmol/L（5～20m/dl）に達し、動態観察では持続的に上昇します。

　　2、肝機能測定

　　生後3ヶ月に硫酸ジン酸塩濃度試験（ZnTT）およびトウキン酸塩濃度試験（TTT）を行い、多くの症例が陽性を示します。脳脂質沈殿試験はZnTT、TTTよりも遅れて陽性を示し、ALT、ASTは軽度から中等度の上昇が多く、500Uを超えることは稀です。乳酸脱氢酸およびレシチンアミノ酢酸酵素はほとんど正常または軽度の上昇です。アルカリ性リン酸酵素は出生後3ヶ月で全ての症例が上昇し、一般的に20U（金氏）以上、40U（金氏）を超えると診断上の意義があります。月齢の増加とともに増加します。

　　3、尿胆素、尿胆原測定

　　便尿胆素及粪胆素反応は陰性であり、尿中にも尿胆红素及び粪胆素は含まれません。後期では、一部の血清胆红素が腸壁を通じて腸腔内に浸透し、少しばかりの尿胆原及び粪胆原が生成され、酸化され尿胆素及び粪胆素に変化します。

　　4、血清5-ヌクレオチド酸酵素測定

　　5-ヌクレオチド酸酵素活性が顕著に増加し、胆道閉塞の病児は正常値の上限を15U超えており、33.33％の病児は50Uを超えている。新生児肝炎の病児は50Uを下回っている。この結果は病理組織学的な変化とも一致しており、胆道閉塞では胆管の増生が深刻であり、新生児肝炎と比較して顕著な差がある。5-ヌクレオチド酸酵素を測定することで、胆道閉塞の早期診断に役立つ。

　　5、血清胆汁酸測定

　　胆道閉塞の病児の血清中の胆汁酸が顕著に増加し、動的観察は新生児肝炎との鑑別診断に役立つ。

　　6、血清甲胎蛋白(AFP)測定

　　AFPは正常な胎児の肝臓で作られ、出生後1ヶ月で自然に退行する。胆道閉塞は主に胆管上皮の増生であり、肝細胞の増生がないため、AFPを合成することができず、定性試験は陰性であり、時には陽性で、平均値は非常に低い。新生児肝炎では肝細胞が増生し、AFPの合成が増加し、血中のAFPが増加する。放射免疫扩散法で連続的に定量測定し、ピークが4mg/dlを超えると新生児肝炎と診断される。

　　7、血清低密度リポプロテイン(LP-x)試験

　　LP-xは閉塞黄疸患者の血清中に存在する正常な低比重リポプロテインで、胆道閉塞時には胆汁が肝内に停滞し、血清中のLP-xが顕著に増加する。

　　8、赤血球過酸化水素溶血試験

　　胆道梗塞時、脂溶性ビタミンEが不足し、赤血球膜がビタミンEを欠乏すると、ビタミンEの酸化作用が失われ、H2O2が引き起こす溶血を防げない。溶血率が高まると、ビタミンEの欠乏を間接的に証明し、梗塞の程度を示す。正常な乳児の溶血

　　9、十二指腸吸引液の胆紅素測定

　　この方法の原理は、胆道閉塞の病児の胆汁が消化管に入らないこと、十二指腸液に胆色素が含まれないこと。金属先端の新生児の十二指腸吸引管を鼻から（または口から）胃内に挿入し、胃液を完全に吸引し、病児を右側位に置き、臀部を少し高くすることで注入する。20mlの清水を注入して胃蠕動を刺激し、X線の蛍光屏の下でさらに挿入し、金属先端が十二指腸の第二段に入るようにし、十二指腸液を吸引する。第1管を吸引した後（胆汁を試管に入れ）、吸引管から33％硫酸マグネシウムを2～5ml/kg注入し、その後15分ごとに十二指腸液を吸引し、それぞれ「甲」、「乙」、「丙」の管に分けて入れる。pH値、白血球、胆红素を検査し、李穂生が報告した19例の十二指腸液に胆紅素が含まれない例のうち18例が胆道閉塞と診断され、12指腸液に胆紅素を含む11例のうち2例が胆道閉塞と診断された。この2例は重度の黄疸病児であり、血清胆紅素が非常に高いことが関係している。この方法は90％の診断率を得ることができ、胆道閉塞の早期診断に役立つ。

　　10、B型超音波

　　肝外胆道は多く探査不可能で、胆嚢は多く画像上で現像しないまたは顕著に小さくなる。胆嚢の食事前後の変化を動的に観察することで、診断にさらに助けになる。

      通常の哺乳。.

　　1.子供をできるだけ静かに保ち、過度な泣き声を避け、十分な睡眠を確保します。
　　2.部屋の空気をよく循環させ、子供が混雑した公共の場所に滞在しないようにして、呼吸器感染の機会を減らします。季節の変化に応じて衣服を増減し、風邪を予防するために注意深く観察します。
　　3.大腸の排便がスムーズであることを保つことが重要です。便が乾燥し、排便が難しい場合、過度な力を使うと腹圧が高まり、心臓の負担が増え、さらには深刻な結果が生じる可能性があります。.

　　1、治療

　　1、手術治療

　　胆道閉塞が確定診断された場合、手術が唯一の治療方法です。この病気を確定診断した場合や他の病気を除外することができなかった場合、早期に手術を受け、胆道再建を行う必要があります。生後60日以内が胆道再建に適した手術時機です。3ヶ月以上経過すると、胆汁性肝硬変が発症し、肝機能障害が逆転不可能となり、術後の効果が悪化します。

　　（1）手術適応症：

　　①直接胆紅素が3週間以上持続的に上昇します。

　　②白陶土または薄黄色の便が2週間続きます。

　　③肝が、同齢児に比べて明らかに硬い。

　　（2）手術方法：吻合術が主な手術方法であり、以下の通りです：

　　①肝門-十二指腸吻合術。

　　②肝門-空腸ルーイY吻合術。

　　③肝門-胆嚢吻合術。

　　④肝移植術：肝損傷が逆転不可能な場合、肝移植術が実施できます。

　　2、術後治療

　　術後、胆汁の分泌を促進し、術後胆管炎を予防するために、術後はセファロスポリンおよびアミノ糖苷類などの抗生物質を静脈投与することが推奨されます。術後の利胆にはデヒドロコール酸とプレドニゾロンを使用し、効果が良く、プロスタグランジンEとインスリンを使用することも報告されています。術後の黄疸が退いたり再発したりした場合、2ヶ月以内に再手術を行う必要があります。術後のアミノ酸代謝異常を矯正し、エネルギー、必須脂肪酸、アミノ酸、脂溶性ビタミンおよび鉄、錬金層素など微量元素の供給を確保します。

　　2、予後

　　生後60日以内に手術を受けた場合、黄疸が消える割合は90％以上ですが、生後90～120日以上に手術を受けた場合、黄疸が消える割合は30％以下です。胆汁の適切な引流がなされたとしても、肝機能不全で術後死亡することが避けられません。したがって、胆道閉塞の手術は生後6～10週間が最適で、生後90日を超えないようにすることが望ましいです。