perfuração gástrica neonatal

　　一、causa da doença

　　Sobre a etiologia da doença, as opiniões dos especialistas não são unificadas, geralmente considerada estar relacionada aos seguintes fatores:

　　1、deficiência na camada muscular da parede gástrica

　　No período de desenvolvimento do embrião, o tubo digestivo provém do endomero e mesomero. O endomero constitui o epitélio submucoso, o mesomero constitui a camada muscular. Quando o embrião3～4Na semana, o estômago é uma parte esférica da expansão do esôfago, no estágio do embrião5～6Na semana, o início do músculo circular mesenquimal no lado esquerdo do estômago começa no final do esôfago. No estágio do embrião6～7Na semana, gradualmente se desenvolvem para a curvatura grande do estômago e a base do estômago. Até o estágio do embrião9Na semana, as fibras musculares oblíquas do estômago podem se desenvolver a partir do músculo circular, finalmente formando músculo longitudinal. Até o estágio do embrião4Meses, ainda não está bem desenvolvido, mas o desenvolvimento do músculo longitudinal no estágio tardio do embrião é rápido, especialmente na base do estômago, o desenvolvimento do músculo oblíquo é lento, portanto, após o nascimento, a parede gástrica abaixo do esfíncter esofágico ainda é fraca. Se houver uma deficiência no período de desenvolvimento, pode formar uma deficiência na camada muscular.

　　2、força de contração do estômago não uniforme

　　Quando há deficiência na camada muscular da parede gástrica, a força de contração do estômago não é uniforme, o que pode causar a ruptura do estômago.

　　3、expansão excessiva da curvatura grande do esfíncter esofágico

　　Alguns estudiosos acreditam que, durante o processo de formação do estômago, a expansão excessiva da curvatura grande do esfíncter esofágico (como após a deglutição de ar por crianças), aumenta a pressão intraestomacal, resultando em rupturas na camada muscular que levam a perfurações.

　　A deficiência na camada muscular da parede gástrica é mais comum na base do estômago e na curvatura maior. Kneisil propôs que isso é uma lacuna fraca na desenvolvimento normal da camada muscular, essa pequena área de lacuna na camada muscular é provavelmente uma lacuna na desenvolvimento normal da camada muscular da parede gástrica neonatal, entre os tecidos musculares há espaços entrelaçados. Isso é um processo de desenvolvimento normal, mas rapidamente continua a desenvolver-se logo após o nascimento, e esses espaços também desaparecem.

　　4、isquemia da parede gastrointestinal

　　Muitos autores não concordam que a thinning da musculatura gastrointestinal é uma anomalia congênita, ao contrário, acreditam que pode ser o resultado de isquemia local da parede gastrointestinal. Eles propõem que a isquemia é uma causa comum de perfuração. Quando há asfixia, anemia hipóxia, parto difícil e hemorragia, etc., a distribuição compensatória do fluxo sanguíneo do corpo é redistribuída, resultando em uma redução do suprimento sanguíneo de intestinos, rins e plexos vasculares periféricos para garantir o suprimento sanguíneo do coração e cérebro. Se essa reação compensatória protetora local for excessiva, pode levar a isquemia gastrointestinal local e perfuração.

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento

　　A ruptura gástrica é mais comum na curvatura maior do estômago, a parede gástrica na área da ruptura está necrótica e deficitária, apresentando-se como uma ruptura linear ou rachadura da camada muscular serosa, e há também uma rachadura submucosa. A margem da ruptura é regular, mas há uma área necrótica irregular, a parede gástrica ao redor torna-se gradualmente mais fina, a camada muscular da ruptura está rompida, a musculatura oblicua e longitudinal está ausente, restam a mucosa, a submucosa e a camada muscular serosa que constituem a parede gástrica. Pode haver infiltração de células inflamatórias.

　　A peritonite difusa é a principal complicação da perfuração gástrica neonatal e pode levar a choque e falência de múltiplos órgãos, que são as principais causas de morte por perfuração gastrointestinal neonatal.

　　Após a estimulação da peritônio, ocorre congestão e inchaço, perdendo o brilho original, seguido por uma grande quantidade de secreção serosa. Por um lado, pode diluir as toxinas e os fluidos digestivos no abdômen, aliviando a estimulação da peritônio. Por outro lado, também pode levar a desidratação grave, perda de proteínas e desequilíbrio eletrolítico. Gradualmente, aparecem uma grande quantidade de neutrófilos, células fagocitárias, que podem engolir bactérias e partículas microscópicas. Com tecido necrótico, bactérias e fibrina coagulada, a secreção serosa torna-se opaca, e em seguida, torna-se pus. Comummente, o pus dominado por Escherichia coli é verde-claro, denso e tem um cheiro fecal.

　　Esta doença não tem sintomas prévios significativos, alguns casos de crianças têm vômitos, vômitos e recusa de alimentação, os vômitos são muco e leite, podem伴随少量血液或咖啡样物质，一般都有胎便排出，但随着病情的发展，可能出现麻痹性肠梗阻，停止排便，排气，偶尔排出血便。

　　Após a ruptura gástrica, uma grande quantidade de gás entra no abdômen, o músculo diafragma subiu e afetou a respiração, o paciente apresentou lábios azulados, dificuldade de respirar, devido à peritonite difusa, uma grande quantidade de toxinas foi absorvida pela peritônio, podendo ocorrer choque tóxico com palidez, cianose, pálpebras frias e manchas na pele, o abdômen está altamente inflado, as veias da parede abdominal estão dilatadas, a parede abdominal está inchada ou伴随肌紧张，a percussão abdominal é sonora, a margem do fígado é ausente, pode haver som móvel e o ruído intestinal desaparece.

　　Devido a flutuações emocionais ou ao consumo excessivo de alimentos, os pacientes com úlcera gástrica são propensos a desenvolver perfuração gástrica. Assim que surgirem os sintomas relacionados, deve-se considerar imediatamente a possibilidade de perfuração gástrica. Antes da chegada da ambulância, deve-se fazer o seguinte:

　　1Não se deite no abdômen e se mexa, deve-se deitar de lado esquerdo na cama. A razão é que a maioria das perfurações está localizada no lado direito do estômago. Deitar-se de lado esquerdo pode evitar que o ácido gástrico e os alimentos fluam para o abdômen, agravando a condição.

　　2Se os profissionais de saúde não puderem chegar a tempo, mas houver alguns dispositivos médicos simples no local, o paciente pode inserir o tubo gástrico sozinho. O método específico é: insira o tubo gástrico na narina, até a garganta, inspirando enquanto força-se a engolir, para que o tubo gástrico entre no estômago. Em seguida, retire o conteúdo do estômago com a siringa, assim pode-se reduzir a infecção abdominal, ganhar tempo para o tratamento do paciente, lembre-se que neste momento o paciente também deve estar deitado de lado esquerdo.

　　1Exame de raio-X abdominal

　　Na radiografia de pé, pode ser observado o levantamento dos músculos diafragma dos dois lados, a sombra do fígado e do baço está localizada nos lados esquerdo e direito do abdômen na coluna vertebral, grande quantidade de gás livre sob o diafragma, especialmente no lado direito, que pode ocupar todo o abdômen2/3, com grande quantidade de líquido presente na parte inferior do abdômen, portanto, pode ser observada uma superfície de gás e líquido que atravessa todo o abdômen.

　　Muitos autores acreditam que em recém-nascidos de baixo peso, a perfuração gastrointestinal espontânea na fase inicial não apresenta manifestações clínicas ou sinais radiográficos claros, Judy relatou6Exemplo de perfuração gástrica em recém-nascidos de baixo peso, exame de raio-X abdominal5Em alguns casos, não foi encontrado gás livre subdiaphragmático, o que dificulta o diagnóstico, no entanto, a tomografia computadorizada repetida e a punção abdominal ajudam a diagnosticar rapidamente.

　　2Experiência de Kosloske e Lilly na punção abdominal

　　Após a preparação da pele com desinfetante na parte lateral do abdômen, usar22ou25A agulha é inserida, seguida da siringa, se o núcleo da agulha recuar, indica gases, este processo é relativamente seguro, mas deve-se prestar atenção aos gases livres no abdômen, que não necessariamente indicam perfuração gastrointestinal, podem ocorrer devido a rompimento de alvéolos pulmonares, infecção bacteriana abdominal geral ou abdominal, ou até mesmo não encontrar a causa.

　　Evitar estímulos, especialmente alimentos muito picantes, melhor ainda serem fluidos por um período de tempo. Prestar atenção ao aquecimento da barriga, especialmente à noite; comer mais alimentos fáceis de digerir, comendo menos vezes.
　　1.Devem ser feitas refeições regulares, podem ser pequenas e frequentes, e evitar alimentos ásperos, frios, quentes e irritantes, como alimentos picantes, chá forte, café, etc.
　　2.Deixar de fumar e reduzir o consumo de álcool.
　　3.Aliviar o estresse emocional.
　　4.Em caso de necessidade, usar medicamentos para acelerar a cicatrização das úlceras. Alguns medicamentos podem reduzir a secreção de ácido gástrico, enquanto outros podem aplicar uma camada protetora na úlcera, como sais de alumínio ou proteínas; medicamentos que possam danificar a mucosa gástrica, como ácido acetilsalicílico,消炎痛,保泰松等，应禁用。
　　2. Recomendações de alimentos e métodos de uso
　　1.Spirulina. Após o consumo de spirulina, a spirulina pode ser rapidamente decomposta em partículas finas, aderindo à mucosa do estômago e do duodeno, formando uma camada protetora, promovendo assim a regeneração da mucosa, reparando a mucosa danificada e tornando o estômago mais confortável.
　　2.Fosfolípidos. Os fosfolípidos podem promover a atividade celular, a regeneração e a reparação do tecido.
　　3.Proteínas de alta qualidade. As proteínas de alta qualidade contêm aminoácidos essenciais completos, ricos e equilibrados, que podem resolver bem o problema de nutrição digestiva.
　　Modo de uso:
　　1.Úlcera leve:螺旋藻 diariamente4grãos, fosfolipídeos4grãos, proteínas de alta qualidade1pacote, consumido todas as manhãs, os alimentos acima devem ser consumidos continuamente60 dia.
　　2.Úlcera grave:螺旋藻 diariamente5~10grãos, fosfolipídeos5~15grãos, consumidos duas vezes ao dia, os alimentos acima devem ser consumidos continuamente90~180 dia.

　　I. Tratamento

　　Ao ser diagnosticado, deve ser submetido a tratamento cirúrgico de emergência.

　　1Preparação pré-operatória

　　)1)Colocar o tubo gástrico para aliviar a pressão e drenar o conteúdo gástrico. Às vezes, o tubo gástrico pode ser inserido no abdômen através do buraco rompido do estômago, extraído o líquido e gás intra-abdominais, aliviando a distensão abdominal e melhorando a função respiratória.

　　)2)Corrigir a desordem do equilíbrio hídrico, eletrolítico e ácido-básico.

　　)3)Fortalecer a terapia de suporte, como transfusão de sangue e oxigenoterapia. Mas não é aconselhável fornecer oxigênio com pressão positiva, para evitar o aumento da pressão intra-abdominal.

　　)4)Fornecer antibióticos e vitamina K.

　　)5)Crianças com grave distensão abdominal grave podem ser tratadas com drenagem peritoneal para aliviar a dificuldade respiratória.

　　2Método cirúrgico

　　Na base do tratamento mencionado acima, realize a reparação da perfuração gástrica. Faça uma incisão mediana ou lateral mediana sob anestesia local, drenar completamente o líquido abdominal. Explorar a lesão, remover o tecido necrótico, evitar dificuldades na sutura. Em seguida, faça a sutura em duas camadas de reviramento na margem saudável da parede gástrica, cobrindo a área local com a omentum após a reparação. Após a reparação, lave completamente com soro fisiológico, ao mesmo tempo em que verifique cuidadosamente se há obstrução no extremo distal do trato digestivo, devendo ser tratada simultaneamente. Finalmente, coloque o cateter de drenagem abdominal.

　　Alguns estudiosos defendem a cirurgia de excisão subtotal do estômago proximal, excisão em forma de cunha ou excisão em forma de manga, mas a traumática cirurgia é grande e os recém-nascidos têm dificuldade em suportá-la.

　　3Tratamento pós-cirúrgico

　　Proibido comer após a cirurgia, fortalecer a terapia de suporte, fornecer líquidos e antibióticos por via venosa, começar a nutrição parenteral alta no início, se possível, ou inserir um tubo de alimentação no extremo distal do íleo. Continuar a减压 do trato gastrointestinal até que as funções gastrointestinais sejam restauradas.

　　II. Prognóstico

　　A prognosis da doença é afetada por muitos fatores, incluindo as características fisiológicas neonatais e a evolução da doença. Os recém-nascidos, especialmente os prematuros, têm funções respiratórias, circulatórias e imunológicas incompletedas, uma baixa tolerância à infecção e a perfuração é difícil de limitar, resultando em peritonite difusa, com taxa de mortalidade alta62％～78％Bell acredita que o choque séptico e a falência de múltiplos órgãos causados pela septicemia são as principais causas de morte por perfuração gastrointestinal neonatal. A alta taxa de mortalidade está relacionada à 'sepsis endotóxica'. BenSon e outros acreditam que ela pode avaliar a prognosis e o processo clínico.