врожденная атрезия желчных путей у новорожденных

　　1. Причины развития

　　Этиология атрезии желчных путей достаточно сложна и до сих пор не до конца ясна, предполагаются врожденные аномалии развития желчных путей, вирусные инфекции, аномалии соустья поджелудочной железы и желчных протоков, нарушения обмена желчных кислот и т.д.

　　1врожденные аномалии развития

　　Эта болезнь ранее считалась врожденным аномалией развития желчных протоков, но в последние годы, по результатам патологических и клинических исследований, считается, что эта теория не совсем надежна. Клинически встречающиеся врожденные аномалии, такие как атрезия ануса, атрезия кишечника, атрезия пищевода и т.д., часто сопровождаются другими аномалиями, в то время как атрезия желчных путей встречается реже; при аутопсии плода также никогда не было обнаружено аномалий атрезии желчных путей. Симптомы этого заболевания могут появиться через несколько недель после рождения или после исчезновения физиологической желтухи. В некоторых случаях, когда производят операцию по атрезии желчных путей, можно увидеть тонкие нитевидные следы атрезированных желчных путей, в то время как срезы тканей показывают полость желчных протоков, эпителий желчных протоков, остатки желчных пигментов и инфильтрацию воспалительных клеток. Это еще раз подтверждает, что атрезия желчных путей не является врожденной аномалией развития, а является заболеванием, возникающим в период перед и после рождения.

　　2Факторы инфекции

　　Некоторые считают, что атрезия желчных путей, гепатит новорожденных и дивертикул общего желчного протока вызваны вирусной инфекцией, они都属于 одно и то же заболевание, различие только в месте локализации патологических изменений. После вирусной инфекции печени и желчных путей печень становится гигантской, эпителий желчных протоков разрушается, что приводит к блокировке腔а, образованию атрезии желчных путей или дивертикула общего желчного протока, воспаление также может привести к фиброзному изменению вокруг желчных протоков и прогрессирующей обструкции желчных протоков. В настоящее время есть много сообщений о тесной связи между инфекцией цитомегаловируса и развитием атрезии желчных путей, дивертикула общего желчного протока.

　　3Врожденная аномалия соустья протока поджелудочной железы и желчных протоков

　　Аномалия соустья протока поджелудочной железы и желчных протоков - это врожденная аномалия, при которой в период эмбриогенеза протоки поджелудочной железы и желчные протоки не сливаются в стенке двенадцатиперстной кишки, а сливаются вне стенки, это не только важная причина врожденного дивертикула общего желчного протока, камней в желчных протоках, камней в поджелудочной железе, панкреатита, рака желчных путей, рака поджелудочной железы, но также сообщается, что аномалия соустья протока поджелудочной железы и желчных протоков может привести к атрезии желчных путей.

　　Два, патогенез

　　Разделяются на два типа: внутрипеченочный и внепеченочный, первый встречается очень редко, в Китае не было сообщений; внепеченочный тип делится на6тип.80％～90％，лечение затруднено, прогноз очень плохой; в то же время IV, V, VI называются типами, подлежащими吻合у, занимающими10％～20％.6В типе атрезии желчных путей считается, что типы I и II являются аномалией развития желчных путей, при которой воспалительное повреждение эпителия желчных протоков приводит к фиброзному изменению,腔道逐渐变窄， но не полностью закрывается, если изменения улучшаются постепенно, возможно восстановление проходимости, если воспаление продолжает прогрессировать, то вся желчевыводящая система полностью закрывается. Тип III - это истинная атрезия желчных путей, при которой внешние желчные пути серьезно страдают, эпителий полностью разрушен, вся структура происходит фиброзное изменение, так как желчные протоки полностью исчезают, в связке печени и двенадцатиперстной кишки, а также в области ворот печени нет видимых肉眼可见ых полостей, в срезе ткани иногда можно увидеть少量的 эпителиальной ткани, операцию по соединению не проводят. Типы IV, V, VI - это перерывы в желчных путях, то есть внепеченочные желчные пути заканчиваются слепым концом, в слепом мешке есть желчь, связанная с печенью, поэтому можно провести операцию по соединению. У детей с этим заболеванием печень呈 желчно-циррозный цирроз, внутри печеночных желчных протоков наблюдается гиперплазия, в протоках есть严重的 желчные пробки, иногда разрываются мелкие желчные протоки, желчь распространяется на большие участки, в гепатоцитах и капиллярах также наблюдается严重的 застоя желчи, гепатоциты могут изменяться в виде гигантских клеток, фиброз в области ворот печени.

　　Может осложняться циррозом печени, портальной гипертензией, массивным кровотечением из желудочно-кишечного тракта, комой печени, сепсисом и т.д.; может привести к задержке роста, недостатку питания, анемии и т.д. у ребенка.

　　1Цирроз печени (hepaticsclerosis):Это хроническое прогрессирующее заболевание печени, возникающее в результате длительного или повторяющегося действия одной или нескольких причин, вызывающих диффузное повреждение печени. В патологической анатомии наблюдается обширная некроза гепатоцитов,结节ное再生 оставшихся гепатоцитов, гиперплазия соединительной ткани и образование фиброзных перегородок, что приводит к разрушению структуры долек печени и образованию фальсифицированных долек, постепенное изменение формы и увеличение печени, что приводит к развитию цирроза печени.

　　2、portalhypertension:является комплексом симптомов, вызываемых стойким повышением портального давления, большинство пациентов страдают циррозом печени, некоторые пациенты имеют вторичное возникновение из-за обструкции магистрального портального или печеночного вены и некоторых факторов, не связанных с конкретной причиной.

　　3、hepaticencephalopathy (hepaticencephalopathy, HE):или кома, вызываемая тяжелым заболеванием печени, это комплексный синдром дисфункции центральной нервной системы на основе метаболического紊乱, его основные клинические проявления - нарушение сознания, расстройства поведения и кома. Различают острую и хроническую энцефалopathy.

　　4、sepsis:является общей инфекцией, вызываемой проникновением патогенных микроорганизмов в кровяное русло и их ростом и размножением в нем, производством毒素, легко возникающей при снижении сопротивляемости организма. Клинически проявляется ознобом, высокой температурой, симптомами сепсиса, сыпью, болями в суставах, увеличением печени и селезенки, септическим шоком, мигрирующими очагами и т.д.,绝大多数 протекают остро,病情严重, прогноз плохой, теперь更进一步 считают, что сепсис является цепной реакцией, запускаемой активацией и высвобождением воспалительных медиаторов патогенными микроорганизмами и их токсинами и метаболитами, после их проникновения в кровь.

　　5、Anemia:Если количество эритроцитов, концентрация гемоглобина и hematocrit в определенном объеме циркулирующей крови ниже нормальных стандартов, это называется анемией.

　　1、 jaundice

　　Желтуха в качестве первого симптома, обычно в первые дни жизни1～2недели начинает постепенно проявляться, в некоторых случаях может потребоваться до3～4недели после начала, но также есть в1недели после появления желтухи, после появления желтухи, обычно она не исчезает, а становится все более глубокой, кожа становится желтой, даже коричневой, слизистые и склера также значительно желтеют, в晚期 даже слезы и слюна становятся желтыми.

　　2、 changes in stool color

　　Первые несколько дней жизни младенцев обычно не проявляют аномалий, цвет кала нормальный, кал становится бледно-желтым в то же время, когда появляется желтуха, постепенно становится более желтым или становится серовато-белым, как глина, но в процессе течения болезни иногда может возвращаться к бледно-желтому, по сообщению, у детей с атрезией желчных путей есть15％ в первый месяц жизни1месяца, а к концу, из-за повышения концентрации билирубина в крови и других органах, небольшое количество билирубина может проникать через энтероциты в просвет кишечника, что делает часть фекалий бледно-желтыми.

　　3、urine color change

　　Цвет мочи становится более глубоким по мере усугубления желтухи, напоминает цвет черного чая,染色 подгузников в желтый цвет.

　　4、skin itching

　　Кожа может быть покрыта царапинами из-за зуда.

　　5、 liver enlargement

　　Abnormal distension of the abdomen, significant enlargement of the liver, can be larger than normal1～2кратности, особенно правая доля печени, ее нижний край может exceedать уровень пупка до правого пахового кольца, чем длиннее病程 (4～5Месяц или дольше) печень также увеличивается, края очень четкие, при пальпации консистенция печени坚硬а, в почти всех случаях наблюдается увеличение селезенки, края в水平的 или несколько сантиметров ниже уровня ребер, вены брюшной стенки всегда видны, в очень поздних случаях в брюшной полости может образоваться определенное количество асцита, что приводит к появлению при перкуссии мобильного туманного звука.

　　6Общее состояние

　　Питание и развитие больных в основном3～4месяцев не произошло значительных изменений, хорошо сосет, нет тошноты, рвоты и других симптомов желудочно-кишечного тракта, рост и вес не имеют значительных отличий от здоровых младенцев, иногда дети вялые, движения и реакции несколько медленнее, чем здоровые младенцы; течение болезни до5～6месяцев, хотя внешне может быть хорошо, но физическое развитие уже начинает замедляться, вялость, из-за уменьшения протромбина в сыворотке крови, в некоторых случаях уже проявляются кровоточивость, синяки на коже, носовое кровотечение и т.д., могут проявляться все проявления дефицита жирорастворимых витаминов; при дефиците витамина A возникает поражение глаз и других частей тела эпителия кератоза; дефицит витамина D может привести к рахиту или другим последствиям, больные с атresией желчных путей в большинстве случаев умирают в1лет, из-за цирроза печени, портальной гипертензии, комы而死.

　　В настоящее время, так как причина еще не установлена, нет точных мер профилактики. Меры профилактики должны начинаться до зачатия и продолжаться до родов:

　　1Предварительный медицинский осмотр до брака играет активную роль в предотвращении врожденных пороков развития, эффективность которой зависит от проектов и содержания осмотра, включая серологические исследования (например, на вирус гепатита В, трепонема сифилиса, вирус иммунодефицита человека), обследование репродуктивной системы (например, скрининг цервикального воспаления), общее обследование (например, артериальное давление, электрокардиография) и опрос о семейном анамнезе заболеваний, личном анамнезе и т.д., чтобы обеспечить консультацию по наследственным заболеваниям.

　　2Беременные женщины должны尽可能避免危害因素， включая удаление от дыма, алкоголя, лекарств, радиации, пестицидов, шума, летучих вредных газов,有毒有害的重金属等. В процессе дородового ухода за здоровьем беременных необходимо проводить систематический скрининг врожденных пороков развития, включая регулярные ультразвуковые исследования, серологические исследования и при необходимости进行研究 хромосом.

　　Если появляются аномальные результаты, необходимо определить, нужно ли прерывать беременность; безопасность плода в утробе матери; после рождения существуют ли последствия, можно ли их лечить, каков прогноз и т.д. Применять切实可行的诊断 и терапевтические меры.

　　1Определение уровня билирубина в сыворотке крови

　　Уровень билирубина в сыворотке крови повышен, особенно значительно повышен прямой билирубин, уровень билирубина в сыворотке крови достигает85～340μmol/L(5～20m/dl), динамическое наблюдение может продолжаться и повышаться.

　　2Определение функции печени

　　после рождения3месяцев проводят тест на мутность серной мази (ZnTT) и тест на мутность туйского корня (TTT), большинство случаев呈阳性, тест на цереброспинальный липидный осадок позже ZnTT, TTT, также呈阳性, аминотрансфераза (ALT), аспартаттрансфераза (AST) в большинстве случаев показывают легкое или среднее повышение, редко превышают500U, лактатдегидрогеназа и аминотрансфераза лейцина обычно в норме или слегка повышены, щелочная фосфатаза в возрасте3месяцев, все случаи升高，в среднем2более 0U (по Гинзбургу), превышает40U (по Гинзбургу) уже имеет диагностическое значение и с увеличением возраста увеличивается.

　　3Определение уробилиногена и уробилирубина

　　Каловый уробилиноген и каловый билирубин реагируют отрицательно, в моче также отсутствуют уробилирубин и каловый билирубин. В后期， часть билирубина в сыворотке крови может проникать через стенку кишечника в просвет кишки, где образуется небольшое количество уробилиногена и калового билирубина, которые после окисления превращаются в уробилиноген и каловый билирубин.

　　4Определение сыворотки5-Определение нуклеотидазы

　　5-активность нуклеотидазы明显增高, все дети с атресией желчных путей выше нормы15U,33.33％ детей выше50U, все дети с гепатитом новорожденного ниже50U, этот результат также согласуется с патологической гистологической переменой, то есть серьёзная гиперплазия желчных протоков при атресии желчных путей, значительно отличается от гепатита новорожденных, можно определить5-нуклеотидаз, помогает в ранней диагностике атресии желчных путей.

　　5Определение желчных кислот в сыворотке

　　У детей с атресией желчных путей концентрация желчных кислот в сыворотке крови значительно увеличивается, динамическое наблюдение помогает в дифференциальной диагностике с гепатитом новорожденных.

　　6Определение альфа-фетопротеина (AFP) в сыворотке

　　AFP изготавливается нормальным фетальным печенью, рождается1месяцев он исчезает сам по себе, атресия желчных путей主要由 гиперплазией эпителия желчных протоков, без гиперплазии гепатоцитов, не может синтезировать AFP, определение качественно отрицательно, редко положительно, средний уровень очень низок, при гепатите новорожденных наблюдается гиперплазия гепатоцитов, синтез AFP увеличивается, уровень AFP в крови увеличивается, определение радиоиммунным методом, последовательное определение количества, пик больше4mg/dl может быть диагностирован гепатит новорожденных.

　　7Определение плазменного низкомолекулярного липопротеина (LP-x) тест

　　LP-x - это нормальный низкомолекулярный липопротеин в сыворотке крови у пациентов с обструктивной желтухой, при атресии желчных путей жёлчь застаивается в печени, в сыворотке LP-x значительно увеличивается.

　　8Определение гемолиза пероксидазой водорода эритроцитов

　　При обструкции желчных путей наблюдается дефицит липосолuble витамина E, в случае отсутствия витамина E в мембране эритроцитов, он теряет окислительное действие витамина E, не может предотвратить H2O2В引起的溶血症， если уровень溶гемии высок, это косвенно подтверждает дефицит витамина E, указывает на степень обструкции, нормальный уровень溶гемии у младенцев

　　9Определение билирубина в дуоденальном содержимом

　　Этот метод основан на том, что у детей с атресией желчных путей жёлчь не может попасть в пищеварительную систему, в дуоденальном содержимом нет билирубина, используется новорождённый дуоденальный дренаж с металлическим наконечником, вставленный через нос (или рот) в желудок, откачивается содержимое желудка, ребёнка ставят в правое положение, поясницу слегка поднимают, вводят чистую воду20ml для стимуляции перистальтики желудка, продолжают вставлять трубку под рентгеновским荧光оскопом, чтобы металлический конец вошёл во второй отдел двенадцатиперстной кишки, отбирают дуоденальное содержимое, после того как отобрано1в tube (жёлчь добавляется в tube), изливают через дренажную трубку33％ магния сульфата2～5ml/kg, затем через15min отбирают дуоденальное содержимое, которое затем装入 «А», «Б», «В» tubes, проверяют pH, лейкоциты и билирубин, докладывает Ли Суйшэн19Пример: среди детей с дуоденальным содержимым, не содержащим билирубина18Пример: ребёнок确诊为 атресия желчных путей,11Пример: среди детей с содержанием билирубина в дуоденальном содержимом2Пример: ребёнок确诊为 атресия желчных путей, этот метод может быть2Пример: ребёнок с сильной желтухой, связанной с высокой концентрацией билирубина в сыворотке крови, которая проникает в просвет кишечника.90% вероятности确诊， помогает в ранней диагностике атресии желчных путей.

　　10УЗИ

　　Многие внепеченочные желчные пути не могут быть исследованы, а желчный пузырь часто не визуализируется или значительно уменьшен. Динамическое наблюдение за изменениями желчного пузыря до и после еды может помочь в диагностике.

      normal breastfeeding..

　　1. Постарайтесь让孩子 оставаться спокойным, избегать чрезмерного плача, обеспечить достаточный сон.
　　2. В помещении поддерживайте циркуляцию воздуха, постарайтесь избегать нахождения в людных общественных местах, чтобы уменьшить возможности инфицирования дыхательных путей. В зависимости от температуры应及时增减衣物,密切注意预防感冒.
　　3. Убедитесь, что кал может быть свободным, если кал сухой и трудно排出, чрезмерные усилия могут увеличить внутрибрюшное давление,加重 нагрузку на сердце, и даже привести к серьезным последствиям..

　　1. Лечение

　　1、手术治疗

　　Как только确诊胆道闭锁， операция является единственным методом лечения, все确定的 диагнозы или не исключенные случаи должны быть как можно скорее прооперированы, чтобы重建 желчные пути. Рождение6внутреннее время является подходящим моментом для重建 желчных путей, превышение3месяцев развивается билиарный цирроз, повреждение функции печени не обратимо, после операции эффект плохой.

　　(1）Показания к операции:

　　① постоянное повышение прямого билирубина.3недели.

　　② кал с белой глиной или бледно-желтым цветом.2недели.

　　③ Печень значительно тверже, чем у сверстников.

　　(2）Методы операции: анастомоз является основным методом операции, в том числе:

　　① Порт печени-Анастомоз с двенадцатиперстной кишкой

　　② Порт печени-Roux петля тонкой кишки-Y анастомоз

　　③ Порт печени-Хирургическая анастомоз

　　④ Хирургическая трансплантация печени: при не逆转имом повреждении печени на поздних сроках можно провести трансплантацию печени.

　　2、术后治疗

　　После операции необходимо стимулировать секрецию желчи, предотвращать послеоперационный холангит, после операции рекомендуется внутривенное введение цефалоспоринов и аминогликозидов и других антибиотиков. Послеоперационное желчегонное лечение можно проводить с помощью дегидрохолеата и泼нидролона, эффект较好, также есть сообщения о том, что рекомендуется использовать простагландины E и глюкагон. Если желтуха не исчезает или исчезает и снова появляется, то2месяцев необходимо повторить операцию. Коррекция аминокислотного обмена после операции, обеспечение поступления энергии, необходимых жирных кислот, аминокислот, жирорастворимых витаминов и микроэлементов, таких как железо и цинк.

　　2. Прогноз

　　отчеты о том, что в возрасте6дней, у пациентов, перенесших операцию в возрасте до9более 0% в возрасте до90–12пациентов, перенесших операцию более 0 дней, уровень желтухи снижается в3ниже 0%, даже если операция проводится с хорошим оттоком желчи, после операции все равно можно умереть от衰竭 функции печени, поэтому время операции по闭锁 желчных путей лучше всего выбирать в возрасте после рождения6～10недели, не должно превышать время после рождения90 дней.