新生儿胃穿孔

　　一、发病原因

　　关于本病病因各家见解尚不统一，一般认为与以下因素有关：

　　1、胃壁肌层缺损

　　胚胎发育期，消化管来自内、中胚层。内胚层构成黏膜下上皮，中胚层构成肌层。当胚胎3～4周时，胃为食管扩张的梭形部分，胚胎5～6周时，胃左端开始有中胚层环肌的始基，起始于食管下端。胚胎6～7周时渐渐向胃大弯及胃底部发展。至胚胎9周时，胃的斜肌纤维可由环肌发展，最后形成纵肌。直至胚胎4个月时，发育仍不完善，但是胚胎后期纵肌发育较快，特别是胃底部，斜肌发育较慢，故在降生后贲门下胃壁仍很薄弱。如发育期发生障碍，即可形成肌层的缺损。

　　2、胃收缩拉力不均

　　当胃壁肌层缺损时，胃收缩的拉力不均匀，可造成胃的破裂。

　　3、贲门部大弯部过分扩张

　　有些学者认为胃生成过程中，贲门部大弯部的过分扩张(如小儿吞气后)，使胃内压增加，肌层因此发生断裂而至穿孔。

　　La deficiencia de la capa muscular de la pared gástrica es más común en la base del estómago y en la curvatura mayor. Kneisil propuso que esto es un espacio débil en el desarrollo normal de la capa muscular, que es probablemente un espacio débil en la capa muscular de la pared gástrica del recién nacido que no se ha desarrollado completamente, con espacios entrelazados entre los fascículos. Esto es un proceso de desarrollo normal, pero pronto se desarrolla completamente después del nacimiento, y estos espacios desaparecen.

　　4Isquemia de la pared gastrointestinal

　　Muchos autores no están de acuerdo en que la delgadez de la capa muscular gastrointestinal es una anomalía congénita, sino que creen que puede ser el resultado de una isquemia local de la pared gastrointestinal. Propusieron que la isquemia es una causa común de perforación. En situaciones como asfixia, hipoxemia, parto difícil y hemorragia, la redistribución compensatoria del flujo sanguíneo del cuerpo reasigna la sangre para asegurar el suministro de sangre al corazón y al cerebro, reduciendo el suministro de sangre a los intestinos, los riñones y los vasos periféricos. Si esta respuesta compensatoria es demasiado fuerte, puede producir isquemia gastrointestinal local que cause perforación.

　　Segundo, mecanismo de desarrollo

　　La ruptura gástrica es más común en la curvatura mayor del estómago, la pared gástrica en el lugar de la ruptura está necrosada y defectuosa, se manifiesta como una ruptura lineal o una desgarro de la capa muscular serosa, y también hay desgarro submucoso. Los bordes de la ruptura son regulares, pero hay áreas de necrosis irregulares, la pared gástrica circundante se hace más delgada gradualmente, la capa muscular de la ruptura se rompe, falta la musculatura oblicua y longitudinal, solo quedan la mucosa, la submucosa y la capa muscular serosa que constituyen la pared gástrica. A veces se puede ver infiltración de células inflamatorias.

　　La peritonitis difusa es la principal complicación de la perforación gástrica en recién nacidos y puede causar shock y fallo de múltiples órganos, que son las principales causas de muerte por perforación gastrointestinal en recién nacidos.

　　Después de que el peritoneo se estimula, ocurre congestión y edema, y pierde su brillo natural, seguido de una gran cantidad de secreciones serosas. Por un lado, puede diluir las toxinas y los fluidos digestivos en la cavidad abdominal, reduciendo la estimulación del peritoneo. Por otro lado, también puede causar deshidratación grave, pérdida de proteínas y desequilibrio de electrolitos. En la secreción, aparecen gradualmente una gran cantidad de neutrófilos, células fagocíticas, que pueden fagocitar bacterias y partículas microscópicas. Con tejido necrótico, bacterias y fibrina coagulada, la secreción se vuelve turbia y luego se convierte en pus. Comúnmente, el pus, que se debe principalmente a Escherichia coli, es de color amarillo-verde, denso y tiene un olor fecal.

　　Esta enfermedad no tiene síntomas de aviso claros, algunos niños tienen vómitos, náuseas y rechazo de alimentos, los vómitos contienen moco y leche, pueden acompañarse de una pequeña cantidad de líquido sanguíneo o sustancia similar al café, generalmente pueden tener la evacuación de heces, pero a medida que la enfermedad avanza, puede aparecer obstrucción intestinal parética, detener la defecación y la排气, a veces puede defecar heces de sangre.

　　Después de la ruptura gástrica, una gran cantidad de gas entra en la cavidad abdominal, el diafragma sube y afecta la respiración, los niños presentan labios azules, dificultad para respirar, debido a la peritonitis difusa, una gran cantidad de toxinas son absorbidas por la membrana peritoneal, lo que puede causar shock tóxico con palidez, cianosis, extremidades frías y patrones de piel, el abdomen está altamente hinchado, las venas de la pared abdominal están dilatadas, la pared abdominal está edematosa o acompañada de tensión muscular, el tono de la percusión abdominal es metálico, el límite de turbidez del hígado desaparece, puede haber ruidos móviles y la ausencia de ruidos intestinales.

　　Después de las fluctuaciones emocionales o el consumo excesivo de alimentos, los pacientes con úlcera gástrica son propensos a complicaciones de perforación gástrica. Una vez que se presenten síntomas relacionados, debe considerarse la posibilidad de perforación gástrica de inmediato. Antes de que llegue la ambulancia, debe seguir estos puntos:

　　1No se debe revolverse en el estómago, debe estar de lado izquierdo en la cama. La razón es que la mayoría de las perforaciones están en el lado derecho del estómago. Estar de lado izquierdo puede prevenir eficazmente que el ácido gástrico y los alimentos se muevan hacia la cavidad abdominal, lo que agravaría la condición.

　　2Si los profesionales de la salud no pueden llegar a tiempo, pero hay algunos equipos médicos simples en el lugar, el paciente puede insertar el tubo gástrico por sí mismo. El método específico es: insertar el tubo gástrico en la nariz, hasta la garganta, mientras se respira y se traga con fuerza, se traga el tubo gástrico en el estómago. Luego, usar una jeringa para extraer las cosas del estómago, de esta manera se puede reducir el grado de infección abdominal, ganando tiempo para el tratamiento del paciente, recuerde que en este momento el paciente también debe estar de lado izquierdo.

　　1Examen de rayos X abdominal

　　En la radiografía de posición vertical se puede ver que los músculos diafragma se elevan por ambos lados, las sombras del hígado y el bazo están ubicadas en los lados medios del abdomen, a los lados de la columna vertebral, hay una gran cantidad de gases flotantes debajo del diafragma, especialmente en el lado derecho, que puede ocupar todo el abdomen2/3, y hay una gran cantidad de líquido en la parte inferior del abdomen, por lo que se puede ver un nivel de gas-líquido que atraviesa todo el abdomen.

　　Muchos autores creen que en los neonatos de bajo peso, la perforación gastrointestinal espontánea en las primeras etapas no muestra síntomas clínicos o signos radiológicos claros, Judy reporta6Caso de perforación gástrica en neonatos de bajo peso, examen de rayos X abdominal5En el caso de no encontrar gases flotantes subdiaphragmáticos, la diagnóstico es ciertamente difícil, sin embargo, tomar radiografías repetidamente y realizar punción abdominal ayudan a diagnosticar rápidamente.

　　2Experiencia de Kosloske y Lilly en la punción abdominal

　　Después de preparar la piel con desinfectante en el lado abdominal22O25Insertar una aguja de acupuntura, luego conectar una jeringa, si el núcleo de la aguja retrocede, indica la presencia de gas, este proceso es bastante seguro, pero debe prestar atención a los gases libres en la cavidad abdominal, que no necesariamente indican una perforación gastrointestinal, pueden ocurrir debido a la rotura de alvéolos en el pulmón que causan gases en todo el abdomen o infección bacteriana en la cavidad abdominal, e incluso no encontrar una causa.

　　Evitar estímulos, especialmente alimentos muy picantes, es mejor mantener una dieta líquida durante un tiempo. Prestar atención al calentamiento del abdomen, especialmente por la noche; comer más alimentos fáciles de digerir y comer en pequeñas porciones.
　　1.Debe comer regularmente, puede hacerlo en pequeñas cantidades varias veces al día, y evitar comidas crudas, frías, calientes y picantes, como comidas picantes, té fuerte, café, etc.
　　2.Dejar de fumar y limitar el consumo de alcohol.
　　3.Aliviar la tensión psicológica.
　　4.En caso necesario, use medicamentos para acelerar la curación de las úlceras. Algunos medicamentos pueden reducir la secreción de ácido gástrico, mientras que otros pueden aplicar una capa protectora sobre la úlcera, como sales de aluminio o proteínas; debe evitarse el uso de medicamentos que dañen la mucosa gástrica, como el ácido acetilsalicílico, el ibuprofeno y el metilprednisolona, entre otros.
　　2. Recomendaciones de alimentos y métodos de consumo
　　1.Alga espirulina. Después de consumir alga espirulina, esta se descompone rápidamente en partículas finas, que se adhieren a la mucosa del estómago y duodeno, formando una capa protectora, lo que promueve la regeneración de la mucosa, la reparación de la mucosa dañada y hace que el estómago se sienta cómodo.
　　2.Fosfolípidos. Los fosfolípidos pueden promover la activación celular y la regeneración y reparación de los tejidos.
　　3.Proteínas de alta calidad. Las proteínas de alta calidad contienen aminoácidos esenciales completos, ricos y equilibrados, que pueden resolver bien el problema de la nutrición digestiva.
　　Modo de uso:
　　1.轻度溃疡：每日螺旋藻4.Úlcera grave: Espirulina diaria4.Úlcera leve: Espirulina diaria1grano, proteínas de alta calidad60~
　　2paquete, consumido por la mañana cada día, los alimentos mencionados anteriormente se consumen de manera continua una vez5grano, fosfolípidos10.Úlcera grave: Espirulina diaria5grano, fosfolípidos15~9grano, consumido dos veces al día, los alimentos mencionados anteriormente se consumen de manera continua una vez180~

　　Métodos convencionales de tratamiento西医 para la perforación gástrica neonatal

　　I. Tratamiento

　　1Una vez que se realiza el diagnóstico, se debe realizar una cirugía de emergencia.

　　)Administrar antibióticos y vitamina K.1、术前准备

　　)Administrar antibióticos y vitamina K.2)Colocar un tubo gástrico para reducir la presión y extraer todo el contenido gástrico. A veces, el tubo gástrico se inserta a través del orificio roto del estómago en el abdomen, se puede extraer el gas y el líquido del abdomen, aliviar la distensión abdominal, mejorar la función respiratoria.

　　)Administrar antibióticos y vitamina K.3)Corregir el desequilibrio de agua, sales y ácido-base.

　　)Administrar antibióticos y vitamina K.4)Fortalecer la terapia de soporte, como la transfusión de sangre y la oxigenoterapia. Pero no es conveniente administrar oxígeno a presión, para evitar aumentar la presión intraabdominal.

　　)Administrar antibióticos y vitamina K.5)Los niños con síntomas graves de distensión abdominal pueden realizar una punción abdominal para aliviar la hiperventilación.

　　2、手术方式

　　En la base de los tratamientos mencionados anteriormente, se realiza la reparación de la fractura gástrica. Bajo anestesia local, se realiza una incisión media o lateral media, se aspira el líquido peritoneal. Se investiga la lesión, se elimina el tejido necrótico, se evita causar dificultad en la sutura. Luego, se realiza una sutura de doble capa en la pared gástrica saludable en el borde de la perforación, se cubre la zona local con la omentum después de la reparación. Después de la reparación, se lava completamente con solución salina fisiológica, al mismo tiempo se verifica cuidadosamente si hay obstrucción en el extremo distante del tracto digestivo, que debe ser tratado al mismo tiempo. Finalmente, se coloca un tubo de drenaje peritoneal.

　　Algunos académicos proponen realizar una resección mayor del estómago proximal, una resección en forma de cuña del estómago o una resección en forma de manga, pero la lesión quirúrgica es demasiado grande y los neonatos tienen dificultades para tolerarla.

　　3、术后处理

　　Después de la cirugía, se debe evitar la alimentación, fortalecer la terapia de soporte, administrar líquidos y antibióticos por vía intravenosa, y comenzar la nutrición parenteral alta si es posible en una etapa temprana, o insertar un tubo de alimentación en el extremo distante del íleon. Continuar la reducción gastrointestinal hasta que se recupere la función gastrointestinal.

　　II. Pronóstico

　　La prognosis de esta enfermedad está influenciada por muchas factores, como las características fisiológicas del neonato y la enfermedad en el curso. Los neonatos, especialmente los prematuros, tienen una función respiratoria, cardiovascular e inmunológica inmadura, una baja tolerancia a las infecciones y es difícil limitar la perforación después de la perforación, lo que conduce a una peritonitis difusa, con una tasa de mortalidad muy alta62％～78．Bell considera que el shock séptico y la falla de múltiples órganos causados por la sepsis son las principales causas de la muerte por perforación gastrointestinal neonatal. La alta tasa de mortalidad está relacionada con la 'endotóxicaemia'. Benson y otros creen que puede evaluarse el pronóstico y el curso clínico.