Hemangioma cavernoso hepático

　　A etimologia exata da hemangioma cavernosa hepática é desconhecida, existem várias teorias:

　　1, teoria de desordem de desenvolvimento

　　Atualmente, é amplamente aceito que durante o desenvolvimento embrionário, devido a desordens no desenvolvimento vascular, ocorre hiperplasia tumoral e forma hemangiomas. Alguns existem desde o nascimento ou podem ser vistos logo após o nascimento, o que também indica desordens de desenvolvimento congênito.

　　2, outras teorias

　　A infecção de tecido capilar pode causar deformação e dilatação dos capilares; a necrose local da hepatoplasma pode causar dilatação vascular e formação de cistos, com充血 e dilatação dos vasos ao redor; a estagnação regional do circulação sanguínea intra-hepática pode levar à formação de dilatação cavernosa dos vasos; após a hemorragia intra-hepática, a formação de hematoma e a reabertura vascular após a ossificação do hematoma podem levar à formação de dilatação vascular.

　　A ruptura e sangramento do hemangioma hepático cavernoso podem causar dor aguda no quadrante superior direito do abdômen, sintomas de sangramento e choque; a torsão do tumor pedunculado que cresce livremente fora do fígado pode causar necrose do tumor, dor aguda no abdômen, febre e desmaio. Em alguns casos individuais, devido ao tamanho gigante do hemangioma, a formação de fístula arteriovenosa pode aumentar o volume de sangue que retorna ao coração e aumentar a carga cardíaca, resultando em falência cardíaca e morte.

　　O hemangioma hepático cavernoso cresce lentamente, com um curso longo, a história pode remontar a muitos anos antes, e é classificado com base na manifestação clínica em:

　　1, com sintomas

　　Este tipo representa a maioria (80% ou mais), sem sintomas ao longo da vida, geralmente são descobertos de maneira acidental durante exames de saúde regulares ou cirurgias abdominais.

　　2, com sintomas

　　Geralmente, o diâmetro do tumor é maior que4cm ou mais, podem aparecer sintomas, sintomas comuns incluem:

　　)1) Massa abdominal: mais de metade dos pacientes têm esse sinal, a massa tem uma sensação de cisto, sem dor à palpação, superfície lisa ou não lisa, consistência irregular, móvel verticalmente com a respiração, alguns podem ouvir ruídos vasculares conduzidos na região da massa.

　　)2) Sintomas gastrointestinais: podem aparecer dores ocultas e desconforto no quadrante superior direito do abdômen, perda de apetite, náusea, vômito, borborigmos, sensação de inchaço após a refeição e dispepsia, etc.

　　)3) Sintomas de compressão: a compressão do tumor no extremo inferior do esôfago pode causar dificuldade de engolir; a compressão da via biliar extra-hepática pode causar icterícia obstrutiva e aumento da bile; a compressão do sistema portal pode causar hepatomegalia e ascite; a compressão do pulmão pode causar dificuldade respiratória e atelectasia; a compressão do estômago e do duodeno pode causar sintomas gastrointestinais, entre outros.

　　O diagnóstico de hemangioma hepático cavernoso geralmente não é difícil, a maioria dos casos pode ser diagnosticada sem sintomas, sem história de hepatite, AFP (-) em combinação com2ou2A确诊需要典型的影像学表现。

　　O hemangioma hepático cavernoso é o tumor benigno mais comum no fígado. Pode estar relacionado a desordens de desenvolvimento congênito, portanto, as medidas preventivas devem incluir atenção à higiene e dieta durante a gravidez, dieta prudente, uso de medicamentos conforme orientação médica, consumo de vegetais frescos e frutas em abundância para garantir o crescimento saudável do feto.

　　A análise de laboratório para o diagnóstico de hemangioma hepático cavernoso não oferece muita ajuda, geralmente as funções hepáticas são normais, a atividade enzimática não é alta, alguns pacientes têm redução de glóbulos vermelhos, leucócitos e plaquetas, que podem normalizar após a excisão do hemangioma, as mudanças no escore sanguíneo são mais comuns em casos de hemangiomas hepáticos cavernosos gigantes, o diagnóstico de hemangioma hepático cavernoso depende principalmente de exames de imagem:

　　1、ultrasound examination

　　近70% of cavernous hemangiomas show strong echoes, and the internal echoes are uniform. The rest can show low echoes, equal echoes, or mixed echoes. If calcification is present, there is a strong echo accompanied by shadow. Color Doppler ultrasound examination shows that blood flow signals are rare within cavernous hemangiomas, and some cavernous hemangiomas may appear with a blood pool-like filling in the central part.

　　2, CT scan

　　CT scanning of cavernous hemangiomas shows low density, with uniform density. Large vascular tumor lesions may show lower density areas in the center, star-shaped, cleft-like, or irregularly shaped. Occasionally, calcification may be seen within the tumor, presenting as round or irregular strong echoes. The edge of the lesion is usually clear and smooth. In typical cases, the enhancement scan shows that the edge of the lesion presents high-density enhancement early, followed by progressive expansion of the enhanced area towards the center. Delayed scanning shows that the lesion is filled with equal density, showing the 'fast in, slow out' phenomenon. The diameter is less than3Cm of cavernous hemangiomas show a more complex enhancement scan, which can have the following manifestations: early in the lesion presents high-density enhancement, and some lesions show insignificant enhancement, lower than normal liver tissue. Delayed scanning shows that all lesions are filled with equal density, and some cases have no enhancement even on delayed scanning, without filling. Such cavernous hemangiomas have very thick walls and narrow lumens, making it difficult for contrast agents to enter.

　　3, radionuclide liver blood pool scan

　　The radionuclide liver blood pool scan has high diagnostic value for cavernous hemangiomas of the liver, using99Tc-labeled red blood cells, where there is blood flow, can be imaged. Radioisotopes accumulate in areas with rich or stasis blood flow, and cavernous hemangiomas of the liver are characterized by5Minimally, radioactive isotopes begin to concentrate in the area of the cavernous hemangioma, gradually thickening,1After h, if the filling does not dissipate, this slow radioactive overfilling phenomenon is a characteristic basis for diagnosing cavernous hemangiomas of the liver.

　　4, MRI examination

　　MRI examination shows long T1Long T2Signal, T2The image presents a relatively high signal, showing a 'bulb sign'.

　　5, arterial angiography

　　Arterial angiography is an invasive examination method with high sensitivity and specificity for cavernous hemangiomas, and it is usually followed by early injection of the drug.2～3The surrounding area of the lesion is stained, and the contrast agent is cleared slowly, allowing for sustained filling.18The phenomenon of rapid injection and slow excretion of contrast agents, as described above, is a typical feature of cavernous hemangiomas, known as the 'early departure and late return sign'.

　　Cavernous hemangiomas of the liver require dietary adjustment before and after surgery to promote body recovery.

　　1Avoid spicy foods, as they can irritate the intestines and increase the workload of blood vessels. Nutritional imbalance and malnutrition are common in patients with cavernous hemangiomas. Therefore, increasing appetite and strengthening nutrition is very important for the recovery of tumor patients.

　　2A varied diet, with high protein, rich in vitamins, low in animal fat, easily digestible foods, fresh fruits and vegetables, avoiding stale, deteriorated or stimulating foods, and eating less smoked, roasted, pickled, fried, or overly salty foods. A combination of coarse and fine grains for staple foods to ensure nutritional balance.

　　3Vegetais, frutas, leguminosas, etc., são ricos em várias vitaminas e minerais, têm um efeito preventivo e anticancerígeno. Como por exemplo, o feijão branco, o brócolis, o repolho têm uma quantidade rica de minerais manganês, o tomate, o cenoura, o choi, o jujubá são ricos em vitaminas A, C e B, entre eles, o choi tem a maior nutrição, contendo várias vitaminas, várias vezes mais que o tomate.

　　O tratamento de hemangiomas hepáticos cavernosos depende do tamanho, localização e velocidade de crescimento do tumor. Para hemangiomas com diâmetro menor que5cm e sem quaisquer sintomas clínicos, crescendo dentro do tecido hepático, não é necessário tratamento especial, pode ser seguido em consultório, observação por ultra-som da mudança do tumor, se houver aumento significativo, realize o tratamento cirúrgico novamente; enquanto o diâmetro maior que5cm ou com sintomas clínicos, devido ao aumento do tumor, surgem sintomas de compressão dos órgãos ao redor e efeitos adversos no sistema cardiovascular, ou pode haver ruptura do tumor que ameaça a vida, então deve ser feita uma tratamento eficaz. Atualmente, os métodos de tratamento para hemangiomas hepáticos são principalmente cirurgia de excisão de lóbulos hepáticos, ligadura de hemangioma, ligation da artéria hepática, embolização da artéria hepática, tratamento por crioterapia, coagulação por micro-ondas, injeção de agente esclerosante intra-tumoral e radioterapia, etc.

　　1Cirurgia de excisão de lóbulos hepáticos

　　A cirurgia de excisão de lóbulos hepáticos continua a ser o melhor método de tratamento para hemangiomas. No entanto, devido ao suprimento sanguíneo rico do hemangioma, é fácil haver sangramento durante a cirurgia, especialmente em hemangiomas hepáticos cavernosos gigantes, devido à compressão do tumor de órgãos vizinhos, deslocamento das relações anatômicas locais, dificuldade aumentada na cirurgia, portanto, deve-se controlar rigorosamente as indicações de cirurgia. Para hemangiomas singulares, especialmente aqueles localizados na margem do fígado ou que se limitam a um lado do fígado, pode ser feita a excisão local do fígado, a excisão de lóbulos hepáticos ou a cirurgia hemihepática. Se a área da lesão já tiver excedido metade do fígado, o fígado restante aumentará significativamente a compensação e não haverá cirrose, a função hepática será normal, então pode ser feita a cirurgia de excisão de três lóbulos hepáticos. Para lesões que já tenham afetado a primeira e segunda portas hepáticas ou que sejam amplas, comprimindo órgãos vizinhos e causando sintomas, também deve-se tentar excisar os principais lesões ou lóbulos ou segmentos hepáticos que comprimem órgãos vizinhos, e os tumores remanescentes pequenos podem ser tratados com ligadura de hemangioma ou radioterapia. O principal problema no tratamento de hemangiomas hepáticos por cirurgia de excisão de lóbulos hepáticos é como controlar o sangramento durante a cirurgia. Especialmente em hemangiomas hepáticos cavernosos gigantes, devido ao suprimento sanguíneo rico, o tumor é grande, há deslocamento anatômico, mais ainda, o tumor é propenso a sangrar, aumentando assim a dificuldade da cirurgia e possivelmente causando sangramento difícil de controlar durante a cirurgia, portanto, como controlar o sangramento durante a cirurgia de excisão de lóbulos hepáticos de hemangiomas hepáticos cavernosos é a chave para o sucesso da cirurgia. Resumo683Experiência de cirurgia, ao realizar a excisão hepática de hemangioma, deve-se prestar atenção aos seguintes pontos:

　　)1Para uma exposição completa do tumor, geralmente é feita uma incisão diagonal subcostal; Se o tumor estiver na metade direita do fígado, a incisão pode começar no xifoide e seguir pela margem direita do rim.12Ribs; Seu tumor está localizado na metade esquerda do fígado, a exposição é difícil, então pode ser adotada a incisão em forma de 'P' subcostal, o que permite uma exposição completa do tumor facilitando a operação; Para grandes hemangiomas hepáticos que exigem a excisão de três lóbulos diretos, pode ser necessário fazer uma incisão combinada torácica e abdominal.

　　)2)充分游离肝脏，在分离肿瘤和切肝前，可先结扎患侧肝动脉，使肿瘤缩小、变软，有利于手术操作。通常采用先在肝十二指肠韧带处放置一根橡皮管，以阻断入肝血流，更便于分离和切除肿瘤，且可防止手术过程中大出血。切肝前应仔细分离、切断和结扎肿瘤周围诸韧带及粘连组织，使肿瘤和患侧肝脏充分游离，游离的程度以达到术者可以用手握住肝切线并控制肝创面出血为原则。对于右肝巨大血管瘤已达肝后下腔静脉前壁者，充分游离右侧肝脏后，可以将肝脏向左侧翻转，仔细分离，暴露下腔静脉前壁的肝短静脉，逐根结扎，以免切肝时撕破下腔静脉壁或拉断肝短静脉。

　　)3)切肝应在常温下阻断肝门后进行，每次阻断时间为15～20min，如1次阻断未能切下，放松3～5min后，再行第2次阻断，直至把肿瘤切下为止；如果有可能，可以选择性地阻断患侧肝脏的肝门，这样可以延长阻断时间。

　　)4)肝切线的选择，肝切线应选在偏向或靠近正常肝组织处，用血管钳边钳夹、边切断结扎所有断面血管和胆管。直至肿瘤完全切除。多发性血管瘤或血管瘤病变广泛，需作局部或主瘤切除者，应注意切线尽量靠近正常肝组织，不然易引起大出血；切忌在瘤体上切割或缝扎，以免造成渗血不止；待主瘤切除后，小的血管瘤可用捆扎法处理。

　　)5)肿瘤切除后，应对肝创面进行彻底止血，活动性出血可以行“8”字缝合，无明显出血后，可用一片游离大网膜覆盖肝创面并缝合固定，也可用对拢缝合肝创面。后腹膜粗糙面予以缝合止血，膈下置双套管持续负压吸引。

　　)6)对巨大肝海绵状血管瘤切除时，术前还应从颈外静脉或颈内静脉或大隐静脉放置中心静脉导管至右心房附近，供输液或输血或术中测量中心静脉压用。因瘤体可压迫下腔静脉，造成静脉回流不畅，故全部输液输血应在上肢进行，并常规显露一侧桡动脉，以便在大出血时作紧急动脉输血用，以利提高手术安全性。

　　2、técnica de amarração de angioma

　　o diâmetro do angioma em15cm abaixo, múltiplos pequenos angiomas ou pequenos angiomas esparsos em outras lâminas hepáticas após a excisão do tumor principal, podem usar a técnica de amarração de angioma. Ao usar a técnica de amarração de angioma para o tratamento, também deve ser pré-estabelecida a tubulação de obstrução da porta hepática. Cortar os ligamentos perihépaticos, permitir que o angioma esteja completamente livre, obstruir a primeira porta hepática para que o angioma diminua, em seguida, usar os dedos para apertar o tumor, usar uma agulha curva grande,7ou10A linha de fio numérica é introduzida na estrutura hepática normal próxima ao angioma, passa pela base do tumor e sai da outra extremidade da estrutura hepática normal do tumor, sem amarrar temporariamente, dependendo do tamanho do angioma, usando o mesmo método intermitente ou “8Sutura em forma de caractere (distância entre os pontos)}1～1.5cm), coser todo o tumor, e depois apertar e amarrar um a um. Ao amarrar, deve-se prestar atenção para que a agulha não passe pelo tumor, para evitar que, após o relaxamento do bloqueio da porta hepática, haja grande hemorragia pela ferida da agulha. Este método pode alcançar bem o objetivo de controle do crescimento do tumor.

　　3Técnica de ligation da artéria hepática e栓塞 arterial hepática

　　Para tumores angióides múltiplos ou com grande extensão de lesão, que invadem a maioria do tecido hepático ou estão próximos de grandes vasos sanguíneos, e não podem ser excisados, pode ser realizada a ligation da artéria hepática ou a栓塞 arterial hepática, dependendo da extensão da lesão, pode ser realizada a ligation da artéria hepática direita, esquerda ou artéria hepática nativa. Após a ligation, a maioria dos tumores pode se tornar macia e diminuir, este método é muito eficaz para tumores angióides císticos. Com base na diminuição do tumor, a radioterapia adicional após a cirurgia pode promover a ossificação do tumor e endurecimento, o que pode ter um efeito no alívio dos sintomas e no controle do crescimento do tumor.

　　Nos últimos anos, com o desenvolvimento da radiologia intervencionista, para pacientes diagnosticados com tumor angióide hepático e com baixa probabilidade de cirurgia de excisão, pode-se realizar a embolização arterial hepática pela artéria femoral, também pode alcançar o objetivo de controle do desenvolvimento do tumor angióide. O agente de栓塞 mais comum é óleo de iodo, microesferas (microesferas de albumina, microesferas de gelatina e microesferas de etilcelulose, etc.), esponja de gelatina absorvente, etc., também pode ser usado anel de aço de memória para栓塞 permanente. De acordo com a extensão da lesão, pode ser realizada a栓塞 da artéria hepática esquerda ou direita, geralmente sem reações adversas, a maioria dos pacientes pode ver a diminuição do tumor após a cirurgia.

　　4Técnica de crioterapia

　　Para tumores angióides cavernosos hepáticos que não podem ser excisados cirurgicamente, nem podem ser realizados a ligation arterial, e os pacientes que falharam na embolização arterial hepática pela artéria femoral, podem ser tratados com crioterapia após o bloqueio da porta hepática e o tumor se tornar macio e diminuir. Geralmente, é usado nitrogênio líquido, a temperatura mais baixa pode alcançar-196℃。Os métodos de crioterapia大致 são3Tipos:

　　① Crioterapia de contato: colocar a cabeça de crioterapia na superfície do tecido e aplicar pressão para crioterapia, pode gerar um bloco de gelo esférico, a profundidade de crioterapia é aproximadamente o raio da área de crioterapia;

　　② Crioterapia por inserção: usar a cabeça de crioterapia em forma de agulha para inserir no tumor angióide, alcançando uma posição mais profunda para o tratamento;

　　③ Crioterapia direta com nitrogênio líquido: indicada para lesões superficiais difusas com grande área. O tempo de crioterapia depende do método de crioterapia, do tamanho e profundidade da lesão. Geralmente, a crioterapia15min pode alcançar80%～90％ do efeito de crioterapia máximo, portanto, geralmente a crioterapia única15～30min. Durante o processo de crioterapia rápida e dissolução natural lenta, pode fazer com que a área de crioterapia produza necrose coagulativa. Durante a cirurgia, pode-se usar2Pinos de termômetro de resistência separados para monitorar a temperatura da área de crioterapia e do tecido hepático periférico. Sob o bloqueio da porta hepática, a crioterapia1O efeito subsequente é equivalente à crioterapia sem bloqueio da porta hepática2～3vezes. Após a cirurgia, o ALT pode aumentar transitoriamente, geralmente dentro de1～2Dentro de uma semana pode retornar ao normal. Após a crioterapia da vesícula biliar e dos ductos biliares de primeiro e segundo grau, há um risco de rompimento e formação de derrame biliar, portanto, não é aconselhável usar este método para tumores angióides localizados na porta hepática.

　　5Técnica de solidificação por micro-ondas

　　Para tumores angióides gigantescos que não podem ser expostos na porta hepática ou que invadem a primeira e segunda porta hepática, devido à grande extensão que não permite a excisão tumoral, pode ser utilizada a solidificação por micro-ondas. Para aqueles cujo tumor gigante impede a exposição da porta hepática, pode-se primeiramente realizar a solidificação por micro-ondas até que o tumor diminua significativamente antes de realizar a excisão tumoral. Para aqueles que não podem ser excisados, a simples aplicação do tratamento de solidificação por micro-ondas de alta temperatura também pode obter um efeito terapêutico satisfatório.

　　em112pacientes, foram tratados com terapia de solidificação por micro-ondas para hemangiomas hepáticos gigantes23casos, o diâmetro máximo do tumor26cm. Após o tratamento de solidificação, o diâmetro do tumor em todos os casos pode ser reduzido70%～90%, aliviou os sintomas de compressão, reduzindo significativamente a dor do paciente. Dentre eles2casos, respectivamente, após a cirurgia3mês,2mês para fazer a cirurgia de remoção do hemangioma após o seu encolhimento, o espécime removido mostra que o hemangioma já está completamente fibrose.

　　6, Injeção de agente de endurecimento no interior do tumor

　　, Injeção de sódio araquidato no interior do tumor sob a orientação de ultra-som B. Para alguns casos de pequenos hemangiomas que não são adequados para cirurgia devido a doenças cardiovasculares graves ou doenças respiratórias graves, pode ser usado este método. Outros agentees de endurecimento comuns incluem saponina, alumínio e colóides32P e outros. Mas este método de tratamento para hemangiomas hepáticos cavernosos gigantes é difícil de obter um efeito ideal devido ao tamanho do tumor grande, a vascularização rica.

　　7, Radioterapia

　　O tratamento com radiação simples geralmente não é satisfatório, geralmente é usado como tratamento complementar após a ligation ou栓塞 da artéria hepática, ou quando a cirurgia já removeu o tumor principal e há uma pequena quantidade de tecido de hemangioma residual, é feita radioterapia. Durante a cirurgia, pode-se usar abas de prata para localizar o tecido de hemangioma residual, e a radioterapia de pequeno campo após a cirurgia é melhor. Para aqueles que recebem tratamento de radiação simples, há muitas vezes danos à função hepática e um prognóstico ruim.

　　8, Tratamento de hemangiomas hepáticos cavernosos em situações especiais

　　)1)Encontrado acidentalmente hemangiomas hepáticos durante outras cirurgias abdominais, neste momento, além de considerar a localização, o tamanho do hemangioma,还应考虑原来手术的复杂性及污染程度。Se o hemangioma estiver na margem inferior do fígado ou no lobo externo esquerdo, a área não é grande, fácil de ser removida e tratada, e a cirurgia original é a cirurgia de remoção da vesícula biliar ou a cirurgia subtotal gástrica, etc., pode considerar a remoção simultânea do hemangioma; ao contrário, se for necessário fazer cirurgias como perfuração gástrica e duodenal ou cirurgia de remoção do cólon, que são mais poluentes, não é apropriado fazer a cirurgia de remoção de hemangioma hepático simultaneamente, é melhor fazer a cirurgia de remoção de hemangioma programada no futuro.

　　)2)Hemangiomas hepáticos durante a gravidez: Mulheres que originalmente foram diagnosticadas ou já foram diagnosticadas como hemangiomas hepáticos cavernosos gigantes, o desenvolvimento de hemangiomas durante a gravidez é rápido e há risco de rompimento, portanto, durante a gravidez3mês, é melhor fazer a cirurgia de remoção de hemangiomas e interromper a gravidez. Se a gravidez já tiver passado8mês, para evitar a ruptura de hemangiomas durante o parto, também deve ser feita a cirurgia de remoção de hemangiomas o mais rápido possível.