肝海绵状血管瘤

　　肝海绵状血管瘤的确切发病原因不明，有以下几种学说：

　　1, теория аномалий развития

　　В настоящее время普遍 считается, что в процессе эмбрионального развития из-за аномалий развития сосудов вызывает опухолевидное разрастание и образование кавернозных ангиом. Некоторые из них существуют при рождении или видны不久 после рождения, что также указывает на аномалии先天ного развития.

　　2, другие теории

　　Инфекция капиллярной ткани приводит к деформации, что вызывает расширение капилляров; местное омертвение ткани печени приводит к расширению сосудов, образованию空洞истой структуры,周围的 сосуды гиперемированы и расширены;停滞 регионального кровообращения в печени приводит к образованию кавернозного расширения сосудов; после кровотечения в печени тромбоз и регенерация сосудов приводят к расширению сосудов.

　　Разрыв гепатоидной кавернозной ангиомы с кровотечением может привести к острой боли в верхней части живота, кровотечению и симптомам шока; при вращении опухоли, которая растет за пределами печени, может произойти некроз опухоли, появление острой боли в животе, лихорадки и слабости. В некоторых отдельных случаях из-за огромного размера кавернозной ангиомы и образования артериовенозного свища, увеличение объема обратного кровотока и усиление нагрузки на сердце могут привести к сердечной недостаточности и смертельному исходу.

　　Гепатоидные кавернозные ангиомы растут медленно, течение болезни длительное, история болезни может быть追溯到 много лет назад, по клиническому проявлению они делятся на:

　　1, без симптомов

　　Этот тип составляет большинство (80% и выше), в течение всей жизни не имеет никаких ощущений, часто обнаруживается случайно при плановом УЗИ или во время операции на брюшной полости.

　　2, с симптомами

　　Обычно диаметр опухоли превышает4При размере более

　　(1) Опухоль в брюшной полости: более половины пациентов имеют этот признак, опухоль имеет囊ообразную консистенцию, без боли при надавливании, гладкую или шероховатую поверхность, разной твердости, движется вверх и вниз с дыханием, в некоторых случаях при пальпации в области опухоли можно услышать проводящий шум крови.

　　(2) Симптомы желудочно-кишечного тракта: могут наблюдаться тупые боли и дискомфорт в правом верхнем квадранте живота, снижение аппетита, тошнота, рвота, отрыжка, вздутие живота после еды и диспепсия и т.д.

　　(3) симптомами сжатия: опухоль сжатия нижнего конца пищевода может привести к затруднению глотания; сжатие внепеченочных желчных путей может привести к обструктивному желтухе и накоплению желчи в желчном пузыре; сжатие системы портальной вены может привести к увеличению селезенки и асциту; сжатие легких может привести к затруднению дыхания и ателектазу легких; сжатие желудка и двенадцатиперстной кишки может привести к симптомам пищеварительного тракта и т.д.

　　Диагностика гепатоидных кавернозных ангиом обычно не составляет труда,绝大多数 пациентов не имеют симптомов, не имеют истории болезни с гепатитом, AFP (-) в сочетании с2или2Для установления диагноза необходимо наличие более чем одного типичного рентгенологического признака.

　　Гепатоидные кавернозные ангиомы являются наиболее распространенными доброкачественными опухолями печени. Могут быть связаны с аномалиями先天ного развития, поэтому меры профилактики должны включать внимание беременных к гигиене и питанию во время беременности, осторожное питание, соблюдение врачебных рекомендаций по приему лекарств, потребление большого количества свежих овощей и фруктов, чтобы обеспечить здоровый рост плода.

　　Лабораторные исследования при гепатоидных кавернозных ангиомах не сильно помогают в диагностике, в большинстве случаев функции печени нормальные, активность ферментов низкая, у少数 пациентов наблюдается снижение уровня эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов,恢复正常 возможно после удаления кавернозной ангиомы, изменения в анализе крови в случаях гигантских гепатоидных кавернозных ангиом встречаются часто, диагностика гепатоидных кавернозных ангиом в основном зависит от визуализационных исследований:

　　1Ультразвуковое исследование

　　Близко70% гемангиом имеют высокую эхогенность, и внутренняя эхогенность однородна,其余 могут иметь низкую эхогенность, изотоническую или смешанную эхогенность, при кальцификации можно увидеть высокую эхогенность, сопровождающуюся акустическим阴影ом, ультразвуковое исследование цветного допплера показывает, что сигналы кровотока в гемангиомах少见, часть гемангиом может出现 наполнение кровяного бассейна в центральном отделе.

　　2CT-сканирование

　　CT-сканирование гепатоциркулярной гемангиомы проявляется низкоденсной плотностью, и плотность однородна, в центре больших очагов может быть更低шая плотность, которая呈 звездчатую, щелевидную или неровную форму, в очаге может быть кальцификация, которая呈圆形 или неопределенную высокую эхогенность, края очага обычно klar и гладкие, при типичном усилении сканирования края очага в ранние сроки проявляются высокой плотностью, затем область усиления прогрессирует к центру, при задержке сканирования очаги становятся изотоничными, проявляя «быстрое поступление и медленное выведение».3Гемангиомы размером до cm имеют более сложное усиление, которое может проявляться следующим образом: на ранних этапах очаги могут быть высокоденсными, также могут быть очаги с неявным усилением, которые ниже, чем нормальная печеночная ткань, при задержке сканирования все очаги становятся изотоничными, в отдельных случаях они не усиливаются, при задержке сканирования не заполняются, такие гемангиомы имеют очень толстые стенки и узкие просветы, и контрастное вещество трудно проникнуть.

　　3Нуклидное сканирование печени с накоплением крови

　　Нуклидное сканирование печени с накоплением крови имеет высокую диагностическую ценность для гепатоциркулярной гемангиомы, используется99Маркированные эритроциты 99mTc, где есть кровоток, можно визуализировать, при обильном или застойном кровотоке накопление радионуклидов, гепатоциркулярная гемангиома проявляется5От min в месте гемангиомы наблюдается накопление радионуклидов, которое постепенно увеличивается,1Если через h после инъекции контрастного вещества очаг все еще не рассеивается,这种现象 медленного избыточного заполнения радиацией является специфическим признаком диагностики гепатоциркулярной гемангиомы.

　　4МРТ-сканирование

　　МРТ-сканирование проявляется длинным T1Длинный T2Сигнал, T2Изображение呈 относительной высокой сигнализацией, напоминающей «светильник».

　　5Ангиография печени

　　Ангиография печени - это инвазивный метод исследования, который имеет высокую чувствительность и специфичность для диагностики гемангиом, и после ранней инъекции2～3Если вокруг очага есть окраска, контрастное вещество удаляется медленно, и может сохраняться наполнение.18Такое быстрое поступление и медленное выведение контрастного вещества является типичной особенностью гемангиомы, и называется «симптомом раннего отъезда и позднего возвращения».

　　Важно регулировать питание перед и после операции по удалению гепатоциркулярной гемангиомы, что способствует восстановлению организма.

　　1Избегайте острого перца, слишком острое может раздражать желудочно-кишечный тракт и увеличивать нагрузку на сосуды. У пациентов с гепатоциркулярной гемангиомой неустойчивое питание и недостаток питательных веществ встречаются часто. Поэтому, улучшение аппетита и усиление питания очень важно для восстановления больных опухолями.

　　2Разнообразие в питании, употребление продуктов с высоким содержанием белка, витаминов, низким содержанием животного жира и легкоусвояемых продуктов, а также свежих фруктов и овощей, избегание старых, портящихся или раздражающих продуктов, ограничение употребления копченых, запеченных, маринованных, жареных и соленых продуктов, сочетание粗ых и тонких злаков для поддержания баланса питательных веществ.

　　3Овощи, фрукты, бобовые и другие содержат丰富的 витамины и микроэлементы, имеют определенную профилактическую и противоопухолевую активность. Например, соевые бобы, капуста, белокочанная капуста содержат丰富的 микроэлементы молибден, помидоры, морковь, крапива, красный дрожжевой гриб含有丰富的 витамина A, C и B, среди которых крапива содержит больше всего витаминов, в несколько раз больше, чем помидоры.

　　Лечение гепатоселезеночных гепатangiом зависит от размера, локализации и скорости роста опухоли. Для гепатangiом с диаметром менее5см и не имеют никаких клинических симптомов, и растут в паренхиме печени, не требуют специального лечения, могут наблюдаться в амбулатории, наблюдение за изменениями опухоли с помощью УЗИ, при明显ном увеличении повторить операцию; а直径 более5см или у которых есть клинические симптомы, из-за увеличения опухоли возникают симптомы сжатия окружающих органов и неблагоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему, или可能出现 разрыв опухоли, угрожающий жизни, в этом случае необходимо провести эффективное лечение. В настоящее время, методы лечения гепатangiом включают резекцию долей печени,捆绑 гепатangiом, лигирование печеночной артерии, эмболизацию печеночной артерии, криотерапию,微波 коагуляцию, инъекцию склерозирующего агента в опухоль и лучевую терапию.

　　1Резекция долей печени

　　Резекция печеночных долей по-прежнему является лучшим методом лечения гепатangiом. Однако, из-за большого кровоснабжения гепатangiом, во время операции легко возникает кровотечение, особенно у больших гепатоселезеночных гепатangiом, из-за сжатия邻近ых органов, смещения локальной анатомической структуры, операция становится более сложной, поэтому необходимо строго соблюдать показания к операции. Для одиночных гепатangiом, особенно находящихся в периферии печени или локализованных в одной из долей печени, можно провести местную резекцию печени, резекцию доли печени или резекцию одной половины печени; если размер патологического процесса уже exceeds половину печени, оставшаяся печень значительно компенсаторно увеличивается, и нет цирроза печени, функция печени нормальна, можно провести резекцию трех долей печени. Для патологического процесса, уже распространяющегося на первый и второй печеночные ворота или широко распространенного, сдавливающего邻近ые органы и вызывающего симптомы, также следует максимально удалить основные патологические изменения или доли печени или сегменты печени, сдавливающие邻近ые органы, оставшиеся малые остатки опухоли можно удалить с помощью операции по捆绑у гепатangiом или лучевой терапии. Основной проблемой резекции долей печени для лечения гепатangiом является контроль кровотечения во время операции. Особенно у больших гепатоселезеночных гепатangiом, из-за большого кровоснабжения, большого размера опухоли, смещения анатомической структуры, а также склонности опухоли к кровотечению, это увеличивает сложность операции и может привести к неконтролируемому кровотечению в операционной. Поэтому, как контролировать кровотечение при резекции долей печени у гепатоселезеночных гепатangiом, является ключом к успешной операции. Обзор683Опыт операций, при удалении гепатangiом应注意以下几点:

　　(1Полностью визуализировать опухоль, обычно делают косой разрез под реберным краем, если опухоль находится в правой половине печени, разрез можно начать от мечевидного отростка по правому реберному краю до правого12Ребра; если опухоль находится в левой половине печени, доступ затруднен, то можно использовать двойной разрез по нижним реберным краям в виде человеческой фигуры, что позволяет полностью визуализировать опухоль и упростить манипуляции; для удаления больших гепатangiом, требующих резекции правой трети печени, по необходимости можно сделать комбинированный грудно-абдоминальный разрез.

　　(2)достаточно свободно освободить печень, перед разделением опухоли и иссечением печени, можно сначала перевязать артерию печени с заболеванием, чтобы уменьшить образование, сделать его более мягким, что облегчит операцию. Обычно используется установка резиновой трубки в области двенадцатиперстной кишки и печени, чтобы блокировать приток крови в печень, что делает разделение и удаление опухоли более удобными, и предотвращает массивное кровотечение в процессе операции. Перед иссечением печени необходимо тщательно разделить, разрезать и связать все связки и спаечные ткани вокруг опухоли, чтобы обеспечить достаточную свободу опухоли и печени, чтобы хирург мог держать печень в руках и контролировать кровотечение на поверхности печени. Для больших гематом правой печени, достигающих передней стенки нижней полой вены, после полной свободной освободить правую печень, можно повернуть печень на левую сторону, разделить, обнажить переднюю стенку печени коротких вен нижней полой вены, поочерёдно перевязывать, чтобы предотвратить разрыв стенки нижней полой вены или разрыв коротких вен печени при иссечении печени.

　　(3)иссечение печени должно выполняться при нормальной температуре после блокирования ворот печени, продолжительность каждого блокирования15～20 минут, если1блокирование не удалено, ослабить3～5минуты, затем повторить блокирование2блокировать, до тех пор, пока образование не будет удалено; если возможно, можно выбрать блокирование портала печени с заболеванием, чтобы延长 время блокирования.

　　(4)Выбор линии切口 печени, линия切口 печени должна быть выбрана на стороне, где есть здоровая печень или ближе к здоровой печени, используя клипсирующий зажим, постепенно разрезать и связывать все вены и протоки, находящиеся на разрезе, до тех пор, пока опухоль не будет удалена полностью. При множественных гематомах или гематомных изменений, требующих местного или полного удаления основного образования, необходимо учитывать, чтобы линия切口 была как можно ближе к здоровой печени, чтобы избежать сильного кровотечения; избегать разрезания или сшивания на образование, чтобы избежать непрекращающегося кровотечения; после удаления основного образования, небольшие гематомы можно обработать методами перевязки.

　　(5)После удаления опухоли, необходимо тщательно остановить кровотечение на поверхности печени, активное кровотечение можно остановить,8сшить шовами, не возникнув кровотечения, можно использовать свободный фиброзный жировой лист для покрытия поверхности печени и её сшить, также можно использовать спайку краев раны печени. Сшить粗糙ую поверхность задней брюшной стенки для остановки кровотечения, установить двойной дренаж для постоянного пониженного давления吸引ения под диафрагмой.

　　(6)При удалении больших гематомы печени до операции следует ввести центральный венозный导管 черезexternal jugular vein или internal jugular vein или большой подкожной венозной вены до близости правого предсердия для инфузии или переливания крови или для измерения центрального венозного давления в операционной. Так как образование может сдавливать нижнюю полую вену, что вызывает нарушение венозного оттока, все инфузии и переливания крови должны производиться в руке, и обычно необходимо显露一侧 локтевой артерии, чтобы использовать её для экстренной трансфузии при массивном кровотечении, что увеличивает безопасность операции.

　　2перевязки гематомы

　　диаметр гематомы в15cm и меньше, множественные мелкие гематомы или рассеянные гематомы в других部门 после удаления основного гематомы, можно использовать операцию по перевязке гематом. При лечении гематом перевязкой, также необходимо предварительно установить блокирующий导管 в портальную вену. После切断 окружающих связок, когда гематома будет полностью свободна, заблокировать первый отдел печени, чтобы уменьшить размер гематомы, затем лёгким нажатием на образование, используя большой изогнутый круглый шовный针,7или10Прокол иглой от здоровой печени к опухоли, находящейся вблизи гематомы, и через основание опухоли, затем из здоровой печени с другой стороны опухоли, не связывать временно, в зависимости от размера гематомы, использовать аналогичным образом для перерывов или8сшивание в виде иероглифа (расстояние между иглами)}}1～1.5cm), сшить весь опухоль, затем постепенно затянуть и завязать. При завязывании应注意 не вводить иглу через опухоль, чтобы после ослабления блокады входа в печень не произошло сильного кровотечения из места прокола. Этот метод может хорошо контролировать рост гематомы.

　　3и перевязка артерии печени

　　Для множественных гематом или когда площадь поражения极大, и гематома инфицирует большую часть печени или находится рядом с крупными кровеносными сосудами, и её не można удалить, можно сделать перевязку артерии печени или эмболизацию, в зависимости от площади поражения, можно сделать перевязку правой, левой или固有ной артерии печени. После перевязки большая часть опухоли может смягчиться и уменьшиться, этот метод очень эффективен для кисты гематомы. На основе уменьшения опухоли после операции можно добавить лучевую терапию, чтобы ускорить образование некроза и уплотнение опухоли, что может улучшить симптомы и контролировать рост опухоли.

　　В последние годы, с развитием介入放射学, для пациентов с диагностированными гематомами в печени, у которых вероятность удаления операции мала, можно провести эмболизацию артерии печени через бедренную артерию, что также может достичь цели контроля развития гематом. Часто используемые эмболизаторы включают йодное масло, микросферы (альбуминовые микросферы, желатиновые микросферы и микросферы из этиленоксида и т.д.), резорбируемый желатиновый спонг и т.д., также можно использовать постоянную эмболизацию спирали из сплава памяти. В зависимости от площади поражения можно провести эмболизацию левой или правой артерии печени, обычно без побочных эффектов, после операции большинство пациентов видят уменьшение опухоли.

　　4и冷冻 терапия

　　Для гематом, которые не могут быть удалены хирургически и не могут быть заблокированы артерией, и для тех, у кого артериальная эмболизация через бедренную артерию не удалась, можно использовать метод блокировки входа в печень, уменьшение опухоли и использование метода замораживания. Обычно используется жидкий азот, температура может достигать-196℃。Основные методы замораживания включают3видов:

　　① Контактное замораживание: Поместите冷冻 головку на поверхность ткани и прижмите для замораживания, что может вызвать полушаровидный ледяной блок, глубина замораживания около радиуса площади замораживания;

　　② Внутреннее замораживание: Используйте игольчатый冷冻 головку для введения в гематому, чтобы достичь более глубоких отделов лечения;

　　③ Прямой спрей жидким азотом: подходит для поверхностных распространенных поверхностных изменений. Время замораживания зависит от метода замораживания, размера и глубины очага. Обычно замораживание15мин достигает80% ~90％ максимального эффекта замораживания, поэтому обычно один раз замораживание15～30min. В процессе быстрого замораживания и медленного естественного растворения может образоваться凝固ная некрозная зона. В процессе операции можно использовать2Используйте тепловые электроды и иглы для мониторинга температуры в замороженной зоне и краевых тканях печени. При блокировке входа в печень замораживайте1Второй эффект эквивалентен замораживанию входа в печень.2～3раз. После операции ALT может временно повыситься, обычно в1～2В течение недели恢复正常。После замораживания желчного пузыря и первого и второго уровней желчных протоков существует риск образования прободения и утечки желчи, поэтому гематомы в области входа в печень не рекомендуется лечить этим методом.

　　5Микроволновая стабилизация

　　Для больших гематом, при которых невозможно обнажить вход в печень или когда первый и второй входы в печень инфицированы, и область слишком велика для удаления опухоли, можно использовать микроволновую стабилизацию. Для гематом, которые затрудняют видимость входа в печень, сначала можно использовать микроволновую стабилизацию, чтобы значительно уменьшить опухоль, а затем удалить гематому. Для тех, у кого опухоль не может быть удалена, можно получить удовлетворительный эффект от单纯ого использования микроволновой высокотемпературной стабилизации.

　　в1120 пациентов, которые использовали метод микроволновой固化 для лечения гигантских кавернозных гемангиом печени23пациентов, максимальный диаметр опухоли26см. Все случаи опухолей после лечения固化, диаметр опухоли может уменьшиться70% ~90%, исчезли симптомы сжатия, значительно уменьшилась боль пациентов. В частности2пациентов, соответственно, в послеоперационном периоде3месяцев,2месяцев для хирургического удаления уменьшенной гемангиомы, в удаленных образцах видны гемангиомы, которые полностью фиброзированы.

　　6Инъекция склерозирующего агента в опухоль

　　Наиболее часто используется метод инъекции натрия салицилата в опухоль под руководством УЗИ. Для пациентов с редкими серьезными заболеваниями сердца или дыхательной системы, которые не могут undergoing surgical treatment, можно использовать этот метод. Другие常用的 склерозирующие агенты включают сенна, алюминиевая соль и коллоид32P и т.д. Но этот метод лечения гигантских кавернозных гемангиом печени неэффективен, так как опухоль велика, кровоснабжение丰富, трудно получить идеальный эффект.

　　7Радиотерапия

　　Эффект от монотерапии радиацией обычно не удовлетворителен, обычно используется в качестве вспомогательного лечения после лигирования или эмболизации артерии печени или в случае, когда во время операции уже удалена основная опухоль, но еще остается небольшое количество тканей гемангиомы. В операционной можно использовать серебряные зажимы для локализации оставшихся тканей гемангиомы, а после операции проводить маломасштабную лучевую терапию, что дает较好的 эффект. У пациентов, получающих монотерапию радиацией, часто наблюдается повреждение функции печени, и прогноз неблагоприятный.

　　8Обработка кавернозных гемангиом в的特殊情况下

　　(1)Найдены спонтанно во время других хирургических операций на брюшной полости, в этот момент необходимо учитывать как местоположение, размер гемангиомы, так и сложность и степень загрязнения предыдущей операции. Если гемангиома находится на нижнем крае печени или левом外侧 лobe, размер不大, легко поддающийся удалению, и предыдущая операция была по удалению желчного пузыря или частичному удалению желудка, можно рассмотреть возможность одновременного удаления гемангиомы; напротив, если выполняются операции по перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки или удалению толстой кишки с высоким уровнем загрязнения, не рекомендуется одновременное удаление гемангиомы, лучше всего провести плановую операцию по удалению гемангиомы в будущем.

　　(2Гемангиомы печени в период беременности: женщины, у которых первоначально предполагалась или уже подтверждена гигантская кавернозная гемангиома печени, развиваются较快且有破裂的风险， поэтому в период беременности3месяцев, лучше всего удалить гемангиому и прервать беременность. Если беременность уже превышает8месяцев, чтобы предотвратить разрыв гемангиомы в процессе родов, также следует как можно скорее провести операцию по удалению гемангиомы.