Hemangioarterioma hepático

　　La causa exacta de la hemangioarterioma hepático no se conoce, existen varias teorías:

　　1, teoría de anomalía de desarrollo

　　Se considera comúnmente que durante el desarrollo embrionario, debido a una anomalía en el desarrollo vascular, se produce una proliferación tumoral y se forma un hemangioendotelioma. Algunos están presentes al nacer o pueden verse poco después del nacimiento, lo que también indica una anomalía de desarrollo congénito.

　　2, otras teorías

　　Después de la infección de la tejido capilar, la deformación conduce a la dilatación de los capilares; después de la necrosis local de los tejidos hepáticos, la dilatación de los vasos sanguíneos forma burbujas, los vasos sanguíneos circundantes están congestionados y dilatados; el estancamiento del flujo sanguíneo regional en el hígado conduce a la formación de dilataciones esponjosas de los vasos sanguíneos; después de la hemorragia hepática, la formación de hematomas y la recirculación de los vasos sanguíneos forman dilataciones vasculares.

　　La ruptura y la hemorragia del hemangioendotelioma hepático pueden causar dolor agudo en el abdomen superior, síntomas de hemorragia y shock; cuando el tumor pedunculado que crece libremente en el hígado externo se torce, puede ocurrir necrosis del tumor, dolor abdominal agudo, fiebre y debilidad. También hay casos individuales en los que debido a que el hemangioendotelioma es grande, se forma un fístula arteriovenosa, lo que aumenta la cantidad de sangre que regresa al corazón y加重 la carga cardíaca, lo que puede llevar a la insuficiencia cardíaca y la muerte.

　　El crecimiento del hemangioendotelioma hepático es lento, la historia de la enfermedad es larga, la historia puede remontarse a muchos años antes, y se clasifica según la manifestación clínica en:

　　1, sin síntomas

　　Este tipo representa la mayoría (80% o más), sin sensación alguna durante toda la vida, se descubren generalmente por accidente durante el examen de salud rutinario o durante una cirugía abdominal.

　　2, con síntomas

　　Generalmente, el diámetro del tumor es mayor que4cm o más, pueden aparecer síntomas, los síntomas comunes incluyen:

　　(1) masa abdominal: más del 50% de los pacientes tienen este signo, la masa tiene una sensación de saciedad, no es dolorosa, la superficie es lisa o no lisa, la consistencia es suave o dura, se mueve hacia arriba y hacia abajo con la respiración, algunos pueden escuchar ruidos vasculares conductivos en el examen de la masa.

　　(2) síntomas gastrointestinales: puede aparecer dolor oculto y malestar en el cuadrante superior derecho del abdomen, falta de apetito, náuseas, vómitos, eructos, hinchazón después de comer y dispepsia, etc.

　　(3) síntomas de compresión: la tumoración puede comprimir el extremo inferior del esófago, lo que puede causar dificultad para tragar; la compresión de las vías biliares extrahepáticas puede causar ictericia obstructiva y acumulación de bilis en la vesícula biliar; la compresión del sistema portal puede causar agrandamiento del bazo y ascitis; la compresión del pulmón puede causar dificultad para respirar y atelectasia; la compresión del estómago y el duodeno puede causar síntomas gastrointestinales, etc.

　　El diagnóstico del hemangioendotelioma hepático generalmente no es difícil, la mayoría de los casos pueden realizarse sin síntomas, sin historia de hepatitis, AFP (-) en combinación con2O2Para confirmar el diagnóstico.

　　El hemangioendotelioma hepático es el tumor benigno más común en el hígado. Puede estar relacionado con una anomalía de desarrollo congénito, por lo tanto, las medidas preventivas deben ser que las mujeres embarazadas presten atención a la higiene y la dieta durante el embarazo, comer con cautela, tomar medicamentos según las instrucciones del médico, comer más vegetales frescos y frutas, para asegurar el crecimiento saludable del feto.

　　El examen de laboratorio para el diagnóstico de la hemangioendotelioma hepático no es muy útil, generalmente las funciones hepáticas son normales, la actividad enzimática no es alta, algunos pacientes tienen disminución de los glóbulos rojos, leucocitos y plaquetas, que pueden恢复正常 después de la extirpación del hemangioendotelioma, los cambios en la hematología son más comunes en los casos de hemangioendotelioma hepático gigante, el diagnóstico del hemangioendotelioma hepático se basa principalmente en las pruebas de imagen:

　　1de la ecografía

　　Cerca7El 0% de los angiomas son ecofuertes, y el eco interno es uniforme, el resto puede ser eco débil, eco igual o eco mixto, si hay calcificación, se puede ver eco de alta intensidad seguido de sombra de eco, la ecografía Doppler de color muestra que los signos de flujo sanguíneo dentro del angioma son escasos, algunos angiomas pueden aparecer relleno de depósito de sangre en el centro.

　　2, escaneo de TC

　　El escaneo de TC simple de angioma cavernoso hepático se muestra como baja densidad, y la densidad es uniforme, en el centro del foco grande del angioma se puede ver una zona de baja densidad más baja, con forma estrellada, en forma de grieta o irregular, a veces hay calcificación en el interior del tumor, con eco de alta intensidad redondo o irregular, los bordes del foco generalmente son claros y lisos, en el escaneo de contraste, los bordes del foco se rellenan de alta densidad en la etapa temprana, luego la zona de contraste se expande hacia el centro gradualmente, el escaneo de retraso muestra que los focos están llenos de densidad igual, mostrando el patrón de 'entrada rápida y salida lenta', el diámetro es menor que3El escaneo de contraste de angioma de cm es más complejo, puede tener los siguientes síntomas: el foco en la etapa temprana se muestra como relleno denso, también hay focos que no se rellenan significativamente, que son inferiores a los tejidos hepáticos normales, el escaneo de retraso muestra que todos los focos están llenos de densidad igual, en algunos casos, no hay relleno en absoluto, el escaneo de retraso también no hay relleno, este tipo de angioma tiene paredes muy gruesas, cavidades estrechas, el contraste es difícil de entrar.

　　3, escaneo de pool hepático con radioisótopos

　　La escaneo de pool hepático con radioisótopos tiene un valor diagnóstico alto para los angiomas hepáticos cavernosos, se utiliza99El marcador 99mTc de glóbulos rojos, donde hay flujo sanguíneo se puede visualizar, la acumulación de radioisótopos es rica o estancada, los angiomas hepáticos cavernosos se manifiestan5A partir de min, hay acumulación de radioisótopos en la ubicación del angioma, que se hace más denso gradualmente,1Después de h, el relleno radiactivo aún no se disipa, este fenómeno de relleno radiactivo lento es una base característica para el diagnóstico de angiomas hepáticos cavernosos.

　　4, resonancia magnética (RM)

　　La resonancia magnética (RM) muestra un T largo1T largo2Señal, T2La imagen muestra una señal relativamente alta, con un patrón de 'luce de bombilla'.

　　5, angiografía arterial hepática

　　La angiografía arterial hepática es un método de examen invasivo, con alta sensibilidad y especificidad para los angiomas, después de la inyección temprana2～3El área periférica del foco ya está teñida, la eliminación del contraste es lenta, puede estar llena de manera continua18Este fenómeno de entrada rápida y salida lenta del contraste es una característica典型 de los angiomas, denominado 'síntoma de salida temprana y regreso nocturno'.

　　Es necesario prestar atención a la regulación de la dieta antes y después de la cirugía para los pacientes con angiomas hepáticos cavernosos, lo que es beneficioso para la recuperación del cuerpo.

　　1Evitar picante, los alimentos muy picantes pueden irritar el estómago, aumentar la carga de trabajo de los vasos sanguíneos. La desequilibrio nutricional y la malnutrición son comunes en los pacientes con angiomas hepáticos. Por lo tanto, aumentar el apetito y fortalecer la nutrición es muy importante para la recuperación de los pacientes con tumores.

　　2La variedad en la dieta, consumir alimentos ricos en proteínas, vitaminas, bajos en grasas animales, fáciles de digerir, frutas y verduras frescas, evitar alimentos caducos, deteriorados o irritantes, reducir el consumo de alimentos ahumados, asados, encurtidos, fritos y salados, combinar granos enteros y refinados en los alimentos básicos para mantener el equilibrio nutricional.

　　3vegetales, frutas, legumbres, etc., son ricos en una variedad de vitaminas y microelementos, tienen cierta función de prevención y tratamiento del cáncer. Como las judías verdes, el brócoli, la col, que contienen una gran cantidad de microelementos molibdeno, las tomates, el betabel, el amaneki, la jujube que son ricos en vitamina A, C y B民, entre los cuales el amaneki tiene la mayor nutrición, contiene múltiples vitaminas, varias veces más que los tomates.}

　　El tratamiento del hemangioma cavernoso hepático depende del tamaño, la ubicación y la velocidad de crecimiento del tumor.5cm y sin cualquier síntoma clínico ni creciendo en el tejido hepático, no se requiere tratamiento especial, se puede seguir en el consultorio de medicina general, observando el cambio del tumor por ultrasonido; si hay un aumento significativo, se realizará tratamiento quirúrgico nuevamente; mientras que el diámetro mayor que5cm o con síntomas clínicos, debido al aumento del tumor, aparecen síntomas de presión sobre los órganos adyacentes y efectos adversos en el sistema cardiovascular, o puede ocurrir rotura del tumor que amenace la vida, entonces se debe realizar un tratamiento efectivo. Actualmente, los métodos de tratamiento para los hemangiomas hepáticos主要包括肝叶切除术、血管瘤捆扎术、肝动脉结扎术、肝动脉栓塞术、冷冻治疗、微波固化术、瘤体内硬化剂注射术和放射治疗等。

　　1、reseción de lóbulos hepáticos

　　La resección de lóbulos hepáticos sigue siendo el mejor método de tratamiento actual para los hemangiomas hepáticos. Sin embargo, debido a que los hemangiomas tienen una rica vascularización, es fácil sangrar durante la operación, especialmente los gigantescos hemangiomas cavernosos hepáticos, debido a que el tumor comprime los órganos adyacentes, la relación anatómica local se desplaza, lo que dificulta más la cirugía, por lo que se debe controlar estrictamente la indicación de la cirugía. Para los hemangiomas solitarios, especialmente aquellos ubicados en la periferia del hígado o limitados a un lado del hígado, se puede realizar una resección local del hígado, una resección de lóbulo hepático o una resección hemihepática; si el rango de la lesión ya ha superado la mitad del hígado, el hígado restante se ha compensado significativamente y no hay cirrosis, las funciones hepáticas son normales, se puede realizar una resección de los tres lóbulos hepáticos. Para las lesiones que ya han afectado a las puertas hepáticas primero y segundo o son generalizadas, y comprimen los órganos adyacentes, causando síntomas, también se debe intentar extirpar el lóbulo hepático o el segmento hepático principal de la lesión o la presión, y los tumores restantes en pequeñas cantidades se pueden realizar捆扎术 de tumores o tratamiento de radioterapia. El principal problema del tratamiento de los hemangiomas hepáticos mediante resección de lóbulos hepáticos es cómo controlar la hemorragia durante la operación. Especialmente en los hemangiomas cavernosos hepáticos gigantes, debido a una rica vascularización, el gran tamaño del tumor, la desplazamiento anatómico y la facilidad del tumor para sangrar, lo que aumenta la dificultad de la cirugía y puede causar hemorragia difícil de controlar durante la operación, por lo que cómo controlar la hemorragia durante la resección de lóbulos hepáticos de los hemangiomas cavernosos hepáticos es clave para el éxito de la cirugía. Resumen683la experiencia de la cirugía, al realizar la resección hepática de los hemangiomas hepáticos, se deben prestar atención a los siguientes puntos:

　　(1para exponer completamente el tumor, generalmente se realiza una incisión diagonal subcostal; si el tumor se encuentra en la mitad derecha del hígado, la incisión puede comenzar desde el xifoides y seguir por debajo del margen derecho del costado hasta el12Costillas; si el tumor se encuentra en la mitad izquierda del hígado, es difícil de exponer, se puede utilizar una incisión en forma de 'H' subcostal, de esta manera se puede exponer completamente el tumor para facilitar la operación; para los gigantescos hemangiomas hepáticos que requieren una resección de los tres lóbulos derechos, es necesario realizar una incisión de unión toracoabdominal cuando sea necesario.

　　(2)liberar completamente el hígado, antes de separar y cortar el tumor y realizar la resección hepática, se puede atar primero la arteria hepática del lado afectado para reducir el tumor y suavizarlo, lo que facilita la cirugía. Generalmente, se coloca un tubo de goma en el ligamento duodenal y hepático para bloquear el flujo sanguíneo entrante al hígado, lo que facilita la separación y la resección del tumor y puede prevenir la hemorragia grave durante la cirugía. Antes de la resección hepática, se debe separar, cortar y atar cuidadosamente todos los ligamentos y tejidos adhesivos alrededor del tumor, para que el tumor y el hígado del lado afectado estén completamente libres, el grado de liberación debe alcanzar el principio en el que el cirujano puede sujetar la línea de sección hepática con las manos y controlar la hemorragia en la superficie de la herida hepática. Para los angiomas gigantes del lóbulo derecho hepático que alcanzan la pared anterior de la vena cava inferior, después de liberar completamente el hígado derecho, se puede girar el hígado hacia el lado izquierdo, separar cuidadosamente, expponer las venas cortas hepáticas de la pared anterior de la vena cava inferior, atar cada una, para evitar que la pared de la vena cava inferior se rasgue o se rompa las venas cortas hepáticas durante la resección hepática.

　　(3)La resección hepática debe realizarse después de bloquear la entrada hepática a temperatura ambiente, y el tiempo de bloqueo debe ser de15～20min, como1bloqueo no pudo cortar, relajar3～5min, luego realizar el2bloqueo hasta que el tumor se elimine; si es posible, se puede elegir bloquear selectivamente la entrada hepática del lóbulo hepático afectado, lo que puede prolongar el tiempo de bloqueo.

　　(4)La elección de la línea de sección hepática, la línea de sección hepática debe elegirse en el lado o cerca del tejido hepático normal, usando pinzas vasculares para sujetar y cortar y atar todas las venas y conductos断面, hasta que el tumor se elimine completamente. Los angiomas múltiples o la lesión del angioma es generalizada, se debe prestar atención a que la línea de sección esté lo más cerca posible del tejido hepático normal, de lo contrario, es fácil causar hemorragia grave; evite cortar o coser en el tumor para evitar la hemorragia persistente; después de la resección del tumor principal, los angiomas pequeños se pueden tratar con el método de atado.

　　(5)Después de la resección del tumor, se debe detener la hemorragia en la superficie de la herida hepática de manera completa, la hemorragia activa puede realizarse8se sutura con puntos de sutura, sin hemorragia visible, se puede cubrir la superficie de la herida hepática con un pedazo de mesentérica libre y suturarlo para fijarlo, o también se puede suturar la superficie de la herida hepática con puntos de sutura opuestos. Suturar la superficie rugosa de la cavidad retroperitoneal para detener la hemorragia, y colocar dos tubos de drenaje duales bajo el diafragma para la succión negativa continua.

　　(6)Para la resección de angiomas cavernosos hepáticos gigantes, también se debe colocar un catéter venoso central cerca del atrio derecho a través de la vena yugular externa o interna o la vena saphena grande antes de la cirugía, para el uso de líquidos intravenosos o transfusiones de sangre o para la medición de la presión venosa central durante la cirugía. Debido a que el tumor puede oprimir la vena cava inferior, causando un flujo venoso insuficiente, todos los líquidos intravenosos y transfusiones de sangre deben realizarse en el brazo, y se debe mostrar rutinariamente una arteria radial para usar en caso de hemorragia masiva, lo que mejora la seguridad quirúrgica.

　　2、técnica de amarrado del angioma

　　con un diámetro de15cm de diámetro inferior, múltiples angiomas pequeños o angiomas dispersos en otros lóbulos hepáticos después de la resección del tumor principal, todos pueden utilizar la técnica de amarrado del angioma. Al tratar con la técnica de amarrado del angioma, también se debe preinstalar el tubo de bloqueo de la entrada hepática. Después de cortar los ligamentos perivesicales, dejar que el angioma esté completamente libre, bloquear la primera entrada hepática para que el angioma se reduzca, luego presionar suavemente el tumor con los dedos, usando una aguja curva grande y redonda,7o10La aguja de seda número X entra en el tejido hepático normal cerca del angioma y pasa por la base del tumor, luego sale del otro lado del tejido hepático normal del tumor, sin atar temporalmente, dependiendo del tamaño del angioma, usar el mismo método de manera intermitente o “8costura en forma de 'X'1～1.5cm), luego coser toda la masa tumoral y luego ajustar y atar uno por uno. Al atar, se debe prestar atención a no pasar por el tumor para evitar la hemorragia grave desde el ojo de la aguja después de que se relaje el bloqueo de la entrada del hígado. Este método puede alcanzar muy bien el objetivo de control del crecimiento del tumor.

　　3Técnica de ligadura de la arteria hepática y embolización de la arteria hepática

　　Para los hemangiomas múltiples o con un rango de lesión muy grande, que han invadido la mayor parte del tejido hepático o están cerca de grandes vasos sanguíneos, que no pueden ser extirpados, se puede realizar la ligadura o embolización de la arteria hepática. Según el rango de la lesión, se puede realizar la ligadura de la arteria hepática derecha, izquierda o de la arteria hepática propia. Después de la ligadura, la mayoría de los tumores pueden suavizarse y reducirse, este método tiene un efecto muy satisfactorio en los hemangiomas quísticos. Basado en la reducción del tumor, el tratamiento de radioterapia adicional puede promover la maduración y endurecimiento del tumor, lo que puede tener un efecto en la mejora de los síntomas y el control del crecimiento del tumor.

　　En los últimos años, con el desarrollo de la radiología intervencional, para los pacientes diagnosticados como hemangiomas cavernosos hepáticos y con poca probabilidad de cirugía de resección, se puede realizar la embolización de la arteria hepática mediante la arteria femoral, también puede alcanzar el objetivo de control del desarrollo del hemangioma. Los embolizantes comunes son el aceite de yodo, las microesferas (microesferas de albúmina, microesferas de gelatina y microesferas de etilcelulosa, etc.), la esponja de gelatina absorbible, también se puede utilizar el acero de memoria para la embolización permanente. Según el rango de la lesión, se puede realizar la embolización de la arteria hepática izquierda o derecha, generalmente sin efectos adversos, la mayoría de los pacientes pueden ver la reducción del tumor después de la cirugía.

　　4Técnica de criocrioterapia

　　Para los hemangiomas cavernosos hepáticos que no pueden ser extirpados quirúrgicamente ni pueden realizarse ligaduras arteriales y que han fallado en la embolización de la arteria hepática mediante la arteria femoral, se puede realizar la criocrioterapia después de que el tumor se endurece y se reduce bajo el bloqueo de la entrada del hígado. Generalmente se utiliza nitrógeno líquido, la temperatura más baja puede alcanzar-196℃。Los métodos de criocrioterapia son aproximadamente3tipos:

　　① Criocrioterapia de contacto: se coloca el cabezal de criocrioterapia en la superficie del tejido y se realiza la criocrioterapia con presión, lo que puede producir un bloqueo de hielo esférico, la profundidad de criocrioterapia es aproximadamente el radio del área de criocrioterapia;

　　② Criocrioterapia de inserción: se inserta el cabezal de criocrioterapia en el hemangioma para alcanzar una posición más profunda del tratamiento;

　　③ Criocrioterapia directa con nitrógeno líquido: se aplica a las lesiones superficiales difusas de gran superficie. El tiempo de criocrioterapia depende del método de criocrioterapia, el tamaño y la profundidad de la lesión. Generalmente, la criocrioterapia15min puede alcanzar80% a90％ de la mayor eficacia de criocrioterapia, por lo que generalmente la criocrioterapia única15～30min. Durante el proceso de criocrioterapia rápida y la deshielo natural lenta, se puede hacer que la zona de criocrioterapia produzca necrosis coagulativa. Durante la cirugía se puede utilizar2se utilizan pinchos de termoeldeos para monitorear la temperatura de la zona de criocirugía y el tejido hepático periférico. Durante la criocirugía bajo el bloqueo de la entrada del hígado1La eficacia de la aplicación repetida es equivalente a no bloquear la entrada del hígado durante la criocirugía2～3vez. Después de la cirugía, la ALT puede aumentar transitoriamente, generalmente en1～2Se puede formar una ruptura y una fuga de bilis después de la criocirugía de la vesícula biliar y las vías biliares primarias y secundarias, por lo que no se debe utilizar este método para los hemangiomas en la entrada del hígado.

　　5Técnica de solidificación por microondas

　　Para los hemangiomas gigantes que no pueden exponer la entrada del hígado o que la primera y segunda entradas hepáticas están invadidas, con un rango demasiado grande para la resección tumoral, se puede utilizar la solidificación por microondas. Para los que no pueden exponer la entrada del hígado debido a la gran masa tumoral, se puede realizar primero la solidificación por microondas hasta que la masa tumoral se reduzca significativamente y luego realizar la resección del hemangioma. Para los que no pueden ser extirpados, la simple realización del tratamiento de solidificación por microondas a alta temperatura también puede obtener un efecto curativo satisfactorio.

　　En1120 pacientes con angioma hepático gigante se trataron con tratamiento de solidificación por microwave23Ejemplos, el diámetro máximo del tumor26cm. Después del tratamiento de solidificación, el diámetro del tumor en todos los casos puede reducirse70% a90%, aliviaron los síntomas de compressión, redujeron significativamente el dolor del paciente. Entre ellos2Ejemplos se realizaron3Meses,2Meses para realizar una resección quirúrgica del angioma después de la reducción, se puede ver que el angioma ya está completamente fibrosado en el material de la resección.

　　6Inyección de coagulante intra-tumoral

　　Se utiliza más a menudo la inyección de sodio butirato en el interior del tumor bajo la guía de la ecografía. Para los pocos pacientes con enfermedades graves del sistema cardiovascular o respiratorio que no son adecuados para la cirugía, se puede utilizar este método. Otros coagulantes comunes incluyen la esculina, el alumbre y los coloides32P, etc. Pero este método de tratamiento para el angioma cavernoso hepático gigante, debido a que el tumor es grande, la circulación sanguínea es rica y es difícil obtener un efecto ideal.

　　7Tratamiento con radioterapia

　　El tratamiento con radioterapia simple generalmente no es satisfactorio, generalmente se utiliza como tratamiento auxiliar después de la ligation de la arteria hepática o la embolización, o se realiza radioterapia cuando se ha extirpado el tumor principal y aún quedan algunas células tumorales. En el proceso quirúrgico, se puede realizar la localización de la célula residual del angioma con un clip de plata, y la radioterapia de pequeño campo después de la cirugía, lo que tiene un buen efecto. Los pacientes que reciben radioterapia simple generalmente tienen daño a la función hepática y un pronóstico adverso.

　　8Tratamiento del angioma cavernoso hepático en situaciones especiales

　　(1)Se descubrió accidentalmente un angioma hepático durante otra cirugía abdominal, en este momento, tanto el lugar como el tamaño del angioma, como la complejidad y el grado de contaminación de la cirugía original. Si el angioma está en la base inferior del hígado o en el lóbulo izquierdo externo, el rango no es grande y es fácil de extirpar, y la cirugía original es la resección de la vesícula biliar o la resección subtotal del estómago, se puede considerar la resección simultánea del angioma; por el contrario, si se realiza una cirugía de perforación gástrica o duodenal o resección del colon que tiene un grado de contaminación más grave, no es recomendable realizar la resección del angioma hepático simultáneamente, mejor esperar para realizar la resección del angioma en una fecha posterior.

　　(2Angioma vascular hepático durante el embarazo: Las mujeres que inicialmente se sospechaba que tenían un angioma cavernoso hepático gigante o que ya habían sido diagnosticadas, experimentan un desarrollo rápido del angioma durante el embarazo y tienen un riesgo de ruptura, por lo que durante el embarazo3Meses, es mejor realizar una resección de angioma vascular y interrumpir el embarazo. Si el embarazo ha superado8Meses, para evitar que se rompa el angioma vascular durante el parto, también se debe realizar una resección de angioma vascular lo antes posible.