Obstrução biliar congênita

　　1. Causas de desenvolvimento

　　A etiologia ainda não tem uma conclusão clara, inicialmente acredita-se que a doença é uma anomalia de desenvolvimento biliar congênita, relacionada ao período de desenvolvimento do embrião4～10Estudos recentes indicam que a estagnação ou desordem do sistema biliar periférico está relacionada. No entanto, a anatomia do sistema biliar de abortos espontâneos ou nascimentos prematuros não mostrou obstrução biliar, pelo contrário, há mais evidências recentes de que a doença é adquirida. Alguns bebês nascem com fezes amarelas normais, que só aparecem fezes cinza e icterícia algumas semanas depois, o que também sugere que a obstrução biliar desses bebês ocorre após o nascimento. Além disso, o exame patológico mostrou que o tecido hepático está em mudanças inflamatórias, com infiltração de células inflamatórias ao redor da porta hepática e do ducto biliar, pequenos abscessos microscópicos ou necrose limitada nos lobos hepáticos, e a formação de tecido granuloso no local de obstrução do ducto biliar. A comparação patológica entre a obstrução biliar extra-hepática e a hepatite neonatal mostrou que as lesões do tecido hepático são semelhantes, mas com diferentes graus. A obstrução biliar extra-hepática é caracterizada por trombose biliar e lesões inflamatórias, enquanto a necrose hepática neonatal é mais pronunciada. Portanto, acredita-se agora que a obstrução biliar pode ser uma doença adquirida semelhante ao processo patológico da hepatite neonatal. A obstrução biliar observada após o nascimento é a fase final e o resultado da processo inflamatório, onde a inflamação destrói o ducto biliar e o tecido fibroso cicatricial e obstrui.

　　A etiologia da doença é diversa, mas o resultado final é o obstrução do caminho de excreção da bile, resultando em icterícia obstrutiva. Estudos recentes mostram que o desenvolvimento do ducto biliar intra e extra-hepático tem duas fontes, o que pode explicar por que o canal inferior ao胆囊 pode ser畅通，enquanto o canal superior ao ducto hepático-biliar pode ser fibrose e obstrução.

　　二、发病机制

　　本病的胆道阻塞导致胆汁淤积，使肝实质受损。早期肝可轻度肿大，数个月后即可发展为严重胆汁性肝硬化，肝脏明显肿大，质地变硬，表现为褐绿色，呈细颗粒状或结节状。切面可见网络状灰白色结缔组织增生。显微镜下，肝小叶被增生的纤维组织条索分隔变形，大小不等，形状不一，中央静脉偏位或不清，肝细胞索排列紊乱，肝血窦扩张或变窄。肝细胞有胆汁沉着，呈均匀黄染、细颗粒状或粗颗粒状。全部病例可见肝细胞空泡样变性、肝细胞肿胀、肝细胞增生和库普弗细胞动员象。肝内型病理改变在出生后2～3个月后可表现为胆汁滞留、肝硬化，出生5～6个月后，多数小叶间胆管破坏消失，小胆管排列不整齐，狭窄或闭锁，新生胆管明显减少，在汇管区域几乎见不到胆管。肝外型胆管闭锁的肝内胆管开放，而肝外部分或完全闭锁。由于梗阻的部位和范围不同，胆道闭锁的病理改变也有差异。闭锁的胆道在组织学上符合炎症改变，有少许细胞浸润的结缔组织组成其内面覆盖肉芽组织，在肉芽组织中可见到很多圆形细胞浸润和吞噬胆色素的组织细胞，而具有内腔的胆总管见不到上述病理改变，组织学结构正常，其内衬以圆柱形上皮。有学者发现2/3以上胆管闭锁病儿的肝细胞出现巨细胞，与新生儿巨细胞肝炎相似，因此认为这两种疾病有密切的关系。Hitch根据肝组织结构的改变列出了8这一指标包括：①肝小叶结构变化；②肝细胞质肿胀；③汇管区炎症；④胆液淤滞；⑤纤维化；⑥胆管增生；⑦巨细胞转化；⑧髓外造血。之后5这一指标对于胆管闭锁和新生儿肝炎的差异是显著的。电镜检查可见：肝细胞内可见较多的形态各异、大小不一、密度不均的高电子密度物质(electrondensematerial，EDM)，Kupffer细胞质内亦可见有EDM。有些毛细胆管附近细胞膜连接破坏，使细胞间隙局限性不规则扩大。微绒毛未见异常。与胆道闭锁相比，新生儿肝炎患者肝组织内EDM较少，毛细胆管数量略少，管径稍小，未见破坏现象，微绒毛则较多。目前学者们对胆道闭锁电镜所见解析不一，有待进一步研究。

　　先天性胆道闭锁有多种分型方法，根据胆管闭锁的病变范围不同，目前常用的分型法将其分为以下各型。

　　1、肝内型少见。

　　2、肝外型又可分为3型，各型中再分为数个亚型，分别如下。

　　Ⅰ型：胆总管闭锁，2subtipos (figuras1)

　　Ⅰa型：胆总管下端闭锁。

　　Ⅰb: obstrução alta do ducto biliar comum.

　　Ⅱ: obstrução do canal hepático,3subtipos (figuras2)

　　Ⅱa: abertura do canal biliar entre a vesícula biliar e o duodeno, enquanto o canal hepático está completamente ausente ou em forma de corda fibrosa.

　　Ⅱb: obstrução completa das vias biliares extra-hepáticas.

　　Ⅱc: obstrução do canal hepático, ausência do ducto biliar comum.

　　Ⅲ: obstrução das vias biliares na área da porta hepática,6subtipos (figuras3)

　　Ⅲa: tipo de canal hepático dilatado.

　　Ⅲb: tipo de canal hepático microscópico.

　　Ⅲc: tipo de canal hepático em forma de lago.

　　Ⅲd: tipo de canal hepático em corda.

　　Ⅲe: tipo de canal hepático de tecido conjuntivo em massa.

　　Ⅲf: tipo ausente de canal hepático.

　　O que foi chamado de 'incompatível' anteriormente, na verdade, há várias manifestações nas vias biliares da área da porta hepática. Às vezes, pode ser visto aproximadamente1mm de diâmetro das ramificações das vias biliares; às vezes, as cordas de tecido conjuntivo das vias biliares estão conectadas às massas de tecido conjuntivo ao redor da porta hepática e aos tecidos fibrosos intra-hepáticos. A anatomia patológica mostrou que quase todos os casos têm canais biliares microscópicos abertos, que são a base anatômica para a anastomose porta-entérica hepática, trazendo esperança de vida aos pacientes incuráveis.

　　As complicações pós-operatórias ameaçam a vida, a mais comum é a colecistite pós-operatória, com uma taxa de ocorrência de50％， até mesmo atingindo100％. A sua patogênese é mais provavelmente infecção ascendente, mas a septicemia é rara. Durante a crise, a cultura do tecido hepático também é raro para obter crescimento bacteriano. Alguns estudiosos acreditam que isso é o resultado da anastomose da porta hepática, obstruindo o fluxo linfático extra-hepático da porta hepática, facilitando a infecção e a formação de colecistite intra-hepática. Infelizmente, cada crise agrava o dano hepático, acelerando assim o progresso da cirrose biliar.1ano é mais provável, e gradualmente diminui, a cada ano4～5vezes até2～3vez. A aplicação de antibióticos glicosídicos10～14dias, pode reduzir a febre, a circulação biliar é restaurada, geralmente no1ano para uso preventivo de antibióticos e medicamentos coleréticos. Outra importante complicação é o crescimento de tecido fibroso no local de anastomose, resultando no estancamento do bile, a esperança de recuperação da circulação biliar através de uma cirurgia de reanastomose é25％. Além disso, a fibrose intra-hepática continua a desenvolver, resultando em cirrose, alguns casos evoluem para hipertensão portal, hiperfunção do baço e varizes esofágicas.

　　1Icterícia progressiva, a icterícia da conjuntiva é o sinal mais precoce, a icterícia pode aparecer logo após o nascimento ou1meses, também há casos em que a icterícia fisiológica desaparece1～2Após algumas semanas, o que devia diminuir gradualmente, em vez disso, piorou progressivamente, à medida que a icterícia aumentou, as fezes mudaram de amarelo normal para pálidas até ao tom de argila branca, às vezes mudando de tom de argila branca para amarelo pálido, isso é devido ao aumento da concentração de bilirrubina no sangue que penetra na parede intestinal e entra no lúmen intestinal, colorindo as fezes, o escuro da urina, como o chá forte.

　　2No início3mês, o desenvolvimento nutricional do paciente não mostrou mudanças significativas na altura e no peso,3Após um mês, o desenvolvimento diminuiu, a nutrição foi insuficiente, o espírito foi fraco, anemia,5～6Após um mês devido à obstrução da via biliar, a dificuldade de absorção de gorduras, a deficiência de vitaminas lipossolúveis, a condição geral do corpo se deteriorou rapidamente, a deficiência de vitamina A causou secura dos olhos, deformidade das unhas, pele seca e sem elasticidade; a deficiência de vitamina D causou doença da deficiência de vitamina D, convulsões; a deficiência de vitamina K, a redução do enzima coagulante sérico, a ocorrência de hematomas subcutâneos e sangramento nasal e outros fenômenos; suscetível a infecções respiratórias superiores e diarreia.

　　3A inspeção física pode mostrar abdômen inchado, hepatomegalia, superfície lisa, consistência dura, borda arredondada; no estágio avançado, o estase biliar intra-hepática, a fibrose hepática, a cirrose biliar, podem aparecer hepatomegalia, varizes da parede abdominal e ascite e outros sintomas de hipertensão portal, levando finalmente à falência hepática, a encefalopatia hepática é frequentemente a causa direta da morte da doença, se não puder ser reconstruído cirurgicamente, a expectativa de vida geralmente é1anos.

　　4Os principais sintomas da obstrução das vias biliares são icterícia persistente, fezes de cor de barro, urina de cor de chá e hepatomegalia, no estágio avançado podem apresentar cirrose biliar, ascite, varizes da parede abdominal e distúrbios de coagulação graves, alguns casos devido à formação de 'substância vasodilatadora' intra-hepática, abertura de atalho entre a circulação pulmonar e sistêmica, aparecendo cianose e unhas em martelo.

　　5A diagnose precoce da obstrução das vias biliares ainda é muito difícil, os métodos de diagnóstico utilizados são muitos e variados, todos precisam ser analisados de maneira integrada, combinando exames clínicos e laboratoriais, complementados por exames de radionuclídeos, radiografia das vias biliares e biópsia hepática, recomendando cirurgia de exploração precoce para aqueles que têm dificuldade em diagnosticar.

　　a obstrução das vias biliares não recebe tratamento cirúrgico, apenas1％de sobrevivência até4anos. Mas a decisão de cirurgia também requer um grande esforço, e tem um impacto profundo no bebê e na família, atraso no desenvolvimento inicial, o1anos precisam ser hospitalizados repetidamente, e ainda há problemas complexos como cirurgias adicionais.

　　A cirurgia, sem dúvida, pode prolongar a sobrevivência, relatórios3a taxa de sobrevivência é35～65％. A base para a sobrevivência a longo prazo é: ①no nascimento10～12semanas antes da cirurgia; ② há um grande ducto biliar na área da porta hepática (>150μm)；③após a cirurgia3meses a concentração de bilirrubina no sangue

　　Por muitos anos, a cirurgia de Kasai aplicada na obstrução congênita das vias biliares pode ser considerada como um passo de tratamento inicial. Após o desenvolvimento e crescimento do bebê, a transplante hepático pode ser realizado para alcançar a cura permanente.

　　Os métodos experimentais existentes são muitos, mas a especificidade é baixa. Durante a obstrução das vias biliares, o nível de bilirrubina sérica aumenta, a proporção de bilirrubina em um minuto também aumenta, a alta anormalidade da fosfatase alcalina tem valor para o diagnóstico, Υ-O pico da enzima glutamattransferase é superior a300IU/L, apresentando um nível alto contínuo ou aumentando rapidamente5′A enzima nucleotidase tem um nível mais alto quando a hipertrofia das vias biliares é mais significativa, e o valor de medição>25IU/L, o teste de hemólise por peróxido de hidrogênio dos glóbulos vermelhos é bastante complexo, se a hemólise ocorrer8acima são positivos, e o pico de proteína α-fetoprotetica é inferior a40μg/ml, os resultados de outros exames de função hepática comuns não têm significado diferenciador.

　　Os pacientes com obstrução congênita das vias biliares devem seguir uma dieta leve e fácil de digerir, consumir muitos vegetais e frutas, combinar a dieta de maneira razoável e garantir uma nutrição adequada. Os pacientes devem evitar alimentos ricos em gorduras, como óleos e ovos, carne e leite. Peixes de água doce, frango e outros alimentos com baixo teor de gordura podem ser consumidos em quantidade moderada.

　　1. Tratamento

　　A cirurgia é o único método de tratamento para a obstrução biliar. De acordo com o tipo de obstrução biliar proposto por Kasai, pode ser dividido em 'anastomose possível' ou 'tratável', esse tipo tem vias biliares extra-hepáticas relativamente normais ou dilatadas, que podem ser restauradas pela anastomose biliar-enteral, com efeito bom. Outro tipo é 'anastomose impossível' ou 'tratável', para esse tipo de obstrução biliar, existem dois métodos de tratamento: anastomose porta-entérica (cirurgia Kasai) ou transplante hepático. Desde1959Anos desde que o Dr. Kasai realizou a primeira anastomose hepato-ileal em um caso de obstrução biliar4Anos de prática clínica realmente houve alguns casos de crianças que conseguiram viver por um longo tempo, entre eles não faltam crianças cuja qualidade de vida está próxima da de crianças normais. Relatados na literatura, após a anastomose porta-entérica hepática em crianças com obstrução biliar40％～5％ tem um bom efeito a longo prazo, a drenagem biliar é eficaz, o resto50％～6％ geralmente aparecem várias complicações tardias, a maioria das quais precisa ser2anos de idade para a transplante hepático. Atualmente, com o desenvolvimento da tecnologia de transplante hepático e o uso de novos imunossupressores como ciclosporina e penicilina, a obstrução biliar tornou-se uma indicação principal para transplante hepático infantil.

　　Como mencionado anteriormente, devido ao desenvolvimento progressivo da obstrução biliar e a formação de cirrose hepática em crianças com obstrução biliar, além de3mês já não pode ser revertido, portanto, deve ser diagnosticado após6Dentro de 0 dias para completar a cirurgia, se a obstrução biliar e a síndrome hepática neonatal não puderem ser diferenciadas, também pode ser feita6～8Dentro de uma semana, a preparação pré-operatória: A função hepática neonatal não está madura e falta a comunidade bacteriana normal no intestino, a síntese de vitamina K no intestino é insuficiente, a protrombina é baixa, há uma tendência a sangrar naturalmente, antes da cirurgia deve ser suplementada com vitamina K, ao mesmo tempo que se suplementa com glicose e vitaminas B, C e D. Se houver anemia, deve ser administrado sangue, e aos que têm proteínas séricas baixas, plasma. Dar antibióticos antes da cirurgia e preparar a cintilografia biliar intraoperatória.

　　1、Método Kasai Este método é composto por duas partes básicas: a anatomia da porta hepática e a anastomose porta-entérica hepática com reconstrução biliar. Após abrir a cavidade abdominal, deve-se realizar uma nova pesquisa ou uma cintilografia biliar intraoperatória para confirmar o diagnóstico. Em seguida, separar a vesícula biliar, separar as veias e os tecidos fibrosos restantes do ducto cístico e do ducto biliar comum na direção da porta hepática, os tecidos fibrosos geralmente se prolongam até a bifurcação da veia portal, formando um aglomerado fibroso triangular. Puxar o lobo hepático lateral para cima na área da porta hepática e usar um gancho venoso para puxar a bifurcação da veia portal para baixo, expor completamente o aglomerado fibroso de ductos biliares na área da porta hepática, e cuidadosamente anastomose a fibrose da porta hepática na bifurcação direita e esquerda da veia portal, amarrar2～3A veia menor entra no bloco fibroso pela veia portal e é removido o bloco fibroso, cuja espessura atinge a superfície do tecido hepático, é possível ver a bile amarela escorrendo gradualmente por pequenos canais abertos da porta hepática. O fator principal que determina a eficácia da anastomose porta-entérica hepática é a presença ou ausência dessa veia residual no momento da cirurgia. A anatomia e o nível da porta hepática também são muito importantes, afetando diretamente a saída da bile na porta hepática. Pode-se cortar o ligamento venoso lateral à veia portal para liberar a veia portal, facilitando a exposição e a remoção do bloco fibroso. A manipulação anatômica na porta hepática pode ser assistida por um espelho cirúrgico para切除 bloco fibroso de forma mais precisa.

　　A reconstrução da via biliar geralmente utiliza o íleo, que é levado até a porta hepática através do cólon, para a realização da anastomose. Geralmente, a distância até o ligamento de Treitz é de15～20cm, cortar o íleo. Fechar o intestino distal, elevando-o através do mesentério transversal até a região da porta hepática. A anastomose é feita na parede do intestino oposta ao mesentério, com comprimento1～2cm, adequada ao comprimento da base do aglomerado fibroso da porta hepática. Manter o entalhe de elevação do intestino de aproximadamente20cm. Em seguida, realizar a anastomose do íleo-anastomose Y do íleo

　　Para evitar a doença biliar ascendente causada pelo refluxo, Suruga melhorou a técnica cirúrgica, cortando a estômago ascendente para fazer um fistula cutânea no íleo, recolhendo o bile diariamente e reinjetando. A vantagem da cirurgia de Suruga é que é fácil observar a quantidade e a cor do bile após a cirurgia, detectar o conteúdo de bilirrubina, fazer culturas bacterianas etc. A desvantagem é que a gestão pós-cirúrgica é difícil, aumenta o número de cirurgias, a adesão peritoneal é grave, o que traz dificuldades operatórias para o transplante hepático futuro. Ilustração do tipo de cirurgia (figura4)

　　O tratamento pós-cirúrgico inclui a proteção do fígado, a bile e a prevenção da doença biliar. A bile é muito importante, além de hidrocolato de desoxicólica, dinoprostil (prostaglandina E2Além da injeção intramuscular de glicagônio (glicagônio pancreático), também podem ser usados medicamentos fitoterapêuticos como gotas de Yinzhui Huang intravenosas. A corticosteroides devem ser usadas de maneira apropriada após a cirurgia, e o uso de antibióticos deve ser de pelo menos1meses.

　　2, questões de reoperação: para crianças que não excretam bile, ou que excretam pouco bile ou que excretaram bem inicialmente, mas interromperam posteriormente, se é necessário fazer reoperação, há diferentes opiniões. Alguns acreditam que a reoperação abdominal repetida pode agravar a adesão peritoneal, afetar a cirurgia de transplante hepático posterior e o prognóstico do transplante hepático, portanto, em países onde o transplante hepático é amplamente praticado, essa condição é um indicador de transplante hepático.

　　3, complicações pós-cirúrgicas e tratamento

　　（1A doença biliar pós-cirúrgica: diferentemente da doença biliar causada por obstrução biliar em adultos, ocorre apenas em crianças após a anastomose entre a porta hepática e o íleo com excreção de bile, e não em casos onde não há excreção de bile após a remoção da obstrução. A característica da doença biliar após a cirurgia de atresia biliar é que a icterícia pode agravar rapidamente, até mesmo além do pré-operatório, mas raramente ocorre a doença biliar obstrutiva supurativa. Além disso, a doença biliar geralmente é difícil de controlar, e a doença biliar pós-cirúrgica tem um impacto importante no prognóstico, sendo a complicação mais comum e mais difícil de lidar após a cirurgia de Kasai.

　　As principais causas da doença biliar são a refluxo e a anomalia de desenvolvimento dos ductos biliares intra-hepáticos. Sem a estomia de derivação, certamente haverá refluxo de alimentos e infecção bacteriana ascendente no intestino, provocando a doença biliar ascendente. A estomia de derivação pode prevenir a doença biliar causada pelo refluxo de alimentos, mas também, devido à comunicação com o exterior, ainda possui condições para o desenvolvimento de doença biliar.

　　De acordo com o tempo de desenvolvimento da doença biliar após a cirurgia, pode ser dividida em doença biliar precoce e doença biliar tardia. A doença biliar precoce ocorre após a cirurgia1meses, neste momento, a epitélio biliar ainda não se愈合 com a mucosa intestinal, e após a inflamação, os ductos biliares abertos anteriormente são fácilmente obstruídos. Se a doença biliar não for controlada, a criança geralmente morre devido à falência hepática ou sepse. A doença biliar avançada ocorre após a cirurgia1meses após, a criança tem repetidas crises de febre e icterícia, que eventualmente levam à cirrose ou falência hepática. A doença biliar crônica e irreversível é indicativa de transplante hepático.

　　（2A fibrose hepática e a hipertensão portal: relatórios de literature indicam que a taxa de varizes esofágicas em crianças que tiveram doença da bile ductos é maior do que em crianças que não tiveram7vezes, as colecistites recorrentes podem levar a lesões hepáticas graves, e no estágio avançado podem causar cirrose e hipertensão portal. Além disso, descobriu-se que, embora a cirurgia Kasai possa fornecer um bom drenagem biliar, a função hepática das crianças pode ainda se deteriorar progressivamente, especialmente na adolescência. Devido ao fato de que a fibrose hepática pós-operatória da atresia biliar é um importante fator que afeta os resultados cirúrgicos, algumas pessoas propuseram medir a peptídea pré-colágeno III, colágeno tipo IV e endotelina plasmática para refletir e observar o grau de fibrose hepática. O tratamento da hipertensão portal pode ser feito por injeção de escleroterapia de veias varicosas esofágicas endoscópicas, e devido ao mau prognóstico, o tratamento radical ainda é o transplante de fígado.

　　（3）Dilatação das vias biliares intra-hepáticas: as crianças que sobrevivem por um longo tempo podem desenvolver dilatação cística das vias biliares intra-hepáticas, que se manifesta clinicamente por febre, icterícia e coloração fecal branca, que pode ser diagnosticada por ultrassonografia. As cisternas isoladas podem ser tratadas por punção percutânea com drenagem de cisto sob ultrassonografia ou cirurgia de anastomose de cisto intra-hepático com o íleo, enquanto as dilatações císticas múltiplas requerem transplante de fígado.

　　II. Prognóstico

　　Kasai1989Relatados em6A eficácia pós-operatória é excelente.10Dias dentro de7Anos de sobrevida maior que25Anos, mas os relatórios do grupo de cirurgia pediátrica da Academia Americana de Pediatria mostram apenas24Anos, enquanto os relatórios de grandes grupos de casos na França mostram apenas163casos10A taxa de sobrevida de13Anos de sobrevida, mais29Anos devido ao progresso da técnica de transplante de fígado e da gestão pós-operatória.1pacientes submetidos a transplante de fígado até os70％～8A taxa de sobrevida é de 0％，portanto, o transplante de fígado tem se tornado um método eficaz de tratamento para a atresia biliar. Alguns pesquisadores propuseram que o transplante de fígado deve ser a escolha inicial para a atresia biliar, mas outros pesquisadores acreditam que o transplante de fígado deve ser uma escolha após a falha da cirurgia Kasai. Atualmente, os padrões de transplante de fígado para a atresia biliar são insuficientes, especialmente para a sobrevida a longo prazo dos pacientes após a cirurgia biliar, e é necessário mais pesquisa. Inomata, após resumir a experiência de tratamento da atresia biliar com cirurgia Kasai antes e após o transplante de fígado, propôs uma estratégia de tratamento para a atresia biliar: a cirurgia Kasai deve ser a escolha inicial para o tratamento da atresia biliar, e o transplante de fígado deve ser feito se falhar; para os pacientes diagnosticados com estágio avançado e com cirrose hepática, a cirurgia de transplante de fígado deve ser considerada primeiramente.