髋関節後脱位

　　1、発病原因

　　これは通常間接的な暴力によって引き起こされます。

　　2、発病機序

　　これは通常間接的な暴力によって引き起こされます。股関節が屈曲し、内収し、大腿骨幹が内旋すると、大腿骨頭の上外側が股関節蓋の後縁を越え、股骨頸の前縁が股関節蓋の前縁に近接し、この場所を支点として杠杆が形成されます。膝前方に強い衝撃が当たると（例えば、自動車の一方の大腿がもう一方の大腿の上に乗せて急ブレーキをかけ、乗客の膝が前席の背もたれに当たるような状況など）、大腿骨幹は内旋し、内収し続けます。大腿骨頭はこの杠杆作用によって関節嚢の後壁を突き破り、股関節から脱出し、脱位が形成されます。スポーツでは、時々人体の接触によって股関節後脱位が発生します。例えば、サッカーの「阻球」時、手や膝、股関節が軽く内収し、突然強い力が臀部や骨盤の後方に作用すると、股関節後脱位が引き起こされます。自動車事故による股関節脱位は、泥除けが膝や大腿骨に接触して衝突を生じ、これらの解剖学的構造を通じて暴力が股関節に伝わるため、この場合、膝や大腿骨の損傷が注目され、股関節脱位が見逃されます。股関節後脱位が股骨幹骨折と合併しているため、股関節脱位が診断されず、近位断端の後脱位の内収を股骨幹骨折の外転と誤解することがあります。しかし、詳細な臨床検査により股関節脱位の外旋変形が発見され、X線写真により診断が明確になります。

　　1、骨折：股関節脱位は股関節蓋骨折や大腿骨頭骨折を合併することがあります。また、股骨幹骨折と股関節脱位が同時に発生することもあります。

　　2、神経損傷：約10％の股関節後脱位の患者では、坐骨神経が後方、上方に移位した大腿骨頭や股関節蓋骨折片に擦過され、患側の坐骨神経麻痺を引き起こすことがあります。脱位の再整復後、約3/4の症例で麻痺は徐々に回復しますが、股関節脱位の再整復後に麻痺が改善しない場合、または大きなまたは粉砕された股関節蓋骨折片が神経を続けざる間に圧迫していると疑われる場合には、早期に手術的探査が必要です。

　　3、大腿骨頭缺血性壊死：股関節脱位により避けられない関節嚢の撕裂や円鎖靭帯の断裂が、大腿骨頭の血流に影響を与える可能性があり、10％～20％の症例で缺血性壊死が発生します。約12ヶ月後にX線写真で変化が見られ、早期に再复位を行うことで大腿骨頭の血流損傷時間を短縮することが証明されています。これは大腿骨頭壊死を予防する最も効果的な方法です。臨床症状としては、腹股溝部の持続的な不快感と股関節内旋痛、運動制限があります。措置が効果的でない場合、壊死は進行し、最終的には重篤な創傷性関節炎に至ります。痛みが強い場合には、関節融合術や人工関節置换術が必要です。

　　4、創傷性関節炎：これは後期合併症であり、これは缺血性壊死が避けられない結果です。また、股関節脱位と関節面骨折を合併している場合にも発生することがあります。一般的には、脱位の再整復後2～3年以内であれば、患者は過度な負担を避け、創傷性関節炎の発生を遅らせたり軽減する必要があります。

　　5、再脱位：手技复位または手術复位後も再脱位が発生する可能性がありますが、発生率は低いため、注意を払う必要があります。

　　明確かつ相当な外傷歴があり、前方の大腿骨帯が完全に保持されているため、患肢に屈曲、内収、内旋の変形が生じます。大腿骨帯が同時に断裂する場合（このような状況は少ない）、患肢は外旋し、患部が痛み、関節機能障害があり、弾性固定があり、患肢が短縮し、臀部には上昇した股骨头が触れることができます。大转子はNelaton線の上方に位置します。X線検査では、股骨头が臀部の外上方に位置していることが確認できます。

　　分類：ThompsonとEpsteinは臀部後脱位を5型に分類しました。

　　Ⅰ型：脱位に伴うか伴わないかの小さな骨折。

　　Ⅱ型：脱位に伴う臀部臼後縁の孤立大骨折。

　　Ⅲ型：脱位に伴う臀部臼後縁の粉砕骨折、大きな骨折片が存在するかどうかに関係ありません。

　　Ⅳ型：脱位に伴う臀部臼底骨折。

　　Ⅴ型：脱位に伴う股骨头骨折。

　　さらに、臀部脱位を引き起こす損傷の強度は非常に高いため、同側の大腿骨の骨折や坐骨神経の損傷、休克的発生が見られることもあります。ディーネ（Dehne）とイムルマン（Immermann）は42例の同側大腿骨骨折と脱位を収集し、そのうちの17例では、損傷後4～6ヶ月で関節機能が不可逆的に失われた時まで脱位が発見されませんでした。したがって、このような損傷の患者に対する治療では、同側または対側の骨折や脱位の状況を確認するためにX線写真を撮ることを推奨します。坐骨神経の損傷は通常一過性または不完全性であり、オーフランク（Aufranc）、ノートン（Narton）、ロウ（Row）は観察し、臀部後脱位の患者の約27％が坐骨神経の症状を持っていると報告しました。そのうちの69％は一過性であり、29％は持続的な不全性損傷で、損傷は最も多く腓骨神経の断裂です。脱位による休克的発生には注意を払い、診療の遗漏を避けるために注意が必要です。

　　この病気は外傷が直接作用して引き起こされるもので、転倒、落下、車の急ブレーキ時の直接の影響などが原因です。交通事故による臀部脱位です。したがって、生活習慣に注意し、高リスクの作業従事者（建設労働者、採掘労働者、機械操作者など）は怪我を避けるために作業中に自己保護に注意し、冷静で感情を抑制し、この病気を引き起こす争いを避けることが重要です。また、早期発見、早期診断、早期治療はこの病気の予防にも重要な意味があります。

　　1、X線検査：X線写真は臀部脱位や骨折を診断する最も基本的な方法であり、多くの臀部脱位のX線写真は正確に表示されます。しかし、臀部の構造は複雑で、前後の構造が重なっているため、多くの臀部骨折のX線写真は骨折の有無を確認できますが、骨折の正確な程度や正確な部位、移位の正確な方向、関節嚢との関係を示すことは難しいです。

　　2、常規CT：常規CT對大多數的股關節脱位均能做出正確的診斷，較X線片其優勢在於能清楚地顯示脱位的方向與程度，更重要的是它能清楚地準確地顯示股關節內是否有碎骨片的存在，這一點直接決定著患者的治療方案與預後。

　　1、股關節後脱位吃哪些食物對身體好

　　應增進營養，多食富含蛋白質的食物，如：魚類、雞蛋、豆製品等及適當增加鈣質。多飲水，多食蔬菜、水果，如：青菜、芹菜、香蕉等。

　　2、股關節後脱位最好不要吃哪些食物

　　忌食刺激性食物：如辣椒、芥末等。煙草、飲酒等嗜好應戒除。

　　（以上資料僅供參考，詳情請諮詢醫生。）

　　一、治療

　　新鮮股關節後脱位，應立即施行手法复位，即使合併股白或股頭骨骨折者，亦應即刻整復，閉合复位僅可嘗試1或2次，一旦失敗，則應行切開复位，以防對股頭骨進一步傷害。

　　1、Ⅰ型後脱位：脱位緊急來院，首先在緊急室給予鎮靜及止痛劑，進行手法复位。如复位失敗，一般不要進行反覆嘗試，此時將病人推進手術室，全身麻酔下再次行閉合复位，如果還不成功，則應行切開复位。造成閉合复位失敗原因：股頭骨穿出後關節囊形成扣眼，梨狀肌、閉孔肌及上、下？肌嵌入，股白緣唇撕裂；股白骨軟骨碎塊和股頭骨骨折塊阻礙。脱位复位後應再拍骨盆正位像，觀察股關節間隙與正常側是否一致，如果內側關節間隙增寬，提示關節內残留有骨軟骨塊，必要時骨盆CT掃描進一步確診。對嵌在股頭骨和股白關節面之間的骨折碎塊可行手術清除。

　　（1）閉合复位方法：

　　①Allis手法复位：患者仰臥于低平板床上或地上，術者立於患股側邊，一助手固定骨盤，術者一手握住患肢踝部，另一前腕屈肘套住奈窝，徐徐將患股和膝屈曲至90°，以弛緩髂股靭帯と股部肌肉，然後用套在奈窝部的前腕沿股骨干長軸用力持續向上牽引，同時用握踝部的手下壓小腿，並向內外旋轉股骨，以使股頭骨從撕裂關節囊裂隙中回至囊內，此時多可感到或聞到股頭骨納入股白時的彈響，畸形消失，然後伸直外展患肢，此手術成功之關鍵是手法輕柔、穩妥，以弛緩肌肉並減輕疼痛，如肌肉弛緩不夠好，術者不能把股頭骨拉到股白附近，另一助手可用手將大粗隆向前下推，協助复位。

　　②Bigelowの手技复位：患者は仰臥位になり、助士が両側の臀部の前上棘に固定し、骨盤を固定します。操作者は患肢の足首を握り、もう一方の手首を患者の屈曲した膝の下に置き、患者の変形方向に縦方向に引っ張ります。引き続いて引き続く引き張りを続けながら、内收内旋位を保ち、90°またはそれ以上に屈髋します。その後、外反、外旋、伸直をし、股骨头が臀部の杯に収まるようにします。これにより「？」の形を描く方法で、左側が正の「？」、右側が逆の「？」です。この方法は非常に安定しており、力強くはならないことが重要です。そのレバー作用が発生する可能性があります。

　　股骨頸部骨折の可能性があります。

　　③Stimsonの重力复位法：患者は手術台や車に伏せになり、患肢がテーブルの端から垂れ下がります。操作者は小腿を握り、膝関節を90°に曲げます。一助士が骨盤を固定し、屈曲した膝関節の端から小腿の後面に縦方向に引っ張ります。軽く内側と外側に回転させながら、股骨を复位する手助けをします。

　　以上の3つの方法の中で、1、3の方法が特に安定して安全です。

　　④術後処置：単なる臀部後脱位の患者に対して、手技复位後、皮膚牵引固定を行い、軽度の外反位で3～4週間固定し、杖を用いて歩行することができますが、2～3ヶ月間は患肢を負担させず、血流不足の股骨头が圧迫されて萎縮しないようにします。傷後、2ヶ月ごとに臀部のX線写真を撮り、1年以内かそれ以内に股骨头の血流供給が良好で、股骨头壊死がないことを確認し、杖を離れ、徐々に通常の活動に戻ることができます。

　　早期再复位が股骨头の血液循環損傷時間を短縮し、股骨头壊死を予防する最も効果的な方法であることが確認されています。128例の脱位および骨折脱位の回顧調査で、StenartとMilfordは、24時間以上再复位した患者の予後が悪いと発見しました。彼らの報告では、閉鎖复位群で缺血性壊死は15.5％、切開复位群で40％、総缺血性壊死率は21.2％でした。Bravは262例の脱位および骨折-脱位の報告で、損傷後12時間以内に再复位した臀部では、缺血性壊死の発生率が17.6％、12時間以降に再复位した臀部では、缺血性壊死の発生率が56.9％に達しました。HouguardとThomsenは、6時間以内に再复位した臀部では、缺血性壊死の発生率が4％、6時間以上に達した者では58％に達しました。

　　（2）切開复位：手技で复位できない場合、早期に手術切開复位を行う必要があります。術後はKocher-Langebeck切開が適していますが、術中は最初の筋膜切開から始め、坐骨神経が見えたまで、坐骨神経の損傷を防ぐために注意する必要があります。坐骨神経は股骨头の前方に位置する可能性がありますが、後方に移動することもあります。股骨头は外転筋群に穿入する可能性がありますが、短い外旋筋群の間に位置する可能性もあります。切開の始めの部分でまず坐骨神経を見つけ、その後、関節を手技で复位し、後関節囊を剥離する過程で坐骨神経を保護します。また、術中は股骨头の残留血液供給を保護し、梨状筋や閉孔内筋を切断する際には、梨状窝への附着部を1cm残します；股方筋の完整性を保ち、旋股内上動脈の末梢枝を損傷しないように注意し、滑膜下支持帯血管を干渉しないようにし、股骨頸への関節囊を保護します。血腫や撕裂された臼唇および骨関節組織の片を取り除き、臼を露出させます。最後に、術者が指で坐骨神経を保護し、もう一方の手で股骨头を臼に還すように導きます。同時に、助手が屈髋屈膝90°の位置で縦牵引を行います。梨状筋や閉孔内筋の附着部を修復します。術後の処置は手技复位と同様です。

　　2、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型の後脱位：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型の後脱位に対して、できるだけ早く手技复位を行う必要があります。なぜなら、12時間以上経過すると、股骨头の壊死の可能性が顕著に高まるからです。一旦股骨头が正確に复位されると、手術を必要とする臼の後縁骨折に対して、5～10日間を遅らせて切開复位を行うことができます。この期間中、X線写真および骨盤CT像を用いて、手術計画をさらに確定します。

　　Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型後脱位合併臼緣骨折の患者で、骨折片が小さく、閉合复位が良好な場合、術後牵引期間は4～6週間まで延長すべきです。骨折片の复位が不良な場合、骨折片が後脱位された股骨头が臀筋の筋肉中に押し込まれたため、この骨片は関節を引っ張って复位することができません。または後壁骨折が関節面の半分以上を超えて不安定である場合、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型の脱位で、関節内に骨片が残って同心円的な复位ができない骨折が発生します。その場合、臀部の後切開を用いて手術的に取り出し、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型の後脱位の孤立した大きな骨折片に対しては、骨髄組織を用いた圧縮スクリュー釘固定が可能です；Ⅲ型の後脱位の粉砕骨折片は切除し、髂骨を用いて臼の後壁を修復し、その後、坐骨結節から大腿骨の外側に至るまで重建プレートとスクリュー釘を用いて固定します；Ⅳ型の後脱位合併臼底後柱骨折の場合、関節面を引っ張って复位し、その後、重建プレート及びスクリュー釘を用いて固定します。坐骨神経の症状を合併している場合、同時に探査を行います。手術が早いほど良いですが、最も良いのは3週間以内です。

　　3、Ⅴ型後脱位伴股骨头骨折：臀部関節後脱位で股骨头骨折が伴うのは稀で、屈曲した臀部が臀部の臼の後縁を超える剪力損傷の過程で発生します。股骨头の下の小さな骨折片は一般的に軟組織に付着していないが、大きな骨折片はしばしば円靭帯で臀部に結びついています。

　　4、古い臀部脱位：脱位が3週間を超えると古い脱位とされます。脱位が3ヶ月を超えると、軟組織の損傷は変形した状態で癒着しており、血腫は臀部の臼内および縫合部で肉芽組織から堅牢な繊維組織に変わり、関節嚢の切れ目は股骨頸部の周りで癒着し、股骨头は大量の瘢痕組織で粘连し、異常な位置に固定されます。関節周囲の筋肉も拘縮し、これらの病理学的変化は股骨头の整復を妨げます。同時に、患肢が長期間負担をかけられていないため、骨は痩せ細り、粗隆間と股骨頸部が特に顕著で、手技的整復では骨折が容易に発生します。したがって、過去には古い脱位に対して切开整復が主張されていました。近年、漢方と西洋医学の組み合わせ療法が開発され、特定の古い脱位の患者に対して手技的整復が行われ、成功を収めました。

　　（1）手法整復：一般的単純性古い脱位（骨折や血腫の骨化を合併していない場合）、3ヶ月以内の場合、まず手技的整復を試みるか、まず骨牵引を行った後、手技的整復を行う。整復時には、関節を十分に動かし、粘着を解消し、筋肉の拘縮を解除し、対称的な関節面間の骨の障害が完全に除去された後に、整復を行う。整復時には、各方向からの力が調和し、適切に、暴力的な方法を避けなければならない。それにより骨折や血管、神経の損傷などの重篤な合併症が発生する可能性がある。脱位時間が3ヶ月を超過した場合、傷後は繰り返し粗暴な整復が行われ、関節周囲の軟組織が硬直し、関節の動き範囲が非常に少ない。老年者の場合、脱位時間が長いため、骨の不用による萎縮が進み、X線写真では関節周囲の軟組織に広範囲の骨化陰影が見られ、または骨折や血管、神経の損傷を伴う古い脱位の場合、手技的整復を試みることはやめ、手術的切开整復や関節再建手術が適切です。方法は、まず骨牵引を行い、股骨头を次第に臀部の臼に引き寄せる。整復は十分な麻酔の下で行う。整復前には、臀部に対する十分なマッサージと各方向の動きを行い、瘢痕組織が股骨头に粘着するのを解消し、股骨头の動き範囲を最大限に増やすことができます。整復時には暴力的な方法を避け、股骨头を引き寄せる持続的な強い牵引と押し進める方法が良いです。

　　（2）開き整復：脱位が長期間続いた場合、手技で整復できない場合、または骨折を合併している場合の患者に対しては、手術的に切开して整復する必要があります。後方脱位の患者でも手術前には2～3週間の骨引張（最も良いのは胫骨結節骨引張）を行い、股骨头を徐々に臀部関節レベルに引き上げると、手術的に切开して整復を行うことができます。臀部関節内の瘢痕組織は完全に取り除く必要がありますが、関節軟骨面を損傷しないように注意してください。脱位によって作られた椎状空間は瘢痕組織で満たされています。この空間内の瘢痕組織も完全に取り除く必要があります。股骨头を整復する際には暴力を避け、臀部関節の縁を扁平にしないように、股骨头を砕かないように、股骨本部や股骨頸の骨折を避けるようにしてください。手術後は石膏を3週間固定します。他の処置は新鮮な脱位と同じです。手術中に股骨头関節面や臀部関節面が相当に重篤な損傷があると判明した場合は、関節融合術を考慮する必要があります。

　　2. 預後

　　股骨头の無菌性壊死や後期の創傷性股関節炎が発生する可能性があり、必要に応じて人工股骨头置换術が行われることがあります。効果が良いです。