股骨头壊死

　　股骨头壊死とは、さまざまな原因で股骨頭の微循環障害が発生し、股骨頭の活発な骨細胞の死滅を引き起こすことです。治療を遅らせると、股骨头の骨質空洞化や破砕、変形、臀部関節の骨質増生などの病理学的な変化が引き起こされます。病因が異なっても、共通の病理学的表現は股骨头の欠血であり、一般的に認められている理論は血流の阻害です。

　　1、外傷。股骨頭骨折、捻挫傷、転倒傷、臀部関節脱位、臀部解剖学的欠発が股骨头壊死を引き起こしやすく、発生率は一般的に75％から95％に達し、骨折手術後の多くが骨壊死を引き起こします。臀部の損傷（臀部関節脱位、股骨頭骨折、大腿骨転子骨折などを含む）は局所の血行供給に直接的な影響を与え、特に股骨頭への血行不足が原因で股骨头壊死が発生します。臀部関節脱位と骨折が同時発生すると、壊死率は90％に達します。24時間以上整復されない骨折脱位では、股骨头は100％壊死します。

　　2、ホルモン类药物。長期的に大量に使用される副腎皮質ステロイド（例えば、プレドニゾン、デキサメタソンなど）は、骨粗鬆や動脈血管塞栓を引き起こし、骨細胞や骨髄細胞が次第に壊死する原因となります。

　　3、風湿。多くは寒冷で湿気の多い地域で発生し、股骨头の治療専門家によれば、中国では広く存在しており、華南では少なく、北に向かって増加し、強直性脊椎炎や関節リューマチと合併することが多いです。

　　4、脊髄異常空洞症。骨壊死の原因は以下の通りです：①外傷による②病毒性インフルエンザによる発熱③他の病気による、例えば髄膜炎など。臨床では、脊髄空洞症、歩行不能、筋萎縮、双髋の痛みが強化され、時には骨壊死が発生することがあります。

　　5、骨粗鬆。骨組織の内部構造が変化し、骨小梁の一部が病変し、骨の血液循环が受阻し、股骨头壊死が引き起こしやすくなります。

　　6、髋臼先天性発育不良及び扁平髋。髋臼の発育不良により、頭臼が非対称となり、股骨の応力分布が異常となり、長期的な作用により髋臼が壊死します。

　　7、慢性アルコール中毒。アルコール中毒は脂肪代謝異常を引き起こし、臨床資料が証明しているように、長期にわたって大量に飲酒する人は、股骨头壊死率が顕著に高まります。その理由は、アルコールが血液の粘稠度を増加させ、骨の微循環障害を引き起こし、壊死を引き起こすことにあります。

　　8、肝腎虚衰。ほとんどが年齢に関連しており、以前に内科疾病や外科手術の疾病を患い、治療過程で肝腎虚衰を引き起こすこともあります。一般的には40歳以降が多いです。

　　9、骨結核。結核菌が骨組織を侵食し、髋臼と股骨头の一部が嚢性変化を起こし、股骨头がキノコ状に変化し、崩壊し、機能障害を起こしやすくなり、股骨头壊死を引き起こしやすくなります。

　　10、骨栄養不良。長期的な食事の不良により、体内にカルシウムやリンが不足し、骨組織の新陳代謝や成長発育に十分ではありません。これにより循環が受阻し、股骨头が血流不足により壊死することがあります。

　　中医では、股骨头壊死変化と最も密接に関連しているのは肝、脾、腎の三つの臓器です。腎は先天の根本であり、骨と髄を主掌し、腎が健康であれば髄が満ち、髄が満ちれば骨が堅くなります。逆に、髄が枯れ骨が萎縮し、再生能力を失います。肝は筋を主掌し、血を藏し、腎と同じ起源を持っており、両臓の栄枯は共にあります。肝が負担を受けると、血の藏運が不順で、血量を正常に調節できません。「心は血を主掌し、肝がそれを藏し、人動きなら経絡に運ばれ、人静きなら血が肝に帰る。」血液の藏運が不順で、栄養が不足すると、缺血性股骨头壊死の重要な原因となります。脾胃は後天の根本であり、万物の生生化源です。脾胃が健康であれば、五穀が腐熟し、気と血を化し、営衛を行います。脾胃が健康でないと、生生化血の源がなくなり、筋骨筋肉が気を失って生じます。

　　股関節頭壊死は複雑な病理過程であり、発病早期に適切な効果的な治療が受けられないと、股関節頭の崩壊、関節間隙の狭くなり、骨関節炎、股関節機能障害が引き起こされ、最終的には患者の障害や麻痺に繋がります。股関節頭壊死の治療は他の合併症を引き起こすことが多いので、患者は科学的で効果的な予防措置を講じる必要があります。

　　股関節頭壊死の合併症：術後の痛み、動作制限、関節嚢磨損、人工関節の断裂、人工肢の感染、骨皮質の透過、手術中の股骨頸部の骨折、脂肪栓塞など、股関節頭の缺血性壊死があります。

　　股関節頭壊死の主な症状は以下の五点に表れます：

　　1.痛み。痛みは間欠性または持続性で、歩行や活動で強くなり、時には休息時の痛みが見られます。痛みは針のような痛み、鈍痛または酸痛で不快な感じが多く、腹股沟部、大腿の内側、臀部の後側、膝の内側に放射し、その領域の麻痺感があります。

　　2.関節僵直と動作制限。患側の股関節の屈曲・伸展が難しくなり、しゃがみが難しくなり、長時間立ちにくく、鸭子歩行が見られます。早期の症状としては、外側広開・外側回内旋の動作が制限されることが多いです。

　　3.歩行困難。進行性の短縮性歩行困難で、臀部の痛みや股関節頭の崩壊、または晚期の股関節半脱位によるものです。早期には間欠性の歩行困難が多く見られ、小児患者ではさらに明確です。

　　4.所見。局所の深部圧痛、内收筋の止点圧痛、十字試験陽性、ギャガス征陽性、アリス征陽性、TKdele叻uq試験陽性。外側広開、外側回内旋または内側回内旋の動作が制限され、患肢が短くなり、筋萎縮が見られ、半脱位の所見が見られることがあります。時には軸突痛が陽性です。

　　5.X線所見。骨紋が細かくなったり中断したり、股関節頭の嚢状変化、硬化、扁平化または崩壊が見られます。

　　股関節頭壊死は、股関節頭の無菌性壊死や缺血性壊死とも呼ばれ、各期の症状は以下の通りです：早期の症状には、腰痛、患側の臀部の痛み、患側の大腿骨関節痛、患肢の膝関節痛、患肢の冷え、活動が多いと疲労しやすく、痛み、酸痛、疲労が易しいです。中期の股関節頭壊死では、症状が非常に明確で、歩行困難、歩行痛、機能障害が主な症状です。X線では、骨小梁の大部分が消失し、嚢状変化、骨質硬化、股関節頭の軟骨断裂・崩壊が見られます。晚期の股関節頭壊死では、歩行困難がさらに悪化し、腿が短く感じられ、歩行が難しくなり、痛みが強くなります。X線では、股関節頭が扁平化し、崩壊し、関節間隙が狭くなったり消失したり、嚢状変化が明確になり、骨質硬化の範囲が広がり、股関節頭の軟骨が完全に断裂し、関節面が荒くなります。

　　股関節頭壊死の予防：

　　臀部の自己保護意識を強化することが大切です。

　　歩く際は足元を注意し、転びないようにしましょう。特に冬の雪道での歩行では、滑りやすく転びやすいので特に注意してください。

　　スポーツの前に、臀部の準備運動を十分に行い、体が温まり、四肢が柔軟になるようにしましょう。

　　4、重い物を持ち上げたり背負ったりする際には、股関節の捻挫を避け、過度な重労働を避けるようにしてください。

　　5、股関節に怪我をした場合、治療を速やかに受け、未癒合の状態で過度に歩かないようにし、股関節の再び損傷を避けます。

　　6、特に痛風性の疾患など、治療においてホルモン剤をできるだけ使用しないようにしたり、使用量を減らしたりすることができます。

　　7、長期の大量飲酒の習慣を避けるようにしましょう。

　　8、股骨頸骨折に対して強固な内固定を行い、同時に血管蒂骨幹移植を施し、股骨頸の癒合を促進し、血行を増加させ、骨壊死を防ぎます。術後は定期的に随访を行い、血行を促進する漢方薬やカルシウム剤を適宜内服し、股骨头の缺血性を予防します。

　　9、関連する病気に対してホルモンを使用する必要がある場合、短期間かつ適量の原則を守り、血管拡張薬、ビタミンD、カルシウム剤などと組み合わせて使用し、医師の指示を聞かずに自作自慢にホルモン剤を乱用しないようにしてください。

　　10、長期の飲酒習慣を改めるか、戒酒し、病因の接触環境から離れることで、アルコールの化学毒性を排除し、組織の吸収を防ぎます。

　　股骨头壊死の検査：

　　股骨头壊死の診断は、病歴の尋問、臨床検体、X線撮影、磁気共鳴画像法（MRI）、核素スキャン、コンピュータ断層撮影（CT）などの方法で行われます。

　　一、臨床診断 病歴を詳細に尋ね、股関節外傷、皮質ステロイドの使用、飲酒や貧血の既往などを含みます。症状については、痛みの部位、性質、負重との関係などを明確にします。検体は股関節の回転運動の状況を含むことがあります。

　　二、X線撮影 X線撮影は早期（0、I期）のONFHに対する診断が難しいですが、II期以上の病変では硬化帯、X線透過の嚢性変化、斑点状の硬化、軟骨下骨折および股骨头の欠損などが陽性変化として示されます。双髋後前位（正位）および蛙式側位を推奨してX線撮影を行い、後者の方法では股骨头壊死部の変化をより明確に示すことができます。

　　三、MRI 典型的なONFHのT1ウェイト相は股骨头の残存骨皮膚線、近くや骨皮膚線を横切る蛇行帯状の低信号域、および低信号帯で高信号域または混合信号域を囲むことが特徴です。T2ウェイト相では二重線徴候が現れることがあります。

　　四、核素スキャン 核素スキャンは早期のONFHに対する診断の感度は高いが、特異度は低いです。99mTc二リン酸鹽スキャンで熱領域に冷領域が見られた場合、診断が確定します。ただし、単独の核素濃度（熱領域）では他の股関節疾患との区別が必要です。この検査は病変のスクリーニングおよび多部位の壊死灶の検索に使用できます。単光子放出断層撮影（SPECT）は感度を向上させますが、特異度は依然として高いではありません。

　　五、CTはII、III期の病変において、CT検査により壊死灶の境界、面積、硬化帯、病変の自己修復及び軟骨下骨などが明確に示されます。CTによる軟骨下骨折の鮮明度と陽性率はMRIやX線写真に優れており、二次元再構成を加えることで股骨头の冠位全体の状況を表示できます。CTスキャンは病変の確定および治療法の選択に役立ちます。

　　股骨头壊死患者の食事保健：

　　股骨头壊死患者の食事は、乳製品を毎日摂取する際に、よく「日光浴」をし、1時間程度日光浴をすることでより良い効果が得られます。

　　ミルクを加熱する際には常に混ぜることで、リン酸カルシウムが沈殿し、カルシウムとリンの損失を防ぐ必要があります。ミルクを摂取する際には、リン酸、草酸、食物繊維を含む食品と同時に摂取するとカルシウムの吸収が低下するため、ミルクはブロッコリーとは同時に食べず、濃茶と一緒に飲まずにすることが推奨されます。ミルク中のカルシウムとリンの吸収をさらに増やすために、ビタミンA、ビタミンDを加えて「複合ミルク」となるか、または普通のミルクに魚肝油（ビタミンAとビタミンDが豊富に含まれる）を加え、またはビタミンA、ビタミンDを同時に服用することで、カルシウム、リンなどの吸収を促進することもできます。

　　カルシウムを多く含むもう一つの食料は動物の骨のスープです。骨のスープには脂肪酸およびタンパク質も含まれており、脂肪酸には飽和脂肪酸と不飽和脂肪酸があります。タンパク質、脂質、カルシウムなどの物質は骨形成時の重要な物質です。したがって、骨のスープを多く飲むことで、股骨头壊死の治療にも一定の助けになります。しかし、骨のスープにはカルシウムイオンが少なく、カルシウムの濃度が低いため、スープを作るときにはまず骨を砕いて、ミネラルやタンパク質の溶出率を高めることができます。

　　海産物、特に魚やエビには多くのカルシウムとリンが含まれており、カルシウムとリンのバランスが良いため、優れたカルシウムとリンの源です。したがって、海産物を多く摂取することは、股骨头壊死患者にとって非常に有益です。魚やエビを食べる際には、適切な調理方法を選択し、エビの皮と一緒に食べることが推奨されます。これらの成分にはより多くのカルシウムが含まれています。

　　股骨头壊死の西洋医学治療方法：

　　現在、ONFHの異なるタイプ、異なる分期、異なる壊死体積を治癒する方法はまだ存在しません。合理的な治療計画を策定するには、分期、壊死体積、関節機能、患者の年齢、職業などを総合的に考慮する必要があります。

　　股骨头壊死の非手術治療 非手術治療のONFHの効果はまだ予測不可能です。

　　一、保護的な負担 学界では、この方法が股骨头の萎縮を減少させるかどうかについて論争があります。杖を使用することで痛みを効果的に減少させることができますが、車椅子の使用は推奨されていません。

　　二、薬物療法 早期（0、I、II期）ONFHに適用されます。非ステロイド性消炎鎮痛剤を用いることができます。高凝固性低融解性状態に対しては、低分子肝素および相応の中薬治療が用いられます。アレンフェナートナトリウムなどは股骨头の萎縮を防ぎ、血管拡張薬も一定の効果があります。

　　三、物理療法 体外振動、高周波電界、高圧酸素、磁療などが含まれることで、痛みの緩和、骨の修復を促進する効果があります。

　　股骨头壊死の手術治療 多数ONFH患者は手術治療に直面することになります。手術には、患者自身の股骨头を残す手術と人工股関節置换術の二つの大きなカテゴリーがあります。股骨头を残す手術には、髄核减压術、植骨術、截骨術などがあり、ARCOI、II期およびIII期の早期、壊死体積が15％以上のONFH患者に適用されます。適切な方法であれば、人工関節置换術を避けたり遅らせたりできます。

　　1、股骨头芯减压術(core decompression) 約3mmの細い針を使用し、透视ガイド下で複数の場所に孔を開けることを推奨します。自家骨髄細胞移植、骨形成蛋白(BMP)の移植などを組み合わせて実施することができます。この治療法は、後期(III、IV期)では使用すべきではありません。

　　2、血管付き自家骨移植 使用されるのは、血管付き排骨移植、血管付き骨盤移植などで、II、III期のONFHに適用されます。適切に使用された場合、効果が良好ですが、供区合併症が発生する可能性があり、手術傷が大きく、手術時間が長く、効果の差が大きいです。

　　3、血管無し骨移植 使用されるのは、股骨转子减压骨移植術、股骨头頸部灯泡状减压骨移植術などで、圧縮移植、支持移植などの骨移植方法が含まれます。使用される移植骨材料には、自家骨の松質骨、異種骨、骨代用品が含まれます。この手術はII期およびIII期早期のONFHに適用されます。適切に使用された場合、中期の効果が良好です。

　　4、切断術 壊死した部分を股骨头の負荷領域から移除し、未壊死の部分を負荷領域から移除します。臨床で使用される切断術には、内翻または外翻切断、股骨转子回転切断術などがあります。この方法は、壊死体積が中程度のII期またはIII期早期のONFHに適用されます。この術式は、将来的な人工関節置換術に技術的な難度をもたらします。

　　5、人工関節置換術 股骨头が重く変形している場合（III期後半、IV期、V期）、関節機能や痛みが重い場合は人工関節置換術を選択する必要があります。50歳未満の患者では、表面置換が選択可能で、この手術は将来的な再建術に多くの骨質を残すことができますが、それぞれの適応症、技術要件、合併症があり、慎重に選択する必要があります。