小児脊椎裂

　　一、発病原因

　　脊椎裂の原因を研究するには、神経胚葉発育の正常過程を明らかにする必要があります。人間の胚葉発育の16日目に、脊索の上方の外胚葉が肥厚し神経板が形成され、その後、両側の神経板が高まり神経皺が形成され中線に近づき、融合して神経管が形成されます。神経管の融合は最初に22日目に見られ、第3体節の水準に位置し、将来の脳幹形成領域です。融合は視原基から始まり、脳幹と視原基から頭と尾の両方に発展します。前神経管は胚葉発育の23～26日目に閉じ込められ、閉じ込めが不完全であれば、頭蓋裂や脳芽不全症が形成されます。そして後神経管は胚葉発育の26～30日目に閉じ込められ、閉じ込めが不完全であれば脊椎裂が形成されます。

　　二、発病メカニズム

　　脊椎裂は神経管異常（NTD）と呼ばれ、NTDは多遺伝子遺伝病であり、その発病メカニズムは非常に複雑で、多面的です。多くの要因の干渉が発病過程に影響を与え、動物実験、臨床観察、そして流行病学調査に基づいて、NTDは遺伝的要因と環境的要因（胎内環境）が共同作用した結果とされています：

　　1、遺伝的要因NTDの発病機構研究では、多遺伝子や多因の作用と複雑な環境要因の作用を区別することは難しいです。例えば、特定の家族が共同生活する環境に関連している可能性があります。したがって、発病機構では、特定の特徴を遺伝的要因の作用結果として結びつけることが一般的です。例えば、異なる地域や人種のNTDの発病率の変化、近親婚によるNTDの発病率の高さ、NTDの家族内での再発リスクの高等です。

　　家系研究によると、NTDの家族歴がある妊娠中の女性は、一般の人口よりもNTDの赤ちゃんが生まれる確率が高いです。CaterおよびEvansの研究によると、NTDの既往歴がある親の一方がいる場合、その子孫のNTDの発病率は3％であり、一般の人口よりも高くなります。2回以上のNTDの生育経験がある母親がNTDの赤ちゃんをもうけるリスクは10％高くなります。また、双子のNTDの発病率は一般の人口よりも高く、一卵性双子よりも二卵性双子のNTDの発病率が高いです。これらの研究結果は、遺伝的要因がNTDに作用するという事実を支持しています。

　　NTDに関する遺伝学研究結果は、孟德尔遺伝法の単一遺伝子変異によるものとは説明できず、複数の遺伝子が基盤となっている微効遺伝子の存在を示しています。各微効遺伝子間には隐性や顕性の違いはなく、その効果は積み重なります。環境要因の効果が一定の閾値に達すると発病します。したがって、NTDの発生は多遺伝子遺伝によるものであり、遺伝的要因がNTDの発生に対してどの程度の影響を与えるかはまだ明確ではありません。

　　2、環境要因妊娠初期に作用する環境変異因子は、通常3ヶ月以内に母体に影響を与え、神経管の発達過程で障害が発生し奇形を引き起こします。NTDと関連する一般的な環境要因には、母親の妊娠初期の葉酸および他の多くのビタミン、錆および他の微量元素の不足、重篤な妊娠反応、ウイルス感染、特定の薬の服用、飲酒、放射線の照射、特定の化学物質の接触などが含まれます。

　　母親の妊娠初期の葉酸および他の多くのビタミン（ビタミンA、B1、B2、C、D、E、ニコチン酸など）の不足と神経管異常（NTD）の発生との関係、特に葉酸とNTDの関係について、20世紀80年代から革新的な進歩が得られました。現在、妊娠初期の葉酸の不足がNTDの発生の主な原因であることが確定しています。摂取不足、吸収不良、代謝障害または必要量の増加などの多くの原因が葉酸の不足を引き起こし、DNAの合成が障害され、細胞の分裂と増殖に影響を与えます。葉酸は水溶性ビタミンで、胎児の早期神経発達に必要な栄養素です。妊娠初期は胚の分化、胎盤形成の段階であり、細胞の成長と分裂が非常に活発です。もし妊娠中の母親が葉酸が不足すると、胎児の神経系の原型である神経管の正常な発達に影響を与え、その後頭蓋骨や脊椎骨の融合不良が生じ、NTDが発生し、自発的な流産や死産を引き起こします。

　　母親が妊娠初期に欠乏する锌は、胎児にNTDを引き起こす環境因子の一つです。他の微量元素（銅、カルシウム、セレンなど）の摂取不足もNTDを引き起こす可能性がありますが、その確切的な作用は不明です。また、重篤な妊娠反応がNTDを引き起こす原因は、重篤な嘔吐で水分が失われるため一時的な脱水が引き起こされ、微量元素（锌など）やビタミン（葉酸など）の欠乏が原因である可能性があります。

　　ウイルス学的研究によれば、母親が妊娠初期に巨細胞ウイルスまたはA型インフルエンザウイルスに感染すると、胎児の中枢神経系の発達障害が引き起こされ、NTDが発生することがあります。妊娠初期の弓形虫感染もNTDを引き起こす可能性があります。母親が妊娠初期に腹部や骨盤に放射線を照射すると、胎児の中枢神経系の発達が影響を受けることが多く、NTDが発生することがあります。

　　てんかんを患った妊婦がプロパトン酸、フェンバルビタール、フェニトインナトリウムなどのてんかん薬を服用すると、その子孫がNTDを発症しやすくなります。妊娠初期に避妊薬を経口で服用し、アミノテトラサイクリン、アデニン（アミノピリミジン）、メチルスルホキシンなどなどの抗腫瘍薬を服用したり、コルチコステロイド（コルチソン）やピロピロン（ピロンペロン）を大量または継続的に使用すると、NTDを引き起こす可能性があります。その作用機序は葉酸代謝を妨げる可能性があります。

　　1. 脊椎裂の合併症は、下肢の青さと腫れが見られ、栄養性潰瘍が発生しやすく、壊疽に至ることもあります。筋収縮がよく見られ、時には臀部関節の脱臼があり、馬蹄形足の変形が見られます。

　　2. 脊椎裂と奇形の合併症脊椎裂は、以下のような稀な奇形と合併することがあります：

　　(1)脊髄内水腫：胸椎部、胸腰部または腰部の頸部に多く、多くの液体が脊髄の中央管に滞留し、嚢内には萎縮した脊髄組織のみが残されます。

　　(2)脊髄の欠如：脊髄の発達が通常、脳奇形と同時に見られ、生後すぐに死亡することがあります。

　　(3)皮膚嚢胞、脂肪腫または奇形胎腫組織：硬膜外や脊髄に侵入する可能性があります。

　　3. 並存する奇形と脊椎裂が同時に見られる奇形は、脳水腫、奇形足、頭蓋骨の空洞、脳膜突出、脳突出、口蓋裂、先天性心臓病などが一般的です。

　　1. 表現

　　神経系統症状は脊椎および脊椎神経の受累程度に関連しており、最も一般的な神経系統症状は下肢麻痺、排泄失禁などです。腰部の変化部位が腰部にあれば、下肢の遅緩性麻痺と筋萎縮が見られ、感覚と腱反射が消失し、下肢は低温で青さと腫れが多く、栄養性潰瘍が発生しやすく、壊疽に至ることもあります。筋収縮がよく見られ、時には臀部関節の脱臼があり、下肢は馬蹄形足の変形を示し、排泄失禁が多く、軽症の症例では神経系症状が軽いことがあります。これらは椎管の成長が脊椎より速いため、脊髄と脊椎神経への引張が徐々に強くなるため、年齢が大きくなるにつれて神経系症状が悪化することがあります。

　　二、分類

　　後側脊椎裂は以下のいくつかのカテゴリーに分類されます：

　　1、隐性脊椎裂（脊椎裂隐性）:この種の奇形はよく見られますが、脊椎管欠損部に限られており、脊髄自体は正常ですので、神経系の症状はありません。健康に影響を与えません。過去には本疾患が尿失禁や他の泌尿器疾患に関連していると考えられていましたが、実際には隐性脊椎裂の発生率は正常な子供と泌尿器疾患のある子供では同じです。欠損部の皮膚には異常な現象があり、毛の一本、小さなくぼみ、痣、色素沈着、皮下脂肪の増厚などがあります。欠損部の上には先天性嚢胞や脂肪腫があり、X線検査で診断することができます。

　　2、脊椎裂と脊髄膜腫出（脊髄膜腫出）:脊椎欠損部に嚢状物があり、腰臀部に多く発生します。腫瘍は円形で大きくなることもあります。内部には脳脊髄膜と脳脊液しかなく、脊髄や他の神経組織はありません。単純な脊髄膜腫出の患者は麻痺や他の神経系の症状はありません。嚢の壁が正常な皮膚であれば、腫瘍は感染を稀に引き起こしますが、嚢の壁が薄いまたは破れた場合、脊髄液漏れや感染を合併することがよくあります。

　　3、脊椎裂と脊髄脳脊髄膜腫出（脊髄膜脳脊髄腫出）:腰臀部に多く発生し、背部にも見られます。腫瘍は円形で、オレンジの大きさくらいになることがあります。内部には脳脊髄膜と脳脊液の他に神経組織があり、外部は非常に薄い皮膚で覆われています。中心部では半透明の脳脊髄膜だけが覆われていることがあります。新生児では、時には肉芽組織だけであり、潰瘍が形成しやすいです。脊髄組織が腫瘍の上部に入り、神経繊維が広範囲に分布し、その下部から椎管内の脊髄部分に戻ります。発達不良の脊髄、神経、脊髄膜、脊椎骨の筋肉は皮膚と連結しており、一部の患者では脊髄が突出部に包膜や皮膚がなく、脊髄外翻奇形を呈しています。このような患者はほぼすべて下肢麻痺や大小便失禁があり、一部の患者では脳水頭症が合併しています。腰臀部の脊髄脳脊髄膜腫出は腰臀部神経叢の出口の下に発生し、下肢には麻痺がありませんが、大小便は失禁しています。新生児が泣くときには尿が滴ることがありますが、男児では正常に尿を排出することができません。

　　神経管奇形（脊椎裂を含む）は、多基因遺伝病と考えられており、原因はまだ完全には明らかではないが、妊娠前から妊娠3ヶ月までに1日400mgの葉酸を服用することで神経管奇形の発生を減少させることができる。妊娠初期および中期の「B」超検査及び母血と羊水の甲胎蛋白の測定により、神経管奇形を検出することができ、これにより神経管奇形の発生率を大幅に低下させる。カルシウムを補給し、カルシウム含量の高い食物を多く摂取し、子どもに羊の脊椎骨（豚骨、牛骨も可）で鍋を作って飲ませることができます。

　　小児脊椎裂の検査項目：

　　1、血液検査、脳脊液検査（CSF）、脊椎MRI検査、脊椎骨のスキャン、尿検査、脊椎の可動域、脊椎の検査、脊椎の圧痛と打診痛。

　　2、血象とは血液の一般的な検査（以前は血液検査と呼ばれていました）の結果で、外周血中の血液細胞の数と質の検査を指します。

　　3、并发感染時外周血象白细胞顕著増加、颅内感染時、脳脊液白细胞顕著増加。

　　4、脊椎X線平片では椎板棘突が欠けており、椎弓根間隔が広がっており、骨の欠損部分と軟組織の腫瘍が連結しています。CTおよびMRIでも嚢内容物が表示されます。

　　小児脊椎裂のためにどんな食事が体に良いか：カルシウムを補うことが重要で、カルシウムが豊富な食事を多く食べることができます。羊の脊椎骨（豚骨、牛骨もできます）でスープを作って子供に飲ませることができます。海のものを食べないでください。なぜなら、海参、昆布、海藻、海魚などには一定の尿酸が含まれており、これらの尿酸が体の中で吸収されると、関節の中で尿酸盐結晶が形成され、関節炎の症状が悪化するためです。したがって、小児脊椎裂の患者は海産物を食べない方が良いです。

　　1、嚢胞を保護し、破裂させないように注意してください。表面の皮膚が不完全な場合、清潔消毒に注意してください。神経系の症状がなく、または軽い症状の子供は嚢胞を切除することができます。一般的には、生後6ヶ月以降に切除することが推奨されます；嚢胞の壁が非常に薄く簡単に破裂する場合、生後すぐに手術を行うことができます。

　　2、脊椎裂による下肢麻痺と筋萎縮に対して、鍼灸、マッサージなどの復元对症療法を試すことができますが、最終的な効果は満足しません。