急性卵巣、输卵管自己ねじれ

　　一、発病原因

　　1、先天性因子

　　（1）输卵管、卵巣の系膜が長過ぎたり、输卵管の長さが変異し、螺旋形に進むことで、曲がりやすくて特徴的である。

　　（2）输卵管遠端の系膜が発達不足または過度に自由である。

　　（3）生殖器の奇形、例えば単角子宮、両側非対称で、付属器ねじれの原因となる。

　　2、後天性因子

　　（1）输卵管の変化、重量が増加し、输卵管积水や输卵管積血が無粘着である。

　　（2）生理的な嚢胞（嚢胞や黄体嚢胞）による卵巣脱垂が起こりやすく、ねじれてしまうことがある。

　　（3）Pomeroy手術（输卵管二重結節切除）を行った不妊手術の既往歴があり、自由な输卵管の遠端がねじれてしまうことがある。

　　（4）自律神経機能障害、输卵管の蠕動異常。

　　3、外因

　　（1）妊娠または子宮腫瘍、子宮底が高くなり、付属器が腹腔に上昇し、動きの空間が広がる。

　　（2）急激な体位の変化、例えば突然の旋回や激しい翻身。

　　（3）月経前期または排卵期の盆內充血。

　　（4）薬物による输卵管収縮。

　　上述因素均为附件自身扭转的诱因，在一种或几种因素的综合作用下就可引起完全性、急性、不可逆的扭转或不完全性、间断性扭转。

　　二、发病机制

　　1、附件扭转后：供应附件的血运被阻断，开始静脉及淋巴循环障碍，动脉灌流仍持续而引起附件水肿、增粗。扭转持续进展乃引起血管内血栓形成，首先是静脉以后发展至动脉。如动静脉血栓形成之前很快解旋，附件血液灌流可迅速恢复，器官得以完全复原。如完全性扭转而不解旋，从单纯静脉及淋巴循环障碍迅速进入动脉循环阻塞，输卵管卵巢很快变成深黑色，发生坏死、坏疽，如仍未获得治疗，可继发感染而发展成腹胰炎。儿童附件扭转坏死后可被吸收，日后因其他原因剖腹检查仅发现一侧附件，但泌尿系统可无任何异常发现，是与先天性一侧附件缺如畸形的重要鉴别依据。如不能完全吸收则可能发生钙化。

　　2、如旋转不完全：动脉灌流没有完全闭塞，导致静脉压增大，可引起附件的表浅静脉破裂而发生腹腔出血。卵巢表面呈出血状的紫红色，剖开卵巢见有血凝块，切片检查可发现出血性梗死形成。有时还由于卵巢表面组织的变性引起与其他盆腔脏器粘连。严重者卵巢可能变成寄生物。

　　3、如不完全扭转：仅将静脉回流及淋巴系统循环阻断，动脉血运未严重累及时，常可自动解旋，几小时或数天内附件可完全恢复。可是这一受害卵巢日后可出现间质黄体化而引起男性化的临床表现；也可在初潮前期出现雌激素分泌过多，促发性早熟。由于不完全扭转所发生的卵巢水肿，严重者还可伴发Meig综合征（腹水及胸腔积液）。

　　1、扭转持续而未能及时处理者，可有体温轻度升高，发生坏死继发感染即可出现高热，可伴有寒战，腹痛加剧。腹部检查：腹肌紧张，触痛，深压患侧下腹部有压痛，继发感染后则有反跳痛。

　　2、双合诊：正常附件扭转可能扪不到包块，但可发现附件区显著触痛。严重者出现组织坏死和继发感染。

　　根据临床表现可分为完全性及部分性附件扭转：

　　1、完全性扭转呈急性病程，突然出现剧烈锐性腹痛，多在急剧体位变动，如旋转，翻身后发生，一般为单侧，右侧较左侧发生率高（3∶2），可能左侧乙状结肠限制了附件活动，而右侧盲肠及回肠末端部分相对活动度较大，给附件有更大的活动余地，有些病人可有类似的疼痛发作史，可能系有过扭转而自行解旋，症状自动消失。

　　2、片側の腹痛の重症度は血流の梗塞の程度および同時に発生する腫脹の程度と成正比であり、嘔吐や嘔吐が急速に発生します。初期の扭转が完全性の場合、静脈回流が迅速に完全に遮断され、急性腹痛と嘔吐が同時に発生します。扭转の程度が軽い場合、時には自発的に解旋し、痛みが自然に消失することがありますが、再発する可能性があります。この間欠性扭转の痛みも間欠性であり、発作の頻度によって間欠時間が異なり、数時間から数日、数ヶ月に及ぶことがあります。初期の痛みは一般的に下腹部や骨盤痛または臀部痛、または胸10の皮膚領域に放射することがあります。Lomano（1974）は42例の付属器扭转患者の痛みの状況を分析し、腹痛が徐々に悪化する場合が62％、突然発生する場合が38％、Nichols（1985）は10％の患者が慢性腹痛を伴い、間欠的に悪化することが統計されています。これは扭转が繰り返し発作を引き起こしていると推測されます。発作の間は症状が軽減または消失することがあります。

　　3、扭转前に卵巣に黄体が存在した場合、扭转後はホルモン濃度が急激に低下し、その後撤退性子宮出血が発生するため、子宮外妊娠との区別に注意が必要です。

　　4、扭转が持続し、適切な処置ができなかった場合、体温が軽度に上昇し、壊死性の二次感染が発生すると高熱が生じ、寒気、腹痛の悪化が見られます。腹部検査では、腹筋が緊張し、圧痛があり、患側の下腹部に深押し圧痛が見られます。二次感染後に反跳痛が見られます。双合診では、正常な付属器の扭转では包块が触れないことがありますが、付属器領域の顕著な圧痛が見られます。

　　正常な状態で重度の捻転が発生する卵巣や输卵管は稀であり、一般的には子供に限られ、先天性の発達異常に関連しています：

　　予防：输卵管、子宮の変化を積極的に治療し、捻転の発生を防止します。診断が明確になると、すぐに手術を行うべきです。手術中に見つかった输卵管卵巣の状態に応じて処置を行います。血行が回復し、組織に基本的な損傷がない場合、保存的治療を行います。

　　付属器の捻転と壊死感染症例では、白血球数および中性白血球が増加することがあります：

　　B型超音波検査で腫大した付属器が見られ、腫瘤の画像は特異的ではありません。多普ラー超音波で卵巣の血管の血流速度を測定することで、明確な診断ができます。

　　食事においては、活血化瘀の食物を多く摂取すべきで、山楂、酢、ジャスミン、金橘、菜の花、パパイヤなどが含まれます。食事は淡白で、羊肉、エビ、カニ、ウナギ、塩魚、黒魚などの発物を避けるべきです。瘦肉、鶏肉、鶏卵、雉卵、鰤魚、カエルの甲、白魚、白菜、アスパラガス、セロリ、ほうれん草、唐辛子、キュウリ、冬瓜、シイタケ、豆腐、海藻、紫菜、果物なども多く摂取してください。

　　一、漢方医学の治療方法

　　1、治療法：活血化瘀止痛、理気行滞を補佐します。

　　2、薬方：血府逐瘀湯加減、桃仁15g、红花15g、当归15g、生地20g、赤芍15g、川芎10g、柴胡10g、枳殼15g、甘草10g、穿山甲15g、地龍15g。腸内圧が明らかに高い場合、川楝子15g、元胡10g、厚朴10gを追加します。腹部冷痛、畏寒の場合、小茴香15g、官桂15g、烏薬15g、炮姜10gを追加します。

　　二、西洋医学の治療方法

　　手術療法：

　　1、付属器扭转の解除：大まかな観察で血液供給がまだ良い場合、損傷した組織は回復可能である場合、単なる解旋を行い、元の血行を回復させます。このような状況は、早期診断や一部の扭转、静脈血栓が発生していない場合に一般的です。解旋後、付属器組織は基本的に回復できます。再発を避けるために、卵巣嚢膜を短くしたり、骨盆側壁や子宮後壁に卵巣外極を縫合固定したりすることができます。特に、生育機能を維持する必要がある子供や若者に対して、付属器を残すことをできるだけ考慮する必要があります。しかし、この保守的治療は栓塞のリスクがあります。手術中に利弊を慎重に判断する必要があります。

　　2、输卵管や卵巣動脈に血栓が形成されている場合や壊死が発生している場合、肺塞栓症を避けるために、付属器切除術を行う必要があります。卵巣動脈を挟む場合は、扭转部位の近くの端を選び、尿管の位置を厳しく注意する必要があります。付属器扭转時は、近くの腹膜が緊張し、テント状に隆起し、尿管が扭转の柄に近づくため、挟み、縫合する際に非常に容易に損傷します。したがって、骨盆漏斗靭帯の腹膜を切開し、卵巣動脈・静脈を遊離し、挟み、切断、縫合を行うのが最善です。

　　3、腹腔鏡下で視覚的に解旋し、10分間観察し、血行が回復し、組織が基本的に損傷していない場合、血行を回復させるために単なる解旋を行い、保守的治療を行います；解旋の他に卵巣固定手術を行った場合もあります。Mage（1989）は35例報告し、そのうち77％が解旋のみを行い、卵巣機能の回復が確認され、何も合併症が見られませんでしたが、1例が12ヶ月後に再発しました。