急性卵巢、输卵管自身扭转

　　一、发病原因

　　1、先天因素

　　（1）输卵管、卵巢系膜过长或输卵管长度变异，呈螺旋形走向，具有易弯曲的特点。

　　（2）输卵管远端系膜发育不全或过度游离。

　　（3）生殖器官畸形，如单角子宫，两侧不对称，成为附件扭转的诱因。

　　2、后天因素

　　（1）输卵管病变，重量增大，如输卵管积水或输卵管积血而无粘连。

　　（2）卵巢因生理性囊肿（卵泡或黄体囊肿）引起脱垂，易致扭转。

　　（3）有应用Pomeroy术式（输卵管双折结扎切除）的绝育手术史，游离的输卵管远侧端易发生扭转。

　　（4）自主神经功能紊乱，输卵管蠕动异常。

　　3、外在因素

　　（1）妊娠或子宫肿瘤，子宫底升高，附件随之上升至腹腔，活动空间增大。

　　（2）急剧体位变动，如突然旋转或猛烈翻身。

　　（3）月经前期或排卵期盆腔充血。

　　（4）药物导致输卵管痉挛。

　　上述因素均为附件自身扭转的诱因，在一种或几种因素的综合作用下就可引起完全性、急性、不可逆的扭转或不完全性、间断性扭转。

　　二、发病机制

　　1、附件扭转后：供应附件的血运被阻断，开始静脉及淋巴循环障碍，动脉灌流仍持续而引起附件水肿、增粗。扭转持续进展乃引起血管内血栓形成，首先是静脉以后发展至动脉。如动静脉血栓形成之前很快解旋，附件血液灌流可迅速恢复，器官得以完全复原。如完全性扭转而不解旋，从单纯静脉及淋巴循环障碍迅速进入动脉循环阻塞，输卵管卵巢很快变成深黑色，发生坏死、坏疽，如仍未获得治疗，可继发感染而发展成腹胰炎。儿童附件扭转坏死后可被吸收，日后因其他原因剖腹检查仅发现一侧附件，但泌尿系统可无任何异常发现，是与先天性一侧附件缺如畸形的重要鉴别依据。如不能完全吸收则可能发生钙化。

　　2、如旋转不完全：动脉灌流没有完全闭塞，导致静脉压增大，可引起附件的表浅静脉破裂而发生腹腔出血。卵巢表面呈出血状的紫红色，剖开卵巢见有血凝块，切片检查可发现出血性梗死形成。有时还由于卵巢表面组织的变性引起与其他盆腔脏器粘连。严重者卵巢可能变成寄生物。

　　3、如不完全扭转：仅将静脉回流及淋巴系统循环阻断，动脉血运未严重累及时，常可自动解旋，几小时或数天内附件可完全恢复。可是这一受害卵巢日后可出现间质黄体化而引起男性化的临床表现；也可在初潮前期出现雌激素分泌过多，促发性早熟。由于不完全扭转所发生的卵巢水肿，严重者还可伴发Meig综合征(腹水及胸腔积液)。

　　1、扭转持续而未能及时处理者，可有体温轻度升高，发生坏死继发感染即可出现高热，可伴有寒战，腹痛加剧。腹部检查：腹肌紧张，触痛，深压患侧下腹部有压痛，继发感染后则有反跳痛。

　　2、双合诊：正常附件扭转可能扪不到包块，但可发现附件区显著触痛。严重者出现组织坏死和继发感染。

　　根据临床表现可分为完全性及部分性附件扭转：

　　1Полное вращение呈急性病程，сuddenly出现сильнаяостраяболеваясимптомы,often出现在sudden姿势变化，如旋转，翻身后发生，generally单侧，右侧较左侧发生率高3∶2)Может быть, что слева сальник ограничивает движение придатков, а справа слепая кишка и конечный отдел тонкого кишечника имеют относительно большую подвижность, что предоставляет придаткам больше места для движения, у некоторых пациентов может быть подобный эпизод боли, возможно, это был扭转, который сам собой развернулся, и симптомы исчезли автоматически.

　　2Степень боли в одной стороне живота пропорциональна степени блокады кровотока и степени отека, который возникает одновременно, и быстро развивается тошнота и рвота, если начальный этап扭转 является полным, внезапное блокирование венозного оттока быстро и полностью блокируется, острый живот и тошнота и рвота возникают одновременно, если степень扭转 легкая, иногда может自行 развернуться, боль исчезает самостоятельно, но есть возможность повторного возникновения, боль от интермиттирующего扭转 также является интермиттирующей, продолжительность интервалов зависит от частоты эпизодов, от нескольких часов до нескольких месяцев, в начале боль обычно в нижней части живота или в тазу, или в паху, также может иррадиировать в бедро или спину (грудь10Подконтрольные кожные области), Lomano(1974)Анализ42％ пациентов с扭转 придатков страдают от боли в животе, постепенно усиливающейся62％, внезапно развившиеся38％, Nichols(1985)Статистика10％ пациентов страдают хроническими болями в животе с интермиттирующим усилением, предполагается, что это повторяющиеся эпизоды, в период между эпизодами их симптомы уменьшаются или исчезают.

　　3Если перед扭转ом в яичниках есть желтое тело, после扭转 уровня гормонов внезапно падает, затем может развиться отслойка матки, в этом случае следует учитывать дифференциальный диагноз с внематочной беременностью.

　　4Пациенты с продолжающимся扭转ом и несвоевременным лечением могут иметь легкое повышение температуры, развитие некротического вторичного инфицирования может привести к высокой температуре, сопровождающейся ознобом, усилением болей в животе, при осмотре живота: мышечное напряжение, болезненность, при глубоком надавливании на нижнюю часть живота с больной стороны есть болезненность, после вторичного инфицирования есть рефлекторная болезненность, при двуручном исследовании: нормальный扭转 придатков может не определяться, но можно обнаружить значительную болезненность в области придатков.

　　Тяжелый扭转 яичников и фаллопиевых труб в нормальных условиях встречается редко, обычно это происходит только у детей и связано с врожденными аномалиями развития:

　　Профилактика: активное лечение фаллопиевых труб и маточных изменений для предотвращения их扭转. Как только диагноз будет установлен, следует немедленно провести операцию. В зависимости от состояния фаллопиевых труб и яичников, выявленных в процессе операции, следует провести соответствующие меры. В случае восстановления кровообращения в部位 с недостаточным кровоснабжением и минимального повреждения тканей следует провести консервативное лечение.

　　У пациентов с扭转 придатков и некротическим инфицированием может наблюдаться увеличение числа лейкоцитов и нейтрофилов:

　　B-тип ультразвукового исследования выявляет увеличение придатков, изображение опухоли неспецифично, допплеровское ультразвуковое исследование скорости кровотока яичников может определить диагноз с ясностью.

　　В питании следует употреблять больше продуктов, которые способствуют улучшению кровообращения и рассасыванию кровяных сгустков, таких как Shan'ya, уксус, роза, цитрусовые, rapeseed, papaya и т.д., питание должно быть легким и не включать продукты, которые вызывают повышение температуры, такие как баранина, креветки, крабы, угорь, соленая рыба, черная рыба и т.д. Следует есть больше мяса, куриного мяса, яиц, яиц павлинов, карасей, черепах, белой рыбы, белокочанной капусты, спаржи, петрушки, spinach, огурцы, winter melon, грибы, тофу, морскую капусту, морскую капусту, фрукты и т.д.

　　一、中医治疗方法

　　1、治法：活血化瘀止痛，佐以理气行滞。

　　2、方药：血府逐瘀汤加减、桃仁15g，红花15g，当归15g，生地20g，赤芍15g，川芎10g，柴胡10g，枳壳15g，甘草10g，穿山甲15g，地龙15g。若腹胀明显，加川楝子15g，元胡10g，厚朴10g；若腹冷痛，畏寒，加小茴香15g，官桂15g，乌药15g，炮姜10g。

　　二。西医治疗方法

　　手术治疗：

　　1、解除附件扭转如大体观察，发现血液供应尚可，病变组织损害可恢复，则单纯解除旋转以恢复原有血运。这种情况一般针对早期诊断或部分性扭转，未发生静脉血栓的病例，解旋后附件组织基本可以复原。为避免再次复发，可缩短卵巢韧带或(并)将卵巢外极缝合固定于骨盆侧壁或子宫后壁，尤其对需要保留生育功能的儿童及年轻人更应尽量考虑保留附件。但这一保守治疗有发生栓塞危险，要在术中细致权衡利弊。

　　2、附件切除术如输卵管或卵巢血管已有血栓形成或已发生坏死，为避免发生肺栓塞，应做附件切除手术，不应解旋。钳夹卵巢血管应选择在扭转部位的近侧端，要密切注意输尿管的位置，附件扭转时常导致邻近腹膜绷紧，呈帐篷样隆起，使输尿管接近扭转的蒂，钳夹及缝扎时极易损伤。因此最好切开骨盆漏斗韧带的腹膜，游离出卵巢动静脉再行钳夹、切断、缝扎。

　　3、腹腔镜手术已有报道在腹腔镜直视下解旋，观察10min，缺血部位血运恢复，组织基本无损者就给以保守治疗；有的除解旋外还做了卵巢固定手术。Mage(1989)报道35例，其中77％仅进行解旋，随访卵巢功能均恢复正常，未发现有任何并发症，但有1例于12个月后扭转复发。