骨産道異常性難産

　　一、発育性骨盤異常：骨盤は発育過程で人種、遺伝、栄養などの要因に影響され、形態、大きさは人それぞれ異なります。Shapiroは骨盤の形態に応じて4つのタイプに分類しました。それは女性型、男性型、平ら型、猿型です。実際にはこれら4つの形態が完全に一致する骨盤はあまり見られず、ほとんどがその混合型です。

　　二、赤ん坊型骨盆：骨盤の発達過程で機械的な作用要因が不足し、長期間ベッドに寝込んでいるため、成人でも赤ん坊の状態の骨盤を保つことになります。

　　三、矮小型骨盆：BreusとKoliskoによって5つのタイプの矮小骨盤に分類されますが、軟骨形成不全性矮小骨盤が最も多いです。

　　1、真性矮小骨盆：前葉の下垂体疾患による成長遅延が原因で、骨盤は適切に発達しません。

　　2、発達不全性矮小骨盆：全身の発達が不完全で、骨盤の発達が遅れるため、骨化中心は最終的に骨化を完了します。骨盤の各骨は正常に発達しますが、骨盤は狭く、狭小骨盤となります。

　　3、軟骨形成不全性矮小骨盆：先天性軟骨形成不全症は多くの場合、内分泌疾患によるとされていますが、家族の遺伝性もあります。

　　4、クレイン病性矮小骨盆：これは一部の山間部の地方病であり、碘欠乏による甲状腺機能障害が原因で、重症の場合、中枢神経系の発達に影響を与えることがあります。患者は知能が低く、身長が低く、以下の肢が上の肢よりも短く、赤ん坊の体型の割合を保っています。骨盤は均小骨盤ですが、真性矮小とは異なり、赤ん坊の体型を呈しません。

　　5、くる病性矮小骨盆：体の発達中にビタミンDが不足し、カルシウムとリンの代謝障害が生じ、骨の発達が阻害されます。身長が低く、骨盤の各径が短くなります。これが難産の原因となります。

　　1、胎膜の早期破裂：骨盤と胎頭の大きさが不一致で、胎頭位置の異常がある場合、胎頭が骨盤の入口平面に適応できず、胎頭が骨盤に入ることを妨げることがあります。時には胎頭が浮遊状態にあり、胎頭と骨盤の入口の間に大きな間隔が生じ、羊水がこの間隔から前羊水嚢に入ります。子宮収縮のピーク時、胎膜が強い圧力に耐えられないため自然に破裂します。したがって、胎膜の早期破裂は、難産の前兆として考えられます。胎膜の早期破裂は、羊水膜炎も引き起こすことがあります。したがって、胎膜の早期破裂が難産に必ず起こるわけではありませんが、胎膜の早期破裂が難産での発生率が高いという事実があります。

　　2、原発性子宮収縮不十分：これは、分娩の初めから子宮収縮が弱くて不調和であることを指し、時には偽分娩と区別が難しいことがあります。強い鎮静剤を使用した後、子宮収縮が規則的で強力になる場合、子宮収縮不十分が調和的な子宮収縮に変わったとされます。強い鎮静剤を使用した後、子宮収縮が完全に停止し、孕妇が通常の生活に戻れる場合、偽分娩とされます。薬を使用した後、子宮収縮が停止しないし、通常の子宮収縮に変わらない場合、器質的な要因（例えば、胎頭と骨盤の不適合、胎頭位置の異常）による難産の早期兆候を考慮する必要があります。

　　3、潜伏期の延長：原発性子宮収縮不十分の結果は、潜伏期の延長が多いです。正常な潜伏期の平均値は6～8時間で、上限は16～20時間です。中国の教科書では16時間とされていますが、16時間を超えると潜伏期の延長とされます。潜伏期が8時間を超えると延長傾向があると考えられ、対応を始める必要があります。潜伏期の延長は、胎頭と骨盤の不適合や胎頭位置の異常が正常な潜伏期よりも高い率で発生します。そのため、潜伏期の延長は多くの場合、器質的な要因によるものです。

　　4、胎头不衔接或延迟衔接：产妇于临产后胎头尚未衔接的征象可能与骨盆入口形态有关，对此不必过分担心，但要严密观察产程，然而对胎头高浮、高位在-3cm或-3cm以上者必须提高警惕。正常情况下宫颈扩张5cm时胎头应已衔接，若在宫颈扩张5cm以后胎头方衔接称为延迟衔接，说明胎头通过骨盆入口平面时曾遇到困难。若在宫颈扩张5cm以后直至开全，胎头始终未能衔接者称为胎头不衔接，说明胎头在骨盆入口平面存在严重的头盆不称或胎头位置异常。

　　5、宫颈扩张延缓：初产妇宫颈扩张进入活跃期后加速，一般认为宫口扩张3～4cm时为加速阶段，4～9cm为最大加速阶段。9～10cm（宫口开全）为减速阶段。

　　一、按骨盆狭窄平面分类

　　1、入口狭窄：大多数表现为入口平面前后径狭窄，即扁平型狭窄。

　　2、中骨盆-出口狭窄：此处所指的出口狭窄是指骨质围绕的出口面狭窄，由于它与中骨盆非常接近，大小形态相似，甚至略小于中骨盆，是阴道分娩的最后一关，故实际上出口狭窄也提示中骨盆狭窄，因此，Benson认为中骨盆与出口面是一回事，并提出中骨盆-出口面难产的概念。

　　中骨盆-出口狭窄又称漏斗型狭窄，分为3种：

　　（1）中骨盆及出口面横径狭窄：骨盆两侧壁内聚，常见于类人猿型骨盆扁平型骨盆；

　　（2）中骨盆及出口面前后径狭窄：骨盆前后壁内聚，多系骶骨为直型的单纯性；

　　（3）混合型：中骨盆及出口面的横径与前后径均狭窄，骨盆两侧壁及前后壁均内聚，常见于男性型骨盆，中骨盆及出口面横径狭窄和混合型两型骨盆易发生持续性枕后位，因为类人猿型及男型骨盆入口前半部狭小，后半部宽大，胎头常以枕后位入盆，但胎头纵径难以在横径狭窄的中骨盆平面向前旋转135度成为枕前位，中骨盆及出口面前后径狭窄型骨盆入口面多呈扁型，胎头以枕横位入盆，由于中骨盆前后径狭窄而横径正常，因此胎头持续于枕横位，甚至直达盆底，若胎儿不大，还可能徒手将胎头旋转至枕前位娩出；若胎儿稍大则容易发生梗阻性难产，须以剖宫产结束分娩。

　　中骨盂-出口狭窄で入口面が正常な漏斗型狭窄骨盂では、胎頭は多く骨盂に入れることができるが、中骨盂に到達した後、胎頭の下降が遅くなる場合や停止することがある。臨床的には、第一産程の前半が正常であり、第一産程の後半で子宮頸の拡張が遅くなったり停止したりし、第二産程が延長するため、子宮頸が完全に開き、胎先露が坐骨棘水準以下に下降した場合、漏斗型骨盂狭窄や胎頭が持続的に枕横位または枕後位であるかどうかを注意深く観察する必要がある。この時、胎頭が深刻な変形や腫れによって骨盂底部に入ったと錯覚させることは絶対に避けるべきであり、盲目に陰道助産を決定することは母親と赤ちゃんに大きな危害をもたらす可能性があるため、漏斗型骨盂狭窄の場合、長く試産をしないようにし、剖宮産の指征を緩和し、重症狭窄の場合は選択的剖宮産を行うべきである。

　　3、入口、中骨盂及び出口が狭い（均小型狭窄）：骨盂の入口、中骨盂及び出口平面が狭い場合、均小型狭窄と呼ばれる。3つのタイプに分類される：

　　（1）骨盂の形状は女性型骨盂の形状を保っているが、各平面の径は正常値より1～3cm小さい。均小骨盂は成長が悪く体格が小さい女性に多く見られる；

　　（2）単純扁平骨盂であるが、3つの平面の前後径が短縮されている；

　　（3）類人猿型骨盂、3つの平面の横径が小さく、その中で①型が最も多く見られる。この型の骨盂は各径が少し小さいが、胎児が大きくなく、胎位が正常で、分娩力が強い場合、時には陰道分娩も可能である。しかし、多くの場合、全体的な体格の発達が悪いため、子宮収縮が弱くなり、助産術が必要になる。胎児が大きい場合や胎頭が持続的に枕後位または枕横位の場合、難産の機会が大きくなるため、均小型骨盂の母親に対する剖宮産の指征も厳しくはならない。

　　二、骨盂形状異常の分類骨盂形状異常は3つのカテゴリーに分類される：

　　1、発達性骨盂異常：骨盂は成長過程で種族、遺伝、栄養などの要素に影響され、形状や大きさは人によって異なる。Shapiroは骨盂の形状に応じて4種類のタイプとして分類したが、実際にはこれら4種類の形状を完全に持つ骨盂はあまり見られず、ほとんどがその混合型である。骨盂の4つの基本形状の特徴。

　　（1）女性型骨盂：最も一般的もので、正常型骨盂と呼ばれるが、骨盂の入口面の横径が前後径よりも少し長く、横円形を呈し、分娩に有利である。胎頭は多く枕前位または枕横位で骨盂に入るが、骨盂の全ての径が均等に狭いと均小骨盂となり、分娩に不利である。

　　（2）男性型骨盆：骨盆の入口面が鳩の心形や三角形状を呈し、両側の壁が内側に寄り集まり、耻骨弓が小さく、坐骨棘が突出し、仙骨坐骨切迹が狭く、坐骨棘間径

　　（3）扁平型骨盆：扁平型骨盆の入口面前後径が短く、横径が相対的に長く、横の扁円形を呈し、骨盆腔が浅く、側壁が直立し、耻骨結合部の後角と耻骨弓が広大で、坐骨棘がやや突出し、坐骨棘間径が大きく、仙骨坐骨切迹が狭い。仙骨が幅広く短く、胎児は枕横位で骨盆腔に入り、一旦入口面を通過すると、分娩がスムーズに進む可能性がある。

　　（4）類人猿型骨盆：人猿型骨盆の各平面の前後径が長く、横径が短く、縦椭圆形を呈し、骨盆腔が深く、側壁が直立し、やや内側に寄り集まる。坐骨棘がやや突出し、坐骨棘間径が短い。仙骨坐骨切迹が広大で、仙骨が狭く長く、胎児は枕後位で骨盆腔に入り、枕後位を続けることが多い。分娩力が良ければ、胎頭が骨盆腔底部に下降すると直後位で出産することができる。

　　2、骨盆の病気や損傷

　　（1）维生素D欠乏症骨盆：子供時代の维生素D供給不足や長期間の日光不足によるものである。维生素D欠乏症骨盆の形成は、患者の体重の圧力や筋肉靱帯が骨盆腔を引張る機械的影響が主因で、次に骨盆腔の骨が成長過程で生じる病変が原因である。現在は非常に稀で、骨盆腔の主な特徴は、仙骨が幅広く短く、体幹の重みの圧力を集中して前方に傾斜し、仙骨岬が骨盆腔に突出して骨盆腔の入口面が横の腎形を呈し、前後径が明らかに短くなる。仙骨棘靱帯が緩むと、仙骨の末端が後方に突き出るため、入口面の前後径が短くなる。仙骨棘靱帯が堅実であれば、仙骨が深い弧形や鋸形を呈し、入口面と出口面の前後径が短くなる。骨盆腔の側壁が直立し、外側に拡がるため、出口の横径が大きくなる。维生素D欠乏症骨盆の変形が著しく、分娩に非常に不利で、試産は避けられます。

　　（2）骨質疏松症骨盆：骨の成長が終わった成人に维生素Dの不足が起こると骨質疏松症と呼ばれる。骨盆の主な特徴は、体幹の重みの圧力と、両側の大腿骨が上方内側に支える力、近接する筋肉や靱帯の引張作用により、骨盆腔が大きく変形するが、比例しない。骨盆の入口の前後径と横径が短くなり「凹三角形」を形成し、中骨盆が顕著に小さくなる。出口の前後径も大きく小さくなり、胎児は完全に経阴道分娩ができず、胎児が死んでいても胎頭が骨盆腔に入らないため、経阴道の穿颅術もできず、剖宮術で胎児を取り出すしかない。骨質疏松症骨盆は現在非常に稀になっています。

　　（3）骨盆骨折：交通事故や転倒後によく起こる。骨折部位は、両側の耻骨横枝、坐骨枝及び仙骨翼に多い。重症の骨盆骨折が癒合すると、骨盆変形や明瞭な骨痂形成が残り、分娩を妨げる可能性がある。骨盆骨折の癒合後の骨盆撮影は非常に重要で、今後の妊娠で経阴道分娩が可能かどうかの基準となります。妊娠後は、骨盆に異常がないかの詳細な内診検査を行い、分娩試験を慎重に行うべきです。

　　（4）骨盆腫瘍：稀少で、骨盆軟骨腫瘍、骨腫瘍、軟骨肉腫が報告されている。骨盆後壁に近い脊椎骨盆関節部に見られ、腫瘍は骨盆腔に突出し、分娩中に胎頭の下降を妨げることがあり、難産を引き起こすことがある。

　　3、脊椎、大腿骨または下肢の疾患による骨盤の異常

　　（1）脊椎変形性奇形骨盤：脊椎変形の多くは骨結核が原因で、以下の2種類の奇形骨盤を引き起こします：

　　A、脊椎後凸（猫背）性骨盤、主に結核病およびビタミンD欠乏症が原因で発生し、脊椎後凸の部位によって骨盤への影響が異なります。変形部位が低いほど骨盤への影響が大きくなります。胸椎に後凸が発生すると骨盤には影響がありません。胸、腰部以下に後凸が発生すると、中骨盤および出口の前後径および横径が短縮し、漏斗形骨盤が形成されます。分娩時には難産の原因となります。脊椎の高度な変形が胸郭を圧迫し、胸腔容量を減少させ、心肺に圧力を加えます。肺活量は正常人の半分に過ぎず、右心室は妊娠中に増加する肺血流量を維持するために圧力を増大させなければなりません。その結果、右心室の負荷量が増加し、右心室肥大が生じます。したがって、猫背は心肺機能に影響を与え、妊娠末期および分娩時には心不全の発生を防ぐために強い監視が必要です。

　　B、脊椎側弯性骨盤、脊椎側弯が脊椎の胸椎部以上に限られる場合、骨盤には影響がありません。脊椎側弯が腰椎に発生すると、仙骨が対側に偏移し、骨盤が偏斜し、非対称になり分娩に影響を与えます。

　　（2）大腿骨および下肢の変形性骨盤：大腿骨関節炎（ほとんどが結核性）、小児麻痺症下肢麻痺性萎縮、膝または足関節の変形など、幼少期に発症すると歩行困難を引き起こし、患肢が短縮したり痛みで地面に触れず、健肢がすべての体重を支える結果、偏斜骨盤が形成されます。患側の機能が低下し、患側の大腿骨翼と骨盤骨が発達不全または萎縮性変化が生じると、骨盤の偏斜がさらに悪化します。妊娠中には、偏斜骨盤は分娩に不利です。

　　三、骨盤狭窄の程度：現在、骨盤狭窄の程度の区分には統一された基準がありません。主な理由は、骨盤の測定方法について意見が一致していないためです。骨盤の測定には3つの方法があります。即、臨床測定、X線測定および超音波測定です。X線は胎児に有害である可能性があるため、現在多くの人々は骨盤のX線測定を推奨しておらず、少なくとも通常は応用しないです。超音波測定は臨床ではまだ普及しておらず、したがって臨床測定が骨盤の大きさを測定する主要な方法です。外測定は骨質の厚薄に影響されるため、時には調整が必要で、特に骨盤入口面の坐骨結節外径は骨質の影響が最も大きいため、手首周囲の測定を行い、骨質の厚薄を調整し、または内測定の対角線（骨質の肥厚に影響されない）で確認する必要があります。

　　骨盤狭窄の程度は一般的に3段階に分けられます。Ⅰ級：境界狭窄、すなわち径線が境界値（正常と異常値の交差点）に位置しているため、このような出産母の分娩プロセスを慎重に観察する必要がありますが、ほとんどの症例では自然分娩が可能です；Ⅱ級：相対狭窄、範囲が広く、軽度、中程度、重度狭窄の3種類があります。このような症例は、一定期間の試産後に陰道分娩が可能かどうかを決定する必要があります。重度狭窄では、陰道分娩の可能性は非常に低いです；Ⅲ級：絶対狭窄、陰道分娩の可能性がなく、分娩を終えるために剖宮産が必要です。

　　1、入口平面狭窄：入口平面の前後径狭窄は横径狭窄よりも多く見られます。骶耻外径（外結合径）、入口平面の前後径（真結合径）および対角径の長さに応じて、入口平面狭窄を3つの階級に分けられます。

　　2、中骨盆狭窄：坐骨棘間径、坐骨棘間径後矢状径および中骨盆の前後径の長さに応じて、中骨盆狭窄を3つの階級に分けられます。坐骨棘間径および後矢状径はX線撮影で測定され、中骨盆の前後径は陰道検査で測定（内測定）ができます。

　　3、出口平面狭窄：

　　出口平面狭窄は、坐骨結節間径、坐骨結節間径後矢状径および出口の前後径の長さに応じて3つの階級に分けられます。骨盆出口の径線では、坐骨結節間径（出口横径）と後矢状径の臨床的意味が最も重要です。特に、坐骨結節間径が短い場合、耻骨弓の角度が鋭くなり、出口面前部が利用できる面積が減少します。後矢状径が十分な長さがある場合、坐骨結節間径の不足を補完することができます。したがって、胎児が生まれる可能性がありますが、坐骨結節間径が非常に短い場合（≤6cm）、後矢状径がどれだけ大きくても補完はできません。出口平面狭窄の分類では、坐骨結節間径、坐骨結節間径後矢状径を測定するだけでなく、出口面前後径の大きさも考慮する必要があります。出口面前後径は、耻骨合結合から仙骨尾骨関節への直線距離であり、胎頭が通る必要がある出口径線です。この径線が短い場合、胎頭は枕横位で双頂径を通す必要があります。正常値は11.8cmで、最短でも10cm未満であってはなりません。

　　骨盤狭窄の程度は一般的に3つの階級に分けられます。

　　Ⅰ級、臨界性狭窄：径線が臨界値（正常値と異常値の境界）に位置しているため、このような分娩の進行を慎重に観察する必要がありますが、ほとんどの症例では自然分娩が可能です。

　　Ⅱ級、相対性狭窄：範囲が広く、軽、中、重度狭窄の3種類に分けられます。このような症例は、一定期間の試産を経て、陰道分娩が可能かどうかを決定する必要があります。重度狭窄では、陰道分娩の可能性は非常に低いです。

　　Ⅲ級、絶対性狭窄：陰道分娩の可能性はなく、剖宮産で分娩を終了する必要があります。

　　一、X線骨盤測定：X線撮影骨盤測量は臨床測量よりも正確であり、骨盤の各面の径線および骨盤の傾斜度を直接測定し、骨盤入口面および仙骨の形態、胎頭の位置の高さと屈曲状況を知ることができ、これらの面で異常があるかどうかを決定するために使用されますが、X線は妊婦や胎児に放射線による有害影響を与える可能性があるため、中国を含む多くの産科専門家は、非常に必要な場合にのみ使用することが推奨されています。

　　二、B超骨盤測定：骨盤測定は頭盆不称の診断と分娩方法の決定に重要な根拠であり、X線骨盤測定は胎児に悪影響を与えるため、現在の産科ではほとんど用いられていません。臨床骨盤外測定は方法が簡単ですが、精度が低いため、1991年から北京協和病院の辺旭明らが陰道超音波骨盤測定法を研究し、頭盆不称の診断を支援するための方法として以下のように提案しました：

　　1、妊娠28～35週に陰道超音波で骨盤の大きさを測定します：妊娠中の膀胱を空にし、膀胱の石を切るように位置を取ります。陰道超音波のプローブを陰道内に3～5cm入れ、同時に耻骨と sacrum がスクリーンに表示される時、骨盤測定の縦断面です。骨盤中腔の前後径を測定し、前のポイントは耻骨結合の下縁の内側、後のポイントは第4、5 sacrum 之间です。その後、陰道プローブを90度回転させ、ハンドルを沈め、骨盤の両側の境界が明確で対称に表示されるようにします。これが骨盤測定の横断面です。骨盤中腔の前後径と横径を利用して、円の周囲長と面積の公式を用いて、骨盤中腔の周囲長と面積をそれぞれ計算します。

　　2、妊娠末期の分娩前1週間に、腹部超音波で胎頭の双頂径と枕顎径を測定し、頭囲を計算します。

　　1、タンパク質や鉄を豊富に含む食品を摂取する：たとえば、瘦肉、魚介、動物の血、動物の肝臓や腎臓、卵黄、豆製品、大麦、緑色野菜、胡麻豆腐など；植物性油脂を選択し、主に水煮、清蒸、サラダ、焼き、焼き、煮込み、炖りなどの調理方法を使用します；高コレステロールの食物である脂肪肉、臓器、魚卵、バターなどは避ける必要があります。

　　2、荒さの多い食物を避ける：手術後3～4日、腸が排気を始めたら、腸の機能が回復していることを示します。その時は少しだけ流質を与え、5～6日後には少渣の半流質食事に変更することができます。鶏肉、ハム、鳩肉およびさまざまな野菜のスープは避けなければなりません。これらの物はとても柔らかく煮込まれていても、急いで食べるべきではありません。

　　骨盤重度狭窄はあまり見られません。臨床で見られる骨産道異常はほとんどが骨盤軽度狭窄ですが、難産や滞産の原因の一つとしてよく見られます。

　　単一径線の狭さは必ずしも分娩に影響を与えないため、骨盤全体の大きさと形状を全面的に評価し、より正確な推定を行う必要があります。胎児が自然分娩できるかどうかは、分娩力、胎位、胎頭の大きさと可塑性、軟組織の抵抗、診断と処理が迅速かつ正確かどうかなど、密接に関連しています。

　　一、骨盤入口狭窄の処理：骨盤入口面の単一径線狭窄はしばしば扁平型狭窄であり、臀部から耻骨の外径が17～18cmで、胎児が正常サイズの場合、十分な分娩試験の機会を与えるべきです。羊水膜が破れていない場合、まず人工的に羊水膜を破くことで、子宮収縮を強化する必要があります。ある著者は、骨盤入口の軽度狭窄を処理する際には、羊水膜が破れていない分娩試験は効果的な分娩試験とは認められないと述べています。

　　骨盤入口狭窄の試産時間は少し長くなることもあります。子宮口が活発期に入ると、6～8時間の試産が可能です。しかし、分娩が始まった後に原発性の宮縮の無力または不調和の宮縮が見られ、また宮縮が強い鎮静剤で中断できない場合、明らかな頭盆不適合があると示唆されます。この場合、陰道検査を行い、対角径を測定し、頭盆関係を再評価し、慎重に試産を行い、頭盆不適合が明確である場合、すぐに剖宮産を行う必要があります。

　　試産中に産力が弱い場合、オキシトシン静脈点滴で強力な収縮を促進することができます。オキシトシンを使用する際には、母体と胎児の状態を厳重に監視し、効果的な収縮が2時間経過しても分娩が進展しない場合、試産が失敗と見なされ、すぐに剖宮産を行う必要があります。

　　骨盤入口狭窄の選択的剖宮産指征：①胎児の頭が骨盤に入らず、頭が跨る；②骨盤入口が非常に狭く、坐骨結節の外径が16cm以下；③骨盤が著しく奇形または明らかに頭盆不適合である。

　　二、中骨盤-出口狭窄の処置

　　1、中骨盤狭窄の処置：分娩中、胎頭が中骨盤平面で屈曲および内旋動作を完了し、中骨盤狭窄は胎頭が骨盤内で内旋動作を行うことを妨げるため、持续性の枕横位または枕後位の主な原因となります。この場合、胎頭が骨盤の径線を大きく通過することができません。もし子宮口が完全に開くと、手で胎頭を枕前位に転換し、胎頭が骨盤の径線を通過する距離を短くし、自然分娩を促進することができますが、多くの場合、産婦人科用の鎖や胎頭吸引器を使用して助産が必要です。もし分娩が進展しない場合、胎頭の双頂径が坐骨棘の水平以上に留まる場合、または胎児が酸素不足を示す場合、即座に剖宮産を行う必要があります。

　　2、骨盆出口狭窄の処置：骨盤出口は骨産道の最も低い部分であり、出口狭窄がある疑いがある場合、出産前に胎児の大きさ、頭盆関係を慎重に評価し、陰道分娩が可能かどうかを決定する必要があります。出口の横径が狭い場合、耻骨弓下の三角空間を利用することができません。先露が後方に移動し、後三角空間を利用して分娩することができます。临床上は、出口の横径と後矢状径の合計で出口の大きさを推定します。この合計が15cmを超える場合、多くの胎児が陰道分娩が可能です；13～15cmの場合、多くの胎児が胎頭吸引器や産婦人科用の鎖を用いて助産が必要です。この場合、会陰が深刻に裂けないように大きな会陰切開を行う必要があります。