Dystocia due to abnormal birth canal

　　Первый раздел: аномалия развития таза:Таз в процессе развития под влиянием расы, наследственности, питания и других факторов, его форма и размер различаются у разных людей, Shapiro на основе различий в форме таза разделяет4Типы: женский, мужской, плоский и обезьяний. На самом деле, полностью соответствуют этим4Такой формы таза встречается не часто, а большинство из них представляют собой их смеси.

　　Второй раздел: таз младенческого типа:Из-за отсутствия механического фактора в процессе развития таза, из-за длительного пребывания в постели, таз сохраняет состояние младенца до зрелого возраста.

　　Третий раздел: таз карликового типа:В соответствии с Breus и Kolisko таз может быть разделен на пять типов, преобладает таз с不全ым развитием хрящевой ткани.

　　1Уменьшение таза due to true dwarfism:Из-за заболеваний передней доли гипофиза, замедленного роста и развития, таз не может соответствующим образом развиваться.

　　2Уменьшение таза due to hypoplasia:Из-за不全ого развития организма, замедленного роста таза, костные центры могут в конечном итоге завершить ossификацию, кости таза развиваются нормально, но таз малый, становится узким.

　　3Уменьшение таза due to osteogenesis imperfecta:Это врожденная аномалия развития хрящевой ткани, часто считающаяся результатом эндокринных заболеваний, но также имеет наследственную предрасположенность.

　　4Kreinin уменьшение таза:Это местное заболевание в некоторых горных районах, вызванное дефицитом йода, что может повлиять на развитие центральной нервной системы. Пациенты страдают снижением интеллекта, малым ростом, нижние конечности короче верхних, сохраняют пропорции тела младенца, таз мелкий, но отличается от истинного гигантизма и не принимает форму младенца.

　　5Оsteomalacia (деформация костей) уменьшение таза:Из-за недостатка витамина D при развитии организма, нарушается метаболизм кальция и фосфора, замедляется развитие костной ткани, рост уменьшается, все размеры таза уменьшаются, что может быть причиной трудных родов.

　　1Предварительное разрывание плодного пузыря:Размер головы и таза не соответствуют друг другу, а также аномальное положение головы плода могут быть вызваны тем, что голова плода не может адаптироваться к плоскости входа в таз, что блокирует прохождение головы плода в таз. В некоторых случаях голова плода даже может быть в состоянии плавания. Значительное пространство между головой плода и входом в таз позволяет амниотической жидкости проникать в передний амниотический мешок. При максимальном сокращении матки плодный мешок естественным образом рвется из-за неспособности выдерживать сильное давление, что делает преждевременное разрывание плодного пузыря часто признаком трудных родов. Следует отметить, что преждевременное разрывание плодного пузыря может быть вызвано амнионитом хориоамнионита, что означает, что не все случаи преждевременного разрыва плодного пузыря заканчиваются трудными родами, просто частота их возникновения в трудных родах выше, чем в нормальных родах.

　　2、原发性子宫收缩乏力：是指临产一开始即出现子宫收缩过弱或不协调，有时很难与假临产鉴别。如用强镇静剂后子宫收缩变为规则、有力，产程很快进展者即为子宫收缩乏力转变为协调子宫收缩；如用强镇静剂后宫缩完全停止，孕妇能恢复正常生活者，即为假临产；如用药后子宫收缩既不停止也不转为正常子宫收缩者，应考虑是器质性因素（如头盆不称、胎头位置异常）引起梗阻性分娩的早期表现。

　　3、潜伏期延长：原发性子宫收缩乏力的后果常常是潜伏期延长。正常潜伏期一般平均值为6～8h，上限为16～20h，中国教科书确定为16h，超过16h为潜伏期延长。必须指出当潜伏期超过8h就应认为有延长倾向，需着手处理。潜伏期延长孕妇头盆不称及胎头位置异常发生率均高于正常潜伏期孕妇，故潜伏期延长多系器质性因素所引起。

　　4、胎头不衔接或延迟衔接：产妇于临产后胎头尚未衔接的征象可能与骨盆入口形态有关，对此不必过分担心，但要严密观察产程，然而对胎头高浮、高位在-3cm或-3cm以上者必须提高警惕。正常情况下宫颈扩张5cm时胎头应已衔接，若在宫颈扩张5cm以后胎头方衔接称为延迟衔接，说明胎头通过骨盆入口平面时曾遇到困难。若在宫颈扩张5cm以后直至开全，胎头始终未能衔接者称为胎头不衔接，说明胎头在骨盆入口平面存在严重的头盆不称或胎头位置异常。

　　5、宫颈扩张延缓：初产妇宫颈扩张进入活跃期后加速，一般认为宫口扩张3～4cm时为加速阶段，4～9cm为最大加速阶段。9～l0cm（宫口开全）为减速阶段。

　　一、按骨盆狭窄平面分类

　　1、入口狭窄：大多数表现为入口平面前后径狭窄，即扁平型狭窄。

　　2、中骨盆-出口狭窄：此处所指的出口狭窄是指骨质围绕的出口面狭窄，由于它与中骨盆非常接近，大小形态相似，甚至略小于中骨盆，是阴道分娩的最后一关，故实际上出口狭窄也提示中骨盆狭窄，因此，Benson认为中骨盆与出口面是一回事，并提出中骨盆-出口面难产的概念。

　　o становится передним положением, вход таза и передне-задние диаметры среднего таза и выходного уровня часто呈扁平ый, головка плода вставляется в таз в виде枕横位, из-за узкого передне-заднего диаметра среднего таза и нормального поперечного диаметра головка плода остается в枕横位, даже до дна таза, если плод не большой, головка плода может быть ручным образом повернута в переднее положение и родиться; если плод большой, легко возникнет родовая обструкция, роды следует заканчивать кесаревым сечением.-出口狭窄又称漏斗型狭窄，分为3种：

　　(1）中骨盆及出口面横径狭窄：骨盆两侧壁内聚，常见于类人猿型骨盆扁平型骨盆；

　　(2）中骨盆及出口面前后径狭窄：骨盆前后壁内聚，多系骶骨为直型的单纯性；

　　(3）Узкий передне-задний диаметр среднего таза и出口ного уровня: передние и задние стены таза сгущены, часто встречается у прямого типа копчика, простой плоский135）Смешанный тип: поперечный и передне-задний диаметры среднего таза и выходного уровня узкие,两侧壁 и передние и задние стены таза сгущены, часто встречается у мужского типа таза, поперечный и передне-задний диаметры узкие и смешанный типы таза легко возникают стойкое заднее положение головки плода, потому что передняя часть входа гориллы и мужского типа таза узкая, а задняя часть широкая, головка плода часто вставляется в таз в виде заднего положения, но продольный диаметр головы плода трудно повернуть вперед в узком поперечном диаметре среднего таза

　　o становится передним положением, вход таза и передне-задние диаметры среднего таза и выходного уровня часто呈扁平ый, головка плода вставляется в таз в виде枕横位, из-за узкого передне-заднего диаметра среднего таза и нормального поперечного диаметра головка плода остается в枕横位, даже до дна таза, если плод не большой, головка плода может быть ручным образом повернута в переднее положение и родиться; если плод большой, легко возникнет родовая обструкция, роды следует заканчивать кесаревым сечением.-Средний таз

　　3Вход с узким выходом и нормальным входом в виде воронки узкий таз, головка плода обычно может быть вставлена в таз, но после достижения среднего таза головка плода опускается медленно или останавливается, клинически проявляется как нормальный первый период родов в первой половине, а в конце первого периода родов расширение шейки матки задерживается или останавливается, второй период родов удлиняется, поэтому, когда шейка матки уже открыта, и плодоположение опускается до уровня седалищного гребня и останавливается, следует обратить внимание на наличие воронкообразного сужения таза, является ли головка плода стойким поперечным или задним положением, в этот момент не следует быть ослепленным серьезной деформацией и отеком головки плода, создающим иллюзию, что головка плода уже вошла в тазовое дно, и принимать решения о рождении через родовые пути бездумно,否则 это может причинить极大的 вред матери и ребенку, поэтому, если таз узкий, не следует слишком долго пытаться родить, следует ослабить показания к кесареву сечению, и у пациентов с серьезным сужением следует проводить选择性 кесарево сечение.，вход, средний таз и выход все узкие (малый узкий):3Тазовый вход, средний таз и выходной уровень плоскостей都很狭窄时， называется малым узким, он может быть разделен на

　　(1Типы:1～3Тазовая форма все еще сохраняет форму женского таза, но диаметр каждой плоскости меньше нормы

　　(2см, малый таз встречается у женщин с низким уровнем развития и矮小身材;

　　(3）Простая плоская форма таза, но передне-задние диаметры всех трех плоскостей укорачиваются;

　　Второй, классификация аномалий формы таза Аномалии формы таза делятся на3Класс:

　　1Нарушения тазового развития:Таз в процессе развития под воздействием расы, наследственности, питания и других факторов, его форма и размер варьируются от человека к человеку, Shapiro по различным формам таза разделяет4Этот тип, женский, мужской, плоский и гориллый, фактически полностью соответствует этому4Редкая форма таза, большинство из которых представляют собой их смесь, таз4这九种基本形态的特点。

　　(1）女性型盆骨：最常见，即所谓的正常型盆骨，盆骨入口面的横径比前后径略长，呈横椭圆形，有利于分娩，胎头多以枕前位或枕横位进入盆骨，但是，如果骨盆腔均匀狭窄，则为均小骨盆，不利于分娩。

　　(2）男性型盆骨：盆骨入口面呈鸡心形或楔形，两侧壁内聚，耻骨弓小，坐骨棘突出，骶坐切迹窄，坐骨棘间径

　　(3）扁平型盆骨：扁平型盆骨入口面的前后径短，横径相对较长，呈横的扁圆形，盆骨浅，侧壁直立，耻骨联合后角和耻骨弓角都较宽大，坐骨棘稍突出，坐骨棘间径较大，骶坐切迹较窄，骶骨宽而短，胎头通常以枕横位进入盆骨，一旦通过入口面，分娩就有可能顺利进行。

　　(4）类人猿型盆骨：人猿型盆骨的各个平面前后径长，横径短，呈纵向椭圆形，盆骨深，侧壁直立，稍内聚，坐骨棘稍突出，坐骨棘间径较短，骶坐切迹宽大，骶骨狭长，胎头通常以枕后位进入盆骨，并持续于枕后位。如果产力好，胎头下降至盆底可以转为直后位分娩。

　　2、盆骨疾病或损伤

　　(1）维生素D缺乏症盆骨：由于儿童期维生素D供应不足或长期不晒太阳所致。维生素D缺乏症盆骨的形成主要是由于患者体重的压力以及肌肉和韧带对盆骨的机械牵拉作用，其次是盆骨骨骼在发育过程中的病理改变，现在已经很少见。盆骨的主要特征是：骶骨宽而短，由于集中承受自身躯干重量的压力而前倾，骶岬向骨盆腔突出使盆骨入口面呈横的肾形，前后径明显变短。如果骶棘韧带松弛，则骶骨末端后翘，仅入口面的前后径缩短；如果骶棘韧带坚实，则骶骨呈深弧形或钩形，使入口面和出口面的前后径都缩短；盆骨侧壁直立甚至外展，出口横径增大，维生素D缺乏症盆骨变形严重，对分娩极为不利，因此不宜尝试分娩。

　　(2）骨软化症盆骨：维生素D缺乏发生在骨骼线已经闭合的成年人时称为骨软化症。盆骨的主要特征是：由于躯干重量的压力和两侧股骨向上内的支撑力，以及邻近肌肉和韧带的牵拉作用，盆骨发生高度变形，但不成比例；盆骨入口的前后径和横径都缩短，呈“凹三角形”，中骨盆显著缩小，出口的前后径也严重缩小，胎儿完全不能通过阴道分娩，即使胎儿已经死亡，由于胎头无法进入盆骨，也不能通过阴道进行穿颅术，只能进行剖宫产手术。骨软化症盆骨现在已经非常罕见。

　　(3）盆骨骨折：通常发生在车祸或跌倒后，骨折部位多见于双侧耻骨横支、坐骨支和骶骨翼，严重的盆骨骨折愈合后可能遗留盆骨畸形和明显的骨痂形成，这会妨碍分娩。盆骨骨折愈合后进行盆骨摄影非常重要，可以为今后妊娠是否能够通过阴道分娩提供依据。妊娠后，应仔细进行内诊检查以明确盆骨是否有异常，决定是否尝试分娩应谨慎。

　　(4Тазовая опухоль: редкость, встречаются остеохондромы, остеомы, саркомы хряща, могут встречаться в задней стенке таза附近 сакроилеального сустава, опухоль выходит в полость малого таза, во время родов может затруднять спуск головки плода, вызывая трудности при родах.

　　3Патология таза, вызываемая заболеваниями позвоночника, тазобедренного сустава или нижних конечностей

　　(1Легкие и нижние конечности с патологическим тазом: патология позвоночника в большинстве случаев вызывается туберкулезом, может привести к двум типам аномальных тазов:

　　A. Позвоночный горб (кифоз) таза, вызываемый в основном туберкулезом и дефицитом витамина D, степень влияния на таз зависит от местоположения горба, чем ниже расположение горба, тем больше влияние на таз, если горб расположен в грудном отделе, он не влияет на таз; если горб расположен в груди и пояснице, он может вызвать укорочение срединного и переднего-заднего и поперечного размеров таза, образуя таз в виде чаши, что может привести к梗阻ам при родах, из-за значительной деформации позвоночника, сжатия грудной клетки, что уменьшает объем胸腔а, что увеличивает нагрузку на сердце и легкие, объем легких составляет всего половину от нормы, правое сердце должно увеличить давление, чтобы поддерживать日益 увеличивающийся объем крови в легких из-за беременности, что приводит к увеличению нагрузки на правое сердце, его гипертрофии, поэтому горб влияет на функцию сердца и легких, в конце беременности и при родах необходимо加强对 их наблюдения, чтобы предотвратить развитие сердечной недостаточности.

　　B. Поясничный искривленный таз, если искривление позвоночника затрагивает только грудной отдел позвоночника, таз не受到影响; если искривление позвоночника发生在 поясничном отделе, кость крестца смещается в сторону, что вызывает искривление таза, асимметрию и затрудняет роды.

　　(2Легкие и нижние конечности с патологическим тазом: артрит тазобедренного сустава (чаще всего туберкулезный), паралич нижних конечностей при poliomyelitis, деформации коленного или голеностопного суставов и т.д., если заболевание развивается в детстве, может вызвать хромоту, при ходьбе из-за укорочения или боли в больной конечности не удается touching the ground, вся нагрузка приходится на здоровую конечность, что приводит к искривлению таза, из-за снижения функции больной стороны, больная сторона крыло подвздошной кости и бедренная кость не развиваются или имеют атрофические изменения, что усиливает степень искривления таза, во время беременности искривленный таз不利于 родов.

　　Третий раздел: степень сужения таза:В настоящее время нет единого стандарта для классификации степени сужения таза,主要是因为 мнения о методах измерения таза не согласованы, измерение таза может быть3Методы, то есть клиническое измерение, рентгеновское измерение и ультразвуковое измерение, из-за возможного вреда для плода от рентгеновского излучения, в настоящее время большинство людей не рекомендуют использовать рентгеновское измерение таза, по крайней мере, не следует использовать его регулярно, ультразвуковое измерение еще не распространено в клинической практике, поэтому клиническое измерение по-прежнему является основным методом оценки размера таза, внешние измерения из-за влияния толщины костной ткани иногда требуют корректировки, особенно измерение окружности запястья на входе в таз, так как оно наиболее сильно зависит от костной ткани, поэтому следует измерять окружность запястья, чтобы понять толщину костной ткани и провести корректировку, или использовать внутренние измерения диагонального размера (не подверженного влиянию утолщения костной ткани) для проверки.

　　Степень стenки таза обычно делится на3Уровень, Ⅰ уровень: критически узкий, то есть диаметр находится на критической отметке (граница между нормальным и аномальным значениями), необходимо с осторожностью наблюдать за родами таких рожениц, но в绝大多数 случаях возможны естественные роды; Ⅱ уровень: относительно узкий, включает в себя более широкий диапазон, разделенный на легкую, среднюю и тяжелую степень сужения3Вид, в таких случаях необходимо определенное время для пробы родов, чтобы решить, возможно ли роды через родовые пути, при значительной стenке вероятность родов через родовые пути очень мала; Уровень III: абсолютная стenка, невозможно естественные роды, необходимо завершить роды через кесарево сечение.

　　1, стenка передней плоскости входа:Стenка передней плоскости входа встречается чаще, чем поперечная стenка, стenка передней плоскости входа может быть разделена на короткую, среднюю и длинную в зависимости от длины седалищного промежутка, переднезаднего размера передней плоскости входа (истинного сустава) и угла седалищного промежутка3Уровень.

　　2, стenка среднего таза:Размеры среднего таза можно разделить на короткие, средние и длинные в зависимости от длины седалищного промежутка, заднелатерального продольного размера седалищного промежутка и переднезаднего размера среднего таза3Уровень, седалищный промежуток и заднелатеральный продольный размер都需要 быть измерены рентгеновским снимком, а переднезадний размер среднего таза можно измерить через родовые пути (внутреннее измерение).

　　3, стenка плоскости выхода:Размеры тазового выхода, особенно седалищный промежуток (расстояние поперечное через выход) и заднелатеральный продольный размер, имеют наибольшее клиническое значение, и первый из них более важен, если седалищный промежуток короткий, угол симфиза костей таза становится острым, полезная площадь передней части выхода уменьшается, если заднелатеральный продольный размер достаточен по длине, он может компенсировать недостаток седалищного промежутка, и плод все еще может родиться, но если седалищный промежуток слишком мал (≤6см) даже если заднелатеральный продольный размер больше,也无法弥补，для классификации стenки плоскости выхода, помимо измерения седалищного промежутка и заднелатерального продольного размера, также необходимо учитывать размер переднезаднего размера выхода, переднезадний размер выхода - это прямая линия от симфиза костей таза до копчика, это также линия, через которую должен пройти головка плода, если этот размер короткий, головка плода часто должна быть в положении枕横位, чтобы через этот размер пройти двойным диаметром, нормальным значением является11.8см, короче也不能少于 10 см.

　　Стenка плоскости выхода может быть разделена на короткую, среднюю и длинную в зависимости от длины седалищного промежутка, заднелатерального продольного размера седалищного промежутка и длины переднезаднего размера выхода3Уровень.

　　Степень стenки таза обычно делится на3Уровень.

　　1. Уровень I, критическая стenка:Т.е. размеры находятся на границе (порог между нормальными и аномальными значениями), необходимо быть осторожным при наблюдении за родами таких рожениц, но в绝大多数 случаях возможны естественные роды.

　　2. Уровень II, относительная стenка:Область применения широка, включает легкую, среднюю и значительную стenку3Вид, в таких случаях необходимо определенное время для пробы родов, чтобы решить, возможно ли роды через родовые пути, при значительной стenке вероятность родов через родовые пути очень мала.

　　3. Уровень III, абсолютная стenка:Невозможно естественные роды, необходимо завершить роды через кесарево сечение.

　　1. Измерение таза рентгеновским методом:Рентгеновское исследование таза более точно, чем клиническое измерение,可以直接测量骨盆各个面的径线及骨盆倾斜度，并可以了解骨盆入口面及骶骨的形态，胎头位置的高低与俯屈情况，以确定在这些方面是否存在异常情况，但由于X射线对孕妇及胎儿可能有放射性损害，因此中国外的多数产科工作者都认为只有在非常必要时才使用。

　　二、B超骨盆测量：骨盆测量是诊断头盆不称和决定分娩方式的重要依据，由于X线骨盆测量对胎儿不利，目前产科已很少应用，临床骨盆外测量虽方法简便，但准确性较差，1991年开始，北京协和医院边旭明等探讨阴道超声骨盆测量方法，以协助诊断头盆不称，方法如下：

　　1、于孕28～35周做阴道超声测量骨盆大小：孕妇排空膀胱后取膀胱截石位，将阴道超声探头置入阴道内3～5cm，荧屏同时显示耻骨和骶骨时，为骨盆测量的纵切面，可测量骨盆中腔前后径，前据点为耻骨联合下缘内侧，后据点为第4，5骶椎之间，然后将阴道探头旋转90o，手柄下沉使骨盆两侧界限清晰对称地显示，为骨盆测量的横切面，可测量骨盆中腔横径，两端据点为坐骨棘最突处，根据骨盆中腔前后径和横径，利用椭圆周长和面积公式，可分别计算骨盆中腔周长和中腔面积。

　　2、于孕晚期临产前1周，用腹部B超测量胎头双顶径和枕额径，并计算头围。

　　1、宜吃富含蛋白质及铁质的食品：如瘦肉、鱼虾、动物血、动物肝肾、蛋黄、豆制品以及大枣、绿叶菜、芝麻酱等；选用植物性油脂，多采用水煮、清蒸、凉拌、烧、烤、卤、炖等方式烹调；禁食肥肉、内脏、鱼卵、奶油等胆固醇高的食物。

　　2、忌粗糙食物：手术后3～4天，肛门排气后，提示肠道功能开始恢复，此时可给以少量流质，5～6天后可改为少渣半流质饮食。忌食鸡肉、火腿、鸽肉以及各种蔬菜的汤类。此物即使煮的很烂，也不能操之过急。

　　骨盆重度狭窄较少见。临床上遇到的骨产道异常多为骨盆轻度狭窄，但常是导致难产和滞产的重要原因之一。

　　单一径线的狭小不一定影响分娩，故应对整个骨盆的大小和形态作全面的衡量，才能作出比较正确的估计。胎儿能否自然分娩，与产力、胎方位、胎头的大小及可塑性、软组织的阻力及诊断和处理是否及时、正确等均有密切的关系。

　　一、骨盆入口狭窄的处理：骨盆入口面单一径线狭窄往往是扁平型狭窄，若骶耻外径为17～18cm,胎儿正常大小，应给予充分试产的机会。胎膜未破者，应先进行人工破膜，以加强宫 缩。有作者认为，在处理骨盆入口轻度狭窄时，未经破膜的试产不能认为是有效的试产。

　　Время пробы при сужении входа таза может быть немного дольше, после того как шейка матки расширяется до активной фазы, можно попробовать роды.6～8Если родовой процесс начинается с原发性 слабости родовых сил или неадекватных сокращений, и сокращения не могут быть прерваны сильными седативными препаратами, это указывает на значительное несоответствие между тазом и головой плода, необходимо провести вагинальное исследование, измерить диаметр угла, повторно оценить взаимоотношения между тазом и головой плода, роды должны быть выполнены с осторожностью, если несоответствие между тазом и головой плода установлено, следует как можно скорее провести кесарево сечение.

　　Если в процессе родов обнаруживается слабость родовых сил, можно использовать окситоцин для усиления сокращений матки. При использовании окситоцина необходимо严密监护 состояние матери и ребенка, если наблюдается эффективное сокращение матки2Если родовой процесс не прогрессирует明显, можно认为试产失败，应尽快进行剖宫产。

　　Показания для селективного кесарева сечения при сужении входа таза: ① голова плода не может войти в таз, голова плода пересекает; ② значительное сужение входа таза, окружность крестца ≤16см; ③ значительные аномалии таза или明显的 несоответствие между тазом и головой плода.

　　2. Средний таз-Обработка сужения выхода

　　1Обработка сужения среднего таза:В процессе родов голова плода завершает флексию и внутреннюю ротацию на плоской поверхности среднего таза, сужение среднего таза会影响 внутреннюю ротацию головы плода в тазу, поэтому это является主要原因 для стойкого продольного или заднего положения heads. В этот момент голова плода не может хорошо согнуться, чтобы увеличить размер линии через таз. Если шейка матки полностью открыта, можно вручную повернуть голову плода в переднее положение, чтобы уменьшить размер линии головы плода через таз, что有利于 естественные роды, но большинству потребуется помощь с помощью щипцов или вакуумногоextractора. Если родовой процесс не прогрессирует明显, и двойной диаметр головы плода все еще находится на уровне седалищного спина, или возникает состояние удушья плода, необходимо немедленно провести кесарево сечение.

　　2Обработка сужения выхода таза:Вход в таз является наименьшим отделом костного канала родов, если есть подозрение на сужение выхода, необходимо тщательно оценить размер плода и взаимоотношения между тазом и головой плода до родов, чтобы решить, можно ли родить через родовые пути. Когда поперечный размер выхода узкий, не может быть использован треугольник под пупком, голова плода может быть смещена назад, и роды могут быть произведены с помощью треугольника заднего угла. В клинической практике часто используется сумма поперечного размера выхода и заднего сагиттального размера для оценки размера выхода. Если их сумма больше15При длине 1 см, большинство младенцев могут родиться через родовые пути; их общая длина составляет13～15При длине 1 см, большинству требуется помощь при родах с помощью вакуумногоextractора или щипцов, в этом случае необходимо сделать较大的 эпизиотомию, чтобы избежать серьезного разрыва промежности.