子宮破裂

　　子宮破裂は難産、高齢多産、子宮に手術があるまたは損傷がある産婦に多く発生します。破裂の原因に応じて、無瘢痕子宮破裂と瘢痕子宮破裂に分類されます。

　　1、難産

　　明らかな骨盤狭窄、頭盆不称、軟産道の奇形、骨盆腔の腫瘍や異常胎位などの要因が胎先露の下降を妨げ、子宮が阻力を克服するために強く収縮し、子宮下部が強制的に引き延ばされ薄くなります。これにより最終的には子宮破裂が発生します。この種の子宮破裂は子宮破裂の中で最も一般的なタイプであり、破裂部は主に子宮下部に発生します。

　　2、子宮嚢腫破裂

　　子宮嚢腫切除術、子宮筋腫切除術、子宮破裂または穿孔の修復術、子宮奇形の整形術などが原因で子宮嚢腫が形成されます；破裂の原因は、妊娠中の子宮の機械的な引張りが嚢腫部に破裂を引き起こすか、嚢腫部の内膜が損傷し、胎盘が植入し、穿透性の胎盘が子宮を自発的に破裂させることです。近年、剖宮産術が急速に増加しており、子宮体の縦切口的剖宮産が再妊娠すると子宮破裂を合併することが多く、原因は子宮体の縦切口的解剖学的性質と下段の横切口的解剖学的性質が異なることだけでなく、感染要因の作用も考慮する必要があります。なぜなら、現在の子宮体の縦切口的剖宮産の患者は通常、長い産程を経験し、複数回の阴道検査を受けるため、感染のリスクが増加するからです。

　　3、宮縮剤の濫用

　　ここでの宮縮剤には、最も常用されるオキシトシン（催生素）や近年に導入されたミソプロステールなど、子宮収縮を刺激する様々な物質が含まれます。報告によると、ミソプロステールが子宮破裂を引き起こすケースが増えています。原因としては、薬物の用量が過大であるか、投与速度が速すぎる、子宮頸部が成熟していない、胎位が正しくない、難産、産程中の観察が不十分であるなどが考えられます。

　　4、阴道助産手術の損傷

　　子宮口が全く開いていない状態で強制的な産钳術や臀部牵引術を行うと、子宮頸部が重篤な裂傷を負い、子宮下部に延びます。無視された横位内倒转術、破胎術、部分人工剥離の胎盘術など、操作が不適切であれば、子宮破裂を引き起こすことができます。

　　5、子宮奇形と子宮壁の発達不全

　　最も一般的なのは二本角子宮または一本角子宮です。

　　6、子宮自体の変異

　　多产妇、複数回の子宮頸管手術の履歴、感染性の流産の履歴、子宮内感染の履歴、人工剥離の胎盘の履歴、葡萄胎の履歴など、これらの要因により子宮内膜に至るまでの筋層に損傷が生じ、妊娠中に胎盘が子宮内に植入したり穿透したりすることで、最終的には子宮破裂が引き起こされます。

　　子宮破裂の危害の表現の一つは胎児への危害です。専門家によると、一旦胎児が子宮から破れ、腹腔内に入ると、子宮の収縮圧が突然消失し、子宮の形状が変わる、胎児の位置が変わるため、胎心率が聞こえなくなることがあります。または、胎心率が不規則な後期心拍減速となります。さらに、早期の胎盤早期剥離が発生し、胎児の酸素不足の状況が発生し、死胎になる可能性があります。子宮破裂の危害は、母親への危害にも表れます。子宮破裂後は、深刻な内出血が発生し、腹部の劇しい痛み、反跳痛、極度の腹部膨張などの症状が現れます。重症の場合、出血性休克などが発生します。

　　子宮破裂は妊娠の後期でまだ分娩に至っていない時にも起こることがありますが、多くの場合、分娩中で分娩が難しい場合に起こります。産程が長引く、胎頭や先露部が骨盆に収まらないまたは坐骨棘平面以上に阻害されることを特徴としています。子宮破裂は、多くの場合、先兆子宮破裂と子宮破裂の二つの段階に分けられます。

　　一、先兆子宮破裂

　　分娩の過程で、胎児の先露部が下降するのに抵抗がある場合、強力な収縮により子宮下段が次第に薄くなり、子宮体がさらに厚く短くなります。これらの間に明らかな環状の凹みが形成され、この凹みは徐々に上昇し、お腹の上に達したり、お腹の上よりも高い位置に達します。これを病理性の縮復環と呼びます。産婦は下腹部の劇しい痛みや不安感、呼吸が速くなり、排尿困難、脈が速くなるなど、子宮が頻繁に収縮するため、胎児への血流が阻害され、胎心率が変化したり、聞き取れないことがあります。腹部検査では、腹壁に明らかな凹みが見られ、子宮下段が隆起し、圧痛が明確です。子宮の円鎖帯が非常に緊張しており、明確に触れることができ、圧痛があります。骨盆入口に嵌り込んだ胎児の先露部が膀胱を圧迫し、膀胱粘膜を損傷し、尿を取ると血尿が見られます。この状況がすぐに解消されない場合、子宮は病理性の縮復環の位置及びその下にすぐに破裂することがあります。

　　二、子宮破裂

　　破裂の程度に応じて、完全性子宮破裂と不完全性子宮破裂の二種類に分けられます。

　　1、完全性子宮破裂

　　宮壁の全層が破裂し、宮腔と腹腔が通じ合うことになります。子宮が完全に破裂する瞬間、産婦は裂けたように劇しい腹痛を感じ、それに伴って子宮の収縮が消失し、痛みが軽減します。しかし、血液、羊水、そして胎児が腹腔に入ると、持続的な全腹部の痛みが発生します。産婦は顔色が白く、冷汗をかき、呼吸が浅く、脈が細かくなり、血圧が低下する休克症状が現れます。検査では全腹部の圧痛と反跳痛が見られます。腹壁の下から胎体がはっきりと触れます。子宮は胎児の側方に縮小し、胎心率が消失し、阴道からは新鮮な血液が流れ出る可能性があります。量は多くなることも少ないこともあります。露出または下降中の胎先露部は消失し（胎児が腹腔内に入る）、拡張した子宮口は収縮することができます。子宮前壁が破裂した場合、裂口は膀胱に至るまで前方に延びることがあります。腹腔内に出血が多い場合、移動性の鼓音が叩き出されます。子宮破裂が確定した場合、陰道からの検査は必要ありません。催产素注射による子宮破裂の場合、産婦は注薬後に子宮が強く収縮し、突然劇しい痛みを感じ、先露部が上昇し、消失します。腹部検査では前述の所見が見られます。

　　2、不完全子宮破裂

　　子宮筋層が完全または一部で破裂し、筋膜層は未穿破で、子宮内と腹腔は未通じ、胎児およびその附属物は子宮内に残っています。腹部検査では、子宮不完全破裂部に圧痛があり、破裂が子宮側壁の広い帯状組織の葉の間に発生した場合、広い帯状組織内の血腫が形成されます。この時点で、子宮体の一方に徐々に大きくなる圧痛のある腫瘤が触れることができます。胎心音は不規則で、子宮動脈が撕裂されると、重篤な腹腔外出血と休克を引き起こすことがあります。腹部検査では、子宮は元の形を保ち、破裂後には圧痛が明確で、腹部の一方に徐々に大きくなる血腫が触れることができます。広い帯状組織の血腫も上に延びて後腹腔内血腫になることがあります。出血が止まらない場合、血腫は筋膜層を突き破り、完全子宮破裂となります。

　　子宮嚢腫による子宮破裂は妊娠後期に発生することがありますが、多くの場合、分娩時に発生し、一般的には前兆が明確ではありません。軽い腹痛のみが認められます。子宮嚢腫部に圧痛があり、この時点で嚢腫が裂ける可能性があることに注意する必要があります。しかし、胎膜が破裂していないため、胎位は確認でき、胎心は良です。早期に発見し、処理をすると、母子の予後は良いです。症状が軽いため、見過ごされやすいです。裂口が拡がり、羊水、胎児、血液が腹腔に入ると、完全破裂に似た症状と徴候が現れますが、撕裂傷のような痛みはありません。ある程度の嚢腫破裂では出血は少なく、分娩の収縮が停止し、胎動が消失する以外に他の不快な症状はなく、2～3日後には腹部膨張、腹痛などの腹膜炎症状が現れます。オキシトシンを使用する方法が適切でないために引き起こされた子宮破裂では、投薬後、子宮が強く収縮し、突然撕裂傷のような腹痛を感じ、腹部検査で子宮破裂の徴候が見られます。

　　子宮破裂を予防するためには、計画妊娠の宣伝と実施を強化し、多胎出産を減少させる必要があります。分娩の観念を変え、自然分娩を推進し、剖宮産の率を低下させること、出産前の検査を強化し、胎位の不正を正し、分娩が難しいと予想される場合、または難産の経歴がある場合、または剖宮産の経歴がある場合、早期に入院出産し、分娩の進行を密接に観察し、产科の指征と前回の手術の経過に基づいて分娩方法を決定する必要があります。オキシトシンを使用する指征、用法、用量を厳しく管理し、同時に専任の看護師が常駐する必要があります；子宮嚢腫や子宮奇形を持つ産婦の試産では、分娩の進行を厳しく観察し、剖宮産の指征を広げる必要があります；分娩の進行を厳しく観察し、胎頭が高く、胎位異常のある妊婦の試産では特に慎重な観察が必要です；損傷の大きい陰道助産や操作を避ける必要があります。例えば、中高位の産钳、口が開いていない場合の助産、肩先露を無視して内転術を行う、胎盤が植入している時の強制的な取除などです。

　　血常规の変化を観察することで、子宮破裂の診断を一部の情况下に助けることができます。特に広帯状内子宮破裂や典型的でない子宮破裂です。疑わしい広帯状内子宮破裂の場合、血常规の変化を動的に監視することで診断を助け、失血量を概算することができます。注意事項は以下の通りです：即時のヘモグロビンや赤血球と入院時のものを比較；定期的にヘモグロビンや赤血球の動的な変化を再検査；血常规で10/L（1g/dl）のヘモグロビン減少は約500mlの失血に相当し、休克の早期では血液が濃縮し、失血量の推定は実際の失血量よりも少ない可能性があります；陰道からの出血と総合的に分析；血小板の進行的な減少に注意；凝血機能やD-二聚体の動的な変化を可能な場合は動的に監視します。

　　1、腹腔穿刺または後穹隆穿刺

　　腹腔内に出血があるかどうかを明確にし、腹部の叩診で移動性の音が確認され、病歴と所見を結びつけて診断ができるため、この検査は行われないことが多いです。

　　2、B型超音波検査

　　胎児が腹腔内に存在し、胎動や胎心が消失；子宮が縮小し、裂口があり、腹部に遊離液があります。

　　3、陰道検査

　　先露が収縮し、拡大した子宮口が縮小し、新鮮な血液が流れ出します。

　　子宮破裂の予防と治療において、食事の面では唐辛子を少なく取るように注意し、出産前や便秘のときには唐辛子を避けることが重要です。唐辛子は便秘を引き起こし、血流量を増加させるなどの悪影響があります。妊娠中は、増大した子宮が消化管に圧迫をかけるため、妊娠婦は便秘になりやすくなります。特に唐辛子や乾燥唐辛子が多く摂取されると、大腸が乾燥しやすくなります。便秘がある場合、力を入れ息を押さえると腹圧が高まり、子宮、胎児、血管の局所が圧迫され、血流不足が発生し、血圧上昇、流産、早产、胎児の奇形などの悪影響が引き起こされます。妊娠婦が出産時に唐辛子を食べると、間接的に子宮破裂や子痙攣などの悪影響を引き起こす可能性があります。

　　先兆子宮破裂が発生した場合、子宮収縮を抑制する効果的な措置をすぐに行い、子宮破裂の進行を緩和する必要があります。できるだけ早く剖宮産術を行い、手術中に子宮が破裂しているかどうかを確認することが最善です。子宮破裂の治療の目的は、休克の是正、感染の予防と治療を同時に行い、腹腔鏡検査を行うことで、止血を達成するシンプルで迅速な手術原則を目指します。子宮破裂の程度と部位、破裂から手術までの時間の長さ、重篤な感染の有無によって、異なる手術方法を選択します。

　　一、一般的な治療

　　子宮破裂は重篤な出血と感染の存在とともに、手術前に輸血、輸液、リン酸ナトリウムの投与、抗休克治療の積極的な実施、手術中および術後には広範囲な抗生物質の投与を行って感染を制御する必要があります。

　　二、手術治療

　　1、先兆子宮破裂：先兆子宮破裂が見つかった場合、すぐに子宮収縮を抑制する薬を投与し、吸入または静脈全身麻酔、筋肉注射または静脈注射の鎮静剤（ピペリドン100mgなど）を投与し、できるだけ早く剖宮産を行います。胎児の心音が存在する場合、できるだけ早く剖宮産を行い、生児を得ることができます。

　　2、子宮破裂の手術治療

　　（1）子宮破裂が12時間以内で、裂口の端が整っており、明らかな感染がなく、生殖機能を維持する必要がある場合、裂口の修復縫合を考慮することができます。

　　（2）大きな破裂口があり、不整裂傷で感染の可能性がある場合、子宮次全切除術を考慮します。

　　（3）子宮裂口が下段に限らず、子宮頸口に至る場合、子宮全切除術を考慮します。

　　（4）前回の剖宮産の傷痕が裂けており、子宮体や子宮下段に及ぶ場合、活児がいる場合、裂口縫合術を行い、同時に両側の输卵管結紮術も行う必要があります。

　　（5）広範囲の血腫が存在する場合、周辺の臓器に損傷を避けるために、広範囲の靭帯を開き、子宮動脈の上行枝とその伴随静脈を遊離し、輸尿管と膀胱を締める前の組織から離します。これにより、輸尿管や膀胱に損傷を避けることができます。手術中にまだ活発な出血がある場合、同側の内頸動脈結紮術を行って出血を制御することができます。

　　（6）腹腔鏡検査を行う際は、子宮破裂の部位に注意するだけでなく、膀胱、輸尿管、子宮頸、陰道を詳細に検査し、損傷が見つかった場合、これらの臓器の修復手術も同時に行う必要があります。

　　（7）個別に見落とされた、長い産程で感染が深刻なケースでは、産婦の命を救うために、手術時間を短くすることが重要です。手術はできるだけシンプルで迅速に行い、止血を達成することが目標です。全子宮切除術や次全切除術、または裂口縫合術と両側の输卵管結紮術の実施は、具体情况によって決定されます。手術前後で大量の効果的な抗生物質を使用して感染を防ぐ必要があります。

　　（8）子宮破裂が発症し、休克状態にある場合、できるだけ現地で救助を行い、移動による休克と出血の悪化を避ける必要があります。しかし、現地の条件が制限されている場合、多くの輸液と輸血を行い、抗休克条件下で腹部を包帯し、その後輸送を行う必要があります。