Rách tử cung

　　Rách tử cung thường xảy ra ở trường hợp khó khăn trong việc sinh, phụ nữ cao tuổi nhiều lần sinh và phụ nữ đã từng phẫu thuật hoặc có tổn thương tử cung. Dựa trên nguyên nhân gây rách, có thể chia thành rách tử cung không có sẹo và rách tử cung có sẹo.

　　1、khó khăn trong việc sinh do tắc nghẽn

　　Hẹp hẹp xương chậu rõ ràng, không phù hợp giữa xương chậu và đầu thai, dị dạng đường sinh mềm, u bướu và vị trí thai bất thường... các yếu tố này cản trở sự hạ xuống của phần trước của thai, tử cung phải co thắt mạnh hơn để vượt qua sức cản, đoạn dưới tử cung bị kéo dài và mỏng hơn, cuối cùng dẫn đến rách tử cung. Loại rách tử cung này là loại rách tử cung phổ biến nhất, vị trí rách thường xảy ra ở đoạn dưới tử cung.

　　2、rách sẹo tử cung

　　Nguyên nhân gây sẹo tử cung主要包括 phẫu thuật mổ đẻ, phẫu thuật loại bỏ u xơ tử cung, phẫu thuật vá rách hoặc thủng tử cung, phẫu thuật chỉnh hình dị dạng tử cung... Nguyên nhân gây rách là do sự kéo căng cơ học của tử cung khi mang thai dẫn đến rách chỗ sẹo, hoặc nội mạc tử cung chỗ sẹo bị tổn thương, nhau thai xâm nhập, nhau thai xuyên qua dẫn đến tử cung tự động rách. Trong những năm gần đây, tỷ lệ phẫu thuật mổ đẻ nhanh chóng tăng lên, nguy cơ rách tử cung khi mang thai lần sau sau mổ đẻ ở đoạn tử cung dọc lại dễ dàng xảy ra. Nguyên nhân phân tích ngoài tính chất giải phẫu khác nhau giữa đoạn tử cung dọc và đoạn tử cung ngang dưới, còn phải xem xét yếu tố nhiễm trùng, vì hiện nay bệnh nhân phẫu thuật mổ đẻ ở đoạn tử cung dọc thường trải qua quá trình sinh kéo dài, kiểm tra âm đạo nhiều lần, tỷ lệ nhiễm trùng tăng lên.

　　3、sử dụng quá nhiều chất kích thích co tử cung

　　Tại đây, các chất kích thích co tử cung nên bao gồm tất cả các chất kích thích co tử cung, bao gồm chất oxytocin (oxytocin) thường được sử dụng và chất misoprostol được sử dụng gần đây. Các trường hợp rách tử cung do misoprostol ngày càng增多. Nguyên nhân主要包括 liều thuốc quá cao hoặc tốc độ truyền thuốc quá nhanh, cổ tử cung không đủ độ chín, vị trí thai không đúng, khó khăn trong việc sinh, không chú ý kỹ lưỡng trong quá trình sinh.

　　4、thiệt thương do phẫu thuật đỡ sinh bằng đường âm đạo

　　Mở cổ tử cung không đủ, thực hiện thủ thuật kéo sản钳 hoặc kéo hậu môn, dẫn đến rách nghiêm trọng cổ tử cung và lan lên đoạn dưới tử cung. Các thủ thuật như xoay ngược tư thế ngang, thủ thuật phá thai, thủ thuật tách nhau thai bằng thủ thuật nhân tạo... do thực hiện không đúng cách đều có thể gây rách tử cung.

　　5、dị dạng tử cung và thành tử cung phát triển kém

　　Thường gặp nhất là tử cung song góc hoặc tử cung đơn góc.

　　6、bệnh lý tử cung bản thân

　　Mẹ nhiều lần sinh, lịch sử hút内膜 nhiều lần, lịch sử sảy thai nhiễm trùng, lịch sử nhiễm trùng tử cung, lịch sử tách nhau thai bằng thủ thuật, lịch sử nhau thai bướu... Do các yếu tố trên mà lớp nội mạc tử cung và thành tử cung bị tổn thương, sau khi mang thai nhau thai xâm nhập hoặc xuyên qua, cuối cùng dẫn đến rách tử cung.

　　Một trong những biểu hiện nguy hiểm của rách tử cung là ảnh hưởng đến thai nhi. Các chuyên gia cho biết, một khi thai nhi bị rách ra khỏi tử cung, vào buồng bụng, áp lực co thắt tử cung đột ngột biến mất, hình dáng tử cung thay đổi, vị trí của thai nhi thay đổi, có thể không nghe được tiếng tim thai, hoặc tiếng tim thai có sự giảm速率 không đều ở后期, thậm chí gây ra tình trạng bong gai sớm của nhau thai, dẫn đến tình trạng thai nhi bị ngạt. Nguy cơ gây ra tử thi. Biểu hiện nguy hiểm của rách tử cung còn表现在 ảnh hưởng đến mẹ. Sau khi rách tử cung, có thể gây ra xuất huyết nội tạng nghiêm trọng, từ đó xuất hiện các triệu chứng đau bụng dữ dội, đau phản hồi, bụng căng trướng mạnh mẽ, nghiêm trọng có thể gây ra sốc xuất huyết.

　　Rách tử cung có thể xảy ra trong giai đoạn cuối của thai kỳ mà chưa sinh nở, nhưng hầu hết xảy ra trong quá trình sinh nở khi gặp khó khăn trong việc sinh, biểu hiện bằng thời gian sinh kéo dài, đầu hoặc phần đầu tiên của thai nhi không vào chậu hoặc bị chặn lại ở mức sừng chậu hoặc trên mức sừng chậu. Rách tử cung hầu hết có thể chia thành hai giai đoạn: bệnh lý tiền rách tử cung và rách tử cung.

　　一、bệnh lý tiền rách tử cung

　　Trong quá trình sinh nở, khi phần đầu tiên của thai nhi gặp khó khăn trong việc xuống dưới, những cơn co thắt mạnh mẽ làm cho đoạn dưới tử cung dần mỏng đi và thân tử cung trở nên dày hơn, ngắn hơn, giữa hai phần này hình thành một rãnh hẹp rõ ràng, rãnh này dần dần lên đến mức phận hoặc trên mức phận, gọi là vòng co thu hẹp bệnh lý. Sản phụ tự nhận đau bụng dưới dữ dội, loạn động, thở nhanh, khó tiểu, mạch nhanh, do tử cung co thắt quá nhiều, máu cung cấp cho thai nhi bị chặn lại, tim thai thay đổi hoặc không nghe rõ, khi kiểm tra bụng, trên thành bụng có thể thấy một rãnh rõ ràng, đoạn dưới tử cung sưng lên, đau rõ ràng, dây chằng tử cung căng thẳng, có thể cảm nhận rõ ràng và đau. Do phần đầu tiên của thai nhi bị ép chặt ở cửa chậu, ép vào màng bàng quang, làm tổn thương màng bàng quang, khi tiểu có thể thấy nước tiểu có máu, nếu không giải quyết ngay lập tức, tử cung sẽ nhanh chóng rách ở vị trí vòng co thu hẹp bệnh lý và dưới đó.

　　二、rách tử cung

　　Dựa trên mức độ rách, có thể chia thành rách tử cung hoàn toàn và rách tử cung không hoàn toàn hai loại.

　　1、rách tử cung hoàn toàn

　　Khi vách tử cung bị rách hoàn toàn, làm cho buồng tử cung và buồng bụng thông nhau, tử cung bị rách hoàn toàn trong một khoảnh khắc, sản phụ thường cảm thấy đau bụng rách mạnh, sau đó co thắt tử cung mất đi, cơn đau giảm đi. Nhưng khi máu, nước ối và thai nhi vào buồng bụng, xuất hiện đau bụng liên tục. Sản phụ xuất hiện hiện tượng da mặt tái, ra mồ hôi lạnh, thở nông, mạch nhanh, huyết áp giảm, khi kiểm tra có hiện tượng đau bụng và phản hồi đau. Dưới thành bụng có thể cảm nhận rõ ràng cơ thể thai nhi, tử cung co lại nằm bên cạnh thai nhi, tim thai biến mất, cổ tử cung có thể có máu chảy ra, lượng nhiều ít khác nhau, phần đầu tiên của thai nhi trong quá trình kéo ra hoặc xuống có thể biến mất (thai nhi vào buồng bụng), cổ tử cung đã mở rộng có thể co lại, khi thành trước tử cung bị rách, vết rách có thể lan rộng đến rách bàng quang. Nếu xuất hiện nhiều máu trong buồng bụng, có thể gõ ra tiếng kêu rền ràng, nếu đã được chẩn đoán là rách tử cung, thì không cần phải kiểm tra cổ tử cung bằng đường âm đạo nữa. Nếu do tiêm oxytocin gây rách tử cung, sản phụ sẽ cảm thấy tử cung co thắt mạnh mẽ sau khi tiêm thuốc, đau đột ngột, phần đầu tiên của thai nhi lập tức lên và biến mất, khi kiểm tra bụng như trên.

　　2、sự vỡ tử cung không hoàn toàn

　　Chỉ là sự vỡ toàn bộ hoặc một phần của lớp cơ tử cung, lớp màng ngoài tử cung chưa bị thủng, buồng tử cung và ổ bụng chưa thông nhau, thai nhi và các vật phụ thuộc vẫn còn trong buồng tử cung. Khi kiểm tra bụng, tại điểm không hoàn toàn vỡ của tử cung có cảm giác đau, nếu sự vỡ xảy ra giữa hai lá của liên quan tử cung, có thể hình thành血肿 trong liên quan tử cung. Lúc này ở một bên của thể tử cung có thể chạm vào một khối lớn dần và có cảm giác đau, tiếng tim thai thường không đều, nếu động mạch tử cung bị rách, có thể gây ra chảy máu nghiêm trọng bên ngoài màng bụng và sốc. Khi kiểm tra bụng, tử cung vẫn giữ nguyên hình dạng ban đầu, sau khi vỡ có cảm giác đau rõ ràng, và có thể chạm vào một khối lớn dần ở một bên của bụng,血肿 trong liên quan tử cung cũng có thể lan lên trở thành血肿 sau màng bụng. Nếu không cầm máu,血肿 có thể xuyên qua lớp màng ngoài, tạo thành sự vỡ tử cung hoàn toàn.

　　Sự vỡ tử cung do sẹo tử cung gây ra có thể xảy ra trong后期 của thai kỳ, nhưng đa số xảy ra trong quá trình sinh nở, thường không có dấu hiệu rõ ràng, chỉ có đau bụng nhẹ. Địa điểm sẹo tử cung có cảm giác đau khi chạm vào, lúc này cần cảnh báo có thể cũng có sự rách sẹo. Nhưng vì màng ối chưa rách, nên vị trí của thai nhi có thể sờ rõ, tim thai tốt. Nếu phát hiện và xử lý kịp thời, tiên lượng của mẹ và trẻ sơ sinh tốt, do triệu chứng nhẹ, dễ bị bỏ qua. Khi vết rách mở rộng, nước ối, thai nhi và máu vào ổ bụng mới xuất hiện các triệu chứng và dấu hiệu như hoàn toàn vỡ, nhưng không có đau rát như bị rách. Một số vết rách sẹo chảy máu ít, sản phụ cảm thấy cơn co thắt dừng lại, động tác của thai nhi mất đi, ngoài ra không có bất kỳ bất tiện nào, chờ2～3Sau khi sinh, có thể xuất hiện các triệu chứng viêm màng bụng như đầy bụng, đau bụng, v.v. Sự vỡ tử cung do sử dụng oxytocin không đúng cách gây ra, sau khi dùng thuốc, tử cung co thắt mạnh mẽ, đột ngột cảm thấy đau rát như bị rách, khi kiểm tra bụng có dấu hiệu của sự vỡ tử cung.

　　Để phòng ngừa sự vỡ tử cung, cần tăng cường truyền thông và thực hiện kế hoạch hóa gia đình, giảm số lần sinh nhiều lần; thay đổi quan niệm về sinh nở, khuyến khích sinh nở tự nhiên, giảm tỷ lệ mổ đẻ; tăng cường kiểm tra trước sinh, điều chỉnh vị trí của thai nhi, đối với những trường hợp dự kiến có khó khăn trong quá trình sinh nở, hoặc có tiền sử khó khăn trong sinh nở, hoặc có tiền sử mổ đẻ, nên nhập viện sinh nở sớm, theo dõi chặt chẽ quá trình sinh nở, dựa trên chỉ định của khoa sản và kết quả của cuộc phẫu thuật trước đó để quyết định phương pháp sinh nở. Kiểm soát chặt chẽ chỉ định, cách sử dụng và liều lượng của oxytocin, đồng thời nên có người chăm sóc đặc biệt; đối với những trường hợp có sẹo tử cung, hình thái tử cung bất thường, cần theo dõi chặt chẽ quá trình sinh nở và mở rộng chỉ định mổ đẻ; theo dõi chặt chẽ quá trình sinh nở, đối với những trường hợp có đầu gà cao, có bất thường về vị trí của thai nhi, cần quan sát kỹ hơn; tránh các phương pháp hỗ trợ sinh nở và thao tác có nguy cơ tổn thương lớn, như kẹp sinh nở ở mức trung cao, hỗ trợ sinh nở khi cổ tử cung chưa mở hoàn toàn, bỏ qua hiện tượng vai trước sinh ra thực hiện nội lộn, khi nhau thai bám vào thành tử cung mạnh mẽ phải lấy ra bằng lực ép, v.v.

　　dõi chặt chẽ sự thay đổi của chỉ số máu động trong một số trường hợp có thể hỗ trợ chẩn đoán vỡ tử cung, đặc biệt là vỡ tử cung ở dây chằng rộng và vỡ tử cung không典型. Đối với trường hợp nghi ngờ vỡ tử cung ở dây chằng rộng, theo dõi động lực học máu động có thể hỗ trợ chẩn đoán và có thể ước tính ước lượng lượng máu mất. Lưu ý sau: so sánh hemoglobin và hồng cầu ngay lập tức với khi nhập viện; kiểm tra lại định kỳ hemoglobin và hồng cầu để theo dõi sự thay đổi động lực học; chỉ số máu giảm10/L(1g/dl) hemoglobin tương đương với khoảng500ml mất máu, chú ý giai đoạn sốc sớm, máu đặc lại, ước tính lượng máu mất có thể ít hơn lượng máu mất thực tế; kết hợp phân tích tổng hợp với máu mất qua âm đạo; chú ý sự giảm tiến trình của tiểu cầu; nếu có thể theo dõi động lực học máu đông và D-sự thay đổi động lực của dimer.

　　1thăm dò ổ bụng hoặc thăm dò hậu mạc

　　Có thể xác định được có máu chảy trong ổ bụng hay không, khi gõ bụng có tiếng kêu rỗng di chuyển, kết hợp với lịch sử bệnh và dấu hiệu, nhiều khi có thể chẩn đoán mà không cần tiến hành kiểm tra này.

　　2kiểm tra siêu âm B

　　Thai nhi nằm ở bụng, động tác, tim thai biến mất; tử cung co lại có vết rách, bụng có dịch rã loãng.

　　3kiểm tra âm đạo

　　Sự co lại của phần露下降, cổ tử cung mở rộng lại thu nhỏ, có thể thấy có máu chảy ra.

　　Trong việc phòng ngừa và điều trị vỡ tử cung, trong chế độ ăn uống cần chú ý少吃 ớt, tránh ăn ớt trước khi sinh hoặc khi bị táo bón, ớt có thể gây táo bón, tăng lưu lượng máu... các phản ứng không tốt. Trong thời kỳ mang thai, do tử cung to lên gây áp lực lên đường tiêu hóa, vì vậy mẹ bầu rất dễ bị táo bón. Nếu ăn ớt, đặc biệt là ớt bột nhiều, dễ làm nặng thêm tình trạng đại tiện khô. Nếu bị táo bón phải cố gắng cầm hơi, áp lực bụng sẽ tăng lên, làm cho tử cung, thai nhi, mạch máu bị ép chặt dẫn đến thiếu máu, dễ gây tăng huyết áp, sảy thai, sinh non hoặc các hiện tượng bất thường của thai nhi. Nếu mẹ bầu sinh con bằng ớt, có thể gây ra trực tiếp vỡ tử cung, xuất huyết não...

　　Khi xuất hiện tình trạng tiền sản xuất ruột non, cần ngay lập tức thực hiện các biện pháp hiệu quả để ức chế co thắt tử cung, để giảm tiến trình của việc vỡ tử cung. Tốt nhất là nên tiến hành mổ đẻ càng sớm càng tốt, trong quá trình phẫu thuật chú ý kiểm tra tử cung có bị vỡ hay không. Mục đích điều trị vỡ tử cung là để điều chỉnh sốc, phòng ngừa nhiễm trùng đồng thời tiến hành khám nội mạc, nguyên tắc phẫu thuật là力求 đơn giản, nhanh chóng, có thể đạt được mục đích cầm máu. Dựa trên mức độ và vị trí của vỡ tử cung, khoảng cách từ thời điểm vỡ đến thời điểm phẫu thuật, cũng như có nhiễm trùng nghiêm trọng hay không mà quyết định phương pháp phẫu thuật khác nhau.

　　I. Điều trị chung

　　Rách tử cung thường kèm theo chảy máu nặng và nhiễm trùng, trước khi phẫu thuật cần truyền máu, truyền dịch, cho sodium lactate, tiến hành điều trị sốc tích cực, trong và sau phẫu thuật sử dụng liều kháng sinh rộng phổ lớn để kiểm soát nhiễm trùng.

　　II. Phương pháp điều trị phẫu thuật

　　1、Dấu hiệu rách tử cung trướcKhi phát hiện ra dấu hiệu rách tử cung, cần ngay lập tức cho sử dụng thuốc ức chế co thắt tử cung, như cho hít hoặc toàn thân gây mê, tiêm truyền tĩnh mạch hoặc tiêm truyền thuốc an thần, như pethidine10mg, cần tiến hành mổ đẻ càng sớm càng tốt. Nếu có tim thai, cần tiến hành mổ đẻ càng sớm càng tốt, có thể mong nhận được em bé sống.

　　2、Phương pháp điều trị phẫu thuật rách tử cung

　　（1Thời gian rách tử cung trong12trong, mép rách đều, không có nhiễm trùng rõ ràng, cần giữ lại chức năng sinh sản, có thể xem xét vá rách.

　　（2）Đối với những trường hợp rách miệng lớn hoặc rách không đều và có nguy cơ nhiễm trùng, cần xem xét phẫu thuật cắt bỏ tử cung một phần.

　　（3）Rách tử cung không chỉ ở đoạn dưới mà còn từ đoạn dưới đến cổ tử cung, cần xem xét phẫu thuật cắt bỏ tử cung hoàn toàn.

　　（4）Khi vết sẹo mổ đẻ trước đó bị rách, bao gồm cả thể tích tử cung hoặc đoạn dưới tử cung, nếu sản phụ đã có em bé sống, cần thực hiện缝合切口 và băng thông ống dẫn trứng hai bên.

　　（5）Khi có khối máu lớn trong dây chằng rộng, để tránh tổn thương các cơ quan xung quanh, cần mở dây chằng rộng, tách rời động mạch tử cung trên và mạch máu kèm theo, kéo niệu quản và bàng quang ra khỏi tổ chức sắp bị kẹp, để tránh tổn thương niệu quản hoặc bàng quang. Nếu trong quá trình phẫu thuật vẫn có chảy máu hoạt động, có thể tiến hành kẹp động mạch hông trong bên tương ứng để kiểm soát chảy máu.

　　（6）Khi thực hiện khám bụng, ngoài việc chú ý đến vị trí rách tử cung, cần kiểm tra kỹ bàng quang, niệu quản, cổ tử cung và âm đạo. Nếu phát hiện có tổn thương, cần tiến hành sửa chữa đồng thời các cơ quan này.

　　（7）Đối với những trường hợp bị bỏ sót, thời gian chuyển dạ dài và nhiễm trùng nặng, để cứu sống mạng sống của người mẹ, cần cố gắng rút ngắn thời gian phẫu thuật, phẫu thuật nên đơn giản, nhanh chóng, đạt được mục đích cầm máu. Có thể thực hiện cắt bỏ tử cung hoàn toàn hoặc cắt bỏ tử cung một phần hoặc chỉ缝合切口 và băng thông ống dẫn trứng hai bên, phải dựa vào tình hình cụ thể. Trước và sau phẫu thuật cần sử dụng kháng sinh mạnh để phòng ngừa nhiễm trùng.

　　（8）Đối với những trường hợp đã xảy ra rách tử cung và đã vào tình trạng sốc, cần抢救就地, tránh làm nặng thêm sốc và chảy máu do vận chuyển. Nhưng nếu bị giới hạn bởi điều kiện địa phương mà phải chuyển viện, cũng nên tiến hành chuyển viện sau khi đã truyền dịch, truyền máu để chống sốc và băng vết thương bụng.