Rupture de l'utérus

　　Uterine rupture often occurs in difficult labor, elderly multiparous women, and women with a history of surgery or injury to the uterus. According to the cause of rupture, it can be divided into scarless uterine rupture and scarred uterine rupture.

　　1Obstructed labor

　　Obvious pelvic inlet stenosis, cephalopelvic disproportion, deformity of the soft birth canal, pelvic tumors, and abnormal fetal positions, etc., hinder the descent of the presenting part of the fetus, causing the uterus to strengthen contractions to overcome resistance. The lower segment of the uterus is forced to stretch and thin out, ultimately leading to uterine rupture. This type of uterine rupture is the most common type of uterine rupture, and the rupture site often occurs in the lower segment of the uterus.

　　2Rupture of uterine scar

　　The main causes of uterine scar formation are cesarean section, uterine fibroidectomy, repair of uterine rupture or perforation, and correction of uterine malformation. The cause of rupture is the mechanical traction of the pregnant uterus, leading to rupture at the scar site or damage to the endometrium at the scar site, placental implantation, and penetrating placenta causing spontaneous uterine rupture. In recent years, the rapid increase in cesarean sections has led to an increased incidence of uterine rupture in subsequent pregnancies, especially after cesarean sections with longitudinal incisions in the uterine body. In addition to the anatomical differences between the longitudinal incision in the uterine body and the transverse incision in the lower segment, the role of infection factors should also be considered, as patients who undergo cesarean sections with longitudinal incisions in the uterine body usually have a long labor process and multiple vaginal examinations, increasing the risk of infection.

　　3Abuse of uterotonic agents

　　The uterotonic agents here should include various substances that stimulate uterine contraction, including the most commonly used oxytocin (pitocin) and misoprostol applied in recent years. The increasing number of cases of misoprostol causing uterine rupture is reported. The main reasons include excessive drug dosage or rapid administration speed, immature cervix, malpresentation, obstructed labor, and insufficient observation of the labor process during medication.

　　4Injury from vaginal obstetric surgery

　　Incomplete cervical os, forced forceps delivery or breech extraction, leading to severe cervical laceration and extension to the lower segment of the uterus. Negligent transverse position inversion, destructive operation, and partial artificial placental extraction due to improper operation can all cause uterine rupture.

　　5Uterine malformation and inadequate development of the uterine wall

　　The most common are bicornuate uterus or unicorne uterus.

　　6Lesions in the uterus itself

　　Multiparous women, history of multiple curettage, history of infectious abortion, history of uterine cavity infection, history of artificial placental extraction, history of hydatid mole, and so on. Due to the above factors, the endometrium and even the muscular wall of the uterus are damaged, leading to placental implantation or penetration after pregnancy, and ultimately resulting in uterine rupture.

　　L'un des dangers de la rupture utérine est la menace pour le fœtus. Les experts disent que dès que le fœtus sort de l'utérus et entre dans l'abdomen péritonéal, la pression de contraction de l'utérus disparaît soudainement, la forme de l'utérus change, la position du fœtus change, il peut ne pas être possible d'entendre le cœur fœtal ou le cœur fœtal peut avoir des diminutions anormales de la fréquence cardiaque, ce qui peut entraîner une prématurée de la décollement du placenta, entraînant une situation d'asphyxie fœtale, et il y a un risque de mort fœtale. Les dangers de la rupture utérine se manifestent également par des dangers pour la mère. Après la rupture utérine, il peut y avoir de graves hémorragies internes, entraînant des douleurs abdominales aiguës, des douleurs réfléchies, une distension abdominale extrême, etc. Les cas graves peuvent entraîner un choc hémorragique.

　　La rupture utérine peut survenir à la fin de la grossesse avant l'accouchement, mais la plupart des cas se produisent pendant le processus de travail de l'accouchement lorsque l'accouchement rencontre des difficultés, se manifestant par une prolongation de l'accouchement, la tête ou la partie supérieure du fœtus ne peut pas entrer dans le bassin ou est bloquée au niveau des ischies ou au-dessus. La rupture utérine peut être divisée en deux stades : pré-rupture utérine et rupture utérine.

　　Première section : pré-rupture utérine

　　Pendant le processus de travail de l'accouchement, lorsque la partie supérieure du fœtus rencontre des obstacles à sa descente, des contractions fortes font que le bas du uterus s'affaiblit progressivement et que le corps utérin s'épaissit et raccourcit davantage, formant ainsi une dépression annulaire distincte entre eux, cette dépression monte progressivement jusqu'au niveau ou au-dessus de l'ombilic, appelée anneau pathologique de réduction. La femme enceinte se plaint d'une douleur aiguë dans le bas-ventre, d'une anxiété, d'une respiration rapide, d'une difficulté à uriner, d'une augmentation du pouls, en raison de la contraction fréquente de l'utérus, l'apport sanguin au fœtus est bloqué, le cœur fœtal change ou est difficile à entendre, lors de l'examen abdominal, une dépression distincte est visible sur la paroi abdominale, le bas du uterus est saillant, la douleur est évidente, les ligaments utérins sont extrêmement tendus, ils peuvent être palpés et douloureux. En raison de la compression de la partie supérieure du fœtus coincée à l'entrée pelvienne, qui endommage la muqueuse vésicale, l'urine peut être sanglante lors de l'urination, si cette situation n'est pas résolue immédiatement, l'utérus va rapidement se rompre à la place de l'anneau pathologique de réduction et en dessous.

　　Deuxième section : rupture utérine

　　Selon l'importance de la rupture, elle peut être divisée en rupture utérine complète et rupture utérine incomplète.

　　1Rupture utérine complète

　　Une rupture complète des parois utérines permet la communication entre la cavité utérine et l'abdomen péritonéal, et en un instant, la rupture complète de l'utérus, la femme enceinte ressent souvent une douleur aiguë et déchirante, suivie de la disparition des contractions utérines et de la diminution de la douleur. Mais avec l'entrée du sang, du liquide amniotique et du fœtus dans l'abdomen péritonéal, une douleur abdominale persistante se produit. La femme enceinte présente des symptômes de choc tels que des lèvres pâles, une sueur froide, une respiration superficielle, un pouls rapide et fin, une diminution de la tension artérielle, une douleur abdominale généralisée et une douleur réfléchie. Sous la paroi abdominale, le fœtus peut être palpé clairement, l'utérus rétrécit et se situe latéralement au fœtus, le cœur fœtal disparaît, et il peut y avoir un saignement abondant ou peu abondant dans le vagin, la partie supérieure du fœtus peut disparaître lors de son passage ou de sa descente (le fœtus pénètre dans l'abdomen péritonéal), et l'orifice élargi peut se rétracter, et lors de la rupture de la paroi antérieure de l'utérus, l'orifice peut s'étendre vers la rupture de la vessie. Si il y a beaucoup de saignement dans l'abdomen péritonéal, un son de浊音 mobile peut être frappé, et si une rupture utérine est déjà diagnostiquée, il n'est pas nécessaire de procéder à une exploration vaginale de la lésion de rupture utérine. Si la rupture utérine est due à l'injection d'oxytocine, la femme enceinte ressent une contraction utérine forte après l'injection, une douleur aiguë soudaine, la partie supérieure du fœtus monte et disparaît immédiatement, et l'examen abdominal montre ce qui précède.

　　2、rupture utérine partielle

　　Il s'agit d'une rupture complète ou partielle de la couche musculaire de l'utérus, la couche serreuse n'a pas été percée, la cavité utérine et l'abdomen n'ont pas été connectés, le fœtus et ses annexes restent dans la cavité utérine. À l'examen abdominal, il y a une douleur à la zone de rupture partielle de l'utérus, si la rupture se produit entre les deux lobes de la ligamentaire latérale de l'utérus, une hémorragie dans la ligamentaire latérale peut se former. À ce moment, un gonflement progressivement augmenté et douloureux peut être palpé du côté du corps utérin, le rythme cardiaque fœtal est souvent irregulier, si l'artère utérine est déchirée, cela peut entraîner une hémorragie extrapéritonéale grave et un choc. À l'examen abdominal, l'utérus conserve sa forme originale, la douleur à la rupture est évidente, et un gonflement progressivement augmenté peut être palpé du côté abdominal, et le gonflement hémorragique ligamentaire latéral peut également s'étendre pour devenir un hémorragie rétropéritonéale. Si le saignement ne cesse pas, le gonflement peut percer la couche serreuse, formant une rupture complète de l'utérus.

　　Bien que la rupture de l'utérus due à une cicatrice utérine puisse se produire à la fin de la grossesse, elle se produit généralement pendant l'accouchement, les symptômes prémonitoires ne sont généralement pas évidents, et il n'y a qu'une douleur abdominale légère. La zone de cicatrice utérine est douloureuse, il faut être vigilant à la possible rupture de la cicatrice. Cependant, car le membranes amniotiques n'ont pas encore rompu, la position fœtale peut être déterminée, et le cœur fœtal est bon. Si elle est détectée et traitée à temps, le pronostic maternel et fœtal est bon, en raison des symptômes légers, ils sont facilement négligés. Lorsque la fente s'élargit, le liquide amniotique, le fœtus et le sang pénètrent dans l'abdomen, des symptômes et des signes similaires à une rupture complète de l'utérus apparaissent, mais sans douleur de déchirure. Dans certains cas, les saignements de rupture de cicatrice sont rares, en plus de la disparition des contractions utérines et de la perte de mouvements fœtaux, il n'y a pas d'autres symptômes désagréables, en attendant2～3Des symptômes de péritonite tels que l'abdominal distension et la douleur abdominale peuvent apparaître après l'accouchement. Une rupture de l'utérus due à une utilisation incorrecte de l'ocytocine entraîne une contraction intense de l'utérus après l'administration du médicament, une douleur abdominale soudaine et violente ressemblant à une déchirure, et des signes de rupture de l'utérus peuvent être observés lors de l'examen abdominal.

　　Pour prévenir la rupture de l'utérus, il est nécessaire de renforcer la propagande et l'application de la planification familiale, réduire le nombre de femmes multipares ; transformer les idées sur l'accouchement, promouvoir l'accouchement naturel, réduire le taux d'accouchement par césarienne ; renforcer les examens prénatals, corriger les positions fœtales anormales, pour ceux qui ont des difficultés à accoucher, ou qui ont des antécédents d'accouchement difficile ou de césarienne, il est recommandé de s'adonner à l'accouchement à l'hôpital à l'avance, d'observer étroitement l'évolution du processus d'accouchement, et de décider du mode d'accouchement en fonction des indications obstétricales et de l'expérience de la précédente opération. Il est strictement nécessaire de maîtriser les indications, les méthodes et les doses d'utilisation de l'ocytocine, en même temps, il devrait y avoir une personne spécifique pour la surveillance ; pour les femmes avec une cicatrice utérine ou une malformation utérine qui essaient d'accoucher, il est nécessaire d'observer strictement le processus d'accouchement et de relaxer les indications de césarienne ; observer strictement le processus d'accouchement, et observer plus attentivement les femmes enceintes avec une présentation fœtale haute et des anomalies de position fœtale ; éviter les interventions vaginales destructrices, telles que les forceps de niveau moyen ou élevé, l'aide obstétricale avant que le col de l'utérus ne soit complètement ouvert, la réduction interne de la présentation du fœtus avec le bassin en avant, l'extraction forcée du placenta lors de l'implantation du placenta, etc.

　　L'observation dynamique des changements du compte de sang complet peut également aider au diagnostic de la rupture utérine dans certains cas, en particulier la rupture utérine intra-utérine et la rupture utérine atypique. Pour la rupture utérine intra-utérine suspectée, la surveillance dynamique des changements du compte de sang complet peut aider au diagnostic et peut estimer grossièrement la quantité de perte de sang. Les précautions à prendre sont les suivantes: comparer l'hémoglobine et les globules rouges immédiatement après l'admission à ceux de l'admission; vérifier régulièrement les changements dynamiques de l'hémoglobine et des globules rouges; la diminution du compte de sang complet10/L(1g/dl) l'hémoglobine est équivalente à environ500ml de perte de sang, attention à l'early shock, concentration du sang, l'estimation de la quantité de perte de sang peut être inférieure à la quantité réelle de perte de sang; l'analyse combinée de la perte de sang vaginale; attention à la diminution progressive des plaquettes; si possible, surveillance dynamique de la fonction de coagulation et de D-Les changements dynamiques des dimères

　　1Ponction péritonéale ou ponction du fornix postérieur

　　Il peut déterminer s'il y a des saignements dans l'abdomen, un son de浊音移动阳性 dans le péritonée, combiné à l'histoire clinique et aux signes, dans la plupart des cas, il n'est pas nécessaire de procéder à cet examen.

　　2Examen échographique B

　　Le fœtus est à niveau腹腔, les mouvements et le pouls fœtaux disparaissent; l'utérus se rétrécit avec une fissure, et il y a des liquides libres dans l'abdomen.

　　3Examen vaginal

　　Le segment antérieur descendu se rétracte, l'orifice cervical dilaté se rétrécit, et du sang frais peut être visible.

　　Pour prévenir et traiter la rupture utérine, il est recommandé de réduire la consommation de piments forts, d'éviter de manger des piments forts avant l'accouchement ou en cas de constipation, car les piments forts peuvent causer la constipation, accélérer le flux sanguin et d'autres effets indésirables. Pendant la grossesse, en raison de la compression de l'utérus élargi sur le tube digestif, les femmes enceintes sont sujettes à la constipation. Si elles mangent des piments forts, surtout du piment fort, cela peut aggraver la sécheresse des selles. Si la constipation est présente, il faut s'efforcer de retenir son souffle, ce qui augmente la pression abdominale, ce qui comprime localement l'utérus, le fœtus et les vaisseaux sanguins, ce qui peut entraîner une insuffisance de l'apport sanguin, augmentant ainsi le risque d'hypertension artérielle, d'avortement spontané, d'accouchement prématuré ou de malformations fœtales. Si la femme enceinte mange des piments forts à l'accouchement, cela peut indirectement entraîner une rupture utérine, une éclampsie, etc.

　　En cas de symptômes annonçant une rupture utérine, des mesures efficaces doivent être prises immédiatement pour inhiber les contractions utérines afin de ralentir le processus de rupture de l'utérus. Il est préférable de procéder rapidement à une césarienne, en s'assurant pendant l'opération que l'utérus n'est pas déjà rompu. L'objectif du traitement de la rupture utérine est de corriger le choc, prévenir les infections tout en effectuant une laparotomie, en cherchant à rendre l'opération aussi simple et rapide que possible, afin d'atteindre l'objectif d'arrêter le saignement. Selon l'étendue et la localisation de la rupture de l'utérus, la durée entre la rupture et l'opération, ainsi que la présence ou non de graves infections, différents types d'opérations doivent être déterminés.

　　Première partie : traitement général

　　La rupture utérine est souvent accompagnée de saignements graves et d'infections, il est donc recommandé de transfuser du sang et des fluides intraveineux, d'administrer de la lactate de sodium, de traiter activement le choc avant l'opération, et d'utiliser de grandes doses d'antibiotiques à large spectre pendant et après l'opération pour contrôler les infections.

　　Deuxième partie : traitement chirurgical

　　1, signes prémonitoires de rupture utérine :, dès la détection des signes prémonitoires de rupture utérine, administrer des médicaments pour inhiber la contraction de l'utérus, tels que l'anesthésie générale inhalée ou intraveineuse, l'injection intramusculaire ou intraveineuse de sédatifs, tels que la pethidine100mg, etc., et procéder rapidement à une césarienne. Si le cœur fœtal est détecté, une césarienne rapide est recommandée, ce qui peut permettre d'obtenir un bébé vivant.

　　2, traitement chirurgical de la rupture utérine

　　(1) Le temps de rupture utérine est12) Si la déchirure est lisse à la limite, sans infection apparente et si la fonction de procréation doit être conservée, il est possible de considérer la réparation de la déchirure.

　　(2) Pour les orifices de rupture plus grands ou les déchirures désordonnées avec une possible infection, il est envisagé de procéder à une hystérectomie subtotale.

　　(3) Si la déchirure utérine est non seulement au segment inférieur mais s'étend également à l'orifice cervical, il est envisagé de procéder à une hystérectomie totale.

　　(4) Pour les cicatrices de césarienne précédentes qui se sont rompues, y compris le corps utérin ou le segment inférieur de l'utérus, si la mère a un bébé vivant, il faut procéder à la suture de la déchirure et à la ligature bilatérale des trompes de Fallope.

　　(5) Lorsqu'il y a un grand hématome dans le ligament round, pour éviter de blesser les organes adjacents, il est nécessaire d'ouvrir le ligament round, de libérer la branche ascendante de l'artère utérine et ses veines associées, de décaler les uretères et la vessie de l'organisation qui va être pincée pour éviter de blesser les uretères ou la vessie. Si il y a encore des saignements actifs pendant l'opération, il est possible de procéder à la ligature de l'artère iliaire interne latérale pour contrôler le saignement.

　　(6) Lors de l'exploration laparotomique, en plus de surveiller la localisation de la rupture utérine, il faut examiner attentivement la vessie, les uretères, le col utérin et le vagin. Si des lésions sont trouvées, il faut procéder à la réparation de ces organes à la fois.

　　(7) Pour les cas isolés où le travail est long et l'infection grave, pour sauver la vie de la mère, il est recommandé de raccourcir au maximum le temps de l'opération, et l'opération doit être la plus simple et la plus rapide possible pour atteindre l'objectif de la hemostase. Il faut décider en fonction de la situation spécifique s'il est possible de faire une hystérectomie totale ou une hystérectomie subtotale ou seulement une suture de la déchirure avec ligature bilatérale des trompes de Fallope. Un grand usage d'antibiotiques efficaces avant et après l'opération est nécessaire pour prévenir les infections.

　　(8Pour les cas où une rupture utérine a entraîné un choc, il est recommandé de secourir sur place le plus possible pour éviter de renforcer le choc et les saignements en raison du transport. Mais si le transfert d'hôpital est nécessaire en raison des conditions locales, il doit également être effectué après l'administration de grandes quantités de fluides intraveineux, de transfusions sanguines pour combattre le choc et après le bandage abdominal.