Ruptura uterina

　　La rotura uterina ocurre más a menudo en mujeres con parto dificultoso, edad avanzada y múltiples partos, o mujeres que han sido sometidas a cirugía uterina o han tenido lesiones. Según la causa de la rotura, se puede dividir en rotura uterina sin cicatriz y rotura uterina con cicatriz.

　　1obstrucción del parto

　　Un estrechamiento pélvico evidente, desproporción cefalopélvica, deformidades del canal de parto, tumores pélvicos y posiciones fetales anormales y otros factores que obstaculizan la descenso del presentador fetal, el útero se esfuerza por superar la resistencia y estira la parte inferior del útero, haciendo que se adelgace, lo que finalmente lleva a una rotura uterina. Este tipo de rotura uterina es el más común, y la rotura ocurre más a menudo en la parte inferior del útero.

　　2rotura de cicatriz uterina

　　Las causas principales de la cicatrización uterina son la cesárea, la extirpación de fibromas uterinos, la reparación de la rotura o perforación uterina, la corrección de deformidades uterinas, etc.; la causa de la rotura es la tracción mecánica del útero embarazado que lleva a la rotura de la cicatriz, o la lesión del endometrio de la cicatriz uterina, la implantación de la placenta y la placenta penetrante que llevan a la rotura espontánea del útero. En los últimos años, el número de cesáreas ha aumentado rápidamente, y el embarazo posterior con incisión longitudinal del cuerpo uterino es propenso a complicaciones de rotura uterina, el análisis de las causas, además de la diferencia en la naturaleza anatómica de la incisión longitudinal del cuerpo uterino y la incisión transversal del segmento inferior, también debe considerar el efecto de los factores infecciosos, porque los pacientes que se someten a la cesárea con incisión longitudinal del cuerpo uterino suelen haber pasado por un curso de parto largo, múltiples exámenes vaginales, lo que aumenta la probabilidad de infección.

　　3abuso de estimulantes del parto

　　Aquí, los estimulantes del parto deben incluir todas las sustancias que estimulan la contracción uterina, incluyendo la oxitocina (oxitocina) más comúnmente utilizada y el misoprostol aplicado recientemente, se están reportando cada vez más casos de rotura uterina causados por el misoprostol. Las razones主要包括 la dosis del medicamento demasiado alta o la velocidad de administración demasiado rápida, el cuello uterino inmaduro, la posición fetal incorrecta, el parto de obstrucción, la falta de observación cuidadosa del curso del parto durante el uso de medicamentos, etc.

　　4y lesiones quirúrgicas de asistencia vaginal

　　Si la abertura cervical no está completamente abierta, se realiza una episiotomía forzada o una cesárea por parto de nalgas, puede causar una lesión grave del cuello uterino que se extiende hacia la parte inferior del útero. Las operaciones como la rotación interna de desviación lateral, la cesárea y la extracción parcial de la placenta artificial, debido a errores en la operación, también pueden causar una rotura uterina.

　　5y deformidades uterinas y mal desarrollo de la pared uterina

　　La más común es la uterina bicornea o unicornea.

　　6y enfermedades uterinas en sí mismas

　　Las mujeres con múltiples partos, historia de legrado, historia de aborto infeccioso, historia de infección endometrial, historia de desprendimiento de placenta artificial, historia de mola hidatida, etc. Debido a estos factores, puede causar lesiones del endometrio e incluso de la pared muscular uterina, la implantación o perforación de la placenta durante el embarazo, lo que finalmente puede llevar a una rotura uterina.

　　Uno de los síntomas de la rotura del útero es el daño al feto. Los expertos dicen que una vez que el feto sale del útero y entra en la cavidad abdominal, desaparece la presión de contracción del útero, cambia la forma del útero y la posición del feto, puede no poder escuchar el latido cardíaco fetal o el latido cardíaco fetal puede tener una disminución irregular del ritmo cardíaco en la fase tardía, incluso puede causar desprendimiento prematuro del placenta, formando una situación de asfixia fetal. Puede llevar a la muerte fetal. Los daños también se manifiestan en el daño a la madre. Después de la rotura del útero, puede haber hemorragia interna grave, lo que lleva a dolores abdominales intensos, dolor rebotante, hinchazón abdominal extrema y otros síntomas. En casos graves, puede llevar a shock hemorrágico.

　　La rotura del útero puede ocurrir en el tercer trimestre del embarazo antes de que comience el parto, pero la mayoría ocurre durante el proceso de parto cuando se encuentra con dificultades, lo que se manifiesta como prolongación del parto, la cabeza fetal o el punto de presentación no puede entrar en el pelvis o está obstaculizado en el nivel del ángulo isquiopúbico o superior. La rotura del útero se puede dividir en dos etapas: síntomas de rotura uterina y rotura uterina.

　　1. Síntomas de rotura uterina

　　Durante el proceso de parto, cuando el punto de presentación del feto se encuentra obstaculizado, las contracciones fuertes hacen que la parte inferior del útero se endurezca gradualmente y la parte superior se engrosen y acorten, formando una depresión en forma de anillo clara entre ambos, esta depresión sube gradualmente hasta el nivel del ombligo o por encima, y se llama anillo de contracción patológico. La madre puede sentir dolores abdominales intensos e insoportables, ansiedad, respiración rápida, dificultad para orinar, y un aumento del pulso. Debido a las contracciones uterinas frecuentes, la circulación sanguínea del feto se interrumpe, el latido cardíaco fetal puede cambiar o no ser audible, al examinar el abdomen, se puede ver una depresión clara en la pared abdominal, la parte inferior del útero se eleva y hay dolor al presionar, los ligamentos redondos del útero están muy tensos, se pueden tocar fácilmente y causar dolor. Debido a que el punto de presentación del feto está presionando la vejiga en la entrada del pelvis, dañando la mucosa vesical, durante la orina se puede observar orina con sangre. Si esta condición no se resuelve de inmediato, el útero se romperá rápidamente en el anillo de contracción patológico y en la parte inferior.

　　2. Rotura del útero

　　Según el grado de rotura, se puede dividir en rotura uterina completa e incompleta.

　　1rotura uterina completa

　　La pared uterina se rompe completamente, lo que permite que la cavidad uterina y la cavidad abdominal se comuniquen. En el momento en que el útero se rompe completamente, la madre suele sentir dolores abdominales intensos y agudos, seguidos de la desaparición de las contracciones uterinas y la alivio del dolor. Sin embargo, con la entrada de sangre, líquido amniótico y feto en la cavidad abdominal, se produce un dolor abdominal continuo. La madre puede presentar síntomas de shock como palidez en la piel, sudoración fría, respiración superficial, pulsaciones débiles y rápidas, y disminución de la presión arterial. Al realizar el examen físico, se puede notar dolor en todo el abdomen y dolor al empujar. Bajo la pared abdominal, se puede tocar claramente el cuerpo fetal. El útero se ha reducido y se encuentra a lado del feto, el latido cardíaco fetal ha desaparecido y puede haber salida de sangre menstrual, en cantidades variables, la cabeza fetal en proceso de salida o en descenso puede desaparecer (el feto ha entrado en la cavidad abdominal), la abertura cervical dilatada puede contraerse, y en caso de rotura de la pared frontal del útero, la brecha puede extenderse hacia la vejiga. Si hay mucho sangrado en la cavidad abdominal, se puede percibir un ruido de resonancia móvil. Si se ha confirmado que hay rotura del útero, no es necesario realizar un examen vaginal para verificar la brecha del útero. Si la rotura del útero se debe a la inyección de oxitocina, la madre puede sentir contracciones uterinas fuertes después de la inyección, dolor súbito y intenso, la cabeza fetal o el punto de presentación se eleva y desaparece, y el examen físico muestra lo mencionado anteriormente.

　　2、incompleta rotura del útero

　　Se refiere a la rotura completa o parcial de la capa muscular del útero, la capa serosa no ha sido perforada, la cavidad uterina no está comunicada con la cavidad abdominal, el feto y sus附属物仍在 cavidad uterina. El examen abdominal, en el lugar de la rotura in completa del útero hay dolor de presión, si la rotura ocurre entre las dos hojas del ligamento redondo lateral del útero, puede formarse un hematoma dentro del ligamento redondo. En este momento, en un lado del cuerpo uterino se puede tocar un bulto que aumenta gradualmente y tiene dolor de presión, el latido cardíaco fetal es irregular, si la arteria uterina es desgarrada, puede causar hemorragia extraperitoneal grave y shock. El examen abdominal muestra que el útero sigue manteniendo su forma original, el dolor de presión es evidente después de la rotura, y se puede tocar un hematoma que aumenta gradualmente en un lado del abdomen, el hematoma del ligamento redondo también puede extenderse hacia arriba y convertirse en un hematoma retroperitoneal. Si la hemorragia no cesa, el hematoma puede perforar la capa serosa, formando una rotura completa del útero.

　　La rotura del útero causada por la cicatriz del útero puede ocurrir en el período posterior del embarazo, pero la mayoría ocurre durante el parto, generalmente sin síntomas precursores evidentes, solo dolor abdominal leve. La cicatriz del útero tiene dolor de presión, en este momento debe estar alerta de que también puede haber una rotura de la cicatriz. Pero debido a que la membrana amniótica no se ha roto, la posición fetal puede ser palpada, y el latido cardíaco es bueno. Si se detecta a tiempo y se realiza el tratamiento, la prognosis de la madre y el bebé es bueno, debido a que los síntomas son leves, son fáciles de pasar por alto. Cuando la fisura se amplía, la orina amniótica, el feto y la sangre entran en la cavidad abdominal, aparecen síntomas y signos similares a una rotura completa, pero sin dolor de desgarro. Algunas roturas de cicatrices sangran poco, las mujeres sienten que la contracción se detiene, el movimiento fetal desaparece, y no tienen otros síntomas desagradables, esperando2～3Puede aparecer distensión abdominal, dolor abdominal y otros síntomas de peritonitis. La rotura del útero debido al uso inadecuado de la oxitocina, después de la administración de medicamentos, la contracción del útero es fuerte, se siente dolor abdominal de tipo desgarro, el examen abdominal tiene signos de rotura del útero.

　　Para prevenir la rotura del útero, se debe fortalecer la propaganda y la implementación del plan de familia, reducir el número de mujeres con múltiples partos; cambiar la idea de parto, promover el parto natural, reducir la tasa de cesárea; fortalecer las revisiones prenatales, corregir la posición fetal incorrecta, para aquellos con dificultades en el parto, o con historia de parto difícil, o con historia de cesárea, debe hospitalizarse temprano para dar a luz, observar de cerca el progreso del parto, y decidir la manera de dar a luz según las indicaciones obstétricas y la experiencia de la última cirugía. Mantenerse estrictamente en el uso de la oxitocina, indicaciones, métodos y dosis, al mismo tiempo, debe haber un guardián especial; para las mujeres con cicatrices uterinas, deformidades uterinas, el parto debe observarse de cerca y relajar las indicaciones de cesárea; observar de cerca el proceso del parto, y para las mujeres con posición fetal anormal, el parto debe observarse con más detalle; evitar las prácticas y operaciones auxiliares vaginales de gran daño, como el fórceps de alta y media posición, el parto auxiliado cuando la abertura cervical no está completamente abierta, la rotación interna del hombro fetal con rotación interna, la extracción forzada de la placenta cuando se植入, etc.

　　La observación dinámica de los cambios en los parámetros de la sangre puede ayudar en el diagnóstico de la rotura del útero en algunas circunstancias, especialmente en la rotura del útero en el ligamento redondo y la rotura del útero atípica. Para la rotura del útero en el ligamento redondo sospechada, el monitoreo dinámico de los cambios en los parámetros de la sangre puede ayudar en el diagnóstico y puede estimar de manera aproximada la cantidad de pérdida de sangre. Consideraciones: comparar inmediatamente la hemoglobina y los glóbulos rojos con los niveles al ingresar al hospital;复查 hemoglobina y glóbulos rojos en el tiempo; disminución de los parámetros de la sangre10/L (1g/dl de hemoglobina es equivalente a aproximadamente500 ml de pérdida de sangre, prestar atención a la etapa inicial del shock, la concentración de la sangre, se estima que la cantidad de pérdida de sangre puede ser menor que la cantidad real de pérdida de sangre; análisis combinado de la pérdida de sangre vaginal; prestar atención a la disminución progresiva de los plaquetas; si es posible, monitorear dinámicamente la función de coagulación y D-Cambios dinámicos de la dimerasa

　　1Punción abdominal o punción del reborde posterior

　　Puede determinar si hay hemorragia en el abdomen, el tono de resonancia abdominal es positivo en movimiento, combinado con el historial y los signos clínicos, en la mayoría de los casos se puede diagnosticar sin necesidad de realizar esta prueba.

　　2Examen por ultrasonido B

　　El feto está en el abdomen, se ha perdido el movimiento y el latido fetal; el útero se ha reducido y hay una fisura, hay líquido libre en el abdomen.

　　3Examen vaginal

　　El presenting part se retrae, la abertura cervical se contrae, se puede ver la salida de sangre fresca.

　　En la prevención y tratamiento de la rotura del útero, se debe prestar atención a consumir menos pimienta, evitar comer pimienta antes del parto o cuando haya estreñimiento, ya que la pimienta puede causar estreñimiento, aumentar el flujo sanguíneo y otros efectos adversos. Durante el embarazo, debido a la presión del útero agrandado sobre el tracto digestivo, las mujeres embarazadas son más propensas a tener estreñimiento. Si se come pimienta, especialmente pimienta seca, es más probable que agrave la sequedad de las heces. Si hay estreñimiento, se debe esforzar por retener el aliento, lo que aumentará la presión abdominal, lo que llevará a la compresión local del útero, el feto y los vasos sanguíneos, lo que puede causar una deficiencia de irrigación sanguínea, lo que facilita la hipertensión arterial, el aborto, el parto prematuro o malformaciones fetales. Si la mujer embarazada come pimienta durante el parto, puede inducir indirectamente la rotura del útero, eclampsia y otros problemas.

　　En caso de aparición de síntomas de rotura prematura del útero, se debe tomar medidas inmediatas para inhibir la contracción uterina de manera efectiva para aliviar el proceso de rotura del útero. Es mejor que se realice una cesárea lo antes posible, prestando atención durante la cirugía a verificar si el útero ya ha roto. El objetivo del tratamiento de la rotura del útero es corregir el shock, prevenir y tratar la infección, y realizar una laparotomía, buscando principios de simplicidad y rapidez para lograr la hemostasia. Según la gravedad y la ubicación de la rotura del útero, la distancia del tiempo desde la rotura y la presencia de infección grave, se determinan diferentes métodos quirúrgicos.

　　Primero, tratamiento general

　　La rotura uterina a menudo está acompañada de hemorragia grave y existsencia de infección, por lo que se debe administrar sangre y líquidos preoperatoriamente, administrar lactato de sodio, tratar activamente el shock, y usar grandes dosis de antibióticos de amplio espectro durante y después de la cirugía para controlar la infección.

　　Segundo, tratamiento quirúrgico

　　1, signos de rotura uterina prematura:, al detectar la rotura uterina prematura, administrar medicamentos para inhibir la contracción uterina de inmediato, como anestesia inhalada o anestesia general, inyección intramuscular o inyección intravenosa de sedantes, como morfina.100mg, y proceder rápidamente a la cesárea. Si hay latido cardíaco fetal, proceder rápidamente a la cesárea para obtener un bebé vivo.

　　2, tratamiento quirúrgico de la rotura uterina

　　(1) El tiempo de rotura uterina en12) Si la fisura está en buen estado, no hay infección evidente y se debe conservar la función reproductiva, se puede considerar la reparación de la fisura.

　　(2) Si la fisura es grande o desigual y hay riesgo de infección, se debe considerar la histerectomía subtotal.

　　(3) Si la fisura uterina no solo está en la parte inferior, sino que también se extiende al orificio cervical, se debe considerar la histerectomía total.

　　(4) Si la cicatriz de la cesárea anterior se rompe, incluyendo el cuerpo uterino o la parte inferior del útero, si la madre ya tiene un bebé vivo, se debe realizar la sutura de la fisura y la ligadura bilateral de las trompas de Falopio al mismo tiempo.

　　(5) Cuando hay un gran hematoma en el ligamento redondo, para evitar dañar los órganos circundantes, es necesario abrir el ligamento redondo, liberar la rama ascendente de la arteria uterina y las venas acompañantes, y separar la vejiga urinaria de la vejiga para evitar dañar la vejiga urinaria o la vejiga. Si hay hemorragia activa durante la cirugía, se puede realizar primero la ligation de la arteria iliaca interna del mismo lado para controlar la hemorragia.

　　(6) Al realizar una laparotomía exploratoria, además de prestar atención a la ubicación de la rotura uterina, se debe inspeccionar cuidadosamente la vejiga, los uréteres, el cuello uterino y la vagina. Si se encuentra algún daño, se debe realizar la reparación de estos órganos al mismo tiempo.

　　(7) En casos individuales donde se ha descuidado, el parto es largo y la infección grave, para salvar la vida de la madre, se debe intentar reducir el tiempo quirúrgico, y la cirugía debe ser lo más simple y rápida posible para lograr el objetivo de la hemostasia. Si es necesario, se debe considerar la histerectomía total o subtotal o solo la sutura de la fisura y la ligadura bilateral de las trompas de Falopio, dependiendo de la situación específica. Se debe usar una gran dosis de antibióticos efectivos antes y después de la cirugía para prevenir la infección.

　　(8Los casos que han experimentado un shock debido a una rotura uterina deben ser rescatados lo más cerca posible del lugar para evitar que el shock y la hemorragia se agraven debido al traslado. Sin embargo, si es necesario transferir al hospital debido a las condiciones locales, también debe realizarse después de la transfusión de grandes cantidades de líquidos, transfusión de sangre, anti-shock y vendaje abdominal.