腹腔妊娠

　　1、発病原因

　　原発性腹腔妊娠は非常に稀に見られ、その発生原因は不明ですが、腹腔上皮が副中腎管上皮に変化する可能性があり、特に腹腔や骨盤内に異位の子宮内膜が存在し、受精卵が着床し、原発性腹腔妊娠として発育するという説があります。

　　続発性腹腔妊娠はほとんどが输卵管妊娠の破裂や流産後に発生し、妊娠物は破裂部や口部から出てきたが、一部はまだ患部にくっついており、着床部の毛嚢は近くの腹膜や臓器に続いて発育し腹腔妊娠となります。少数は卵巣異位妊娠の破裂後に発生し、剖宮産を経験した人が再妊娠後に剖宮産切開が切れて、胎児が腹腔内に遊び回る、または他の原因による子宮切開、子宮腹腔癒合など、腹腔妊娠が稀に発生することもあります。腹腔妊娠の場合、胎盤が付着する場所は通常の子宮内胎盤の付着部位とは異なり、血供が悪いため、胎児の発育も悪く、足月にまで生き延びるのは5％から10％しかありません。残りの大多数は、さまざまな妊娠週数で腹腔内で死亡し、軟組織は吸収され、骨は残り、木乃伊化や石化、または続発性感染により膿瘍が形成され、周囲の組織に破壊され、母体の腹部、腸、子宮頸などに至って、胎児の毛髪や骨片が排出され、診断に役立ちます。

　　二、発病機構

　　受精卵が腹膜に原発的に着床を促す要因は2種類あります：

　　1、体腔上皮は変換の能力を持ち、副中腎管上皮に似た組織に発展することができます。子宮後腹膜表面には、体腔上皮が変換する可能性があることを示す蜕膜反応が見られます。

　　2、内膜が腹膜表面に移植され、受精卵の着床に有利です。

　　二次性腹腔妊娠は原発性よりも多く見られます。输卵管妊娠の流産や破裂で、妊娠物が腹腔内に流入し、腹膜や他の臓器の表面に着床したり、输卵管から完全に離れていない状態で腹腔内で血供を受けながら成長を続けることを指します。二次性腹腔妊娠は、卵巣内や子宮内の妊娠でも発生することがあります。子宮に欠損がある場合（例えば、剖宮産、子宮摘出術、子宮筋腫切除術の瘢痕など）、自発的に破裂したり、子宮腹膜癒着、子宮憩室や原始子宮の発達不良などによる自然な破裂で、妊娠物が傷口や癒着から圧迫されて腹腔内に流入し、成長を続けることで腹腔妊娠となります。

　　感染症と発熱、腹腔膿瘍、腹膜炎が合併することがあります。

　　腹腔内膿瘍は、腹腔内の特定の間隙や部位で組織の壊死液化が起こり、腸曲、臓器、腹壁、網膜や腸系膜などに包まれ、局所的な膿液の蓄積が形成されます。これには、下腹膜膿瘍、骨盤膿瘍、間腸膿瘍が含まれます。

　　腹膜炎は腹腔壁層腹膜と臓層腹膜の炎症であり、細菌、化学、物理的な損傷などによって引き起こされます。発病機序に応じて、原発性腹膜炎と二次性腹膜炎に分類されます。急性化膿性腹膜炎は全体の腹腔に及ぶもので、急性弥漫性腹膜炎と呼ばれます。

　　近年來異位妊娠の発生率は増加する傾向にあります。これは私たちに直面する重要な課題であり、本疾患の確切的な原因はまだ十分に明らかではありませんが、関連する多くの因子は明確です。その高リスク因子を減少させれば、予防が可能となります。

　　1、性感染症の予防と治療に関する宣伝と社会治理を強化します。

　　2、子宮内避妊器具の設置や人工流産などの子宮内操作を行う際には、操作の標準規則を厳守し、感染を防ぐ措置を講じることが非常に重要です。

　　3、骨盤の軟組織感染は早めに治療し、一度きりに完全に治癒させる必要があります。

　　4、子宮内膜症を積極的に治療します。

　　5、排卵誘導薬を使用した後、早孕と疑われる場合や、助孕が成功した後は、異所性妊娠や複合妊娠を排除する必要があります。

　　6、喫煙の危害を宣伝し、ドラッグを禁じます。

　　腹腔妊娠患者の食事は軽やかで消化しやすいものが中心で、野菜や果物を多く摂り、食事のバランスを取ることを心がけ、栄養が十分であることを注意してください。さらに、患者は香辛料や脂質、冷たい食べ物を避ける必要があります。

　   一、治療

　　腹腔妊娠の処理は比較的複雑です。経験の積み重ねと手術方法の改善により、Stevensら（1993年）は過去20年間で、母体死亡率が20％から5％に低下したと報告しています。

　　腹腔妊娠では、妊娠物が感染し、膿瘍や窦道が形成されることがあります。したがって、診断が確定されたら、手術治療を考慮する必要があります。手術の主要な鍵は胎盤の処理であり、処理が不適切であれば、胎盤の付着面での大量の出血や臓器の損傷が発生する可能性があります。したがって、手術時には、胎盤の付着部位、胎児が死亡しているかどうか、死亡した時間の長さに応じて処理方法を決定する必要があります。

　　腹腔内に位置する胎児を手術で取り除かない場合、以下の状況が発生する可能性があります：①胎児の骨が残り、軟組織が吸収されます；②尸蜡が形成されます；③石胎または石灰化が発生します；④胎児の組織が感染し、壊死し、膿瘍が形成されます；⑤胎児の組織が長期間腹腔内に残ると、膀胱や直腸に穿通し、腹部の瘻管が形成されます。

　　一部の学者は、残存する胎盤をメトトレキサートで破壊することを提案しています。その作用機序は、メトトレキサートが胎盤の組織を破壊し、胎盤の血供を減少させ、変性壊死を促進することでHCGを正常レベルに下げることです。使用の欠点は、破壊された胎盤組織が腹腔内に残っていることが良い細菌培地であり、感染症や腹膜炎、腹壁の傷口が開き、骨盤膿瘍、敗血症などが発生する可能性があります。重症の場合、死に至ることもあります。メトトレキサートを使用しない症例では、胎盤の吸収が遅い場合もありますが、回復期間が遅くなることや、合併症が少ないことが特徴です。

　　1. 事前に血液を準備し、腸を準備する必要があります。

　　2. 胎児が生存しているか、または死亡していない場合、胎児を取り除き、胎盤の面に脐帯が付着している場所で脐帯を縛り切り、胎盤を腹腔内に留置します。この時点で胎盤の移植面と腹腔内の臓器や組織は密に粘连しており、血窦が豊富で、剥離時には大量の出血が発生する可能性があります。留置された胎盤は組織化して吸収される可能性があります。吸収されない場合は、以降の手術処理計画を考慮します。

　　3. 胎児が死亡して久しい場合、数週間以上、胎盤の移植面積が小さい場合、胎盤は萎縮し、血窦の多くは閉じ込められています。そのため、全体を取り除くことが試みられます。一般的には出血は少ないです。

　　4. 大網膜に胎盤が移植された場合、大網膜を一括して切除することができますが、骨盤内に移植された場合、強制的に取り除くことを避ける必要があります。出血は制御が難しいです。胎盤が骨盤底に移植された場合、皮膚から大腿動脈に至る経皮股動脈骨盤血管造影を行い、その後、閉塞術を行い出血量を明らかに減少させることができます。手術中に大量の出血が発生した場合でも、この方法で止血することができます。

　　近年、手術中に胎盤を残すことで感染、膿瘍、傷口が治りにくく、腸閉塞が報告されています。さらに母体の腎盂炎や、胎盤が取り除かれるまで99日間持続する持続性の先兆子痙痙が報告されていますが、手術中大出血のリスクと比較すると、多くの学者が胎盤の後日処理を推奨しています。胎盤を腹腔内に留置すると、血清β-HCGを観察してその低下を確認することができますが、ほとんどのケースでは急速に低下しますが、Belfarら（1986年）が報告したように、胎盤の吸収時間は最大5年にも及ぶことがあります。

　　2. 預後

　　腹腔妊娠は稀ですが、時には重篤で、母親の死亡率は約10％、胎児の死亡率は約50％、胎児の奇形率は約20％です。