子宮内膜異位症

　　子宮内膜異位症の原因はまだ明らかにされていませんが、以下のような説があります：Koninckx説の経血逆流説、内膜移植説、体腔上皮化生説、胎生上皮由来説、化学物質刺激局所細胞化生説、拡散説、遺伝子伝播説、良性転移説、免疫説。これらの説はすべての患者に適用されるものではありませんので、その病態機構はまだ明らかではありませんが、これらの原因を基に子宮内膜異位症の発生リスク要因を探求し、本疾患の予防基礎を提供します。

　　1. 激素依存性

　　臨床および実験室の観察で明らかにされたように、子宮内膜異位症はエストロゲン依存性の疾患であり、エストロゲンはEMの成長および維持に非常に重要です。EMは初潮前の少女には発生しませんし、排卵が無い月経の女性の発病率も低いです。EMの組織はエストロゲンの分泌および代謝の分子生物学的な異常変化を多く示します。

　　異位性病変では、芳香化酵素は最終段階の合成酵素であり、C19のステロイドをエストロゲンに変換します。ステロイド遺伝子迅速調節タンパク質もしくは芳香化酵素に関わらず、これらの酵素連鎖反応は異位性子宮内膜がエストロゲンの作用環境に保持されることを確実にします。局所で生成されたエストロゲンは自身の組織でその生物学効果を発揮し、すなわち自分泌効果をもちます。

　　2.体腔上皮化生

　　この理論は一部の腹膜が分化能力を持つ組織であり、正常な子宮内膜に類似した組織を発生させることができると考えられています。卵巣やミュラー管は体腔上皮の起源であり、そのため体腔化生説は卵巣の子宮内膜異位症を説明できます。腹膜間皮も増殖と分化能力を持ち、そのためこの説は腹膜子宫内膜異位症にも拡張することができます。しかし、卵巣、ミュラー管、腹膜以外の体腔上皮から分化した他の組織では子宫内膜異位症が見られず、この現象は体腔上皮化生説が疑問視されています。

　　3.生理の逆流

　　子宮内膜着床説は学者たちによって広く受け入れられており、20世紀20年代に初めて提案されました。これは最初に提案され、広く受け入れられた説です。女性の月経周期中に生理が输卵管を通じて逆流し腹腔に入り、腹腔内に子宮内膜組織が拡散する原因となります。逆流した生理の内膜片が腹膜間皮に粘着し侵潤し、血液供給を受けると持続的に生存し成長します。近年、郞景和らは内異症患者の在位内膜がその発病に重大な役割を果たすことを発見しました。

　　しかし90％の女性が月経周期中に生理の逆流が発生しますが、臨床的にEMが発生するのは10％だけです。現在の見解では、EMの発病に他の多要素が関与しているとされています。例えば、内膜細胞が血管やリンパを通じて拡散し、機械的な着床機構などが関与しています。

　　4.免疫機構

　　ほとんどの女性は生理の逆流があるものの、子宫内膜異位症を最終的に患うのは少数です。逆流した生理と内膜は大多数の場合、体内の免疫細胞、マクロファージ、NK細胞、リンパ球などによって排除されます。したがって、生理が逆流した場合、免疫系が機能しないことも子宫内膜異位症の発病機構の1つかもしれません。損傷した細胞、体液免疫、成長因子、細胞因子が異位子宮内膜組織で発見されています。免疫機構はEMの着床、定位、粘着、成長の過程で重要な役割を果たしています。

　　腹腔に逆流する子宮内膜細胞のアポトーシスの減少はその生存能力を促進し、マクロファージ介導の免疫監視と排除を逃れる利点があります。また、基質金属プロテーゼは脱落した逆流した子宮内膜細胞で持続的に安定に発現し、腹膜への侵襲力を強化し、さらに増生反応を引き起こします。

　　5.遺伝子変異と多形性

　　子宮内膜異位症の家族集団性は多遺伝子遺伝形態を示唆しており、そのため一部の遺伝子を研究する研究者がいます。研究は同胞対連鎖分析と高効率分析による遺伝子発現パターンを使用しています。ある大規模な研究では1000人以上の患者姉妹グループを調査し、染色体が10q26に位置していると確認し、顕性遺伝病とされています。研究では20p13のより小さい関連性も示されています。2つの候補遺伝子およびその周辺の位置も既に確定されています。そのうちの1つはEMX2であり、それは生殖道の発生に必要な転写因子であり、子宮内膜異位症患者の子宮内膜では異常な発現が見られます。チップ技術が子宮内膜異位症患者と正常女性の正常な子宮内膜位置における遺伝子発現の違いを研究するために使用されています。

　　6.家族集団性

　　EMの発病には家族性の傾向があります。子宮内視症が第一親族で発病率が高いことは、これは単一の遺伝子や複数の遺伝子の遺伝病である可能性を示唆しています。子宮内視症の遺伝学研究において、Simpsonらは子宮内視症患者の姉妹（5.9％）や母親（8.1％）も子宮内視症を患っていることを発見しましたが、患者の配偶者の女性第一親族での発病率はわずか1％でした。したがって、EMは免疫監視機能の障害を持つ遺伝病であると考えられている学者もいます。

　　7.解剖学的欠損

　　生殖道の閉塞が進行し、経血の逆流を促進しやすくなります。したがって、残角子宫、处女膜閉塞、子宮横隔膜などの患者では子宮内視症の進行が容易です。したがって、腹腔鏡による診断と治療の際には、これらの解剖学的異常も同時に修正することをお勧めします。解剖学的異常の修復により、子宮内視症のリスクを低下させることができます。

　　8.血行-リンパ播散説

　　血行-リンパ播散説：子宮内視症は子宮内組織がリンパ管や血管を通じて異常に拡散する起源を持つとする証拠があります。子宮内視症は会陰や股間部などの稀な部位に発生することが多く、この説をさらに支持しています。腹膜外に孤立した病変が見られる場合、リンパ播散説を支持します。

　　9.環境毒素

　　多くの研究が環境毒素への暴露が子宮内視症の発展に一定の影響を与える可能性があることを示しています。2、3、7、8-四クロロベンゼン二恶英（TCDD）は最も一般的な環境毒素です。TCCDはアロマチックホルモン受容体を活性化し、この受容体は基本的な転写因子として機能し、様々な遺伝子の転写を媒介します。この受容体は同じ種類のステロイドホルモン受容体のタンパク質家族と似た機能を持ちます。TCCDはエストロゲンと結合して子宮内視症の形成を刺激し、またプロゲスターンが媒介する子宮内視症の退行変化を阻害することが見られます。環境中では、TCCDおよび他の二恶英類化合物は工業生産の副産物であり、汚染された食品の摂取や偶然の接触が最も一般的な暴露方法です。

子宮内視症は、再発しやすいエストロゲン依存性の疾患であり、遠方への転移と移植成長の能力を持ちます。したがって、良性の変化であるにもかかわらず、悪性の行動を示します。一般的な合併症には、月経不調、月経痛、性交痛、不妊などがあります。

 　　1、月経不調：内因性異位症の患者は、月経周期の短縮、月経量の増加または月経周期の延長などの現象が見られ、これにより患者に卵巣機能障害の兆候があると考えられます。月経不調は診断の参考とされますが、鑑別診断においては価値はありません。

　　2、月経痛：内胚層異位症の臨床的特徴は進行性の月経痛で、一般的で明確な特徴であり、多くの場合、後天性であり、内胚層異位症が発生した時から、患者は以前は月経来潮時には痛みがなかったと述べ、ある時期から月経痛が始まったと訴えます。月経前、月経中、月経後に発生することがあります。ある月経痛は非常に重く耐え難く、ベッドに寝込むか、薬で痛みを和らげる必要があります。痛みは月経周期とともに強くなり、月経が終わると消失しますが、中国の報告によると、月経痛がない場合が約21％です。

　　3、性交痛：陰道穹窿部に存在する異位の子宮内胚層の結節、直腸凹陷の結節や粘连、または卵巣が骨盤底部に粘连している場合、性交痛が発生します。子宮円鎖帯の後葉の病変が繊維化や増生、収縮が明らかな場合、輸尿管を外源性圧迫し、狭窄や塞栓を引き起こすことがあります。これにより、泌尿系の症状が発生し、重症の場合には輸尿管积水や腎孟积水が発生することがあります。

　　4、不妊：約50％の内胚層異位症患者が不妊を伴っており、不明原因の不妊患者の中で約30～40％が内胚層異位症を患っています。内胚層異位症患者の不妊は、骨盤内の腫瘍や粘连、输卵管的塞栓、卵胞の発達不良や排卵障害などの因子によって引き起こされます。また、一旦妊娠が成立すると、異位の内胚層は抑制され萎縮し、内胚層異位症に対する良い治療となります。習慣性流産の症例の中には、子宮内胚層異位症が原因であるものもあります。

　　子宮内胚層異位症の症状と所見は、異位の内胚層の位置によって異なり、月経周期と密接に関連しています。

　　一、症状

　　1、月経痛：患者は以前は月経来潮時には痛みがなかったと述べ、ある時期から月経痛が始まったと訴えます。月経前、月経中、月経後に発生することがあります。ある月経痛は非常に重く耐え難く、ベッドに寝込むか、薬で痛みを和らげる必要があります。痛みは月経周期とともに強くなり、月経が終わると消失しますが、中国の報告によると、月経痛がない場合が約21％です。

　　2、月経過多：内在性子宮内胚層異位症では、月経量が増加し、月経周期が延長することが多いです。内膜の増加が原因と考えられますが、多くの場合、卵巣機能の異常も伴います。

　　3、不妊：子宮内胚層異位症患者は不妊を常伴しています。不妊と子宮内胚層異位症の因果関係についての議論があります。骨盤内胚層異位症は、卵母細胞の回収に影響を与える输卵管的周囲の粘连や管腔の塞栓を引き起こすことがあります。また、卵巣の病変が排卵の正常な進行を妨げ、不妊を引き起こすこともあります。しかし、長期間の不妊や月経の閉止期間がないことが、子宮内胚層異位症の機会を増加させると考えられています。また、一旦妊娠が成立すると、異位の内胚層は抑制され萎縮します。

　　4、性交疼痛：子宮直腸窝、陰道直腸隔の子宮内胚層異位症が周辺組織を腫れ上がらせ、性生活に影響を与え、月経前の性感不快が悪化します。

　　5、大便坠胀：一般发生在月经前期或月经后，患者感到粪便通过直肠时疼痛难忍，而其他时间并无此感觉，为子宫直肠陷凹及直肠附近子宫内膜异位症的典型症状。偶见异位内膜深达直肠粘膜，则有月经期直肠出血。子宫内膜异位病变围绕直肠形成狭窄者有里急后重及梗阻症状，故与癌症相似。多发生于月经期，可伴恶心呕吐和肛门坠胀感。

　　6、膀胱症状：多见于子宫内膜异位至膀胱者，有周期性尿频、尿痛症状；侵犯膀胱粘膜时，则可发生周期性血尿。腹壁疤痕及脐部的子宫内膜异位症则出现周期性局部肿块及疼痛。

　　二、体征

　　内在性子宫内膜异位症患者往往子宫膨胀，但很少超过3个月妊娠，多为均匀膨胀，也可能感到某部位比较突出，犹如子宫肌瘤。如为后位子宫，往往粘连固定，在子宫直肠陷凹、子宫骶韧带或宫颈后壁常可触及一到多个硬性小结节，如绿豆或黄豆大小，多有明显触痛，肛门检查更为明显，这一点很重要。偶尔在阴道后穹窿可见到黑紫色大出血点或结节，如直肠有较多病变时，可触及一硬块，甚至误诊为直肠癌。

　　卵巢血肿常与周围粘连、固定，妇科双合诊时可触及张力较大的肿块并有压痛，结合不孕史易误诊为附件炎块，破裂后发生内出血，表现为急性腹痛。

　　子宫内膜异位症是由具有生长功能的子宫内膜出现在子宫体腔内壁以外的部位引起的疾病，根据目前公认的病因，注意以下几点，可以预防子宫内膜异位症的发生。

　　1、有遗传史的女孩，月经来潮后，如有原发性痛经或月经过多，可考虑周期性、间断口服避孕药，到要求生育时停用。

　　2、内分泌功能紊乱的女性，婚后不要避孕，尽早生育。

　　3、有生殖道阻塞的女性，应尽早发现、尽早治疗，以防止经血滞留后倒流入腹腔。

　　4、对有痛经或月经不规律，月经量多，暂时不要求生育的女性，在排除其他器质性病变后，指导使用避孕药避孕。

　　5、婚后1年以上未避孕而不孕者，应积极和全面进行不孕检查。如发现不孕是由于内膜移位引起，可用激光治疗，也可用激素治疗，激素治疗必须在医生指导下使用。

　　6、生理期中盆腔检查通常不进行，如果必须进行，不能用力压迫子宫，以免将子宫内膜压入输卵管，引起腹腔种植。应尽量避免人工流产，人工流产时正确使用负压。吸管进出宫腔时不应该有负压。宫腔内负压不宜过高，然后突然拔出吸管，以防蜕膜碎片随宫腔血回流至腹腔，发生子宫内膜异位症，人工流产后不宜用力压迫子宫。治疗宫颈糜烂时，避免造成宫颈狭窄。

　　7、输卵管通過試験（通气、通液）および造影の操作手順を厳しく守ります。输卵管通气、通液術、输卵管結紮術および子宮頸糜烂の局所的治療を行う際には、月经が終わった後の3～7日間に手術を行うことが推奨されます。これにより、内膜の破片が腹腔に入るのを防ぎます。

　　8、剖宮産および剖宮取胎術中には、子宮内の内容物が腹腔に流入するのを防止する必要があります。子宮切開を縫合する際には、縫線が子宮内膜層を通過しないように注意し、腹壁切開を縫合する前に生理食塩水で洗浄し、内膜の移植を防ぐためにします。

　　子宮内膜異位症は略して内異症と呼ばれ、良性の婦科病であり、増生浸潤の特性を持ちます。主な検査は実験室検査および画像検査です。

　　一、実験室検査

　　1、CA125（卵巣癌関連抗原）値の測定：腫瘍関連抗原の一つであり、卵巣上皮性癌の診断に一定の価値があります。しかし、子宮内膜異位症患者では、CA125値が上昇し、内膜異位症の進行とともに陽性率も高まります。その感度と特異性は非常に高いです。したがって、子宮内膜異位症の診断に一定の助けとなり、効果の観察も可能です。

　　2、抗子宮内膜抗体（EMAb）：抗子宮内膜抗体は子宮内膜を標的抗原とし、一連の免疫病理反応を引き起こす自己抗体で、子宮内膜異位症のマーカー抗体です。血清EMAbの検査は、子宮内膜異位症患者の診断および治療効果の観察のための有効な検査方法です。

　　二、画像検査

　　1、B型超音波検査：B型超音波検査は婦科学でよく使用される検査方法の1つであり、婦科学の疾病診断に重要な役割を果たします。嚢腫の位置、大きさ、形状を確認し、婦科学検査で触れることができなかった腫瘍を見つけることができます。

　　2、腹腔鏡検査：腹腔鏡を用いて骨盤を直接観察し、異位病灶を見つけるか、見つかった病灶をバイオプシーで診断を確定し、鏡検の状況に基づいて骨盤内子宮内膜異位症の臨床分期および治療計画を決定することができます。腹腔鏡下では、子宮、输卵管、卵巢、子宮嚢骨靭帯、骨盤腹膜などの部位に子宮内膜異位病灶があるかどうかを観察する必要があります。腹腔鏡検査または手術の所見に基づいて、子宮内膜異位症の分期および評価を行います。

　　3、X線検査：骨盤充气造影および子宮输卵管造影を単独で実施し、骨盤内子宮内膜異位症の診断を支援します。

　　4、磁気共鳴画像（MRI）：MRIは多平面直接画像を取得可能で、病変の範囲、起源、侵犯する構造を直感的に理解することができます。したがって、病変の正確な位置を特定し、軟組織の表示能力を向上させることができます。したがって、MRIは子宮内膜異位症の診断および骨盤内病変および粘连状況の理解に非常に大きな価値があります。

　　子宮内膜異位症は、漢西医の治療方法の他に、以下の食療法を通じて症状を改善することもできます。

　　1、月季花湯：月季花15g、適量の黑砂糖を煎じて一服です。気滞血瘀型の不妊症に適しています。

　　2、山椒湯：山椒炭30g、黑砂糖30g、向日葵子15gを煎じて2小碗分けて服用します。血瘀型の月経痛に適しています。

　　3、陽起石牛腎粥：陽起石30gを布で包んで、1.5リットルの水で1時間煎し、澄んだ煎液を取り出し、牛の腎臓1個、米50g、適量の水を加えて、普通の方法で粥に煮ます。粥が熟したら油、塩、調味料を加えて食べます。1日1回です。陽虚血瘀型の子宮内膜異位症に主に効きます。

　　4、木耳湯：黑木耳15g、適量の黑砂糖を500mlの水で煮て食います。2回に分けて服用し、1日1回です。血瘀型の子宮内膜異位症に主に効きます。

　　5、荔枝核飲：荔枝核、首香各30gを炒って黒くし、細かく砕きます。3g/回、温酒で服用します。月経の3日前から服用し、1日2回、月経が終わるまで服用します。気滞血瘀型の子宮内膜異位症に主に効きます。

　　6、鶏卵川芎酒飲：鶏卵2個、川芎9gを600mlの水で同時に煎し、卵が熟したら殻を取り除いて少し沸騰させ、黄酒を加えて食べます。月経の3日前から服用し、1日1回、5日間連続して服用します。気滞血瘀型の子宮内膜異位症；月経中の腹痛、満腹感に効きます。

　　7、桃仁粥：桃仁15gを砕いて水に浸し、汁を絞り、米50gと一緒に鍋に入れ、500mlの水で弱火で粥に煮ます。適量の黑砂糖を加えて食べます。隔日1回、朝と夕方に服用します。血瘀型の子宮内膜異位症に主に効きます。

　　8、益母草煮鶏卵：益母草45g、延胡索15g、鶏卵2個を800mlの水で同時に沸騰させ、卵が熟したら殻を取り除いて少し沸騰させ、薬の残渣を取り除き、卵を食べ、汁を飲みます。月経の2日前から服用し、1日1回、5日間続けます。血瘀型の子宮内膜異位症に主に効きます。

　　子宮内膜異位症の治療法は、病状の軽重度、患者の年齢や生殖状況によって異なります。病状が重い場合や、重症の月経痛がある場合、または子宮検査で明確な内膜異位の結節が見つかった場合、薬物療法または手術療法を取る必要があります。

　　一、薬物療法

　　薬を使用して卵巣の周期性内分泌刺激を対抗または抑制します。最初はテストステロン系の雄性ホルモンを使用していましたが、副作用が大きく、効果も十分ではありませんでした。そのため、徐々に使用が見直されました。その後、人工妊娠療法や人工更年期療法に進化しました。

　　1、人工妊娠疗法：強力な妊娠ホルモン避孕薬を使用し、より大きな用量で継続的に長期間服用することで、月経が停止し、内膜及び異所性内膜が薬の作用下で妊娠に似た反応を示します。そのため、人工妊娠療法とも呼ばれます。この療法に使用される薬は多く、さらに進化しています。経口には安宮黄体酮、プルベラ、ネイミートンなどがあり、筋肉注射にはプロゲステロンがあります。この療法は少なくとも6ヶ月間続けなければならず、異所性内膜が活動を停止し、最終的には萎縮し、効果を生み出します。

　　2、仮更年期療法：20世紀70～80年代、国外ではダナゾールという薬を使用していました。これはアンドロゲンの派生物で、効果が良いですが、副作用も大きいです。20世紀80年代から、国外ではゴセラリンという薬が広く使用されています。これは卵巣機能を非常に強力に抑制し、ほぼ完全に機能を失わせることで治療効果を達成します。この薬は长效緩释製剤であり、皮下注射で月に一度投与するだけで非常に便利です。この種の薬は、更年期の女性に似た子宮内膜の萎縮現象を引き起こし、仮更年期療法と呼ばれます。

　　二、手術療法

　　一般的に卵巣に発生するチョコレート嚢腫は、変化した体積が大きいことが多く、または他の部位の子宮内膜異位症の結節が2センチメートル以上の直径を持つ場合、薬物で制御しにくく、手術療法が必要です。または6ヶ月から1年間の薬物療法を経過しても、症状が改善しない場合、手術切除を考慮する必要があります。若い患者で子供がいない場合、手術では通常子宮内膜異位症の変化を切除し、子宮と正常な卵巣組織を残します。これは保護的手術と呼ばれます。この手術は妊娠能力を保持しますが、再発の可能性が高いです。子供がいて患者が年齢が高い（35歳）場合、内膜異位症の変化を切除する際に子宮を切除し、正常な卵巣組織を残します。この方法は長期的には保護的手術よりも効果的ですが、再発を完全に防ぐことはできません。患者が更年期に近づいており、内膜異位症の変化が広範囲で完全に根絶することが難しい場合、手術では子宮と卵巣を同時に切除します。

　　近年の腹腔鏡の広範な使用により、子宮内膜異位症の治療に新しい選択肢が生まれました。特に国外では、腹腔鏡手術と「ゴセラリン」薬物の組み合わせが、ますます広く使用される治療法となりました。