小児腹股沟斜嚢

　　腹膜鞘状突（Nuck管）が閉じられず退化的することは、小児の腹股沟斜疝の病理的基础です。胚の第5週時点で睾丸原基は中腎から起源し、腹膜の後方第2～3腰椎の横に位置しています。第8週時点で睾丸が形成され、第12週時点で中腎が退化し、その後睾丸は胚の発達に伴い徐々に下降します。第28週時点で睾丸引帯が形成され、睾丸の下極と陰嚢を結びつけるようになり、引帯の引張や腹腔内圧の伝達により睾丸も下降し、腹股沟管的内環口、外環口を通じて陰嚢に達します。内環口で睾丸の下降に伴い、腹膜が外に突出し、憩室状の管状の突起が形成され、鞘状突と呼ばれます。正常な場合、鞘状突の末端は睾丸を囲み、睾丸固有の鞘膜を形成し、外環口を出ると鞘状突も陰嚢内に引き込まれます。睾丸が完全に下降すると、鞘状突は全て閉じ退化的します。鞘状突が完全に閉じられていない場合、斜疝や鞘膜腫液が形成されます。女児の場合、腹股沟管には輪状靭帯があり、子宮から大陰唇に至り、男性胎児の睾丸下降時と同様に、腹膜鞘状突が存在し、Nuck管と呼ばれます。男児と同様に腹股沟管を通じて大陰唇に下降し、閉じる状況は同じです。年齢によって鞘状突の厚みも異なり、新生児時は非常に薄いです。
　　腹腔内圧の上昇や腹壁筋の弱さなどが腹股沟疝の引き金となります。80％～90％の新生児は出生時点で腹膜鞘状突が閉じられていないと報告されていますが、その閉じる時間やメカニズムは明確ではありません。しかし、出生後の新生児の斜疝の発生率は低く、鞘状突の存在が腹股沟疝を引き起こす基礎に過ぎず、他の引き金となる要因、例えば腹腔内圧の上昇、腹水、早産児の腹壁筋の弱さなどが腹股沟疝を引き起こすとされています。時には腹膜透析や側脳室腹腔吸引後、以前は症状がなかった子どもに腹股沟疝や鞘膜腫液が発生することがあります。

　　小児の腹股沟斜疝は急性機械性腸閉塞を合併することがあります。締扼性疝が形成されると、腸管が壊死し、腹膜炎が発生し、重症の場合は感染性ショックに至ることがあります。腸管の嵌頓と締扼は最も重症な合併症であり、一旦腸管が嵌頓すると全身症状が重くなり、胆汁性嘔吐、明らかな腹部膨張などの症状が現れます。疝入りの臓器は黒色または暗青色になり、病状が急速に進行し、重症者には中毒症状、例えば心拍数の増加、核左移、電解質及び酸碱平衡の乱れが見られます。

　　小児の腹股沟斜疝はほとんど2歳以内に発症し、出生後数ヶ月で症状や徴候が現れることが多いです。出生後1ヶ月以内、あるいは生後初めて泣く時から発症するものも珍しくありません。最初の主な症状は腹股沟部の可還納性の腫瘤で、泣き叫んだり他の原因で体内圧が高くなると、腫瘤が明らかに大きくなります。安静にしている、横になっている、眠っている状態では腫瘤は小さくなったり完全に消えたりします。通常は活動に支障をきたさず、小児の正常な成長に影響を与えませんが、疝内容物が嵌頓すると問題が発生します。痛みや不快はほとんどなく、年長児は重い感覚を自述することがあります。

　　主な徴候は腹股沟部の可復性の腫瘤で、腫瘤の大きさは様々で滑らかで柔らかです。腫瘤が小さい場合、多くは腹股沟管内に位置しているか、腹股沟管から陰嚢の始まりに突出しています。大きい場合、陰嚢に突き出し、陰嚢が腫れ上がります。腫瘤が陰嚢内や精巣に位置している場合でも、上界と腹股沟管、腹股沟内環には明確な境界はなく、腹腔内に向かって柄が通っているように見えます。内容物は主に腸管で、手で軽く上に押すと、腫瘤が腹腔に戻ります。戻る過程で時々腸音が聞こえます。腫瘤が腹腔に戻ると、外環が大きくなり、緩くなります。幼児を泣かせたり、年長児に咳をさせながら、指を外環に挿入すると衝撃感が感じられます。指先で腹股沟管内環を押さえ、腫瘤が膨らみません。指を離すと腫瘤が再び現れます。以前に腹股沟部の腫瘤が突出したことがある子どもで、診察では腫瘤が見つからない場合、局部を詳しく調べると、患側の腹股沟部が対側よりも満たされていることがわかります。疝内容物が陰嚢に落ちる場合、患側の陰嚢が対側よりも大きくなります。食指を外環の精索の上に置き、左右に滑らせると、患側の精索が健側よりも太くなり、絹のような摩擦感が感じられます。

　　小児の嵌頸性腹股沟斜疝は、激しい泣き声や咳が一時的に増加した後、腫瘤が突然大きくなり、硬くなり、戻りません。嵌頸の腫瘤は主に腸管が多く、嵌頸後には腹痛、腹部膨満、嘔吐、排泄停止などの閉塞症状が見られます。遅れて診療に来た場合、腫瘤が絞窄している場合、陰嚢には腫脹、赤くなり、皮温が高くなり、痛みが感じられます。さらに、発熱、白血球増加、水電解質のバランスが崩れ、酸塩基のバランスが乱れ、中毒性ショックなどの全身的な症状が見られます。

　　小児の腹股沟斜疝は多くの場合、疝気を予防することはできませんが、疝気の再発を減少させる可能性があります。以下のアドバイスは、疝気の再発を減少させるのに役立ちます：

　　1、健康な体重を維持し、過度な餌付けを避け、乳幼児の肥満を防ぐことが重要です。

　　2、普段から十分な水分を取り、便通を良好に保つことが重要です。3ヶ月以上の子供は、便通を良好にするために、野菜スープや細かい野菜を適切に摂取することができます。

　　小児の腹股沟斜疝の一般的な症状は、通常の検査では正常ですが、全身中毒症状が合併すると、感染性の血液像、白血球の顕著な増加、血小板の減少などが見られます。この病気はB超検査で腹股沟部の腫瘤の性質を明確にすることができます。患者は透光試験やX線写真検査も受けることができます。これにより診断や鑑別診断を助けます。

　　小児の腹股沟斜疝の食事は規則正しく、合理的に行う必要があります。高タンパク質、高ビタミンを中心に、栄養価の高い植物や動物のタンパク質、例えばミルク、卵類、魚類、瘦肉、豆製品などを選びます。また、ビタミンが豊富で栄養価の高い新鮮な野菜や果物なども摂取します。母乳で育てている場合は、母親も上記の食事に注意してください。

理論的観点から、小児の腹股沟ヘルニアは自癒しの可能性があります。臨床でも少数の自癒し例が見られますが、自癒しを待つことは避けられません。この病気の治療には非手術と手術の二つの方法があります。

一、非手術療法

1、疝帯療法：これは疝帯で内環と腹股沟部を圧迫し、疝内容物の疝出を阻止し、出生後腹膜鞘状突が閉塞し続けるのを待ち、疝が「癒着」する機会を増やすことを目的としています。

この方法は主に乳児に用いられますが、大きな疝瘍や3、4ヶ月以上の年齢の小児では、疝瘍の治癒可能性が非常に低く、さらに、幼児の綿織物や疝帯が固定しにくく、尿や便に汚染されやすく、皮膚を圧迫したり擦り傷を起こしたりすることがあります。長期的な使用は、疝瘍の頸部が頻繁に摩擦を受けて肥厚し硬くなり、嵌頓疝の発生率を高め、睾丸の血流に影響を与えたり、腹股沟管の局所的な粘连を引き起こし、手術の難易度や合併症を増加させます。6ヶ月未満の乳児や手術が適していない重篤な疾患を持つ場合、疝帯治療が適しています。

疝帯を固定する際には、疝内容物が疝出していないか、締め方が適切かどうかを注意する必要があります。片側の疝瘍の場合はまず患側を固定し、両側の疝瘍の場合は順次両側を固定します。疝帯を着用した後、子供は自由に行動できるようになり、排泄を妨げません。もし汚れた場合はすぐに洗浄します。もし疝帯が適切でない場合や疝内容物が疝出した場合、再固定を行います。毎日臀部を緩め、洗浄した後、疝帯を再着用します。

疝帯の固定時間は新生児、乳児では一般的に2～3週間で、疝内容物が再び疝出しないと治癒とされます。もし再び疝出した場合、1ヶ月間固定し、再検査を行います。1歳以上の小児では2～3ヶ月で、疝帯を緩めることで1週間疝出しないと疝が閉じたとされます。もしまだ疝出がある場合、再固定を行います。年齢が高い小児で、腹筋が弱く、疝環が大きい場合、3～4ヶ月固定した後でも疝出がある場合、手術治療に移行することが望ましいです。

2、嵌頓疝の手術复位：小児の腹股沟管が短く、腹筋が弱く、腹股沟管に受ける腹筋の圧力が小さいため、疝瘍の頸部と内環が成人よりも柔らかく、外環口の繊維組織も幼い、血管の弾性が良いなどの解剖学的および生理学的な特徴を持つため、嵌頓した場合、通常は静脈の回流が阻害されるだけで、動脈の血流に影響を受けにくく、疝内容物が嵌頓から壊死に至る病理的経過が比較的ゆっくりと進行します。これにより、手術を施行するのに有利です。さらに、嵌頓後の疝瘍周囲の組織が腫れ上がり、解剖学的な関係がわかりにくくなり、本来から薄くて割れやすい疝瘍の壁がさらに脆弱になり、手術の難易度が高まります。したがって、12時間以内の嵌頓に対しては、通常は手術を急がないことが一般的で、手術を試みることができます。

しかし、以下の状況では手術を避けるべきです：嵌頓が12時間以上経過した場合；手術を試みたが治療に失敗した場合；新生児の嵌頓疝で嵌頓時間を判断するのが難しい場合；局所や陰嚢が赤く痛む場合；便血などの絞窄症状が現れた場合、または全身状態が悪く、重篤な脱水や酸中毒、腹膜炎の徴候が現れた場合；嵌頓した疝内容物が実質的臓器の場合、特に女児の嵌頓疝では卵巣や输卵管が多く、复位が難しく傷害しやすいです。

二、手術治療

現在、手術が腹股沟疝の最も良い治療方法とされています。小児の年齢が増えるにつれて、疝瘍が徐々に大きくなり、いつでも嵌頓や絞窄が起こり、睾丸の発育に影響を与え、生命に危険をもたらすことがあります。したがって、原則的には、腹股沟斜疝が診断された後は早期の手術治療が望ましいです。一般的な手術方法は以下の通りです。

1、疝瘍高位結扎術：小児の腹股沟管は短いため、外環を切開しなくても高位に疝瘍を結扎できます。したがって、通常は患側の腹直筋外側縁の下腹皮横筋膜切開を行い、または患側の恥骨結節外側、外環の体表投影部位の小さな切開を行います。皮膚と皮下組織、筋膜を切り開き、精索を露出させ、提筋を切開し、精索内前方で疝瘍を見つけます。疝瘍を切開して探査し、横断し、近端を疝瘍の頸部まで分離し、荷包縫合または「8」字結合縫合を行い、余分な疝瘍を取り除き、遠端を開放します。止血後、層を縫合して切開部を閉じ、外環を再建または縮窄します。腹膜鞘状突が閉塞していないまたは不完全に閉塞していることと腹圧の上昇が小児の腹股沟斜疝の主な原因であり、腹壁の弱さが主な原因ではありません。疝瘍の頸部で高位に結扎することで治癒します。特に小児では、疝瘍の高位結扎術が最も一般的な治療法です。

2、腹腔内疝瘍切断術(LaRaque術)：患側の腹直筋外側縁の下腹横筋膜切開を行い、皮膚と皮下組織、筋膜を切り開き、層を分離して筋肉を分離します。内環の上方で腹膜を横断的に切開し、内環を露出させます。内環の下後方で腹膜を横断的に切断し、内環の上・下切開線が連結し、疝瘍と腹腔が完全に分断されます。精索血管と輸精管を分離し、縫合糸で腹膜を連続缝合します（疝瘍は腹腔外に残します）。それから、層を縫合して切開部を閉じます。疝瘍の見つけやすく、高位に疝瘍を結扎することが容易で、疝瘍の結扎位置が低い欠点がありません。しかし、この方法は前の方法よりも局所と腹腔に対する侵襲が大きく、腹腔粘連を引き起こす可能性があります。したがって、通常の腹腔外経路で疝瘍を見つけることが難しい小児の小型疝瘍や再発疝瘍にのみ適しています。

3、Ferguson疝瘍修復術：腹股沟管前壁を強化する必要がある巨大疝瘍で、腹壁が弱い場合に適しています。

4、両側疝瘍手術：一歩進んだ手術処置を行うことができます。横断的に両側外環に切開する一文字型切開や、両側に別々に切開し高位に疝瘍を結扎する手術を選択できます。両側の疝瘍修復術が必要な場合、両側に斜切開を行って手術を行います。