아이의 복부 골반 경사성 복강내출혈

　　腹膜鞘状突(Nuck管)未能闭锁退化是小儿腹股沟斜疝的病理基础。胚胎第5周时睾丸始基起源于中肾，位于腹膜后第2～3腰椎旁。第8周时睾丸形成，第12周中肾退化，此后睾丸随胚胎的发育逐渐下降。第28周时睾丸引带形成后，连接睾丸下极和阴囊之间，随引带的牵拉及腹腔内压力的传递，睾丸亦随之下降，穿过腹股沟管的内环口、外环口到阴囊，在内环口处随睾丸的下降腹膜向外突出形成一憩室样管状突起，称鞘状突。正常情况下鞘状突远端包绕睾丸形成睾丸固有鞘膜，随睾丸出外环口后，鞘状突亦被牵拉至阴囊内。当睾丸下降完全后，鞘状突均闭锁退化。如果鞘状突未完全闭合则可形成斜疝或鞘膜积液。女孩腹股沟管中含有圆韧带，自子宫至大阴唇，在相当于男性胎儿睾丸下降时，亦有一腹膜鞘状突，称Nuck管，沿圆韧带穿过腹股沟管降入大阴唇，闭合情况同男孩。因年龄不同，鞘状突的厚薄亦有差异，新生儿时期极薄。
　　腹腔内压力增加及腹壁肌肉薄弱等，是腹股沟疝的促发因素。有人报告80％～90％的新生儿出生时腹膜鞘状突尚未闭合，其关闭的时间和机制尚不明确，然出生后的新生儿斜疝的发生率并不高。因此认为鞘状突的存在只是发生腹股沟疝的基础，仍有其他诱发因素如腹腔内压力增加、腹水、早产婴腹壁肌肉薄弱等，促使腹股沟疝的出现。有时在腹膜透析或侧脑室腹腔引流后，可使以前无症状的患儿，产生腹股沟疝或鞘膜积液。

　　小儿腹股沟斜疝可并发急性机械性肠梗阻，若形成绞窄性疝，肠管可坏死，发生腹膜炎，重者可致感染性休克。肠管嵌顿和绞窄是其最为严重的并发症，一旦发生肠管嵌顿，全身症状严重，可有胆汁性呕吐、明显腹胀等表现。疝入脏器呈黑色或暗蓝色，病情进展迅速，严重者可有中毒症状，如心动过速、核左移、水电解质及酸碱平衡紊乱。

　　小儿腹股沟斜疝多数在2岁以内发病，一般在生后数月出现症状与体征，生后1月内甚至在出生后第1啼哭时即发病者并不少见。最初主要表现为腹股沟区可还纳性肿块，当哭闹或其他原因导致腹内压增高时，肿块可明显增大，安静、平卧、睡眠后肿块可缩小或完全消失，一般不影响活动，不影响小儿正常发育，除非发生疝内容物嵌顿。很少有痛苦不适，年长儿可自述有坠胀感。

　　주요 징후는 골반곡률 부위의 재발 가능한 종양이며, 종양의 크기는 다르고 평滑하고 부드럽습니다. 종양이 작은 경우는 대부분 골반곡률 관통 내에 위치하거나 골반곡률 관통에서 음囊起始부로 나타날 수 있습니다. 큰 경우는 음囊에 들어가서 음囊이 팽만할 수 있습니다. 음囊 내나 촉종처에 위치하든지, 그 상단과 골반곡률 관통, 골반곡률 내환은 명확한 경계가 없으며, 약간의 줄기가 복강 내로 향할 것 같습니다. 내용물은 대부분 장관이며, 손으로 약간 올려 푸시하면 종양이 복강으로 돌아갈 수 있습니다. 돌아가는 과정에서 때로는 장음이 들릴 수 있습니다. 종양이 돌아가면 외환이 증가하고 이완될 수 있습니다. 어린이를 울리거나 성장한 아이에게 기침을 시키면서 손가락을 외환에 넣으면 충격감을 느낄 수 있습니다. 손가락 끝을 골반곡률 관통 내환 부위에 누르면 종양이 더 이상 튀어나오지 않으며, 손가락을 떼면 종양이 다시 나타날 수 있습니다. 과거에 골반곡률 부위 종양이 나타났던 아이가 재진을 받았을 때 검사를 통해 발견되지 않은 종양이 있는 아이를 검사하면, 부상한 골반곡률 부위가 양쪽보다 부풀어 오를 수 있습니다. 종양이 음囊으로 내려가는 경우, 부상한 음囊이 양쪽보다 크게 나타날 수 있습니다. 외환에 손가락을 대어 촉종을 위쪽에 있는 신봉에 왼쪽과 오른쪽으로 움직이면, 부상한 신봉이 건강한 쪽보다 두꺼워지고, 두层面의 천 모사감을 느낄 수 있습니다.

　　어린이 골반곡률 횡경부 이물질은 대부분 한 번의 강력한 울부짖음, 기침 후에 갑자기 종양이 커지고 단단해지며, 돌아가지 않고 통증이 있을 수 있습니다. 막힘을 일으키는 이물질은 대부분 장관이며, 막힘 후에 복통, 복부 팽만, 구토, 배气和 배변 중지 등의 증상이 나타날 수 있습니다. 늦게 치료를 받은 경우에는, 조밀하게 만들어진 경우에는 촉진이 있을 수 있으며, 응축된 부위가 물집이 생기고, 피부가 붉어지고, 피부 온도가 증가하고, 통증이 있을 수 있습니다. 또한, 체온이 증가하고, 백혈구가 증가하고, 전기해리질과 물질질 균형이 불균형이 되고, 중독성 쇼크 등 전신적인 증상이 나타날 수 있습니다.

　　어린이 골반곡률 횡경부 이물질의 대부분의 이물질은 예방할 수 없지만, 이물질이 반복적으로 발생할 가능성을 줄일 수 있습니다. 이물질의 재발을 줄이는 데 도움이 되는 제안은 다음과 같습니다:

　　1건강한 체중을 유지하고, 과도한 먹이를 주어 어린이 비만을 피해야 합니다.

　　2일상에서 많이 물을 마시고, 대변을 원활하게 유지하여3개월의 아이는 콩스ープ, 찢은 채소를 적절히 섭취하여 대변의 통로를 개선할 수 있습니다.

　　어린이 골반곡률 횡경부 이물질의 일반적인 증상은 정상적인 검사 결과가 나타나지만, 전신 중독성 증상이 동반되면 감염성 혈상, 백혈구 급격히 증가, 혈소판 감소 등이 나타날 수 있습니다. 이 질환은 B超 검사를 통해 골반곡률 부위의 종양性质을 명확히 할 수 있습니다. 환자는 투명성 시험과 X선 사진 검사를 통해 진단과 구별 진단을 돕습니다.

　　어린이 골반곡률 횡경부 이물질 환자의 식사는 정기적이고 합리적이어야 하며, 고단백질, 고비타민 음식을 주로 섭취해야 합니다. 우유, 달걀, 물고기, 마른 고기, 모든 콩제품 등의 영양가가 높은 식물성 또는 동물성 단백질을 선택하고, 비타민이 풍부하고 영양가가 높은 모든 신선한 채소, 수박 등을 섭취해야 합니다. 인공哺乳을 하고 있는 경우에는 어머니가 이러한 식사를 주의해야 합니다.

이론적으로 어린이 골반곡률 횡경부 이물질은 자연히 치유될 가능성이 있으며, 임상에서도 몇몇 자연히 치유된 사례가 있습니다. 하지만 치유를 기다리는 것은 바람직하지 않으며, 이 질환의 치료는 수술 없는 치료와 수술 치료 두 가지 방법이 있습니다.

1. 비수술 치료법

1、골반구개대 치료법：는 골반구개 내막과 골반구개 부위를 압박하여 골반구개 내용물이 나오는 것을 방지하고, 출생 후에도 복막鞘 상의 연장이 계속해서 막혀서 골반구개가 "치유"의 기회를 증가시키기 위해 기다립니다.

이 방법은 주로 유아에 사용되지만, 큰 골반구개나 연령이3、4개월 이상의 어린이에서는 골반구개를 치유할 가능성이 매우 적습니다. 그리고 유아에서는 면직물 밧줄이나 골반구개대가 고정하기 어렵고, 배설물에 젖혀지거나 피부를 압박하거나刮伤될 가능성이 높습니다. 장기적인 사용은 골반구개囊의 목이 반복적으로 부드럽게 마사지를 받아 두꺼워지고 단단해지면서 꼭빠짐의 발생률을 증가시키고, 심지어睾丸의 혈류에 영향을 미치거나 골반구개 통로의 지역粘连를 유발하여 수술의 어려움과 합병증을 증가시킬 수 있습니다.6개월 이내의 유아나 수술이 불가능한 심한 질환을 가진 경우, 골반구개대 치료를 사용할 수 있습니다.

골반구개대를 고정할 때는 골반구개 내용물이 나오는지 확인하고, 긴장이 적절한지 주의해야 합니다. 단면적인 골반구개에서는 먼저 질환측을 고정하고, 양측 골반구개에서는 차례로 양측을 고정할 수 있습니다. 이 골반구개대를 착용한 후, 환자는 지면에서 자유롭게 움직일 수 있으며, 배설을 방해하지 않습니다. 오염되면 즉시 씻어야 합니다. 착용이 부적절하거나 골반구개 내용물이 나오면 다시 고정해야 합니다. 매일 고정을 풀고 씻은 후 다시 착용합니다.

골반구개대를 고정하는 시간 신생아와婴儿에서는 일반적으로2～3주, 더 이상 골반구개 내용물이 나오지 않으면 치유되었다고 간주할 수 있습니다. 다시 골반구개가 나오면 계속 착용하고 고정합니다.1개월, 반복 검사를 합니다.1세대 이상의 어린이2～3개월, 고정대를 약간 풀어줍니다.1주가 골반구개가 닫혔다고 간주할 수 있습니다. 여전히 골반구개가 나오면 다시 고정할 수 있습니다. 연령이 높은 어린이에서는 복근이 약하고 골반구개 통로가 큰 경우, 고정3～4개월이 지나도 골반구개가 나오는 경우, 수술 치료로 전환하는 것이 좋습니다.

2、嵌顿疝手法复位：소아의 골반구개 통로가 짧고, 근육이 약하며 골반구개 통로에 받는 근육의 압력이 적으며, 골반구개囊의 목과 내막이 성인보다 부드럽고, 외막 입구의 섬유 조직도 어린이처럼 신선하고 혈관의 탄력성이 좋은 등 생리적 특징이 있어, 꼭빠짐 후에는 일반적으로 정맥回流이 방해되고, 동맥 혈류에 영향을 미치는 것이 적으며, 꼭빠짐 내용물이 꼭빠짐에서 꼭빠짐으로 넘어가는 병리적 과정이 느리며, 수술 전자复位을 실시하기 쉽습니다. 또한, 꼭빠짐 후 골반구개囊 주위 조직의 부종으로 인해 생리적 관계가 불명확해지며, 원래도 얇고 쉽게 찢어지는 골반구개囊 벽이 더욱 약해져 수술의 어려움을 증가시킵니다. 따라서 꼭빠짐12h이 안된 경우, 일반적으로 서둘러 수술을 하지 않고 수술 전자复位을 시도할 수 있습니다.

하지만 다음과 같은 경우는 수술 전자复位의 금기 사항으로 간주해야 합니다: 꼭빠짐이 이미12h자；수술 전자复位 치료 실패자；신생아 꼭빠짐 골반구개, 꼭빠짐 시간을 판단하기 어려운 경우；지역이나 촉골이 붉고 통증이 심한 경우；변비 등 꼭빠짐 증상이 나타나거나, 전신 상태가 나쁘고 심한 수분 부족과 산성 중毒, 구조膜炎 징후가 나타나는 경우 꼭빠짐의 내용물은 실질적인 장기이며, 특히 여아의 꼭빠짐 내용물은 자궁과 유방이 많으며, 재复位이 어렵고 손상될 가능성이 높습니다.

2. 수술 치료

현재 생각하면, 수술이 골반구개疝를 치료하는 가장 좋은 방법입니다. 소아의 연령이 점차 증가함에 따라, 골반구개가 점차 커지고, 언제든지 꼭빠짐이나 질식이 발생할 수 있으며, 정맥 발달에 영향을 미치고, 심지어 생명을 위협할 수 있습니다. 따라서 원칙적으로, 골반구개 대각疝가 진단되면 원칙적으로 일찍 수술 치료가 좋습니다. 일반적인 수술 방법은 다음과 같습니다.

1、疝囊高位结扎术：婴幼儿腹股沟管短，不切开外环即能高位结扎疝囊。故通常取患侧腹直肌外缘下腹皮横纹处切口，或患侧耻骨结节外侧、外环体表投影处小切口。切开皮肤皮下组织及筋膜，显露精索后切开提睾肌，在精索内前方找到疝囊。切开疝囊探查后将其横断，近端分离至疝囊颈部，荷包缝合或“8”字贯穿结扎，去除多余的疝囊，远端任其开放。止血后分层缝合切口并重建或缩窄外环。由于腹膜鞘状突未闭塞或闭塞不全及腹压增高是小儿腹股沟斜疝的主要发病原因，腹壁薄弱并非其主要病因，只要在疝囊颈部高位结扎即可治愈。尤其婴幼儿，疝囊高位结扎术是最常用的疗法。

2、경부疝囊절단술(LaRaque 수술):병변 쪽의 대장 골격선 아래에서 아래 복부 횡문을 절개하고, 피부와 지방조직, 근막을 절개하여 계층적으로 근육을 분리합니다. 내막 위에서 횡행으로 복막을 절개하여 내막을 노출시킵니다. 내막 아래 후방에서 횡행으로 복막을切断하여 내막 상하 절개선이 연결되고,疝囊와 복부와 완전히 분리되며, 정맥과 신경을 분리하고, 복막을 연속적으로 천으로 고정합니다(疝囊는 방치하고 복부 외에 남겨둡니다), 그런 다음 계층적으로 절개를 고정합니다. 이 수술은疝囊를 찾고, 고위 위치로 결扎하는 것이 쉽습니다.疝囊 결扎 위치가 낮은 단점이 없습니다. 하지만 이 방법은 이전 방법보다 지역과 복부에 대한 침습성이 크고, 복부 점막粘连를 유발할 가능성이 있습니다. 따라서 일반적인 복막 외 경로로疝囊를 찾기 어려운 소형 어린이疝과(또는) 재발疝에만 적용됩니다.

3、Ferguson疝수술:어깨뼈 앞벽을 강화해야 하는 큰疝이 있고, 벽이 약한 경우에 적합합니다.

4、양쪽疝수술：다음과 같은 수술을 추가로 시행할 수 있습니다. 양쪽 외막을 지나는 일자형 절개 또는 양쪽에 각각 절개를 내고疝囊를 고위 위치로 결扎하는 수술을 시행할 수 있습니다. 양쪽에疝修补술을 시행할 필요가 있는 경우, 양쪽에 대각선 절개를 내어 수술을 실시해야 합니다.