小児先天性副腎皮質増生症

　　正常な副腎皮質ホルモンの合成は、さまざまな酵素の作用によって、コレステロールがコルチコステロイド、アルドステロイド、性ホルモンなどに変換されます。本病患者は、これらのホルモンの合成過程でさまざまな酵素の欠損があるため、コルチコステロイドやコルチコンが合成されず、下垂体前葉が副腎皮質刺激ホルモンを分泌する量が増加します。さまざまな酵素の欠損によって、低血ナトリウム、高血圧などの症状が伴います。

　　小児先天性副腎皮質増生症は患者の日常生活に大きな影響を与え、長く続くと他の病気を引き起こすこともあります。主な合併症は以下の通りです。

　　1、副腎危象：副腎危象は治療されていない失塩型の乳児に起こることがあります。患儿はさまざまな程度の副腎皮質機能不足の症状が現れます。例えば、嘔吐、下痢、脱水、重篤な代謝性アシドーシス、低血ナトリウム、高血カリウム症が難しく修正できず、血容量が低下し、血圧が低下し、ショック、循環機能不全が引き起こされます。

　　2、成長の影響：治療前に雄性ホルモンの分泌が増加し、成長が早まり、骨の成熟が早まり、骨の成長板が早く閉じることができます。非失塩型の男の子は診断が遅れやすく、身長が低くなることがあります。コルチコステロイドを過剰に使用すると、小さくなることもよくあります。

　　3、性成熟と生殖に与える影響：性成熟と生殖に与える影響は主に治療不当によるものです。患者の睾丸の発達が悪く、精子がなくて少ないです。男性患者は真性性早熟を伴い、女性患者は月经初潮が遅く、続発性月経が少ないまたは閉経します。患者の生殖能力が低下します。

　　この病気は女の子が多いです。男女の比は約1：4です。どの酵素（3βホルモンデヒドロゲナーゼを除く）の欠損も、副腎雄性ホルモンの分泌過多を引き起こす共同の症状ができます。

　　先天性副腎皮質增生症は、21-ホスホリル化酵素(CYP21)、11β-ホスホリル化酵素(CYP11B1)、3β-ステロイド脱氢酵素(3β-HSD)、17α-ホスホリル化酵素(CYP17)などの欠損によって引き起こされることが多いです。以下のようにです：

　　1、21-ホスホリル化酵素欠乏症(ZD-OHD)

　　酵素活性の欠乏の程度とそれに伴う異なる臨床症状に応じて、単純男性化型、失塩型、非典型型の3種類に分類されます。

　　1、単純男性化型：男の子は同性性早熟を示します。出生時には症状がなく、出生後6ヶ月以降に性早熟の徴候が見られます。一般的には4～5歳以降が明確です。外陰は明らかに大きくなり、陰嚢が大きくなりますが、睾丸の大きさは年齢に見合います。早期に陰毛、腋毛、胡须、粉刺、喉の節、声が低く、筋肉が発達するなどが見られます。骨の成熟が速まり、骨の年齢が年齢を超えるため、病気の初期には異常に高い身長がありますが、最終的には身長が低くなります。患者の知的発達は正常です。女の子は出生時に程度に応じて男性化の徴候が見られます。陰蒂が肥大し、陰唇が不同程度的に融合し、男性の尿道下裂に似た形になります。大陰唇は男の子の陰嚢のように見えますが、睾丸はありません。外陰は両性相関異常がありますが、内陰は女性型であり、卵巣、输卵管、子宮があります。患者は2～3歳後に陰毛、腋毛が生じます。思春期には女性の性徴が欠如し、乳房の発達や月経が来ません。

　　2、失塩型：出生後すぐに拒食、嘔吐、下痢、体重の増加がなくまたは減少、脱水、低血ナトリウム、高血カリウム、代謝性アシドーシスなどが見られます。治療が遅れれば、循環不全により死亡する可能性があります。女の子は出生時に既に両性相関異常があります。

　　3、非典型型：症状は多様で、発病年齢も異なります。患者は子供時代や思春期に男性化が現れます。男の子は陰毛、性早熟、成長が速く、骨の成熟が早まる；女の子は初潮が遅れる、原発性無月经、多毛症や不妊症などが見られます。

　　2、11β-ホスホリル化酵素欠乏症

　　患者は臨床的に21-ホスホリル化酵素欠乏症と類似する男性化症状を示しますが、軽度で、高血圧やナトリウム潴留が見られます。多くの患者は血圧が中程度に高くなり、糖質コルチコイドを投与すると血圧が低下し、投与を中止すると血圧が再び上昇します。

　　3、3β-ホスホリルステロイド脱氢酵素欠乏症

　　この酵素が欠乏すると、アロナジン、コルチコステロイド、テストステロンの合成が全て阻害されます。男の子は仮性両性相関異常が見られ、ペニスの発達が悪い、尿道下裂などがあります。女の子は出生時に軽度の男性化が見られます。アロナジンの分泌が低いため、新生児期に失塩、脱水症状が発生し、重症です。

　　4、17-ホスホリル化酵素欠乏症

　　コルチコステロイドや性ホルモンの合成が阻害され、11-デオキシコルチコステロイドの分泌が増加し、低カリウム性アルカローシスと高血圧が臨床的に見られます。性ホルモンの不足により、女の子は幼児型の性徴や原発性無月经などがあります。男の子は外陰が女性型になり、乳房が発達しますが、子宮嚢があります。

　　先天性副腎皮質增生症は子供の日常生活や心身の健康に大きな影響を与え、そのため、この病気の予防は特に重要です。予防策は以下の二つの主要な方針です：

　　1、新生児のスクリーニング

　　新生児のスクリーニングは、新生児の21-ホルモン代謝酵素欠乏型のスクリーニング診断を指します。目的は、生命を危険にさらす副腎皮質危機やそれに伴う脳損傷や死亡を予防し、女性の患者が外陰部の男性化によって性別の誤認を避け、過剰なアンドロゲンによって成長遅れや心理的、生理的発達の障害を予防し、症状が現れる前に早期に診療を受けることができます。

　　2、出生前の診断と治療

　　先天性副腎皮質增生症の子供や両親に対して21-ホルモン代謝酵素遺伝子分析を行います。母親が再び妊娠した場合、妊娠4～5週目にデキサメトサン20μg/(m2・d)（一般的には1～1.5mg/d）を経口で摂取します。妊娠9～11週目に、羊膜穿刺術で染色体検査と遺伝子分析を行い、上記の結果が男性、ハイブリッド子、または正常な胎児を示す場合、デキサメトサン治療を中断することができます。羊水検査で胎児が女性である場合、純合子や病気の胎児である可能性が高い場合、デキサメトサン治療は出産まで続けます。

　　先天性副腎皮質增生症の診断は、明らかな症状に加えて、化学検査の結果に依存します。主な検査方法には以下のようなものがあります：

　　一、生化学検査

　　1、尿中の17-オキシステロイド（17-OHCS）、17-ケトステロイド（17-KS）およびプロゲステロン（P）の測定。その中で17-KSは副腎皮質がアンドロゲンを分泌する重要な指標であり、副腎皮質增生症患者では17-KSが顕著に高くなります。

　　2、血液中の17-オキシプロゲステロン（17-OHP）、レニン-血管紧张素原（PRA）、アレルコートン（Aldo）、デヒドロエストロゲン（DHEA）、デオキシコルチコン（DOC）およびテストステロン（T）などの測定。17-OHPの基礎値が高いのは21-ホルモン代謝酵素欠乏の特異的な指標です。

　　3、血液電解質測定。低ナトリウム血症や高アルドステロン血症が見られます。

　　二、他の検査

　　1、染色体検査。外陰部が重度に奇形である場合、染色体核型分析を行い、性別を区別することができます。

　　2、X線検査。左手首の骨の正位写真を撮影し、骨齢を判断します。患者の骨齢は年齢を超えています。

　　3、B超またはCT検査。両側の副腎の肥大が見つかることがあります。

　　先天性副腎皮質增生症の子供は特に水や塩分の摂取を制限することが重要です。食事は軽めにし、野菜や果物を多く摂取し、バナナなどの補钾食品を多く摂取することが推奨されます。また、糖分の多い食品や脂質の多い食品、酒は避けることが重要です。

　　先天性副腎皮質增生症は子供の生活に大きな影響を与え、診断が確定された場合、すぐに治療を開始することが重要です。治療方法には以下のようなものがあります：

　　1、糖皮质激素

　　子供が診断された場合、すぐに糖皮质激素、例えばヒドロコルチスHCまたはアセト酸コルチゾールを治療する必要があります。特に新生児の場合、治療量はACTH分泌を抑制するのに十分な大きさでなければなりません。女性患者は一生涯糖皮质激素の代替治療が必要であり、単なる男性化型の男性患者は成人期に最終身長を達成したため、治療を中断することができます。失血症型の患者は、男女を問わず一生涯の治療が必要です。糖皮质激素治療の間に、9α-FHCなどの塩皮质激素を同時に投与することで、失血症を明らかに改善し、他の症状や徴候の改善に寄与し、糖皮质激素の用量を減らし、クッシン症候群や成長障害を引き起こすことを防ぐことができます。

　　2、急性腎上腺皮質機能不全の処置

　　1、脱水の矯正：軽度から中程度の脱水では、最初の2時間以内に5％～10％のブドウ糖生理食塩水20～40ml/kgを静脈投与します。

　　2、低血钠の矯正：軽度の低血钠では、2歳未満の子供はNaCl0.1～0.2g/kgを経口で服用することができます；2歳以上の子供は食事から塩を摂取し、別に塩を摂取する必要はありません。

　　3、重症高血钾の矯正：ブドウ糖0.5g/kgとインスリン0.3U/kgを静脈投与します。

　　3、手術処置

　　女性患者は出生後、陰嚢が少し肥大するだけで、外陰の正常な発達に隠れてしまいます。陰嚢が肥大して性別の判断に影響を与えている場合は、2歳以内に早めに陰嚢整形手術を行う必要があります。一部の子供は陰唇が不同程度的に融合し、阴道口が狭い場合もあり、 hence 後天性の発達後に、結婚前の手術で阴道形成拡張術が必要になることがあります。

　　4、性ホルモン

　　20、22炭素鎖酵素欠損、3β-ホルモン酸脱水素酵素欠損及び17α-ホルモン酸脱水素酵素欠損者は、思春期までに関連する性ホルモンを補給する必要があります。

　　5、補助治療

　　成長が速いため、患者はしばしば軟骨症を伴い、カルシウムとビタミンDを補給する必要があります。感染時はホルモンを増量し、感染の拡大を防止するために積極的に感染を制御します。

　　6、妊娠前治療

　　21-ホルモン酸化酵素欠損者は、妊娠3～10週に地塞ミ松0.5mgを経口で1日2～3回服用し、最高量は20μgkg・dで、女児の外陰部異常を防ぐことができます。