外陰早期浸潤性鱗状細胞癌

　　一、発病原因

　　外陰早期浸潤性鱗癌は、外陰上皮腫様病変（VIN）から発展することが多く、増殖型外陰营养失調と密接に関連しており、女性下生殖道のヒト乳頭状腫瘍ウイルス（HPV）感染や単純性疱疹ウイルスⅡ型（HSVⅡ）感染などの一部の病毒感染性疾患の患者が外陰鳞状上皮癌に易感です。外陰鳞状細胞浸潤癌と関連するHPV亜型は主に6、11、16、18、33型で、特に16と33型は90％のVIN切片で検出されます。長期にわたって免疫機能が抑制されている人は多中心性外陰鳞状細胞浸潤癌に易感です。喫煙と外陰鳞状細胞浸潤癌の関係が注目されています。

　　二、発病機構

　　外陰鱗状細胞癌は、大部分が外陰の皮膚粘膜から発生する他、前庭大嚢外排泄の大导管上皮からも発生することがあります。このような癌巣は陰唇脂肪内に位置し、連続病理切片を行うと、癌巣と腺导管の関係が発見できます。

　　腫瘍は原位癌の大体の変化に似ています。外陰には小さな浅い硬い潰瘍や小さな硬い結節などの病変が発生することがあります。瘙痒のため、外陰には掻抓痕や損傷などがあります。癌巣の周囲には白色病変や増生性炎症性の変化が常伴します。

　　顕微鏡下では、多くの外陰鱗状細胞癌は分化が良く、角化珠と細胞間橋があります。前庭と陰蒂の病変は分化が悪いまたは分化していない傾向があり、しばしばリンパ管や神経周囲の侵犯があります。顕微鏡下的病理観察を行う際には、癌巣の大きさ、数、間質への浸潤深度、病理学的分級、リンパ管や血管の侵犯や他の外陰疾患の共存などを注意する必要があります。これらの要因は、臨床治療の指導や予後の評価に非常に重要です。外陰鱗状細胞癌の組織学的型は以下の型に分類できます：

　　1、角化鱗状細胞癌：

　　最も多く、85％を占めます。多くの老年女性に発生します。癌細胞は分化が良く、過剰角化や角化形成の特徴があり、分化性またはⅠ級の鱗状細胞癌と呼ばれますが、侵襲性が大きいです。

　　組織形態：癌細胞の並びに層が存在し、細胞は大きく多角形で成熟しています。胞質は多量で嗜伊紅性です。核は大きく、円形または不規則形で、染色が濃いです。浅い場合は核仁が見られます。細胞間には細胞間橋の構造が見られます。底部の針脚の長さ、大きさ、成長方向は異なり、多くで乱れており、間質に侵入して多くの癌細胞の巣が形成されます。巣内には角化細胞と角化珠が形成され、時には角化珠が整个の細胞巣を占めており、角化構造は渦巻状または玉ねぎ皮様です。癌細胞巣間にはほとんどの繊維間質があります。核分裂は細胞巣の周囲や針脚の端に多く見られます。

　　2、非角化鱗状細胞癌：

　　外陰粘膜の鱗状上皮でこの型が多く発生し、外陰の皮膚の鱗状上皮は主に角化鱗状細胞癌です。

　　組織形態：癌組織は多角形の大きな細胞で構成されています。細胞は幅広い帯状に集まり、層がはっきりしていない、細胞の並びが乱れています。細胞は大きいですが、核も大きくなり、異型性が大きく、核の染色が濃淡が異なります。核質比が大きく、核分裂が多く、角化珠はなく、角化細胞が時折見られます。この癌は中等分化または5級の悪性度に相当します。HPV DNA検査は通常陰性です。

　　3、基底細胞癌：

　　扁平上皮の基底层細胞からなる。細胞は板状、帯状、巢状に集まります。癌細胞は小さく、成熟していない、胞質が少ない。核は長卵形または短い針状で、濃染され、核の大きさと染色は一貫しています。核質比が増大しています。角化細胞は稀に見られます。この型は低分化または亜級扁平上皮癌に相当します。少数の症例では、核の皺や核周の空晕を持つ空洞細胞が見られます。癌組織の近くではVIN病变が見つかり、HPVDNA検出の陽性率は75％に達します。この型は外陰の皮膚組織、例えば大陰唇の基底細胞癌と区別し、基底細胞癌と扁平上皮癌の分化部分である基底-扁平上皮癌と区別する必要があります。

　　癌の最大径の測定には、癌の周囲の原位癌または非典型増生病変を除き、癌の浸潤深度の測定は上皮と間質の境界からまたは癌の周囲の最も近い真皮乳頭の上皮と間質の境界から浸潤の最も深いところまで測定します。癌の厚さは、癌の最も表層から浸潤の最も深いところまでの距離です。これらの違いは、浸潤深度は上皮と間質の境界から始まり、厚さは肿瘤の表面を含む表面上皮から始まることです。正確な測定データを得るためには、標本はしっかりと固定し、連続的に切块して採取し、垂直に切片を取る必要があります。

　　外陰の早期浸潤性扁平上皮癌は以下の病気と合併することがあります：

　　1、癌巣が徐々に大きくなると、尿道、会陰体、阴道に拡がり、会陰部の癌と合併することがあります。

　　2、あるいは、末期の患者では癌細胞の肺転移が発生し、外陰の早期浸潤性扁平上皮癌が肺癌と合併することがあります。

　　患者の体抵抗力が低下すると、体内・体外の菌落バランスが崩れ、最終的には感染に至ることがあります。

　　1、症状

　　外陰の早期浸潤性扁平上皮癌の約10％は症状がなく、一般的な症状は外陰の瘙痒で、経過は一般的に長く、瘙痒の原因は外陰の慢性病変によるものであり、外陰の栄養不良や外陰陰道炎などが考えられます。癌自体によるものではないため、半数の患者は5年以上の外陰の瘙痒の歴史があります。瘙痒は夜間に特に強く、掻きむしりによって外陰の表皮に損傷を加え、この症状をさらに悪化させます。局所に潰瘍がある場合、外陰の痛みや分泌物の増加、時には出血が見られます。多くの外陰扁平上皮癌の患者が瘙痒を引き起こす慢性疾患を有しているため、癌化前の症状の持続期間は難しく判定されます。

　　2、徴候

　　変異は外陰のどの部分でも発生することができますが、大陰唇に多く、次に小陰唇、陰蒂及び後縁が多いです。早期の浸潤癌の徴候は明確ではありません。局所に丘疹、腫瘤または小さな潰瘍が現れ、外陰癌の前兆変化と共存することが多く、癌巣は単発でも多发でもあり、両側の腹股溝リンパ節への転移は非常に稀です。

　　3、転移経路

　　外陰早期浸潤性扁平上皮癌は転移が少なく、転移があれば、主にリンパ道を通じて転移します。したがって、転移部位は主にリンパ引流の特徴に基づいて決定されます。小陰唇の前面部分は、陰蒂を通じて前方に至るリンパ幹が引流し、陰阜の脂肪組織内でリンパ管が側方に曲がり、股リンパ節の上内群に終わります。小陰唇の背面部分は側方に拡散し、大陰唇のリンパ引流と合流し、大陰唇のリンパ管は生殖股皺に引流し、頭部および側方に向かって股リンパ節の上群に入ります。大陰唇の後部は、生殖股皺に向かって前方に至り、股薄筋および内収長筋の腱に終わります。後連合および会陰のリンパ引流は後側方に至り、肛门周囲に達し、その後前方に至って生殖股皺と合流し、大陰唇のリンパ管と合流して股浅リンパ節に終わります。

　　陰蒂のリンパ引流は二つの主要な経路に分かれています。一つ目は、陰蒂包皮が陰阜の頭部に向かって陰阜に引流し、その後側方に向かって股浅リンパ節に至り、さらに網状筋膜を通じて股深リンパ節に達します。二つ目は、陰蒂から骨盤に向かって尿道と並行して膀胱前壁に至り、または直接閉鎖孔および髂リンパ節に引流します。したがって、陰蒂のリンパ管は股リンパ節を通じて骨盤深部リンパ節に至ることができます。

　　これによると、外陰のリンパ引流の第一群は股浅リンパ節です。股浅リンパ節は腹壁の浅筋膜の浅層および股血管を覆う網状筋膜の間に位置し、股深リンパ節は血管の周りに位置し、その下にあります。股浅リンパ節の外側群は腹外斜筋の腱を通じて直接髂外リンパ節に引流します。股深リンパ節は通常、腹股沟浅リンパ節に癌が侵犯された後に影響を受けることが多いです。最近の股深リンパ節はCloquetリンパ節で、腹股沟鎖骨下の股管内に位置し、腹股沟浅リンパ節またはCloquetリンパ節に癌転移がない場合、外陰癌はほとんど盆腔リンパ節に侵犯することはありません。外陰のリンパ引流の特徴に基づいて、癌巣はしばしば同側のリンパ節に転移します。

　　1、流行病学：外陰扁平上皮浸潤癌（invasive squamous cell carcinoma of the vulva）は、更年期以降の女性に多く、年齢とともに対数形式で増加します。中国での診断時の平均年齢は50歳、国外では60歳です。しかし、過去20年間にわたって若年化の傾向が顕著です。Al-Ghamdi（2001）は、外陰扁平上皮浸潤癌患者のうち、40歳以下の若年患者が約5％を占めることを報告しています。その最も若い患者は17歳でした。

　　2、予後：外陰早期浸潤性扁平上皮癌は転移や再発が起こることがあります。

　　1、分泌物検査、腫瘍マーカー検査。

　　2、細胞学検査：疑わしい病変に対してスライド細胞学検査を行い、癌細胞がよく見られます。外陰の病変は感染が合併することが多いので、陽性率は約50％です。

　　3、病理学的な生検：すべての外陰の赘生物、包括して菜花灶、潰瘍灶、結節灶、白色病灶など、生体組織学検査を行います。生検の際、広範囲の糜爛灶などの明らかな病灶がない場合、誤診を避けるために、陰道拡大鏡および（または）1％のテオリジンブルー（toluidineblue、核染色剤）を使用して外陰を染色し、1％の酢で洗浄し、可疑灶を特定した後、生検を行います。炎症とがんの両方で陽性結果が示されるため、テオリジンブルー染色は生検部位の選択にのみ使用され、壊死病灶が合併している場合、十分な深さで採材を行い、壊死組織の縁で採材を行い、壊死組織のみを採材することを避け、検査結果に影響を与えないようにします。

　　1、扁平上皮癌患者の食事法：扁平上皮癌患者は体内の毒が多く、痰も多いので、痰を切り、解毒、清火の食品を多く食べることが推奨されます。高繊維食品は毒素の排出を助けます。海藻、紫菜、野菜、果物、大白菜、セロリ、ブロッコリーが最適です。

　　2、扁平上皮癌患者の食事法：扁平上皮癌は次のような食品を避けるべきです。唐辛子、胡椒、塩辛、脂質の多い食品、過熱または過冷の食品、甘い食品。がん患者は消化が悪いため、初期は流食を中心にし、徐々に回復すると栄養豊富な食品を取り入れ、色、香、味がすべて揃った食品を選ぶと、患者の食欲を引き出すことができます。

　　3、扁平上皮癌患者の食事法：扁平上皮癌の特徴的な症状は出血がしやすいことであり、扁平上皮癌細胞の拡散の結果です。止血と血液を補う食品を食べる必要があります。例えば、红枣、松茸、豚の肝臓、牛肉、豆製品、木耳、動物の内臓などが挙げられます。

　　一、予防

　　早期診断、積極治療、適切なフォローアップを行います。

　　二、手術前の準備

　　1、外陰癌は感染と併発することが多く、手術前に高锰酸钾（1/1000）で1週間程度の坐浴を行います。

　　2、手術前は高タンパク質、低繊維の食事を多く摂り、手術前1週間以内は多繊維食品を摂らないで、手術後1週間以内に大腸を通さないようにし、排便が引き起こす外陰の創傷面の感染を減らします。

　　3、直腸肛門切除が必要な場合、手術前2日間は流食を摂り、腸内抗生物質を内服します。

　　4、全膀胱切除および回腸膀胱移植手術が必要な場合、泌尿道および腸の抗生物質予防投与の準備を行います。