外陰早期浸润性鳞癌

　　一、发病原因

　　外阴早期浸润性鳞癌多由外阴上皮瘤样病变(VIN)发展而来，与增生型外阴营养不良关系密切，一些病毒感染性疾病如女性下生殖道的人类乳头状瘤病毒(HPV)感染和单纯性疱疹病毒Ⅱ型(HSVⅡ)感染的患者易患外阴鳞状上皮癌。与外阴鳞状细胞浸润癌发生有关的HPV亚型主要有6，11，16，18和33型，其中16和33型在90％的VIN切片中可被检出。长期免疫功能受抑制者易患多中心性外阴鳞状细胞浸润癌。吸烟与外阴鳞状细胞浸润癌的关系正在受到关注。

　　二、发病机制

　　外阴鳞状细胞癌除大部分源于外阴皮肤黏膜外，还可发生于前庭大腺外排泄的大导管上皮。此类癌灶位于阴唇脂肪内，连续病理切片，可以发现癌灶与腺导管之间的关系。

　　肿瘤类似于原位癌的大体改变。外阴可出现小的浅表、高起的硬溃疡或小的硬结节等病灶。由于瘙痒，外阴可有抓痕、破损等。癌灶周围常伴有白色病变或增生性炎症性改变。

　　镜下多数外阴鳞状细胞癌分化良好，具角化珠和细胞间桥。前庭和阴蒂的病灶倾向于分化差或未分化，常有淋巴管和神经周围的侵犯。在进行镜下病理观察时应注意：癌灶大小、数量、浸润间质的深度、病理分级、有无淋巴管或血管的受累和共存的其他外阴疾患。上述诸因素对指导临床进行治疗和对预后的估计均极其重要。外阴鳞状细胞癌的组织学类型可分为下列类型：

　　1、角化鳞状细胞癌：

　　最多见，占85％。它多发生于老年妇女。癌细胞分化良好，有过度角化及角化形成的特点，也称分化性或Ⅰ级鳞状细胞癌，但侵袭性大。

　　组织形态：癌细胞排列有层次，细胞大而是多边形，较成熟，胞质多而嗜伊红。核大呈圆形或不规则，染色较深，浅者则核仁可见。细胞之间可见到细胞间桥的结构。在底部针脚长短、大小和生长方向不一，多而紊乱，侵入间质成为许多癌细胞巢。巢内有角化细胞和角化珠形成，有时角化珠占据了整个细胞巢，角化结构似漩涡或洋葱皮样。癌细胞巢间为很少的纤维间质。核分裂象多在细胞巢周边和针脚的边缘。

　　2、非角化鳞状细胞癌：

　　在外阴黏膜鳞状上皮发生本型多，而外阴皮肤鳞状上皮则主要为角化鳞状细胞癌。

　　组织形态：癌组织由多边形大细胞组成。细胞汇集成宽阔带状，层次不清，细胞排列紊乱。细胞虽大，但核也增大，异型性大，核染色深浅不一，核质比例大。核分裂多，无角化珠，角化细胞偶见。此癌相当于中等分化或五级恶性程度。HPVDNA检测常阴性。

　　3、มะเร็งเชื้อเลือดเป็นรูปแบบ

　　ที่ประกอบด้วยเซลล์ที่มีความเหมือนกับเซลล์ที่อยู่ในระดับซับบาโกและซับเซลล์ของผิวเรียบ หน้าที่เซลล์รวมกันเป็นแผง ลาย หรือเป็นกลุ่ม ขนาดเซลล์เล็ก ไม่เติบโต และมีเนื้อเยื่อน้อย ตัวเซลล์มีทรงเรียวไปยังทรงเรียวแบบไอซี หรือเรียวแบบแคม สีดำ ขนาดเซลล์สีหลังสอดคล้องกัน ดังนั้นความสัมพันธ์นิวคลีออส์กับเนื้อเยื่อนั้นเพิ่มขึ้น. การเข้าเนื้อเยื่อที่มีอาการขาดแคลนหรือหลังนิวคลีออส์ที่มีลักษณะเหมือนโคลนเขียวสามารถหาได้ในบริเวณใกล้เคียงกับเนื้องอก การตรวจVINDNAมีผลสูง มีร้อยละ75％ นี้ควรแยกจากเนื้องอกผิวหนังตางหนัง เช่น มะเร็งเชื้อเลือดริมตางหนังใหญ่ และยังควรแยกจากเนื้องอกเชื้อเลือด-มะเร็งเซลล์ผิวเรียบแยกเป็นสองประเภท ประเภทที่สองคือมะเร็งเซลล์ผิวเรียบเชื้อเลือด มะเร็งเชื้อเลือดเป็นชนิดหนึ่งของมะเร็งเซลล์ผิวเรียบ.

　　การวัดความกว้างของมะเร็งไม่รวมถึงมะเร็งที่ติดกับมะเร็งติดที่ไม่เป็นมะเร็งหรือการเติบโตที่ไม่ปกติ การวัดความลึกของมะเร็งเริ่มจากขอบของหลังผิวหรือจากขอบของหลังผิวที่ใกล้ที่สุดของผิวหลังที่ใกล้ที่สุดของติดของมะเร็ง ความหนาของมะเร็งหมายถึงการวัดความหนาจากผิวยาวถึงขอบของมะเร็ง ข้อแตกต่างระหว่างทั้งสองคือ ความลึกเริ่มจากขอบของหลังผิวหรือขอบของหลังผิว และความหนาเริ่มจากผิวหลังที่มีมะเร็งหรือผิวหลังที่มีมะเร็ง ในการได้ข้อมูลการวัดที่ถูกต้อง ตัวอย่างต้องถูกปรับปรุง ตัดชิ้นต่อต้นตามลำดับ และควรที่จะตัดชิ้นตามทางตั้งแน่นแทนที่จะตัดชิ้นแบบแยกซ้ายขวา.

　　มะเร็งผิวเรียบตางหนังที่ฝังเนื้องอกในต้นตอนอาจมีการประกอบกับโรคต่อไปนี้:

　　1、เนื่องจากกลุ่มเนื้องอกที่ขยายตัวเข้าไปที่มดลูก มดลูกส่วนกลาง และมดลูกหญิง อาจมีการประกอบกับมะเร็งส่วนกลาง.

　　2、บางผู้ป่วยในช่วงหลังที่มีการย้ายมะเร็งไปยังปอด ดังนั้นมะเร็งผิวเรียบตางหนังที่ฝังเนื้องอกในต้นตอนอาจมีการประกอบกับมะเร็งปอด.

　　3、เนื่องจากการลดลงของการต่อต้านโรคของผู้ป่วย อาจทำให้มีการไม่สมดุลกันของบริเวณภายในและภายนอกที่มีแบคทีเรีย ซึ่งส่งผลให้เกิดการติดเชื้อ.

　　1、อาการ

　　มี10％ของมะเร็งผิวเรียบตางหนังที่ฝังเนื้องอกในต้นตอนไม่มีอาการ แต่อาการที่พบมากที่สุดคือหงุดตางหนัง อาการนี้มีช่วงเวลายาว สาเหตุหลักของการหงุดคือเนื่องจากบริเวณตางหนังที่เป็นเนื้องอกเรื้อรัง อย่างเช่น ความขาดแคลนตางหนัง อาการอาฟริงตางหนังและมะเร็งตางหนัง ไม่ได้เกิดจากมะเร็งตางหนังตัวเอง และเกือบครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยมี5ปีของประวัติเรื่องอาการหงุดตางหนัง หงุดแม้น้ำในตอนกลางคืน จากการเลื่อยหลวงเพื่อหายากดินจะทำให้ผิวตางหนังเสียหายมากยิ่งขึ้น หากมีแผลเปิด จะมีอาการเจ็บตางหนัง การสร้างเหลวหรือน้ำลายมากขึ้น บางครั้งมีการเลือดออก ด้วยเหตุผลที่ว่าหลายๆคนที่มีมะเร็งผิวเรียบตางหนังมีโรคชาติแบบช้าและสร้างอาการหงุด ดังนั้นการตัดสินเวลาที่มีอาการก่อนมะเร็งยากที่จะตัดสิน.

　　2、อาการ

　　การเกิดโรคนั้นสามารถเกิดขึ้นที่ทุกส่วนของตางหนังและริมตางหนัง แต่ส่วนใหญ่เกิดที่ริมตางหนังใหญ่ ตามมาด้วยริมตางหนังเล็ก ร่อยตางหนัง และผิวร่อยตางหนัง การที่มีการฝังเนื้องอกที่ต้นตอนไม่ชัดเจน นั่นคือการปรากฏภายในพื้นที่เป็นแผลลึก หรือเป็นตุ่มหรือแผลเล็ก มักจะร่วมกับการเกิดก่อนมะเร็งตางหนัง กลุ่มเนื้องอกก็สามารถเป็นแบบเดี่ยว หรือแบบหลายแบบ และน้อยครั้งที่มีการย้ายมะเร็งไปยังลมบนอกลูกเต้านมของขาขา้อรองรับ.

　　3、转移途径

　　外阴早期浸润性鳞癌很少发生转移，如有转移，主要通过淋巴转移途径，因此，其转移部位主要由淋巴引流特点来决定，小阴唇前面部分是由绕过阴蒂向前达阴阜的淋巴干所引流，在阴阜的脂肪组织内，淋巴管转向侧面终止于股淋巴结的上内组，小阴唇后面部分向侧方扩散与大阴唇的淋巴引流汇合，大阴唇的淋巴管引流入生殖股皱褶，向头部及侧方进入股淋巴结的上组，大阴唇的后部其淋巴引流入生殖股皱褶向前达股薄肌及内收长肌的肌腱，终止于股淋巴结的中央组。后联合及会阴的淋巴引流向后侧方达肛门周围，然后向前达生殖股皱褶；与大阴唇的淋巴管汇合终止于股浅淋巴结。

　　阴蒂的淋巴引流分成两条主要的途径，第一条是耻骨前淋巴丛引流阴蒂包皮向头部进入阴阜，然后向侧进入股浅淋巴结，又经筛状筋膜达股深淋巴结，第二条是淋巴管从阴蒂向耻骨后，与尿道平行直达膀胱前壁或直接引流入闭孔及髂淋巴结，所以阴蒂的淋巴管可以绕股淋巴结直达盆腔深淋巴结。

　　由此可见，外阴淋巴引流第一组是股浅淋巴结，股浅淋巴结位于腹壁浅筋膜浅层及覆盖股血管的筛状筋膜之间，股深淋巴结围绕血管位于其下面，股浅淋巴结外侧组穿透腹外斜肌肌腱直接引流入髂外淋巴结，股深淋巴结常是在腹股沟浅淋巴结被癌侵犯以后才被波及，最近的股深淋巴结是Cloquet淋巴结，它位于腹股沟韧带下面的股管内，如果腹股沟浅淋巴结或Cloquet淋巴结无癌转移，外阴癌是不大可能侵犯盆腔淋巴结的，根据外阴淋巴引流的特点，癌灶往往是向同侧淋巴结转移。

　　1、流行病学：外阴鳞状细胞浸润癌(invasivesquamouscellcarcinomaofthevulva)主要发生于绝经后的妇女随年龄增长发病率呈对数形式增加，诊断时的平均年龄中国为50岁国外60岁，但近20年来有明显的年轻化趋势Al-Ghamdi(2001)报道在外阴鳞状细胞浸润癌患者中，40岁以下的年轻患者约占5％其中最年轻者年仅17岁。

　　2、预后：外阴早期浸润性鳞癌可发生转移和复发。

　　1、ตรวจสอบน้ำลายและตรวจสอบสารที่มีความเกี่ยวข้องกับมะเร็ง

　　2、เซลล์ศัลยศาสตร์: ตรวจสอบเซลล์ในที่เจ็บที่ต้องสงสัย ส่วนใหญ่จะเห็นมีมะเร็งเซลล์ แต่เนื่องจากที่เจ็บปากตาเปิดมักมีการติดเชื้อด้วย ดังนั้นอัตราการบวกเป็นบวกเพียง50％左右。

　　3、病理活检：对一切外阴赘生物，包括菜花灶，溃疡灶，结节灶，白色病灶等均需做活体组织学检查，活检时，对无明显病灶如广泛糜烂灶，为避免取材不准而发生误诊，可采用阴道放大镜和(或)用1％ตานาธานี (toluidine blue สารปรุงสีนิวคลีออส) ทำการปรุงสีฝีปากด้านนอก และใช้1％กรดแอซิติกบรรยาย หลังจากตั้งที่มีส่วนที่น่าสงสัย ทำการแบ่งชิ้น ทั้งอาการอักเสบและมะเร็งทั้งหมดอาจแสดงผลที่เป็นบวก ดังนั้นการสีทานาธานี้สามารถใช้เพื่อเลือกส่วนที่ทำแบ่งชิ้น การเลือกที่จะแบ่งชิ้นต้องมีความลึกเพียงพอสำหรับส่วนที่มีอาการตายขาดสี และควรเลือกส่วนที่อยู่ที่ด้านของเนื้อหุ้มที่มีอาการตายขาดสี เพื่อหลีกเลี่ยงการเลือกเพียงส่วนที่มีอาการตายขาดสี ซึ่งอาจส่งผลให้ผลตรวจผิด

　　1、แผนกินของมะเร็งติ่งที่มีลักษณะโดยทั่วไปของมะเร็งติ่ง ผู้ป่วยมะเร็งติ่งมีสารพิษเกินไปและมีเหงื่อมาก ควรกินอาหารที่ช่วยขับเหงื่อ ลบสารพิษ และลบไฟลง ลดอาการมะเร็งติ่ง การกินอาหารที่มีความเนื้อเยื่อสูงสามารถช่วยให้สารพิษออกมาได้ สมุนไพร อาหารทะเลสาลี ผักเดือกผัก หมี่ห่อ กล้วยแก้ว ผักเตย ผักกับเตย และผักเลี้ยงที่มีคุณค่าที่สุด

　　2、แผนกินของมะเร็งติ่งที่มีลักษณะโดยทั่วไปของมะเร็งติ่ง ไม่ควรกินอาหารที่มีขนาดเร็ว พริกขี้หนา อาหารหลัก อาหารที่ร้อนเย็นเกิน และอาหารที่หวานเกิน มะเร็งติ่งที่มีปัญหาการระบาดทางทางท้องอาหารไม่ดี ในช่วงแรกเพียงแผนอาหารเข้มปลาย ขณะที่อาการดีขึ้นเรียกใช้อาหารที่มีสารอาหารที่มีคุณค่า ที่มีสีหรือหลังหรือหวาน เพื่อช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการกินของคนป่วย

　　3、แผนกินของมะเร็งติ่งที่มีลักษณะโดยทั่วไปของมะเร็งติ่ง ลักษณะโดยทั่วไปของมะเร็งติ่งที่ง่ายต่อการเลือดอย่างง่าย คือผลของการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งติ่ง จำเป็นต้องกินอาหารที่ช่วยหยุดเลือดและบรรเทาเลือด เช่น กุหลาบ หอมโหลง หมูหลัง หมู ผลิตภัณฑ์ทางเนื้อเยื่อ หอมงวง ฝีปากเนื้อหุ้มหลอดเลือด

　　1. การป้องกัน

　　1. การวินิจฉัยชั่วต้น การรักษาที่เข้มงวด และการติดตามการแพทย์อย่างดี

　　2. การเตรียมพร้อมก่อนการผ่าตัด

　　1、มะเร็งฝีปากด้านนอกที่มีอาการร่วมกับการติดเชื้อ ต้องใช้ยาก่อนการผ่าตัด1/1000 การฝึกฝนแก้วแก้วแหล่งเหล็กแมงกะซี1สัปดาห์นี้

　　2ก่อนการผ่าตัด ห้ามบริโภคอาหารที่มีเศษเนื้อสูง และห้ามบริโภคอาหารที่มีหน่วยเนื้อเยื่อเยอรมันกลางในสัปดาห์ก่อนการผ่าตัด เพื่อให้มีความมั่นใจในระหว่างการผ่าตัด1ในสัปดาห์นี้ไม่มีการปล่อยน้ำเสีย ลดการปล่อยน้ำเสียที่ส่งผลให้เกิดการติดเชื้อที่ท้องกลางของตับ

　　3、ผู้ที่ต้องผ่าตัดฝีปากฝีต้น2บริโภคอาหารเข้มปลาย และยาปฏิชีวนะหลอดอาหาร

　　4、ผู้ที่ต้องผ่าตัดมดลูกและใช้อานามิคอลอยด์แทนมดลูก ต้องเตรียมยาปฏิชีวนะเอ็นเตอร์บายและหลอดอาหารต่อเนื่อง