Nierenvenenthrombose

　　Welche Ursachen gibt es für Thrombosen in den Nierenvenen?

　　1. Ursachen

　　Die häufigsten Ursachen für Thrombosen in den Nierenvenen gehören zu zwei Kategorien von Krankheiten: erstens ist es eine Hyperkoagulationszustand, häufig durch Nephrotisches Syndrom, schwere Dehydration bei Säuglingen und Kindern, Schwangerschaft oder orale Kontrazeptiva, angeborene Thrombosen wie angeborene Defizienz des Antithrombin III, angeborene Protein C-Mangel und andere; systemische Lupus erythematodes, Myelofibrose und andere. Zweitens ist es eine Schädigung der Venenwand, häufig durch invasiven Tumor des Nierenzellsarkoms in die Nierenvene, Nierenschäden, Kompression der Nierenvene durch nahegelegene Organe und Gewebe, wie vergrößerte Lymphknoten, Aneurysmen der Aorta abdominalis und andere.

　　2. Pathogenese

　　1Die Mechanismen der Entstehung von Thrombosen in den Nierenvenen umfassen eine übermäßige Synthese von Fibrinogenfaktoren und eine unzureichende Inaktivierung, eine verringerte Aktivität des Fibrinolytischen Systems, eine Zunahme der Thrombozytenzahl und -aktivität sowie eine Funktionsstörung der Endothelzellen der Blutgefäße. Diese Faktoren treten oft gemeinsam auf, beeinflussen sich gegenseitig und wirken als Ursache und Wirkung, was zu einer äußerst komplexen dynamischen Veränderung führt. Nachfolgend wird die Mechanismen der Thrombose der Nierenvene bei Nephrotischem Syndrom untersucht., das Thrombozyten- und Antikoagulationsystem:5kDa bis4kDa), werden große Mengen an Proteinen mit dem Urin verloren, insbesondere kleine Molekülmasse-Proteine, wie Antithrombin III, Protein C, Protein S und Antiprotease, die alle kleine Molekülmasse-Antikoagulationsstoffe sind (6kDa bis9.210.000 bis8kDa), die leicht mit dem Urin ausgeschieden werden können und verloren gehen, was zu einem Rückgang der Antikoagulationsaktivität führt. Während Faktor V, VII, VIII und Faktor I alle große Molekülmasse-Proteine sind (

　　20 kDa), die nicht leicht von der Niere ausgeschieden werden, können jedoch durch eine kompensatorische Zunahme der Leberproduktion zunehmen, was die Thrombozytenaktivität erhöht., das Fibrinolytische System:2-Makroglobuline und ähnliche Substanzen) können aufgrund ihrer großen Molekülmasse nicht leicht aus dem Urin ausgeschieden werden, was zu einem Anstieg des Plasmaconzentratrations führt und die Inaktivierung von Fibrinolytischen Enzymen erhöht. Daher sinkt die Fibrinolytische Aktivität bei Nephrotischem Syndrom, was die Thrombosebildung fördert.

　　3, andere Faktoren, die die Hyperkoagulation fördern:Bei einigen Patienten mit Nephrotischem Syndrom kann die Thrombozytenzahl erhöht oder normal sein, und bei einigen Patienten wird eine erhöhte Thrombozytenaggregationsfunktion beobachtet. Diese Wirkung könnte auch mit einem Rückgang des Proteingehalts im Plasma und einem Anstieg des Lipidspiegels zusammenhängen. Die genaue Mechanismen sind noch nicht vollständig geklärt. Klinisch kann eine übertriebene Diurese die Zähigkeit des Blutes erhöhen und die Hyperkoagulation verschlimmern; eine lange dauernde therapeutische Anwendung von Kortikosteroiden stimuliert die Thrombozytenproduktion und erhöht den Gehalt einiger Fibrinogen-Faktoren, was die Hyperkoagulation verschlimmert. Bei Patienten mit Nephrotischem Syndrom wird durch interstitielle und intrazelluläre Ödeme die Funktion der Endothelzellen der Blutgefäße beeinträchtigt, was zu einem Mangel an Prostacyclin und Thromboxan A2(TXA2Wird das Gleichgewicht zwischen diesen beiden Systemen gestört, fördert es die Thrombosebildung.

　　Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das Missverhältnis zwischen Thrombozytose und Fibrinolyse das Risiko für Thrombosen erhöht, sei es bei Nephrotischem Syndrom oder Thrombosen der Nierenvene durch andere Ursachen. Das Verständnis der Mechanismen der Thrombose der Nierenvene ist förderlich, um die klinischen Manifestationen zu erkennen und die Behandlung weiter zu leiten.

　　主要并发急性肾衰竭及肺栓塞，个别患者可有高血压危象等并发症。

　　1、感染：肾病综合征病人的免疫力下降，容易发生感染。常见的有呼吸道感染如咽炎、扁桃体炎、肺炎及尿路感染等。因病人营养不良，出现头发脱落、指甲脆，儿童生长发育慢，可有腹痛、原发胸膜炎。一旦感染出现，应立即治疗，否则容易导致死亡。

　　2、血栓，栓塞倾向：患肾病综合征时，血液处于比较容易凝固的状态。当血浆蛋白小于20克/升时，肾静脉血栓形成的危险性增加。血栓脱落可引起肺栓塞，周身脏器的动脉、静脉等可出现血栓。

　　3、急性肾衰竭。

　　本病的临床表现有很大的个体差异性，视RVT发生的缓急和轻重而异，肾静脉急性完全性血栓形成，以小儿多见，因没有充足的侧支循环形成，临床表现为寒战，发热，剧烈腰肋痛及腹痛，肋脊角明显的压痛，肾区叩痛，血白细胞升高，血尿和病肾的功能丧失，影像学可发现肾肿大，如双侧肾静脉均发生血栓形成，或原先有一侧肾已没有功能，而另一侧肾静脉血栓形成，则可发生少尿和急性肾衰，在肾病综合征，妊娠，口服避孕药等病人，通常病人年龄较轻，常因不明原因的急性或急进性的肾功能恶化，伴蛋白尿和血尿进行性加重，而引起怀疑并进一步检查才被发现RVT，在年纪较大的人中，如果血栓形成较慢，侧支循环已充分建立，肾功能受损则不大，临床可仅表现为多次发生肺栓塞或身体其他部位的栓塞，有些病人可发生高血压，下肢水肿，所有RVT病人，如果下腔静脉受累，均可发生下腔静脉阻塞综合征，发生下肢水肿和腹壁的静脉侧支循环形成，在肾静脉血栓形成中最严重的并发症为肺栓塞，约有一半的慢性肾静脉血栓形成者有肺栓塞，且常为首发症状。

　　肾病综合征病人由于血液是高凝状态的，故可发生血栓形成，其临床表现也有很大的个体差异性，RVT可没有特别的临床表现，亦可有某些临床症状如发热（17％），急性腰痛（10％～64和肾区压痛和叩痛，突然发生血尿（74血肌酐升高，B超检查发现肾脏增大（43在肾病综合征病人发现这些症状时，应注意RVT的可能性，但大部分（75RVT没有典型的临床表现（慢性型或亚临床型），与肾病综合征病情波动也没有明显的关系，因此对这些RVT很难做出诊断。

　　1、 Förderung der Blutzirkulation:Patienten sollten ermutigt werden, mehr Aktivität zu zeigen, und bei Bedarf sollten Patienten regelmäßig umgedreht werden, um aktive oder passive Bewegungen der Gliedmaßen zu fördern, wie z.B. aktive oder passive Dehnung der Gliedmaßen, oder Massage der Muskeln der Beine,4mal/d,每次10min, um den venösen Rückfluss zu fördern.

　　2、 Vermeidung von Blutstau:Bei Patienten mit hohem Risiko, einschließlich älterer Menschen mit reduziertem Aktivitätsniveau, Übergewichtigen, Patienten nach Operationen oder Patienten, die immobilisiert sind, sollten nach der Operation elastische Binden oder Kompressionsstrümpfe an den Unterschenkeln angelegt werden, um den Blutfluss zu fördern; es sollte vermieden werden, harte Kopfkissen unter den Knie zu legen oder das Hüftgelenk zu überstrecken, um den venösen Rückfluss zu beeinträchtigen.

　　3、 Schutz der Venen:Besonders bei Patienten, die nach der Operation lange Zeit infundiert werden, sollte versucht werden, ihre Venen zu schützen, insbesondere die Venen der unteren Extremitäten, um wiederholte Punktionen an derselben Stelle in derselben Vene zu vermeiden; bei der Infusion reizender Substanzen sollte versucht werden, das Medikament nicht in den venösen Raum zu infundieren.

　　4、 Hemmung der Thrombozytenaggregation:Die Einnahme kleiner Dosen von enterohaltigem Acetylsalicylsäure und Kombinationspräparaten wie Danshen-Tabletten, um die Thrombozytenaggregation zu reduzieren.

　　1、 Blutuntersuchung:Erhöhte Anzahl von Leukozyten; erhöhte Lactatdehydrogenase im Plasma; Abnahme des Antikoagulans III und des Plasminogens, sind sowohl Ursachen der Nephrovenenthrombose als auch die Compensation der Koagulation nach Thrombosebildung-Erhöhte Fibrinolyseaktivität, Fibrinogen und Plasmaplasmininhibitor α2-Erhöhte Mengen an Makroglobulin, im akuten Stadium kann es auch aufgrund des Verbrauchs niedriger oder normal sein.

　　2、 Urinuntersuchung:Erhöhte Hämaturie und Proteинурии; eine drastische Abnahme der Nierenfunktion ist durch erhöhte Harnstoff und Kreatinin zu erkennen.

　　3、 bildgebende Untersuchungen:Nichtinvasive bildgebende Verfahren wie Ultraschall, Computertomographie, Magnetresonanztomographie und Nuklearmedizinische Scans sind nur bei Thrombosen der Nierenvenenbahn diagnostisch relevant, typische Zeichen sind erweiterte Nierenvenen mit niedriger Dichte Thromben, periphere Venen um die kranken Niere zeigen ein Spinnennetz-artiges Seitenkreisläufe, die diagnostische Bedeutung für Thrombosen der Nierenvenenäste ist gering.

　　4、periskopische venöse Punktion zur selektiven Nephrovenographie:Die Diagnose der Nephrovenenthrombose hat diagnostische Bedeutung, kann den Ort, die Ausdehnung der Thrombose und die Existenz von Seitenkreisläufen klar zeigen, aber aufgrund des großen Blutflusses in den Nieren gibt es Schwierigkeiten bei der retrograden Füllung des Kontrastmittels und es können falsch positive Ergebnisse auftreten. Es ist wichtig, die Tiefe des Katheters, die Geschwindigkeit und die Gesamtmenge des Kontrastmittels zu kontrollieren, und einige klinische Ärzte verwenden die Injektion von Kontrastmittel durch die Nierenarterie.10Nach der Reduktion des Nierenblutflusses durch μg Adrenalin wird eine Nephrovenographie durchgeführt oder die Nierenvene durch einen ballonartigen Katheter vorübergehend blockiert, um sicherzustellen, dass der Kontrastmittel ausreichend retrograd in die verschiedenen Nierenvenenäste gelangt, was die Kontrastmitteldarstellung verbessert. Eine Nephrovenographie kann schwerwiegende Komplikationen verursachen und sollte daher vermieden werden. Dies betrifft insbesondere: Das Verfahren könnte Thromben berühren und abgelöste Thromben führen zu Lungenembolien; Patienten haben oft eine erhöhte Blutgerinnung, und Verletzungen der Gefäßwand während des Kontrastmittels infundierten Verfahrens (z.B. am Punktionsschnitt) könnten Thromben bilden, die die gesunde Nierenvene oder die Venen der unteren Extremitäten verstopfen können; drittens, die Schädigung der Nieren durch das Kontrastmittel kann durch sorgfältige und genaue Operationen vermieden werden, letzteres kann durch reichliches Trinken oder Infusionen vermindert werden, um die Konzentration des Kontrastmittels zu verdünnen. In den letzten Jahren wurde das nichtionische Jodkontrastmittel verwendet, das die Nierenschädigung erheblich reduziert, ist aber teurer.

　　5、Histologische Pathologieuntersuchung:Bei Nierenvenenthrombose vergrößert sich die Pathologie der betroffenen Niere, kann pathologische Veränderungen wie hämorrhagische Embolie aufweisen, bei Patienten mit Nephrotischem Syndrom kann die Nierenbiopsie im akuten Stadium neben der Nephrotischen Pathotypen auch Interstitielle Ödem, Dilatation und Stauung der Kapillaren der Glomerulärschleifen, Mikrothrombenbildung zeigen, manchmal können Polykaryozyten an der Kapillarwand haften, ein langfristig nicht lösender Nierenvenenthrombus kann zu Atrophie der Nierenkanäle und fibrotischen Veränderungen des Interstitiums führen.

　　Welche Lebensmittel sollten bei tiefer Venenthrombose nicht gegessen werden:

　　1、Fettarme Ernährung (Vermeiden Sie Fettfleisch, Eigelb, Gehirn), Vermeiden Sie scharfe, süße und fettige Lebensmittel.

　　2、Vermeiden Sie den Konsum von tierischen Fetten und inneren Organen, wie Fettfleisch, fettem Darm, Milz, da diese Lebensmittel einen hohen Cholesterinspiegel und gesättigte Fettsäuren enthalten, die die Atherosklerose verschlimmern können.

　　3、Die Ernährung sollte mild sein, salzhaltige Lebensmittel vermeiden, am besten keine Salzkonserven zu essen. Da eine zu salzige Ernährung Bluthochdruck verursachen kann.

　　4、Vermeiden Sie den Konsum von Kaffee, starkem Tee und anderen reizenden Getränken.

　　（Die folgenden Informationen dienen nur zur Orientierung, für detaillierte Informationen wenden Sie sich bitte an einen Arzt.）

　　1. Therapie

　　Nach der Diagnose von Nierenvenenthrombosen sollte eine Antikoagulation oder Thrombolysetherapie so schnell wie möglich verabreicht werden, um die Thrombenverbreitung zu verhindern, die Thrombenauflösung zu erreichen und die Venenblutung so schnell wie möglich wiederherzustellen. Bei Patienten mit akuter Thrombenbildung kann die Thrombolysetherapie möglicherweise erhebliche Ergebnisse erzielen, während bei Patienten mit chronischer Thrombenbildung eine langfristige Antikoagulationstherapie die Thrombenverbreitung und die Bildung neuer Thromben verhindern und verringern kann, um die Nierenfunktion zu verbessern und die Anzahl der Komplikationen zu verringern.

　　1、Thrombolysetherapie:Thrombolysetherapie, d.h. Aktivierung des Plasminogens, Auflösung von Fibrin, um Thromben zu lösen und zu zersetzen, kann auch die Thrombenauflösung und die Prävention von Rezidiven beschleunigen, bei Patienten mit Thrombenbildung nach der Thrombenbildung kann auch die Thrombenauflösung und die Prävention von Rezidiven beschleunigen. Häufig verwendete Thrombolytika sind:

　　(1）Urokinase: Die Dosis beträgt210.000 bis410.000 IE hinzugefügt5％Glucose-Lösung10in 0 ml, innerhalb von einer halben Stunde verabreicht1010.000 IE/h intravenöse Infusion aufrechterhalten24～72h, dann auf intravenöse Heparinspritze umgestellt2mal/d, gemeinsam7～10Tag.

　　(2）链激酶：Vorgehensweise wie Urokinase, aber mit Allergierisiken, wie bei Personen, die vorher keine Heparintherapie erhalten haben, sollte eine Allergietestung vor der Anwendung durchgeführt werden.

　　(3）阿替普酶（组织纤溶酶原激活剂，t-PA): Es ist eine Serinprotease im Inneren der Blutgefäße und im Gewebe, ein natürlicher Thrombolyse-Plasminogen-Aktivator, der einen geringeren Einfluss auf das systemische Fibrinolyse-System hat und möglicherweise sicherer und effektiver als der Letzte ist, aber teuer ist und noch nicht klinisch verbreitet werden kann.

　　Es gibt nicht viele klinische Erfahrungen mit der lokalen Thrombolyse der Nierenvene durch Punktion und Katheterisierung, da es schwierig ist, die lokale Konzentration der Arzneimittel zu gewährleisten durch intravenöse Katheterinjektion, daher bleibt die genaue Wirkung auf weitere Beobachtungen angewiesen. Es gibt Berichte, dass die Injektion von Arzneimitteln in die Nierenarterie bei der Behandlung von Nierenvenenthrombosen gute Ergebnisse bringt. Die Injektion von Arzneimitteln in die Nierenarterie könnte spezifischer als die intravenöse Injektion sein und verdient eine weitere klinische Validierung und Anwendung.

　　2Antikoagulationstherapie:Für Patienten mit chronischer Thrombosebildung oder akuten Thrombembolien ist es sehr notwendig, eine längere venöse Antikoagulationstherapie und eine lange orale Antikoagulationstherapie nach der Thrombolysetherapie zu geben. Häufig verwendete Medikamente sind:

　　(1) Heparin: Heparin wirkt auf mehrere Stufen des Koagulationsprozesses, hauptsächlich durch die Verstärkung der Aktivität von Antikoagulans III im Plasma, um Thrombin und andere Koagulationsfaktoren zu hemmen, die Umwandlung von Fibrinogen in Fibrin zu verhindern und den Inaktivierungsfaktor von Fibrin zu inaktivieren, um die Bildung stabiler Thromben zu behindern. Es kann zur Vorbeugung und Verbreitung von Thrombosen verwendet werden, hat aber keine großen Wirkung auf die Auflösung bereits形成的 Thromben. Es wird hauptsächlich für die konservative Therapie nach der Thrombolysetherapie bei akuten venösen und arteriellen Thrombosen verwendet. Die allgemeine Dosis beträgt100U/kg, jede12Stunden intravenös oder subkutan injiziert1mal.

　　(2orale Antikoagulation:

　　① Phenprocoumon (wie Warfarin): Diese Art von Medikamenten hemmt die Antikoagulation durch die Konkurrenz mit Vitamin K, indem sie die Synthese von Blutkoagulationsfaktoren, die von Vitamin K abhängig sind, behindert. Die Dosierung muss individualisiert werden, von2～15mg variieren, während des Behandlungsprozesses muss die Thrombinzeit überwacht werden. Bei Überdosierung kann eine Vitamin-K-Antagonistentherapie verordnet werden.

　　② geringe Dosis Aspirin oder Ticlopidin (Lianti栓)：Antikoagulanzien, die die Thrombozytenaggregation verhindern. Für Patienten mit Thrombosen, die die Ursache nicht beseitigen können, kann eine langfristige Antikoagulation mit den oben genannten oralen Präparaten gewählt werden.

　　3Operationstherapie:Die Wirkung der operativen Entfernung von Thromben ist noch nicht sicher, sie wird derzeit nicht als Routinebehandlung praktiziert. Die klinischen Manifestationen von Thrombosen der kleinen intrarenalen Venen sind in der Regel nicht ausgeprägt, die Schädigung der Nierenfunktion ist nicht schwerwiegend und ist kein Indikationskriterium für Operationen. Bei Patienten mit Nierenvenenthrombosen, die zu Nierenversagen führen und für die konservative Behandlung unwirksam sind, kann eine operativ-therapeutische Versuchstherapie zur Rettung des Lebens versucht werden, aber das Risiko kann groß sein.

　　Zwei, Prognose

　　Die Prognose von Nierenvenenthrombosen hängt eng mit dem Zeitpunkt der Thrombosebildung und dem Zeitpunkt des Beginns der Behandlung zusammen. Eine frühe Thrombolyse und Antikoagulation kann Komplikationen verringern und die Schädigung der Nierenfunktion lindern. Bei Patienten, die nicht rechtzeitig thrombolytische Therapie erhalten oder deren Thrombolyse nicht erfolgreich ist, kann eine Mortalität durch Komplikationen einer Nierenversagen und Lungenembolie auftreten. Akute Nierenvenenthrombosen haben einen großen Einfluss auf die Nierenfunktion und können Komplikationen wie Hypertoniekrise haben, die Prognose in der Nähe ist schlecht. Thrombosen, die allmählich gebildet werden, können durch die Bildung guter lateraler Zirkulation die pathologischen Veränderungen lindern und eine gute Prognose haben.